über den in Gleis 3 von Zug überrollten Kinderwagen

Transkript

1 Unfalluntersuchungsstelle Bahnen und Schiffe UUS Service d enquête sur les accidents des transports publics SEA Servizio d inchiesta sugli infortuni dei trasporti pubblici SII Jean Gross 06. Oktober 2008 Reg. Nr Schlussbericht der Unfalluntersuchungsstelle Bahnen und Schiffe über den in Gleis 3 von Zug überrollten Kinderwagen vom Mittwoch, 09. April 2008 in Möhlin Jean Gross Utikonerstr Schlieren Tel , Mobile Fax jean.gross@uus.admin.ch

2 Dieser Bericht wurde ausschliesslich zum Zweck der Verhütung von Unfällen beim Betrieb von Eisenbahnen, Seilbahnen und Schiffen erstellt. Die rechtliche Würdigung der Umstände und Ursachen von Unfällen ist nicht Gegenstand der vorliegenden Untersuchung gemäss Art. 25 der Verordnung über die Meldung und Untersuchung von Unfällen und schweren Vorfällen beim Betrieb öffentlicher Verkehrsmittel (VUU, SR ). 0. ALLGEMEINES 0.1 Kurzdarstellung Am Mittwoch, 09. April 2008 um ca Uhr rollte ein Kinderwagen mit einem Säugling vom Zwischenperron gegen das Gleis 3 und kippte vor dem einfahrenden Regionalzug zwischen die beiden Schienenstränge. Der Säugling erlitt dabei leichte Verletzungen. Bahnhof Möhlin, die Fahrtrichtung des Zuges ist mit dem gelben Pfeil dargestellt. 0.2 Untersuchung Die Unfalluntersuchungsstelle UUS wurde um Uhr durch die Meldestelle REGA über das Ereignis informiert. Der Untersuchungsleiter Jean Gross rückte unverzüglich an den Unfallort aus. Der Untersuchungsbericht der UUS fasst die Ergebnisse der durchgeführten Untersuchungen zusammen. 1. FESTGESTELLTE TATSACHEN 1.1 Vorgeschichte Zug hat den Bahnhof Basel SBB zur vorgeschriebenen Zeit verlassen. Der Lokführer (Lf) hat vor Zugsabfahrt die vorgeschriebene Bremsprobe durchgeführt. Bis zur Einfahrt in den Bahnhof Möhlin verlief die Fahrt ohne besondere Vorkommnisse. Eine jüngere Frau mit einem Kinderwagen wollte in Möhlin den Regionalzug mit Abfahrt um Uhr in Gleis 3 benutzen. Sie stellte den Kinderwagen im Durchgang zwischen der Wartehalle und dem Dienstraum quer zu den Gleisen ab und öffnete die Türe der Wartehalle, um eine der anwesenden Personen um Hilfe beim Einladen des Kinderwagens zu bitten. Dabei muss sie kurzzeitig den ungebremsten Kinderwagen losgelassen haben. 2/11

3 1.2 Verlauf der Fahrt Der ungebremste Kinderwagen kam, begünstigt durch den starken in Richtung Gleis 3 wehenden Wind, ins Rollen. Er kippte über die Perronkante und fiel unmittelbar vor dem einfahrenden Regionalzug zwischen die beiden Schienenstränge. Der Säugling wurde aus dem Kinderwagen geschleudert und blieb zwischen den Gleisen liegen. Der Lokführer des Regionalzuges hatte zu diesem Zeitpunkt die normale Betriebsbremsung für den Halt in Möhlin bereits eingeleitet. Als er den Kinderwagen bemerkte, hat er unverzüglich eine Schnellbremsung eingeleitet. Er kam ca. 10 m vor dem normalen Halteort zum Stillstand. Der Regionalzug überrollte den Kinderwagen und das Kleinkind mit dem zugführenden Steuerwagen und dem ersten Drehgestell des nachfolgenden Zweitklass-Zwischenwagen. Beim Ereignis erlitt der Säugling nur geringfügige Verletzungen. Foto 1 Foto 2 Der Kinderwagen befindet sich zwischen den beiden Schienen. Im Bild rechts wurde der Zug weggefahren. Foto 3 Durchgang bei der Wartehalle. Hier wurde der Kinderwagen abgestellt. 1.3 Personenschäden Bahnpersonal Reisende Drittpersonen Leicht verletzt: 1 3/11

4 1.4 Sachschäden am Rollmaterial und an der Infrastruktur des Bahnunternehmens Weder am Rollmaterial noch den Infrastrukturanlagen der SBB entstanden Schäden. 1.5 Sachschäden Dritter Der am Ereignis beteiligte Kinderwagen erlitt Totalschaden. 1.6 Beteiligte Personen Lokpersonal Lokführer SBB P Depot Basel. Im Führerstand befand sich zusätzlich ein technischer Begleiter. Zugbegleiter Zug verkehrte ohne Zugpersonal. Reisende Die Reisenden des Zuges wurden mit Zug 2069 weiterbefördert. Dritte Mutter des verunfallten Säuglings Verunfallter Säugling: Das Kind wurde beim Ereignis nur leicht verletzt. 1.7 Schienenfahrzeuge Eigentümer: SBB AG Division Personenverkehr, Brückfeldstr. 16, 3000 Bern 65. Zugskomposition: Vierteilige NPZ-Komposition, Spitze Steuerwagen Bt Triebfahrzeug: NPZ Zugreihe / Bremsverhältnis: R 125% Ausgeschaltete Bremsapparate: Keine 1.8 Strassenfahrzeuge Strassenfahrzeuge waren keine am Ereignis beteiligt. 1.9 Wetter, Schienenzustand Tag. Bedeckt, Wind 23 km/h mit Böen bis ca. 32 km/h aus Richtung 133º (Süd Ost, vom Bahnhofplatz her). Temperatur ca. 6º. Schienen trocken Bahnsicherungssysteme Die Bahnsicherungssysteme haben normal funktioniert. Sie sind für den Verlauf des Ereignisses nicht relevant Zug- und Rangierfunk Die Funkgespräche sind für den Unfallablauf nicht relevant. 4/11

5 1.12 Bahnanlagen Der Bahnhof Möhlin besteht aus einer achtgleisigen Bahnanlage mit verschiedenen Anschlussgleisen. Die Gleise 2 und 3 dienen dem Personenverkehr. Der überdeckte Zwischenperron ist durch eine Unterführung erschlossen (Anlage 1). Seite Stein-S. befindet sich eine Wartehalle (Foto 4). Die Perronkante ist mit einer weissen Sicherheitslinie gekennzeichnet. Das Perron weist gegen die Gleise 2 und 3 je ein leichtes Gefälle von 2 3% auf. Beim Eingang zur Wartehalle ist der Boden horizontal. Die Perronhöhe beträgt 55 cm. Foto 4 Distanz Perronkante - Fundament = 212 cm Distanz Perronkante - Wartehalle = 256 cm Distanz Perronkante Sicherheitslinie = 60 cm Distanz Perronkante Sicherheitslinie (Innenkante) 82 cm Zwischenperron Möhlin im Bereich der Wartehalle Fahrdatenschreiber Der Triebwagen NPZ-Triebwagen ist mit einer elektronischen Geschwindigkeitsmessanlage Hasler Teloc 2000S ausgerüstet. Der Steuerwagen Bt verfügt über eine Geschwindigkeitsmessanlage ohne Registriergerät Teloc. Die Fahrdaten werden auf einem Registrierstreifen aufgezeichnet. Sie wurden durch die UUS ausgelesen und ausgewertet. Die Auswertung der Fahrdaten ergab, dass der Lf zwischen Rheinfelden und Möhlin mit einer Geschwindigkeit von ca. 110 km/h gefahren ist und somit die für diesen Streckenabschnitt vorgeschriebene Höchstgeschwindigkeit von 135 km/h nicht überschritten hat. Bei der Einfahrt in den Bahnhof Möhlin hat der Lokführer die Betriebsbremsung eingeleitet. Beim Erkennen der Gefahrensituation hat der Lokführer eine Schnellbremsung eingeleitet (Anlage 3) Befunde an den Bahnfahrzeugen Die visuelle Kontrolle der am Ereignis beteiligten Schienenfahrzeuge durch den Untersuchungsleiter ergab keine Beanstandungen Medizinische Feststellungen In Bezug auf medizinische Beschwerden der am Unfall beteiligten Personen ist nichts bekannt Feuer Beim Ereignis trat kein Feuer auf Ueberlebensmöglichkeiten Da der Kinderwagen zwischen den beiden Schienensträngen zu liegen kam und der Säugling während des Sturzes aus dem Kinderwagen geschleudert wurde und ebenfalls zwischen den Schienen liegen blieb erlitt er nur leichte Verletzungen. 5/11

6 1.18 Besondere Untersuchungen - Die Kontrolle des Kinderwagens durch die Kantonspolizei ergab, dass die Bremsen des Kinderwagens nicht betätigt worden waren. - Gemäss Info der Kantonspolizei wurde am Ereignistag böiger Wind aus Richtung Süd Ost (aus Richtung Bahnhofplatz) mit Böen bis zu einer Stärke von 32 km/h aufgezeichnet. - Zum Zeitpunkt des Ereignisses ist kein Zug auf Gleis 2 durchgefahren (Zugslage siehe Anlage 2) Informationen über Organisation und Verfahren Bei Zug handelt es sich um einen regelmässig verkehrenden, im offiziellen Kursbuch aufgeführten, Reisezug von Basel SBB PB (ab Uhr) via Möhlin (an/ab 09.39/40 Uhr) nach Frick (an Uhr) Verschiedenes - Das Ereignis wird seitens der Strafverfolgungsbehörden durch die Kantonspolizei Aargau untersucht. - Bei der Untersuchung des Ereignisses durch die UUS sind bei den Mitarbeitern der Verkehrs- und Infrastrukturunternehmungen keine Verstösse gegen arbeitsrechtliche Bestimmungen festgestellt worden. 2. BEURTEILUNG 2.1 Technisches - Die visuelle Kontrolle der am Ereignis beteiligten Schienenfahrzeuge durch den Untersuchungsleiter ergab keine Beanstandungen. - Das Zwischenperron in Möhlin entspricht den Vorgaben der Ausführungsbestimmungen zur Eisenbahnverordnung (AB EBV 21.2, Anlage 4). 2.2 Betriebliches - Der Lokführer von Zug hat bei der Einfahrt in den Bahnhof Möhlin die normale Betriebsbremsung eingeleitet. Beim Erkennen der Gefahrensituation hat er zusätzlich eine Schnellbremsung eingeleitet. - Zur Zeit des Ereignisses herrschte ein starker Wind mit Böen bis 32 km/h aus Richtung Süd - Ost. - Der Bodenbelag im Bereich der Unterführung ist waagrecht angeordnet. Im Bereich der Verbundsteine besteht ein Gefälle Richtung Perronkante. Da zur Zeit des Ereignisses kein Zug auf Gleis 2 durchgefahren ist muss davon ausgegangen werden, dass ein Windstoss den Kinderwagen Richtung Perronkante Gleis 3 bewegt hat. Das anschliessende Gefälle des Perrons hat die Fahrt des nicht gebremsten Kinderwagens Richtung Gleis begünstigt. 3. SCHLUSSFOLGERUNGEN 3.1 Befunde - Die visuelle Kontrolle der am Ereignis beteiligten Schienenfahrzeuge ergab keine Beanstandungen. - Die Bahnsicherungsanlagen funktionierten einwandfrei. - Die Perronanlage entspricht den Vorschriften der AB EBV. - Der Lokführer hat sich korrekt verhalten. Nach Erkennen der Gefahrensituation hat er unverzüglich eine Schnellbremsung eingeleitet. 6/11

7 3.2 Ursache Das Ereignis ist darauf zurückzuführen, dass der Kinderwagen nicht durch die eingebaute Feststellbremse gebremst und damit gesichert worden ist. Das leichte Gefälle des Perrons wie auch die Windböen haben das Abrollen des Kinderwagens zusätzlich begünstigt. 4. SICHERHEITSEMPFEHLUNGEN Keine. Die Untersuchung wurde von Jean Gross geführt. Schlieren, 6. Oktober 2008 Unfalluntersuchungsstelle Bahnen und Schiffe Jean Gross Untersuchungsleiter Fotos: UUS/grj Verteiler: gemäss SR (VUU), Art 25³ 7/11

8 Anlage 1 Gleisplan Bahnhof Möhlin Windrichtung 133º Ereignisstelle in Gleis 3 Fahrrichtung Zug Anlage 2 Zugslage Basel Brugg am Mittwoch, 09. April 2008 (Auszug BLZ-Protokoll) 8/11

9 Anlage 3 Fahrdaten Zug (NPZ ) 9/11

10 Anlage 4 Auszug aus den Ausführungsbestimmungen zur Eisenbahnverordnung (AB EBV) (AB 21.2) 10/11

11 11/11