Schlussbericht der Unfalluntersuchungsstelle für Bahnen und Schiffe

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1 Eidgenössisches Departement für Umwelt, Verkehr, Energie und Kommunikation Département fédéral de l Environnement, des Transports, de l Energie et de la Communication Dipartimento federale dell Ambiente, dei Trasporti, dell Energia e delle Comunicazioni Federal Department of the Environment, Transport, Energy and Communications U V E K E T E C A T E C E T E C Unfalluntersuchungsstelle Bahnen und Schiffe U U S Reg. Nr Schlussbericht der Unfalluntersuchungsstelle für Bahnen und Schiffe über den Unfall mit einer Rangierkomposition der asm (Aare Seeland mobil AG) in Langenthal am Dienstag, 23. Dezember 2003 Telephon Telefax Adresse +41 (0) (0) jean.gross@gs-uvek.admin.ch Stützpunkt Ost +41 (0) (0) Uitikonerstr. 9, CH 8952 Schlieren +41 (0)

2 Dieser Bericht wurde ausschliesslich zum Zweck der Verhütung von Unfällen beim Betrieb von Eisenbahnen, Seilbahnen und Schiffen erstellt. Die rechtliche Würdigung der Umstände und Ursachen von Unfällen ist nicht Gegenstand der vorliegenden Untersuchung gemäss Art. 25 der Verordnung über die Meldung und Untersuchung von Unfällen und schweren Vorfällen beim Betrieb öffentlicher Verkehrsmittel (VUU, SR ). 0. ALLGEMEINES 0.1 Kurzdarstellung Am Dienstag, 23. Dezember 2003 um ca Uhr kam es in Langenthal asm (Aare Seeland mobil AG) im Anschlussgleis KEBAG zu einem Rangierunfall. Dabei wurde ein Rangierleiter schwer verletzt. An den Anlagen der KEBAG sowie am Rollmaterial entstand Sachschaden. 0.2 Untersuchung Die Unfalluntersuchungsstelle UUS wurde um Uhr durch die Meldestelle REGA über das Ereignis informiert. Der Untersuchungsleiter Jean Gross rückte unverzüglich an den Unfallort aus. 1. FESTGESTELLTE TATSACHEN 1.0 Vorgeschichte Das Rangierteam der asm hatte den Auftrag, zwei normalspurige Güterwagen, beladen mit je 2 leeren Abfallcontainern, ins Anschlussgleis KEBAG zu stellen. Zu diesem Zweck mussten die beiden Normalspurgüterwagen vorerst auf die Rollböcke gefahren werden. Da es an diesem Morgen sehr kalt war, war der automatische Verriegelungsmechanismus (Sichern des Rades der Normalspurwagen auf dem Rollbock) eingefroren. Das Rangierteam hat den Zustellvorgang trotzdem eingeleitet. Endlage des vodersten Güterwagens auf der Abschlussmauer der KEBAG. 2

3 1.1 Verlauf der Fahrt Die Rangierkomposition (Lok De 4/4 Nr. 121 und zwei normalspurige Güterwagen auf insgesamt vier Rollböcken) fuhr signalmässig von der Rollbockanlage in Langenthal ins Anschlussgleis Industrie Hard bis hinter die Weiche 49. Im Anschlussgleis KEBAG mussten zuerst zwei beladene Wagen ins Gleis K gestellt werden. Danach erfolgte die Zustellung der beiden Güterwagen ins Anschlussgleis KEBAG. Die geschobene Rangierfahrt wurde durch den Rangierleiter (Rl) korrekt mit dem Kontrollton durchgeführt. Der Führerstand 2 (Seite Aarwangen) des De 4/4 war durch einen Lokführeranwärter (LfA) besetzt, der Ausbildungslokführer (ALf) befand sich neben dem LfA. Die Massangaben durch den Rl am Funk erfolgten korrekt. Die geschobene Rangierfahrt bewegte sich mit einer Geschwindigkeit zwischen 4 und 8 km/h. Bei der Massangabe eine kam es zu einem Halt, da der LfA im Umgang mit diesem Loktyp noch nicht sehr geübt war. Der Rl erteilte dem LfA am Funk den Befehl es geht noch einen halben Meter und liess den Kontrollton weiter eingeschaltet. Der LfA setzte den Zug wieder in Bewegung und fuhr mit ca. 2 km/h weiter rückwärts. Es kam nochmals zu einem kurzen Halt. Da der Kontrollton weiter ertönte, setzte der LfA den Zug nochmals in Bewegung. Plötzlich waren Schreie hörbar, welche durch die beiden Mitarbeiter der asm auf dem Führerstand nicht genau interpretiert werden konnten. Der LfA betätigte sofort die Rangierbremse, während der neben ihm sitzende ALf mit der automatischen Druckluftbremse eine Schnellbremsung einleitete. Der ALf eilte sofort zum vordersten Wagen, entdeckte den verletzten Rl und kümmerte sich um ihn, während der LfA den Triebwagen sicherte. Die Abklärungen ergaben, dass der Rl die Festellbremse des vordersten Rollbockes mit dem Fuss betätigen wollte, dabei auf einer kleinen Eisfläche ausglitt, mit dem Fuss unter das hintere rechte Rad (Lauffläche) des vorderen Rollbocks geriet und dabei schwer verletzt wurde. Die nicht gesicherte erste Achse des vordersten Güterwagens wurde durch den Anprall auf die Umfassungsmauer der Kehrichtumladestelle geschoben, der dazugehörende Rollbock rollte rückwärts bis zum Rollbock der zweiten Achse des Güterwagens. Die Sanität des Spitals Langenthal überführte den schwer verletzten Rl ins Inselspital Bern. Eisfläche auf dem Betonboden. Hier ist der Rangierleiter ausgeglitten. 3

4 1.2 Personenschäden Bahnpersonal Reisende Drittpersonen Schwer verletzt: Sachschäden am Rollmaterial und an der Infrastruktur des Bahnunternehmens Rollmaterial: Am Rollmaterial der KEBAG Zuchwil (Eigentümerin des Güterwagens) Nr entstand ein Sachschaden von ca. Fr. 2' Infrastrukturanlage asm: An den Infrastrukturanlagen der asm entstand kein Sachschaden. 1.4 Sachschäden Dritter An der Umfassungsmauer der Kehrichtverladestelle entstand ein Sachschaden von ca. Fr. 5' Beteiligte Personen Am Ereignis waren zwei Lokführer und ein Rangierleiter der asm beteiligt. 1.6 Schienenfahrzeuge Eigentümer: Zugskomposition: asm (Aare Seeland mobil AG): Triebwagen De 4/4 Nr. 121 und vier Rollböcke mit den Nummern Ua 229, Ua 230, Ua 401, Ua 407. KEBAG Zuchwil: Güterwagen Nr und De 4/4 (Seite Aarwangen) 2 Güterwagen (beladen mit je zwei leeren Abfallcontainern) auf Rollböcken. Triebfahrzeug: De 4/4 Nr Zugsgewicht: Gesamtgewicht 79,1 t, Anhängelast 34,1 t. Die Güterwagen waren nicht an der Luftbremse angeschlossen (gemäss Anhang AB FDV, dürfen mit dem Triebwagen De 121 im Rollbockbetrieb zwischen Langenthal und dem Industriegleis Hard max. 225 t ohne Luftbremse befördert werden). 1.7 Strassenfahrzeuge Strassenfahrzeuge waren keine am Ereignis beteiligt. 1.8 Wetter, Schienenzustand Tag, Sicht normal, Schienen trocken. Sehr kalt (- 5 Grad). 1.9 Bahnsicherungssysteme Die Rangierfahrten verkehren zwischen Langenthal und dem Gleis K (Industriegleise Hard) signalmässig. Die Weichen 49 und 48 sind Handweichen, welche bei Bedarf durch den Rangierleiter umgestellt werden. Das Triebfahrzeug ist mit der elektronischen Sicherheitssteuerung und mit der automatischen Zugsicherung mit Magnetfeldsonde ausgerüstet. Die Bahnsicherungssysteme haben normal funktioniert. Sie sind für den Verlauf des Ereignisses nicht relevant. 4

5 1.10 Zug- und Rangierfunk Das Triebfahrzeug ist mit dem Zugfunk der asm ausgerüstet. Für Rangierbewegungen wird ein mobiles Rangierfunkgerät verwendet. Die Rangierfunkgespräche werden nicht aufgezeichnet Bahnanlagen Die beiden Anschlussgleise der Industrie Hard sind in Meterspur gebaut. Die Gleise sind normal unterhalten. Das Anschlussgleis KEBAG endet bei der Verladeanlage der Kehrichtbehälter an einer Betonmauer mit einem vorgelagerten Prellbock für Rollböcke. Die letzten 25 m des Anschlussgleises sind überdacht, der Boden mit einer Betonplatte versehen. Im Bereich der Unfallstelle hatte sich im Verlaufe der (kalten) Nacht eine Eisfläche gebildet Fahrdatenschreiber Der Triebwagen ist mit einer elektronischen Geschwindigkeitsmessanlage des Typs TRAS ausgerüstet. Die Fahrdaten werden elektronisch aufgezeichnet. Sie wurden durch die Verkehrsunternehmung im Beisein eines Vertreters der Kantonspolizei Bern sowie des Untersuchungsleiters UUS ausgewertet. Die Auswertung der Fahrdaten ergab, dass der Lf vor dem Ereignis mit einer Geschwindigkeit von 4 km/h 8 km/h gefahren ist und somit die vorgeschriebene max. Geschwindigkeit von 10 km/h für diesen Streckenabschnitt eingehalten hat. Insbesondere die letzten Meter sind mit sehr tiefer Geschwindigkeit (2 km/h) zurückgelegt worden. 5

6 1.13 Befunde an den Bahnfahrzeugen Die optische Kontrolle der am Ereignis beteiligten Schienenfahrzeuge durch den Untersuchungsleiter ergab keine Beanstandungen. Festgestellt wurde, dass der Verriegelungsmechanismus für die Normalspurachsen an allen Rollböcken eingefroren waren und somit nicht funktionierten Medizinische Feststellungen In Bezug auf medizinische Beschwerden der am Unfall beteiligten Personen ist nichts bekannt. Die beiden Lokführer wie auch der Rangierleiter fühlten sich bei Dienstantritt fit Feuer Beim Ereignis trat kein Feuer auf Besondere Untersuchungen Der Unfall wurde durch den unfalltechnischen Dienst der Kantonspolizei Bern aufgenommen Informationen über Organisation und Verfahren Bei den Rangierbewegungen im Anschlussgleis KEBAG handelt es sich um Rangiermanöver, welche regelmässig an den Wochentagen durch die asm ausgeführt werden Verschiedenes Für den Rollbockbetrieb bestehen seitens der asm genaue Vorschriften. Diese sind in der Anlage 10 der Ausführungsvorschriften zum FDV sowie im Anhang zu den Ausführungsvorschriften enthalten. 6

7 2. BEURTEILUNG 2.1 Technisches - Die optische Kontrolle der am Ereignis beteiligten Schienenfahrzeuge durch den Untersuchungsleiter ergab keine Beanstandungen. - Die Gleisanlagen der Anschlussgleise sind gut unterhalten. - Die Funkgeräte (Gespräche und Kontrollton) haben normal funktioniert. Der Kontrollton kann durch das Umstellen einer speziellen Taste eingeschaltet werden und wird bis zum manuellen Rückstellen dieser Taste automatisch gesendet. Im vorliegenden Fall war der Kontrollton auch nach dem Unfall noch hörbar. Diese Bauart der Funkgeräte ist üblich. 2.2 Betriebliches - Die Vorschriften für den Rollbockbetrieb sind in den Ausführungsbestimmungen der asm zum FDV (Anlage 10, R ) sowie im entsprechenden Anhang zu den Ausführungsvorschriften detailliert enthalten. Im Verlaufe der Untersuchungen konnte der Untersuchungsleiter feststellen, dass diese Weisungen gemäss heutigem Ausbildungsstandart auch korrekt instruiert werden. - Die Fahrgeschwindigkeit der geschobenen Rangierbewegung betrug zwischen 4 km/h und 8 km/h. Während den letzten Metern wurde die Geschwindigkeit auf ca. 2 km/h reduziert. Da der Lokführeranwärter auf dem Triebwagen De 4/4 Nr. 121 noch über keine grosse Routine verfügte, kam es bei der Rangierbewegung auf den letzten Metern zweimal zu einem nicht beabsichtigten Halt. - Der Rangierleiter wollte beim zweiten unbeabsichtigten Halt kurz vor dem ordentlichen Haltepunkt bei eingeschaltetem Kontrollton die Feststellbremse des vordersten Rollbockes mit dem Fuss betätigen. Er glitt dabei auf der kleinen Eisfläche aus und geriet mit dem Fuss unter das hintere rechte Rad des Rollbockes. - Bei kalter Witterung kommt es vor, dass die automatische Verrieglung der Normalspurräder am Rollbock einfriert und so die Räder nicht gesichert werden. Auch diese Rangierbewegung wurde mit ungesicherten Rädern der Normalspurwagen ausgeführt. Die fehlende Sicherung ist allerdings für den Unfall nicht relevant. Betätigen der Feststellbremse des Rollbocks mit dem Fuss (Rekonstruktion). 7

8 3. SCHLUSSFOLGERUNGEN 3.1 Befunde - Die optische Kontrolle der Schienenfahrzeuge durch den Untersuchungsleiter ergab keine Beanstandungen. Die Schienenfahrzeuge wie auch die Gleisanlagen waren in einem ordnungsgemässen Zustand. - Die Funkgeräte (Gespräche und Kontrollton) haben korrekt funktioniert. - Die Vorschriften über den Betrieb der Rollböcke sind umfassend und korrekt verfasst. Diese Vorschriften werden auch richtig instruiert. Die Feststellbremse der Rollböcke dient zum Sichern der Fahrzeuge gegen das Entlaufen. Sie darf nicht zum Anhalten der Rollböcke verwendet werden (asm Ausführungsbestimmungen zum FDV, Rollbockbetrieb, Anlage 10, 3.3.). - Zum Zeitpunkt des Unfalls war es sehr kalt, im Bereich der Unfallstelle konnte eine kleine Eisfläche beobachtet werden. 3.2 Ursache Der Unfall ist auf das nicht korrekte Betätigen der Feststellbremse am vordersten Rollbock bei eingeschaltetem Kontrollton am Funkgerät zurückzuführen. Zum Unfall beigetragen hat zudem die Eisfläche, auf welcher der Rangierleiter ausgeglitten ist. 4. SICHERHEITSEMPFEHLUNGEN In Bezug auf den Unfall: Keine. Die Verantwortlichen der asm haben ihre Mitarbeiter mit der Dienstanweisung 1/04 nochmals die gültigen Vorschriften in Erinnerung gerufen. Zusätzlich wird das Controlling verstärkt (Beilage 1). Grundsätzlich (Funkgeräte, automatischer Kontrollton): Die UUS stellt fest, dass es immer wieder zu Unfällen mit Funkgeräten mit eingebautem Kontrollton kommt. In allen Fällen war festzustellen, dass die beteiligten Mitarbeiter in eine Gefahrensituation gerieten und dabei nicht mehr in der Lage waren, die Taste für das Ausschalten des automatischen Kontrolltons zu bedienen. Mit Funkgeräten, bei denen der Kontrollton durch das regelmässige Drücken einer entsprechenden Taste manuell erteilt werden muss, könnte mindestens ein Teil dieser Unfälle verhindert werden. Wir schlagen dem BAV vor, diese Problematik an einer gemeinsamen Sitzung zu besprechen. 8

9 Rangierfunkgerät. Mit dieser Taste kann der automatische Kontrollton eingeschaltet werden. Die Untersuchung wurde von Jean Gross geführt. Schlieren, 26. März 2004 Unfalluntersuchungsstelle Bahnen und Schiffe Jean Gross Untersuchungsleiter Fotos: UUS/grj) 9

10 Beilage 1 Aare Seeland mobil Langenthal, 05. Januar 2003 DA 1/04 Bedienung der Feststellbremse an Rollböcken 1. Bedienung der Feststellbremse an Rollböcken In Bezug zu den bestehenden Vorschriften erinnern wir, dass das Bedienen der Feststellbremse an Rollböcken nur im Stillstand erfolgen darf Verweis auf die geltenden Vorschriften R 300A +.5., Anlage 10, Ziffer 3.3, Sichern von Fahrzeugen gegen Entlaufen Die Feststellbremse dient zum Sichern der Fahrzeuge gegen Entlaufen. Sie darf nicht zum anhalten der Rollböcke verwendet werden. Abgestellte Fahrzeuge sind zusätzlich mit Hemmschuhen zu sichern. Die Hemmschuhe sind an das Rad zu legen, um ein Darüberrollen zu verhindern. 2.2 DA 406/2000, Ziffer 2.4,Zustellen gebockter Wagen in das AnG ULASTA - Komposition zuerst ganz gegen den Prellbock drücken. - Feststellbremse in Bremsstellung umstellen. - Komposition leicht vorwärts bewegen bis Feststellbremse einrastet. Die Wagen dürfen nicht mit eingerasteter Feststellbremse rückwärts geschoben werden. (Verhindern von Flachstellen an den Rädern). Aare Seeland mobil AG Markus Flück, Leiter Betrieb Bahn Verteiler: 1, 2, 3, 4, 5 DA 04fO1 10