Schlussbericht. der Unfalluntersuchungsstelle Bahnen und Schiffe. über den Personenunfall. vom Freitag, 19. Mai 2006.

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1 Unfalluntersuchungsstelle Bahnen und Schiffe UUS Service d enquête sur les accidents des transports publics SEA Servizio d inchiesta sugli infortuni dei trasporti pubblici SII Jean Gross 11. Dezember 2006 Reg. Nr.: Schlussbericht der Unfalluntersuchungsstelle Bahnen und Schiffe über den Personenunfall vom Freitag, 19. Mai 2006 in Schaffhausen Jean Gross Utikonerstr Schlieren Tel , Mobile Fax

2 Dieser Bericht wurde ausschliesslich zum Zweck der Verhütung von Unfällen beim Betrieb von Eisenbahnen, Seilbahnen und Schiffen erstellt. Die rechtliche Würdigung der Umstände und Ursachen von Unfällen ist nicht Gegenstand der vorliegenden Untersuchung gemäss Art. 25 der Verordnung über die Meldung und Untersuchung von Unfällen und schweren Vorfällen beim Betrieb öffentlicher Verkehrsmittel (VUU, SR ). 0. ALLGEMEINES 0.1 Kurzdarstellung Am Freitag, den 19. Mai 2006, führten zwei Mitarbeiter der DB Netz AG an der DB Weiche 119 in Schaffhausen Wartungsarbeiten (Berichtigung der Spurweite) durch. Dazu musste das DB Gleis 22 und die DB Weiche 119 für den Bahnverkehr gesperrt werden. Nachdem der gesperrte Arbeitsbereich wieder fahrbar gemeldet worden war, betrat einer der beiden Arbeiter nochmals die Weiche 119. Dabei übersah er den planmässigen Zug Er wurde um Uhr von ihm erfasst und dabei tödlich verletzt. 0.2 Untersuchung Die Unfalluntersuchungsstelle UUS wurde gleichentags um 13:20 Uhr durch die Meldestelle REGA über das Ereignis informiert. Der nebenamtliche Untersuchungsleiter Ulrich Baumann rückte unverzüglich an den Unfallort aus. Der Untersuchungsbericht der UUS fasst die Ergebnisse der durchgeführten Untersuchungen zusammen. 1. FESTGESTELLTE TATSACHEN 1.1 Vorgeschichte Am 19. Mai 2006 waren zwei Mitarbeiter der DB Netz AG beauftragt, an den DB Weichen 117 und 119 in Schaffhausen Wartungsarbeiten durchzuführen. Sie trafen zwischen 09:30 Uhr und 09:45 Uhr dort ein. Sie begannen zuerst die Wartungsarbeiten (Berichtigung der Spurweite) an der DB Weiche 117 auszuführen. Für die Ausführung dieser Arbeiten wurden beim Fahrdienstleiter Schaffhausen keine Gleis- oder Weichensperrungen verlangt. Als die auszuführenden Wartungsarbeiten an der DB Weiche 117 abgeschlossen waren, begaben sie sich zur DB Weiche 119. Gegen 12:15 Uhr stellten sie fest, dass für die Fortsetzung der Arbeiten eine Sperrung der DB Weiche 119 nötig war. Die Arbeitsaufsicht verlangte um ca. 12:27 Uhr beim Fahrdienstleiter Schaffhausen die Sperrung der DB Weiche 119. Nach erfolgter Sicherung am Stellwerk Schaffhausen durch den Fahrdienstleiter bestätigte dieser der Arbeitsaufsicht die stellwerktechnische Sicherung der DB Weiche 119. Um ca. 12:47 Uhr verlangte der Fahrdienstleiter Schaffhausen die Fahrbarmeldung der DB Weiche 119 bei der Arbeitsaufsicht. Grund: Zug 8255 war vor ca. 2 Minuten in Thayngen Richtung Schaffhausen abgefahren. Die Arbeitsaufsicht meldete dem Fahrdienstleiter Schaffhausen die DB Weiche 119 fahrbar. Daraufhin wurden die am Stellwerk Schaffhausen getroffenen Sicherungsmassnahmen aufgehoben und die entsprechenden Hauptsignale für Zug 8255 vom Fahrdienstleiter manuell auf Fahrt gestellt. Die beiden Mitarbeiter der DB Netz AG trugen die vorgeschriebene Warnausrüstung. 1.2 Verlauf der Fahrt Der Lokführer von Zug 8255 fuhr planmässig um 12:49 Uhr in Herblingen ab. Ca m vor der Unfallstelle (DB Weiche 119 km ) bemerkte der Lokführer eine neben dem Gleis stehende Person. Die sich im Gleis befindende Person konnte er aufgrund der nicht optimalen Sichtverhältnisse in diesem Bereich (Schattenwurf der Stützmauer, gebückte Haltung der Person und mit dem Rücken gegen Zug 8255) nicht sofort erkennen. Als er diese wahrnahm, versuchte er ein Achtungssignal abzugeben, was aber in der Aufregung fehlschlug. Zugleich zog der Lokführer den Fahrschalter in die Schnellbremsstellung (Einleitung der Notbremsung), da er den Zusammenstoss nicht mehr verhindern konnte. Der zweite Versuch, das Signalhorn zu 2/9

3 bedienen, war erfolgreich. 1.3 Ereignis Der im Gleis stehende DB Mitarbeiter wurde von Zug 8255 erfasst und dabei tödlich verletzt. Der zweite DB Mitarbeiter, der mit Aufräumarbeiten beschäftigt gewesen war, erlitt einen Schock. Skizze 1 Halteort Zug 8255 km Unfallstelle W 119 km Fahrrichtung Zug 8255 Ausschnitt aus dem Situationsplan Bahnhof Schaffhausen Bild 1 Bild 2 Weiche 119 Blick Richtung Thayngen Standort Zug 8255 Blick Richtung Schaffhausen 1.3 Personenschäden Bahnpersonal Reisende Drittpersonen Tödlich verletzt: Leicht verletzt: 1 (Schock) Sachschäden am Rollmaterial und an der Infrastruktur des Bahnunternehmens Weder am Rollmaterial noch an den Infrastrukturanlagen entstanden Schäden. 3/9

4 1.5 Sachschäden Dritter Dritte kamen beim Ereignis keine zu Schaden. 1.6 Beteiligte Personen Lokpersonal Lokführer Thurbo. 2 Mitarbeiter DB Netz AG Einer davon wurde beim Unfall tödlich verletzt. Fahrdienstleiter 1.7 Schienenfahrzeuge Eigentümer: Thurbo AG Zugskomposition: RABe AK Triebfahrzeug: Triebzug Zugsgewicht: 78 t Bremsgewicht: 106 t Zugreihe / CH 135 % Bremsverhältnis: D 125 % Ausgeschaltete keine Bremsapparate: 1.8 Strassenfahrzeuge Strassenfahrzeuge waren keine am Ereignis beteiligt. 1.9 Wetter, Schienenzustand Tag / Sonne / Schienen trocken 1.10 Bahnsicherungssysteme Die Strecke Thayngen Schaffhausen ist mit einem automatischen Streckenblock ausgerüstet. Der Bahnhof Schaffhausen ist mit einer Sicherungsanlage des Typs Siemens Sp Drs 60 (mit gesicherten Rangierfahrstrassen und Zwergsignalen) ausgerüstet. Der Triebzug ist mit der elektronischen Sicherheitssteuerung und mit der automatischen Zugsicherung mit Magnetfeldsonde sowie mit der Zugbeeinflussung ZUB 121 (SBB/BLS) ausgerüstet. Zusätzlich ist das Deutsche Bahnsicherungssystem INDUSI eingebaut. Die Bahnsicherungssysteme haben normal funktioniert. Sie sind für den Verlauf des Ereignisses nicht relevant Zug- und Rangierfunk Der Triebzug ist mit dem offenen Zugfunk (Zugfunk 90) ausgerüstet. Die Funkgespräche werden nicht aufgezeichnet. Die Funkgespräche sind für den Unfallablauf nicht relevant. 4/9

5 1.12 Bahnanlagen Der Bahnhof Schaffhausen liegt an der mehrspurigen Strecke Waldshut Singen. Er bildet Anfangs- bzw. Endpunkt der mehrspurigen Strecke Schaffhausen Neuhausen und der einspurigen Strecke Schaffhausen Etzwilen. Durch die Grösse der Bahnanlagen ist er in einen Personenbahnhof und einen Güterbahnhof aufgeteilt. Der Personenbahnhof besitzt schienenfreie Zugänge. Der Güterbahnhof ist in die Gleisfelder E und R aufgeteilt, wobei sich zwischen diesen beiden ein Ablaufberg befindet. Die mehrspurige Strecke von Schaffhausen Richtung Thayngen umfährt den Güterbahnhof Fahrdatenschreiber Der Triebzug RABe Nr ist mit einer Geschwindigkeitsmessanlage Hasler Teloc 2500 ausgerüstet. Die Fahrdaten werden elektronisch aufgezeichnet. Sie wurden durch die Verkehrsunternehmung ausgelesen und durch die Verkehrsunternehmung ausgewertet. Die Auswertung der Fahrdaten ergab, dass der Lokführer mit km/h am Hauptsignal L vorbeigefahren ist (zulässige Geschwindigkeit Vmax. 100 km/h). Bei der Einleitung der Schnellbremsung betrug die Geschwindigkeit km/h (zulässige Geschwindigkeit Vmax. 80 km/h). Somit hat der Lokführer von Zug 8255 die vorgeschriebenen Höchstgeschwindigkeiten eingehalten. Der Lokführer hat die Schnellbremsung ca. 29 m vor dem Unfallort eingeleitet. Der Anhalteweg betrug 139 m Befunde an den Bahnfahrzeugen Die visuelle Kontrolle der am Ereignis beteiligten Schienenfahrzeuge durch den Untersuchungsleiter ergab keine Beanstandungen Befunde an Strassenfahrzeugen Am Ereignis waren keine Strassenfahrzeuge beteiligt Medizinische Feststellungen In Bezug auf medizinische Beschwerden der am Unfall beteiligten Personen ist nichts bekannt Feuer Beim Ereignis trat kein Feuer auf Besonderheiten Bahnhof Schaffhausen Ausgangslage Die Hochrheinstrecke 4000 verläuft zwischen km und km auf Schweizer Hoheitsgebiet. Für die Gewährung eines reibungslosen Betriebsablaufes auf dem genannten Abschnitt wurden zwischen der Schweiz und Deutschland für die einzelnen Bereiche Verträge abgeschlossen. Betriebsführung Die Betriebsführung der Hochrheinstrecke auf Schweizer Hoheitsgebiet erfolgt nach dem Regelwerk der DB AG. Die Betriebsführung im Bereich des dazwischenliegenden Bahnhofes Schaffhausen (von km [Einfahrsignal A] bis km [Einfahrsignal P]) obliegt der SBB AG Anwendung von Fahrdienstvorschriften Der Zugsverkehr von/nach Thayngen und von/nach Beringen wird nach dem Regelwerk der DB AG abgewickelt. 5/9

6 Rangierverkehr Bahnhof Schaffhausen Der Rangierverkehr wird ausschliesslich nach den schweizerischen Fahrdienstvorschriften abgewickelt. Für den Bahnhof Schaffhausen werden gemeinsam örtliche Richtlinien gemäss dem Regelwerk der DB AG erstellt. Unterhalt der Anlage Der Unterhalt der Anlagen und das Beheben von Anlagestörungen sind zwischen der SBB AG und der DB AG schriftlich geregelt. Gemäss der Abmachung beider Bahnen ist die DB AG unter anderem für die Weichen und für die DB Gleise 21 und 22 zuständig Informationen über Organisation und Verfahren Bei Zug 8255 handelt es sich um einen regelmässig verkehrenden, im amtlichen Kursbuch aufgeführten, Reisezug von Thayngen (ab 12:44 Uhr) via Schaffhausen nach Bülach (an 13:26 Uhr) Verschiedenes Das Ereignis wird seitens der Strafverfolgungsbehörden durch die Kantonspolizei Schaffhausen untersucht. Gemäss Angaben der DB AG ist der tödlich verunglückte Mitarbeiter für die ihm zugeteilten Aufgaben am erfolgreich geprüft worden. Die arbeitsrechtlichen Bedingungen seitens der am Ereignis beteiligten Mitarbeiter von DB Netz wurden eingehalten. 2. BEURTEILUNG 2.1 Technisches - Die visuelle Kontrolle der am Ereignis beteiligten Schienenfahrzeuge durch den Untersuchungsleiter ergab keine Beanstandungen. - Die Bahnsicherungssysteme haben einwandfrei funktioniert. 2.2 Betriebliches - Die Wartungsarbeiten an den DB Weichen 117 und 119 waren nicht vorgängig mit einer Betra/rotes Zirkular angeordnet worden. - Die Wartungsarbeiten an den DB Weichen 117 und 119 waren nicht auf dem Tagesbogen Schaffhausen für den Fahrdienstleiter aufgeführt. - Zug 8255 konnte wegen dem verspäteten Zug 3125 (Sh ab 12:48 Uhr) nicht ausnahmsweise auf Gleis DB 31/21 verkehren. - Der Fahrdienstleiter Schaffhausen hat die CL-F 11 (Sperrung DB Weiche 119) korrekt ausgefüllt. 3. SCHLUSSFOLGERUNGEN 3.1 Befunde - Die visuelle Kontrolle der am Ereignis beteiligten Schienenfahrzeuge ergab keine Beanstandungen. - Die Bahnsicherungsanlagen funktionierten einwandfrei. 3.2 Ursache Der zweite Mitarbeiter von DB Netz AG stand nach eigenen Angaben zum Zeitpunkt des Ereignisses mit dem Rücken zum Gleis und war mit Aufräumarbeiten beschäftigt. Er hat das Ereignis nicht beobachtet. Es kann daher nicht geklärt werden, weshalb sich der tödlich verunfallte DB Mitarbeiter nach der Fahrbarmeldung nochmals in den Gefahrenbereich begeben hatte (Verstoss gegen FDV R Ziffer 1). 6/9

7 4. SICHERHEITSEMPFEHLUNGEN In der Vereinbarung über die Betriebsführung auf der DB-Strecke Beringen Bad Bf Schaffhausen Thayngen ist nicht klar geregelt, welche Vorschrift (KoRil oder FDV) die Beteiligten für den Betriebsprozess Arbeiten im Gleisbereich anwenden müssen. Um ein allfälliges Missverständnis zwischen den Beteiligten, das zu einem Ereignis führen kann, auszuschliessen, empfehlen wir, zu definieren, welche Vorschrift für den Betriebsprozess Arbeiten im Gleisbereich anzuwenden ist. Das vorliegende Ereignis wäre auch eingetreten, wenn die Vorschriftenart geregelt gewesen wäre. Die Untersuchung wurde von Jean Gross und Ulrich Baumann geführt. Schlieren, 11. Dezember 2006 Unfalluntersuchungsstelle Bahnen und Schiffe Jean Gross Untersuchungsleiter 7/9

8 Anlage 1 Auswertung Fahrzeugdaten Grafisch 8/9

9 Tabellarisch 9/9

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