Schlussbericht der Schweizerischen Unfalluntersuchungsstelle SUST. über den Personenunfall bei Zug (SBB Personenverkehr) Samstag, 22.

Transkript

1 Schweizerische Unfalluntersuchungsstelle SUST Service d enquête suisse sur les accidents SESA Servizio d inchiesta svizzero sugli infortuni SISI Swiss Accident Investigation Board SAIB Bereich Bahnen und Schiffe Schlussbericht der Schweizerischen Unfalluntersuchungsstelle SUST über den Personenunfall bei Zug 1787 (SBB Personenverkehr) vom in Samstag, 22. Oktober Thalwil Reg. Nr.: Monbijoustrasse 51A, 3003 Bern Tel , Fax info@sust.admin.ch

2 Allgemeine Hinweise zu diesem Bericht Dieser Bericht wurde ausschliesslich zum Zweck der Verhütung von Unfällen beim Betrieb von Eisenbahnen, Seilbahnen und Schiffen erstellt. Die rechtliche Würdigung der Umstände und Ursachen von Unfällen ist nicht Gegenstand der vorliegenden Untersuchung gemäss Art. 25 der Verordnung über die Meldung und Untersuchung von Unfällen und schweren Vorfällen beim Betrieb öffentlicher Verkehrsmittel (VUU, SR ). Es ist daher auch nicht Zweck dieses Berichts, Schuld- oder Haftungsfragen zu klären. 0. ALLGEMEINES 0.1 Kurzdarstellung Am Samstag, 22. Oktober 2011 um ca Uhr ereignete sich beim anfahrenden Zug 1787 in Thalwil Gleis 3 ein Personenunfall. Ein Reisender, welcher beim schon anfahrenden Zug einsteigen wollte, stürzte und fiel zwischen Perronkante und Zug auf das Gleis. Er erlitt dabei schwere Verletzungen. Bei Zug 1787 handelt es sich um einen regelmässig verkehrenden im offiziellen Kursbuch aufgeführten, Reisezug von Zürich HB (ab Uhr) via Thalwil (19.21/22 Uhr) nach Chur (an Uhr). Bahnhof Thalwil Zugspitze nach Nothalt 0.2 Untersuchung Die Schweizerische Unfalluntersuchungsstelle SUST wurde um Uhr durch die Meldestelle REGA über das Ereignis informiert. Die Untersuchung wurde am gleichen Tag durch die Schweizerische Unfalluntersuchungsstelle SUST in Zusammenarbeit mit der Kantonspolizei Zürich eröffnet. Schweizerische Unfalluntersuchungsstelle SUST 2/13

3 1. FESTGESTELLTE TATSACHEN 1.1 Vorgeschichte Zug 1787 hat den Bahnhof Zürich pünktlich um Uhr verlassen. Die Fahrt bis Thalwil verlief ohne besondere Vorkommnisse. Gemäss eigenen Aussagen hat der Zugchef den später Verunfallten (ein Mitarbeiter der Elvetino auf der Heimfahrt) auf dem Perron in Zürich getroffen und mit ihm einige Worte gewechselt. Dieser war danach auf dem Perron weiter nach vorne gegangen. Der Zugchef hat Zug 1787 normal abgefertigt, ist in den hintersten Wagen (B EW II) eingestiegen und hat die Billettkontrolle durchgeführt. 1.2 Verlauf der Fahrt Zug 1787 ist in Thalwil Gleis 3 nach dem Erteilen der Abfahrerlaubnis und dem Schliessen der Türen durch den Zugchef normal abgefahren. Der Zug verkehrte im Türschliessmodus UIC 13-polig (siehe auch Punkt 1.17). Kurz nach Zugsabfahrt wurde durch einen Reisenden beim Bpm Nr (hintere Plattform) die Notbremse gezogen. Die Zugspitze (Lok 460) kam am Perronende Gleis 3 zum Stillstand. Aussage des Zugchefs (Zusammenfassung): Ich war alleiniger Zugchef mit Kondukteurdienst auf Zug In Zürich fand eine normale Zugübernahme statt. Die ankommende Zugchefin verständigt mich, dass bei Wagen 5 (Apm) 2 Türen wie auch bei einem weiteren Zweitklasswagen weiter vorne eine Türe abgeschlossen und bezettelt sei. Ab Zürich habe ich bis Thalwil im hintersten Wagen (Wagen 8) die Billettkontrolle durchgeführt. Nach erfolgtem Fahrgastwechsel in Thalwil Gleis 3 habe ich dem Lokführer (Lf) die Abfahrerlaubnis erteilt und bin bei der hinteren Türe des A-EW4 (Wagen 6) in den Zug gestiegen. Zu diesem Zeitpunkt befanden sich keine Personen mehr am Zug. Den Mitarbeiter von Elvetino habe ich in Thalwil nicht aussteigen sehen. Ich habe die Türen des Zuges am UIC- Schlüsselschalter geschlossen. Als ich sah, dass alle Türen geschlossen waren habe ich auch meine Türe zugezogen. Ich wollte mit der Billettkontrolle im Erstklasswagen beginnen als die Notbremse gezogen wurde und der Zug wieder anhielt. Ich stieg aus und stellte fest, dass eine Person zwischen Perronkante und vorderem Drehgestell von Wagen 8 (B EW II) lag. Ich verständigte die Betriebszentrale (BZ) Zürich und verständigte danach die Reisenden in Zug 1787 per Lautsprecher über das Ereignis. Ich richtete einen Aufruf an Aerzte im Zug und bat um Hilfe. Innert kurzer Zeit meldeten sich drei Aerzte bei mir. Sie kümmerten sich in der Folge um den Verunfallten bis die Sanität eintraf. Aussage des Lokführers (Zusammenfassung): Ich habe den Abfahrprozess ganz normal durchgeführt. Ich habe mich auf das Ausfahrsignal und die nachfolgende leichte Kurve konzentriert. Kurz nach Abfahrt ging plötzlich die Luft weg und der Zug hielt Ende Perron Gleis 3 an. Mir war im Moment nicht klar warum. Den Vorfall selber habe ich nicht beobachtet. Aussage des Verunfallten (Zusammenfassung): Ich bin in Thalwil ausgestiegen und wollte mit der S8 nach Au weiterfahren. Da die S8 aber Verspätung hatte stieg ich wieder ein, um bis Wädenswil zu fahren. Der Schnellzug nach Chur fuhr bereits an. Die Türen waren nicht verschlossen. Als ich auf dem Trittbrett stand und mich an den seitlichen Stangen festhielt, gab plötzlich mein lädiertes Knie nach und ich bin hingefallen. Schweizerische Unfalluntersuchungsstelle SUST 3/13

4 Foto 1 Hier wurde der Verunfallte aufgefunden. 1.3 Personenschäden (gemäss Definition VUU SR Art. 2) Bahnpersonal Reisende Drittpersonen Schwer verletzt: Sachschäden am Rollmaterial und an der Infrastruktur des Bahnunternehmens Weder am Rollmaterial noch an den Infrastrukturanlagen der SBB entstanden Schäden. 1.5 Sachschäden Dritter Weitere Dritte kamen beim Ereignis keine zu Schaden. 1.6 Beteiligte Personen Lokpersonal Lokführer SBB Division Personenverkehr. Schweizer Staatsbürger, Jahrgang Zugbegleiter Zugchef SBB Division Personenverkehr. Schweizer Staatsbürger, Jahrgang Dritte Indischer Staatsbürger, Jahrgang Schienenfahrzeuge Eigentümer: SBB AG, Division Personenverkehr, Wylerstr. 123/125, 3000 Bern 65 Zugskomposition: Re 460, 7 Reisezugswagen Bpm, Apm, A, B EW 2 und 1 D, 36 A. Anhängelast 32 A / 347 t. Zugsliste siehe Anlage 3. Triebfahrzeug: Re Zugreihe / Bremsverhältnis: R 135% Ausgeschaltete Bremsapparate: Besonderes: Keine. Zug 1787 verkehrt im Türschliessmodus UIC 13-polig (siehe auch Punkt 1.17). Schweizerische Unfalluntersuchungsstelle SUST 4/13

5 1.8 Strassenfahrzeuge Strassenfahrzeuge waren keine am Ereignis beteiligt. 1.9 Wetter, Schienenzustand Nacht. Künstliche Beleuchtung. Wolkenlos, Temperatur +5. Schienen trocken Bahnsicherungssysteme Die Bahnsicherungssysteme haben normal funktioniert. Sie sind für den Verlauf des Ereignisses nicht relevant Zug- und Rangierfunk Das Triebfahrzeug ist mit dem Zugfunk System GSMR ausgerüstet. Die Funkgespräche werden nicht aufgezeichnet. Die Funkgespräche sind für den Unfallablauf nicht relevant Bahnanlagen Der Knotenpunkt Bahnhof Thalwil besteht aus einer mehrgleisigen Anlage. Hier trennen sich die Gleise Richtung Chur und Richtung Luzern einerseits und Seite Zürich Richtung Rüschlikon und Richtung Tunnel Thalwil Zürich Wiedikon andererseits. Die Gleise 3 6 dienen dem Personenverkehr und sind durch zwei schienenfrei zugängliche Zwischenperrons erschlossen. Der Unfall ereignete sich ca. Mitte Perron Höhe Billettautomat bei Gleis 3 (Foto 1; Gleisplan siehe Anlage 1). Die Sichtverhältnisse für den Zugchef waren gut Fahrdatenschreiber 3 Die Lok Re 460 ist mit einer elektronischen Geschwindigkeitsmessanlage Hasler Teloc 2200 ausgerüstet. Die Fahrdaten werden elektronisch aufgezeichnet. Sie wurden durch die Verkehrsunternehmung ausgelesen und durch die Verkehrsunternehmung und die SUST ausgewertet. Die Auswertung der Fahrdaten ergab, dass der Lf unmittelbar vor dem Ereignis mit einer Geschwindigkeit von 27 km/h gefahren ist und somit die für diesen Streckenabschnitt vorgeschriebene Höchstgeschwindigkeit von 95 km/h noch nicht erreicht hatte. Die Schnellbremsung wurde durch das Betätigen der Notbremse bei Wagen Bpm eingeleitet, der Anhalteweg betrug 89 m Befunde an den Bahnfahrzeugen Die visuelle Kontrolle der am Ereignis beteiligten Schienenfahrzeuge durch den Untersuchungsleiter ergab keine Beanstandungen. Am Wagen Bpm (Fahrzeug 5 der Zugsliste) war auf der hinteren Plattform die Notbremse durch unbekannte Dritte betätigt worden (Foto 2). Schweizerische Unfalluntersuchungsstelle SUST 5/13

6 Foto 2 Hebel für Türnotöffnung (plombiert) Notbremse, die Plombe ist gerissen Die Einstiegstüren der Wagen (ohne Packwagen und B/EW 2) wurden durch Spezialisten von SBB P überprüft. Ergebnis: Wegen der Einreihung des Wagens Bpm (Wagen 2 hinter Lok) konnte der Zug nicht im Modus UIC 18-polig verkehren. Bei Wagen Bpm (Wagen 1 hinter Lok) wurde an der Türe 4 ein Fehler festgestellt (die automatische Oeffnungshilfe funktionierte nicht, die Türe musste von Hand geöffnet werden). Dieser Wagen war am Unfall nicht beteiligt. An den restlichen Türen konnten keine Fehler festgestellt werden, sie funktionierten korrekt Medizinische Feststellungen Es gibt keine Anhaltspunkte für gesundheitliche Störungen des Bahnpersonals, welche das Geschehen hätten beeinflussen können Feuer Beim Ereignis trat kein Feuer auf Türschliessung gemäss UIC 13-polig Beim Türschliessmodus UIC 13-polig erteilt der Zugchef dem Lokführer mittels ortsfestem Signal für Abfahrtserlaubnis (gemäss FDV 300.2, und FDV 300.6, 3.5.2; siehe auch Anlagen 4 und 5) die Erlaubnis zur Abfahrt. Der Zugchef begibt sich danach zur nächsten Türe und schliesst die Türen des Zuges mittels Schlüsselschalter. Durch das Bedienen des Schlüsselschalters werden die Fahrzeugtüren des gesamten Zuges verschlossen und für den Zeitraum von ca. 8 Sekunden verriegelt. Danach löst sich die Verriegelung wieder bis der Zug eine Geschwindigkeit von 5 km/h erreicht hat. Durch den Gleitschutz werden die Türen ab dieser Geschwindigkeit erneut verriegelt. Nach dem Erteilen des Türschliessbefehls durch den Zugchef bleiben die Türen ca. 8 Sekunden verriegelt. Danach können sie aber bis zu einer Fahrgeschwindigkeit des Zuges von ca. 5 km/h von innen wie auch von aussen wieder geöffnet werden. Schweizerische Unfalluntersuchungsstelle SUST 6/13

7 1.18 Verschiedenes - Es sind bei den Mitarbeitern der Verkehrs- und Infrastrukturunternehmungen keine Verstösse gegen arbeitsrechtliche Bestimmungen festgestellt worden. - Es wurde festgestellt, dass sich bereits am Freitag, 21. Oktober 2011 in Thalwil Gleis 4 bei Zug 1765 ein praktisch identischer Vorfall ereignet hatet. Eine ältere Frau war in diesem Fall zwischen Zug und Perronkante, gestürzt, hatte sich aber glücklicherweise nur leicht verletzt und konnte die Fahrt später fortsetzen. 2. ANALYSE 2.1 Technisches - Die visuelle Kontrolle der am Ereignis beteiligten Schienenfahrzeuge ergab folgende Befunde: Aufgrund des eingesetzten Rollmaterials verkehrte der Zug im Türschliessmodus UIC 13-polig. Am Apm war die Türe rechts der vorderen Plattform defekt und entsprechend bezettelt. DieTüre eines weiteren Bpm im vorderen Zugsteil war ebenfalls defekt und entsprechend bezettelt. - Die Notbremse in der hinteren Plattform des Wagens Bpm wurde durch Unbekannte betätigt. Der Türnothahn der Türe rechts auf dieser Plattform wurde nicht betätigt, die entsprechende Plombe war vorhanden (Foto 2). - Die Perronanlage in Thalwil entspricht den Vorschriften gemäss AB EBV zu Art Betriebliches - Der Lokführer hat den Abfahrprozess gemäss Gestes métier durchgeführt und den Zug normal beschleunigt. Er hat den Vorfall erst zu dem Zeitpunkt bemerkt, als durch Dritte die Notbremse betätigt wurde und Zug 1787 dadurch zum Stillstand kam. - Der Zugchef hat nach erfolgtem Fahrgastwechsel dem Lokführer am ortfesten Kasten auf dem Perron die Abfahrerlaubnis erteilt und danach am Schlüsselschalter auf der Plattform des hintersten A (nachdem er den Zug nochmals visuell überprüft hatte) den Türschliessbefehl erteilt und danach seine Türe geschlossen. Auch er wurde erst durch das Betätigen der Notbremse durch Dritte auf das Ereignis aufmerksam. 2.3 Menschliche Aspekte Der Personenunfall bei Zug 1787 dürfte sich mit grösster Wahrscheinlichkeit wie folgt ereignet haben: Der Verunfallte stieg in Thalwil aus. Als er sah, dass die S8 nach Au (Ortsteil von Wädenswil) Verspätung hatte, entschloss er sich, mit dem Schnellzug bis nach Wädenswil zu fahren. Er konnte die Türe des Bpm öffnen und stieg in dem Moment ein, als sich der Zug in Bewegung setzte. In der Folge stürzte er und geriet zwischen Zug und Perronkante. Nach Angaben des Verunfallten gab sein lädiertes Knie im Moment des Einsteigens nach und bei der Zugsabfahrt kam es zum Sturz. 3. SCHLUSSFOLGERUNGEN 3.1 Befunde - Die Bahnsicherungsanlagen funktionierten einwandfrei. - Die visuelle Kontrolle der am Ereignis beteiligten Schienenfahrzeuge ergab, dass aufgrund des eingesetzten Wagenmaterials der Zug im Türschliessmodus UIC 13- polig verkehrte. Schweizerische Unfalluntersuchungsstelle SUST 7/13

8 - In Fahrrichtung rechts waren zwei Türen defekt und entsprechend bezettelt. - Zug 1787 wurde korrekt abgefertigt, die Türen durch den Zugchef mittels Schlüssel schalter geschlossen. - Zug 1787 wurde durch das Betätigen der Notbremse durch Dritte angehalten. Das Fahrpersonal hat den Vorfall nicht bemerkt. 3.2 Ursache Der Unfall ereignete sich weil ein Fahrgast die Wagentüre nach erfolgter Schliessung durch den Zugchef wieder öffnen konnte. 3.3 Risikoabschätzung Aufgrund der acht Unfälle in den letzten zwei Jahren mit Wagen des Türschliesssystems UIC-13 polig erachtet die SUST das Potential für weitere Unfälle als zu grosses Risiko. Bis zum erfolgten Umbau der Reisezugswagen älterer Bauart auf das Türschliesssystem UIC 18-polig sollte das Risiko durch betriebliche Massnahmen reduziert werden. 4. SICHERHEITSEMPFEHLUNGEN 4.1 Sicherheitsdefizit im Türschliessmodus UIC 13-polig Bei der Türsteuerung nach dem System UIC 13-polig wird der Schliessbefehl (durch den Zugchef mittels Vierkantschlüssel erteilt) für ungefähr 8 Sekunden gespeichert. Wenn der Zug in dieser Zeit die Geschwindigkeit von 5 km/h nicht erreicht, werden die Türen nochmals frei und können geöffnet werden. Diese Problematik könnte dadurch entschärft werden, dass der Lokführer unmittelbar vor dem Beschleunigen einen zusätzlichen Schliessimpuls erteilt. Eventuell wieder geöffnete Türen werden damit geschlossen. Die Türen bleiben anschliessend erneut für ungefähr acht Sekunden verriegelt. (Vorgehen analog zum Reglement P , Kapitel 4.2.2: Betätigung der Türschliesstaste durch den Lokführer nach einem Signalhalt an der Perronkante) Die SUST weist mit Nachdruck darauf hin, dass es sich bei diesem Unfall um das mittlerweilen sechste Ereignis im Jahr 2011 und das achte Ereignis seit 2008 mit dem Türschliessmodus UIC 13-polig handelt. Die SUST wurde in Kenntnis gesetzt, dass die SBB bis zum Jahr 2014 eine technische Lösung des Problems umsetzen will. Bis Ende 2012 dürfte ein Grossteil der betroffenen Wagen entsprechend umgerüstet sein. 4.2 Sicherheitsempfehlung Bis zum erfolgten Umbau der Reisezugswagen älterer Bauart auf das Türschliesssystem UIC 18-polig sollte das Risiko durch betriebliche Massnahmen reduziert werden. Fotos: SUST Schweizerische Unfalluntersuchungsstelle SUST 8/13

9 Bern, 07. März 2012 Schweizerische Unfalluntersuchungsstelle SUST Bereich Bahnen und Schiffe Dieser Untersuchungsbericht wurde von der Geschäftsleitung der Schweizerischen Unfalluntersuchungstelle SUST genehmigt (Art. 3 Abs.4g der Verordnung über die Organisation der Schweizerischen Unfalluntersuchungsstelle vom 23. März 2011). Schweizerische Unfalluntersuchungsstelle SUST 9/13

10 Anlage 1 Gleisplan Thalwil 89 m Lage Verunfallter Halteort Zug m Zugspitze nach Nothalt Schweizerische Unfalluntersuchungsstelle SUST 10/13

11 Fahrdaten Zug 1787 Anlage 2 Lok Re Schweizerische Unfalluntersuchungsstelle SUST 11/13

12 Anlage 3 Zugsliste Zug 1787 Billettkontrolle durch Zugchef zwischen Zürich und Thalwil Hintere Plattform: Notbremse betätigt. Hier stieg der Verunfallte aus Vordere Plattform: Türe rechts defekt Türschliessung durch Zugchef (hintere Plattform Schweizerische Unfalluntersuchungsstelle SUST 12/13

13 Anlage 4 Auszug aus den Schweizerischen Fahrdienstvorschriften FDV (SR ) R Signale Anlage 5 Auszug aus den Schweizerischen Fahrdienstvorschriften FDV (SR ) R Zugfahrten Schweizerische Unfalluntersuchungsstelle SUST 13/13