Diagnostik von Lebertumoren - Update und Rolle der Funktionsdiagnostik

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1 Diagnostik von Lebertumoren - Update und Rolle der Funktionsdiagnostik Prof. Dr. Martin Stockmann Klinik für Allgemein-, Viszeralund Gefäßchirurgie Lutherstadt Wittenberg Akademisches Lehrkrankenhaus der Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg

2 Bildgebende Diagnostik HCC S3-Leitinie HCC 2013 Seite 2

3 Bildgebende Diagnostik kolorektaler Lebermetastasen Niekel et al. Radiology 2010; 257: Seite 3

4 Primovist (GD-EOB-DTPA) bei unklaren oder kleinen Befunden Van Beers BE, Pastor CM, Hussain HK. Primovist, Eovist: What to expect? J Hepatol 2012 Seite 4

5 Präoperative Diagnostik: Beurteilung der Resektabilität 1. allgemeine Operabilität allg. Morbidität/Letalität (Alter, ND) 2. onkologisches Konzept Tumorkonferenz 3. technische Resektabilität R0-Resektion möglich (intra/extrahepatisch) 4. funktionelle Resektabilität ausreichende postoperative Leberfunktion Seite 5

6 Wie kann man die Leberfunktion messen? statisch Dynamisch = Aktuell! Exkretion Cholestase Zellschädigung Synthese Clearance Metabolisch - Bilirubin - GGT - GOT - Albumin - Indocyanin C-Atemtest - AP - GPT - Gerinnung grün - Lidocain - GLDH

7 Der LiMAx Test Kontinuierliche Atemgasanalyse i.v. Applikation Stockmann et al. Ann Surg 2009; 250: , Lock et al. Eur J Med Res 2009

8 Der LiMAx Test Analyse Ausatemkinetik Kontinuierliche Atemgasanalyse i.v. Applikation Stockmann et al. Ann Surg 2009; 250: , Lock et al. Eur J Med Res 2009

9 Entwicklung Fast Liver Investigation Package zur LiMAx-Messung Rubin, Lock et al. Photonics 2016

10 Der LiMAx Test Entwicklung Messgerät Analyse Ausatemkinetik Kontinuierliche Atemgasanalyse i.v. Applikation Stockmann et al. Ann Surg 2009; 250: , Lock et al. Eur J Med Res 2009

11 Der LiMAx Test Entwicklung Messgerät Analyse Ausatemkinetik Kontinuierliche Atemgasanalyse i.v. Applikation Normierung auf das Körpergewicht Stockmann et al. Ann Surg 2009; 250: , Lock et al. Eur J Med Res 2009

12 Quantifizierung einer Zirrhose Relevanz der Funktion Histological staging by Ishak et al. [1] new Quantitative Fibrosis Score (QFS) normal r=0,698 P<0,001 fibrosis grade I fibrosis grade II fibrosiszirrhose grade III normal (0) mild fibrosis (1) severe fibrosis (2) Cirrhosis grade I (3) n=248 fibrosis grade IV fibrosis grade V cirrhosis grade VI cirrhosis grade II (4) cirrhosis grade III (5) cirrhosis grade IV (6) Seite 12

13 Moderne, individualisierte Leberchirurgie Auswirkungen auf postoperative Leberfunktion 1803 patients from 1991 to 2001 Jarnagin WR, et al. Ann Surg 2002;236(4): Seite 13

14 Postoperatives Leberversagen und Tod Entscheidend ist die verbleibende Restfunktion LiMAx-Test: Stockmann et al. Ann Surg 2009; 250: Seite 14

15 Verbesserung des OP-Ergebnises Präoperative Volumen-/Funktionsplanung Resektionsausmaß Lebergewebe-Qualität Volumetrische Planung (CT/ MRT) Leberfunktionstest (LiMAx) Seite 15

16 Future remnant liver function (FRLF) Volumen-/Funktions-Planung Prinzip der präoperativen Volumen-/ Funktionsplanung Preoperative Volume/Function analysis LiMAx-Test test 4-Phasen CT / MRI Computertomographie volumetry & Planned LiMAx LiMAx geplant geplantes Remnant Residualvolumen liver LiMAx preoperative präoperati LiMAx v Lebervolumen TLV tumor - Tumorvolumen Stockmann et al. HPB 2010; 12: Seite 16

17 Planned Moderne, individualisierte Leberchirurgie Evaluation of liver function before hepatectomy yes Risk of hepatic injury? no Stockmann et al. HPB 2010; 12: The LiMAx algorithm Department of General, Visceral and Transplant Surgery, Charité- Universitätsmedizin Berlin, Germany Resection >2 segment? Preoperative LiMAx test? yes no no surgery < >315 Reperform Volume/ function analysis (Resection planning e.g. by CT volumetry) yes Major resection >4 segments? no Seite 17

18 Reperform (Resection planning e.g. by CT volumetry) yes no Planned residual LiMAx? Volume/Function analysis < >150 Alternative resection? Extimated Future Remnant Liver Function (FRLF) yes no Evaluate: - Neo-adjuvant therapy - Portal vein-embolization - Indication for LTX Otherwise: - Non-surgical treatment - Palliative treatment Critical resecetion: - No intraoperative inflow occlusion - Exclude additional injury - Postoperative LiMAx monitoring Evaluate: - Neo-adjuvant therapy - Portal vein-embolization Feasible resecetion: - Avoid intraoperative inflow occlusion - Postoperative LiMAx monitoring Evaluate: - Neo-adjuvant therapy - Portal vein-embolization Regular resection: - standard surgical procedures Non-surgical therapy Surgical therapy Indication for hepatectomy Stockmann et al. HPB 2010; 12: Seite 18

19 Prospektive, randomisierte, kontrollierte, multizentrische Phase III Studie Ziel: Testen eines Fast-track-Konzeptes Teilnahme von 6 Leberzentren in Deutschland Ergebnis: 36 Patienten (62%) mit LiMAx konnten direkt auf Normalstation verlegt werden Von diesen wurden alle von Normalstation entlassen Level 1b Evidenz! BJS open 2018; in press Seite 19

20 Beispiel 1: Kolorektale Lebermetastasen mit Bauchdeckenmeastase Pat. 70 Jahre, m Z.n. Hemikolektomie rechts bei Ca T4a N2b L1 V0 M0 R0 06/ / /2017: adjuvante Chemotherapie (Xelox) Ausgedehnte metachrone kolorektale Lebermetastasen rechts und singuläres Bauchdecken-Implant 02/2017 Resektabilität denkbar aber: Tumorbiologie? 04/ /2017: Neoadjuvante (Leber) Chemotherapie (2 Zyklen Bevacizumab/FOLFIRI) Progress 07/ /2017: Neoadjuvante (Leber) Chemotherapie (2 Zyklen FOLFIRI + Avastin) Progress, PET-CT: Keine weiteren Metastasen Immer noch Resektabel LiMAx: 435 µg/h/kg Seite 20

21 Beispiel 1: Kolorektale Lebermetastasen mit Bauchdeckenmeastase Seite 21

22 Beispiel 1: Kolorektale Lebermetastasen mit Bauchdeckenmeastase Komplexe multiviszerale Resektion Problemlose OP OP-Zeit 6 Stunden, 2 EK, sonst keine Blutprodukte Schritt 1: Bachdecken-Implant Seite 22

23 Beispiel 1: Kolorektale Lebermetastasen mit Bauchdeckenmeastase Schritt 2: Hemihepatektomie rechts mit anterior approach und hanging maneuver, en block Zwerchfellteilresektion Seite 23

24 Beispiel 1: Kolorektale Lebermetastasen mit Bauchdeckenmeastase Schritt 2: Hemihepatektomie rechts mit anterior approach und hanging maneuver, en block Zwerchfellteilresektion Seite 24

25 Beispiel 1: Kolorektale Lebermetastasen mit Bauchdeckenmeastase Pat. 70 Jahre, m Z.n. Hemikolektomie rechts bei Ca T4a N2b L1 V0 M0 R0 06/ / /2017: adjuvante Chemotherapie (Xelox) Ausgedehnte metachrone kolorektale Lebermetastasen rechts und singuläres Bauchdecken-Implant 02/2017 Resektabilität denkbar aber: Tumorbiologie? 04/ /2017: Neoadjuvante (Leber) Chemotherapie (2 Zyklen Bevacizumab/FOLFIRI) Progress 07/ /2017: Neoadjuvante (Leber) Chemotherapie (2 Zyklen FOLFIRI + Avastin) Progress, PET-CT: Keine weiteren Metastasen Immer noch Resektabel LiMAx: 435 µg/h/kg : Operation, postoperativer LiMAx 210µg/h/kg Histologie: Adenokarzinom G2 Bauchdecke und Leber, komplett tumorfreie Resektionsränder, andere LK (Hilus) negativ. Entlassung nach 14 Tagen. Seite 25

26 Beispiel 2: Leberzellkarzinom (HCC) in Zirrhose Notfall über die Rettungsstelle mit akuten Oberbauchschmerzen Keine bekannten Grundkrankheiten LiMAx workshop

27 Beispiel 2: Leberzellkarzinom (HCC) in Zirrhose Fall ( ): - Pat. 65 Jahre, m - HCC Seg. VII/VIII in Zirrhose - LiMAx 434 µg/kg/h Anatomische Hemihepatektomie re. + Zwerchfellteilresektion - Postop LiMAx 210 µg/kg/h (POD 1) - Entlassung nach 12Tagen ohne Komplikationen LiMAx workshop

28 LiMAx [µg/h/kg] LiMAx in ALPPS Determination of the optimal time to operate ALPPS part 1 CT + Volumetry ALPPS part measured LiMAx target range 50 0 calculated (no ALPPS) estimated LiMAx [POD]

29 LiMAx in ALPPS Determination of the optimal time to operate Stockmann M, et al. HPB (Oxford) 2017;19:

30 LiMAx after PVE No change in overall function increase of remnant 89% Volume Studie DRKS , n=28, Malinowski et al

31 Zusammenfassung Bildgebende Diagnostik mit mehrphasigen Modalitäten ERC / MRCP bei Gallenwegsbeteiligung Primovist-MRT als Ergänzung Entscheidend für eine niedrige Morbidität, Mortalität und Komplikationen ist eine ausreichende metabolische Rest- Leberfunktionskapazität (FRLF) Eine Volumen-/Funktionsplanung durch Kombination von (CT/MRT)-Volumetrie und LiMAx-Test kann die funktionelle Restkapazität zuverlässig voraussagen Festlegung des richtigen OP-Zeitpunktes bei ALPPS, Klatskin- TM u.ä. und Detektion von Komplikationen ist möglich Resektion nach PVE ggf. deutlich früher (2 Wochen) Seite 31

32 Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Seite 32