der Unfalluntersuchungsstelle Bahnen und Schiffe über die Entgleisung von drei Güterwagen in Basel SBB RB, Ablaufberg Süd
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1 Unfalluntersuchungsstelle Bahnen und Schiffe UUS Service d enquête sur les accidents des transports publics SEA Servizio d inchiesta sugli infortuni dei trasporti pubblici SII Reg. Nr Schlussbericht der Unfalluntersuchungsstelle Bahnen und Schiffe über die Entgleisung von drei Güterwagen vom Dienstag, 05. April 2011 in Basel SBB RB, Ablaufberg Süd Unfalluntersuchungsstelle Bahnen und Schiffe UUS Monbijoustrasse 51A 3003 Bern Tel ; Fax info@uus.admin.ch
2 Allgemeine Hinweise zu diesem Bericht Dieser Bericht wurde ausschliesslich zum Zweck der Verhütung von Unfällen beim Betrieb von Eisenbahnen, Seilbahnen und Schiffen erstellt. Die rechtliche Würdigung der Umstände und Ursachen von Unfällen ist nicht Gegenstand der vorliegenden Untersuchung gemäss Art. 25 der Verordnung über die Meldung und Untersuchung von Unfällen und schweren Vorfällen beim Betrieb öffentlicher Verkehrsmittel (VUU, SR ). Es ist daher auch nicht Zweck dieses Berichts, Schuld- oder Haftungsfragen zu klären. 0. ALLGEMEINES 0.1 Kurzdarstellung Am Dienstag, 05. April 2011 um ca Uhr entgleisten die ersten drei Wagen des ersten und zweiten Ablaufs der Zerlegung von Zug Es handelte sich dabei um die erste Zerlegung der Mittelschicht. Verletzt wurde niemand, die entgleisten Wagen kippten nicht um. Ablaufberg Süd Entgleisungsstelle Dienstgebäude Süd Bahnhof Muttenz 0.2 Untersuchung Die Unfalluntersuchungsstelle UUS wurde um Uhr durch die Meldestelle REGA über das Ereignis informiert. Der unterzeichnende Untersuchungsleiter rückte unverzüglich an den Unfallort aus. Der Untersuchungsbericht der UUS fasst die Ergebnisse der durchgeführten Untersuchungen zusammen. 2/9
3 1. FESTGESTELLTE TATSACHEN 1.1 Vorgeschichte Am Dienstagvormittag, 05. April 2011 fanden im Rahmen des Totalumbaus des Ablaufbergs Süd unter anderem Arbeiten an den Kabelanlagen statt. Diverse Kabel wurden aus der bestehenden Kabelkanalisation heraus- und umgezogen (Foto 4, 3 schwarze Kabel). Der Kunststoffkabelkanal führte vor der Kabelumlegung am 5. April 2011 seitlich dem Gleis A71 entlang und mittig über die Schachtabdeckung (Foto 4). Infolge der Kabelumlegung musste der Schacht geöffnet werden und der Kunststoffkabelkanal wurde einfachheitshalber durch den kürzeren Weg zwischen Weichenlaterne und Kabelverteiler gelegt (Foto 1). Foto 1 Weiche 407 in Stellung vor dem ersten Ablauf. Der Kunststoffkabelkanal wurde zwischen Weichensignal und Kabelverteiler gelegt (Nachgestellte Situation). 1.2 Verlauf der Fahrt Zug ist am Vormittag in Basel RB eingetroffen. Er wurde für den Ablaufbetrieb vorbereitet und als erster Zug an den Ablaufberg Süd geschoben. Zu diesem Zeitpunkt befand sich die Weiche 407 noch in der Stellung links. Der Fahrdienstleiter hatte in der Zwischenzeit die Zielgleise für die Zerlegung von Zug einprogrammiert. Nachdem er den Ablaufbetrieb eingeschaltet hatte gab er dem Bergmeister die Zustimmung zur Zerlegung. Der erste Ablauf (2 Zisternenwagen leer) rollten über den Ablaufberg und steuerten die Weiche 407 an. Die Weiche 407 erreichte keine Endlage, der Weichenalarm ertönte. Das erste Drehgestell der vorderen Zisterne rollte Richtung Gleis B9, das hintere Drehgestell sowie beide Drehgestelle der zweiten Zisterne entgleisten in der offenen Weiche 407. Der Fahrdienstleiter gab am Handfunk sofort Haltebefehle. Er konnte aber nicht verhindern, dass auch der Ablauf 2 (Autotransportwagen) noch über den Ablaufberg rollte. Dieser Wagen prallte auf die entgleisten Zisternenwagen auf und entgleiste ebenfalls mit der ersten Achse. Die sich auf dem Wagen befindenden vier Autos wurden durch den Anprall verschoben und beschädigt. Verletzt wurde niemand. Am beteiligten Rollmaterial, an den Infrastrukturanlagen sowie an den Autos auf Wagen 3 entstand Sachschaden. 3/9
4 Foto 2 Foto 3 Angetroffene Situation in der Ablaufzone Foto 4 Das Weichensignal ist am Kunststoffkabelkanal eingeklemmt 1.3 Personenschäden (gemäss Definition VUU SR Art. 2) Personen kamen beim Ereignis keine zu Schaden. 1.4 Sachschäden am Rollmaterial und an der Infrastruktur des Bahnunternehmens Infrastrukturanlagen: An den Infrastrukturanlagen der SBB AG, Division Infrastruktur entstanden Schäden in der Höhe von ca. Fr Rollmaterial: Am Rollmaterial der VTG Schweiz AG (2 Zisternenwagen des Typs Zacens) sowie der Firma Transwaggon Hamburg entstand Sachschaden. 1.5 Sachschäden Dritter Vier auf dem Autotransportwagen Laads Nr transportierte Autos wurden durch den Anprall und die nachfolgende Entgleisung der vordersten Achse beschädigt. Empfänger der Autos: AMAG Birrfeld. 1.6 Beteiligte Personen Mitarbeiter von SBB I-B (Stellwerk IV Basel SBB RB) Fahrdienstleiter (verantwortlich für den Ablaufbetrieb) Stellwerkangestellter (verantwortlich für die Bedienung der Balkenbremsen) Mitarbeiter von SBB I Instandhaltung (Niederlassung Basel) Projektleiter Ausführung 4/9
5 1.7 Schienenfahrzeuge Eigentümer: Ablaufbetrieb: Triebfahrzeug: VTG Schweiz GmbH, Basel: 2 Zisternen des Typs Zacens mit den Nummern und Transwaggon GmbH Hamburg: Autotransportwagen Laads Nr Zug war am Morgen in Basel RB eingefahren und für den Ablaufbetrieb vorbereitet worden (Kupplungen an den Trennstellen der einzelnen Abläufe ausgedreht und Bremsschläuche ausgehängt). Bei allen Wagen waren die Luftbehälter entleert worden. Am 843 (nur indirekt am Ereignis beteiligt) 1.8 Strassenfahrzeuge Vier auf dem Wagen Laads Nr verladene Strassenfahrzeuge waren indirekt am Ereignis beteiligt. 1.9 Wetter, Schienenzustand Tag, sonnig. Schienen trocken Bahnsicherungssysteme Das Stellwerk IV beim Ablaufberg Süd in Basel SBB RB ist mit einer Sicherungsanlage des Typs Siemens SpDrs ausgerüstet. Die einzelnen Abläufe müssen durch den Fahrdienstleiter im Stellwerk eingegeben werden, die Wagen werden bei Bedarf durch den ebenfalls im Stellwerk IV arbeitenden Stellwerkangestellten mittels der Balkenbremse manuell abgebremst Zug- und Rangierfunk Die Kommunikation zwischen dem Fahrdienstleiter im Stellwerk IV und dem Lokführer der Rangierlok erfolgt mittels SBB-Rangierfunk (Analogfunk, Handgerät im Stellwerk IV). Die Funkgespräche werden nicht aufgezeichnet Bahnanlagen Die Gleisanlage des Ablaufberges Süd in Basel SBB RB werden zur Zeit umgebaut. In der aktuellen Umbauphase können vom Ablaufberg her nur noch Richtungsgleise südlich des Stellwerkes IV benutzt werden. Bei den Weichen im Ablaufbereich handelt es sich um schnelllaufende Weichen mit Weichensignalen Fahrdatenschreiber Die Fahrdaten waren für den Ereignisablauf nicht relevant. Der Lf der Rangierlok hat nach Erhalt des Haltebefehls am Funk unverzüglich eine Schnellbremsung eingeleitet. Er konnte aber nicht verhindern, dass der am Berg bereits entkuppelte Ablauf 2 ebenfalls abrollte Befunde an den Bahnfahrzeugen Die visuelle Kontrolle der am Ereignis beteiligten Schienenfahrzeuge durch den Untersuchungsleiter ergab ausser den entgleisungsbedingten Schäden keine weiteren Befunde. 5/9
6 1.15 Befunde an Strassenfahrzeugen Die am Ereignis beteiligten Strassenfahrzeuge (vier Autos auf dem Autotransportwagen) wurden durch den Anprall bzw. die Entgleisung beschädigt Medizinische Feststellungen In Bezug auf medizinische Beschwerden der am Unfall beteiligten Personen ist nichts bekannt Feuer Beim Ereignis trat kein Feuer auf Informationen über Organisation und Verfahren - Beim Ablaufbetrieb am Ablaufberg Süd handelt es sich um eine regelmässig durchgeführte Zerlegung von Zug über den Ablaufberg Süd Richtung B-Gruppe Verschiedenes - Bei der Untersuchung des Ereignisses durch die UUS sind bei den Mitarbeitern der Verkehrs- und Infrastrukturunternehmungen keine Verstösse gegen arbeitsrechtliche Bestimmungen festgestellt worden. - Die nach dem Eingleisen und Wegstellen der am Ereignis beteiligten Schienenfahrzeuge durchgeführten Versuche zeigten, dass das Weichensignal der Weiche 407 am Kabelkanal anstand (Foto 5). Foto 5 Versuche am 5. April nach dem Eingleisen der Wagen. Die Weiche 407 erreicht keine Endlage, die Weichenzungen liegen nur wenig von der Stockschiene ab. Foto 6 2. BEURTEILUNG 2.1 Technisches - Die visuelle Kontrolle der am Ereignis beteiligten Schienenfahrzeuge durch den Untersuchungsleiter ergab keine Beanstandungen. Die festgestellten Schäden waren durch die Entgleisung verursacht worden. 6/9
7 - Die Gleisanlage des Ablaufberges Süd war in einem guten Zustand. Die festgestellten Schäden wurden durch die Entgleisung verursacht. - Am Vormittag des Dienstag, 5. April 2011 wurden in der Ablaufzone Arbeiten an den Kabelanlagen durchgeführt. Unter anderem wurden Kabel vom Ablaufberg Richtung B-Gruppe von der Kabelkanalisation in einen provisorischen Kunststoffkabelkanal umgelegt und parallel zum Gleis A71 abgelegt. Im Bereich der Weiche 407 wurde der Kunststoffkabelkanal nicht mehr wie vorher mittig über die Schachtabdeckung sondern einfachheitshalber über den kürzesten Weg zwischen Weichenlaterne und Kabelverteiler (die Weiche stand Richtung links, das Weichensignal zeigte die Stellung gerade ) gelegt (Foto 4). Dadurch konnte die Weiche nicht korrekt umgestellt werden. 2.2 Betriebliches - Die Wagen von Güterzug wurden als erster Zug der Nachmittagsschicht am Ablaufberg Süd rangiert. - Die Weiche 407 stand von Fahrten des Fahrleitungsdienstes her am Vormittag in der Stellung links (Weichensignal = gerade Stellung). - Nach Arbeitsbeginn um Uhr hat der Fahrdienstleiter nach eigenen Angaben zuerst die Zielgleise der Wagen für den Ablauf von Zug einprogrammiert und den Ablaufbetrieb eingeschaltet. Danach hat er dem Bergmeister die Zustimmung zur Zerlegung des Zuges erteilt. Die Weiche 407 wurde durch die Automatik angesteuert und umgelegt (der erste Ablauf sollte Richtung Gleis B9 rollen). Die Weiche erreichte aber die Endlage rechts nicht. Als der Weichenalarm ertönte, hat der Fahrdienstleiter richtigerweise am Handfunk dem Lokführer des Ablaufs sofort Haltebefehle erteilt. - Die einwandfreie Gängigkeit der Weichen in der Ablaufzone wird bei Arbeitsaufnahme nicht überprüft. Dies ist in den Prozessen auch nicht vorgesehen. 3. SCHLUSSFOLGERUNGEN 3.1 Befunde - Die visuellen Kontrollen der am Ereignis beteiligten Schienenfahrzeuge wie auch der Gleisanlagen ergaben keine Beanstandungen. Die festgestellten Schäden am Rollmaterial wie auch an den Infrastrukturanlagen waren durch die Entgleisung entstanden. - Am Vormittag des 05. April wurden im Bereich der Ablaufzone beim Ablaufberg Süd Arbeiten an den Kabelanlagen durchgeführt. Dabei haben die Mitarbeiter von SBB I Kabel von der Kabelkanalisation in einen Kunststoffkanal gelegt und diesen Kanal im Bereich der Weiche 407 nicht mehr wie vorher mittig über die Schachtabdeckung sonder der Einfachheit halber zwischen Weichensignal und Kabelverteiler platziert. - Das Weichensignal der Weiche 407 stand am Kunststoffkabelkanal an und erreichte die Endlage nicht. Da dadurch auch die Weichenzungen keine Endlage erreichten, wollte sich die Weiche wieder zurückstellen. 3.2 Ursache Durch das unsachgemässe Verlegen des Kunststoffkabelkanals im Bereich der Weiche 407 konnte das Weichensignal nicht vollständig umgestellt werden. In der Folge erreichte die Weiche 407 keine Endlage. Das erste Drehgestell des vordersten Zisternenwagens drückte die Weichenzungen noch nach links und das Drehgestell lief Richtung Gleis B9. Danach lief die Weiche wieder Richtung rechts. Die nachfolgenden Drehgestelle fuhren in die offene Weiche und entgleisten. 7/9
8 4. SICHERHEITSEMPFEHLUNGEN Keine. Schlieren, 25. August 2011 Unfalluntersuchungsstelle Bahnen und Schiffe Fotos: UUS 8/9
9 Anlage 1 Gleisplan Basel SBB RB Ablaufberg Süd Entgleisungsstelle bei der Weiche 407 Gelber Pfeil = Ablaufrichtung der Last von Zug /9
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