Schlussbericht der Schweizerischen Sicherheitsuntersuchungsstelle SUST. vom Mittwoch, 12. Juni 2013

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1 Schweizerische Sicherheitsuntersuchungsstelle SUST Service suisse d enquête de sécurité SESE Servizio svizzero d inchiesta d inchiesta di sicurezza SISI Swiss Transportation Safety investigation Board STSB Bereich Bahnen und Schiffe Schlussbericht der Schweizerischen Sicherheitsuntersuchungsstelle SUST über den Starkstromunfall vom Mittwoch, 12. Juni 2013 in Wila (ZH) Reg.-Nr.: Monbijoustrasse 51A, 3003 Bern Tel.: , Fax info@sust.admin.ch

2 Allgemeine Hinweise zu diesem Bericht Dieser Bericht wurde ausschliesslich zum Zweck der Verhütung von Unfällen und schweren Vorfällen beim Betrieb von Eisenbahnen, Seilbahnen und Schiffen erstellt. Gemäss Artikel 15 des Eisenbahngesetzes (EBG, SR ) sind Schuld und Haftung nicht Gegenstand der Untersuchung. Es ist daher auch nicht Zweck dieses Berichts, Schuld- und Haftungsfragen zu klären. 0 Zusammenfassung 0.1 Kurzdarstellung Am Mittwoch, 12. Juni 2013, um 00:46 Uhr kamen bei Instandhaltungsarbeiten an der Fahrleitung 2 Mitarbeiter in Wila (ZH) mit dieser in Berührung, ohne dass sie ausgeschaltet war. Ein Mitarbeiter wurde schwer, ein anderer leicht verletzt. 0.2 Untersuchung Die Meldung traf am 12. Juni 2013 um 01:50 Uhr ein. Die Untersuchung wurde am gleichen Tag durch die ehemalige Schweizerische Unfalluntersuchungsstelle SUST in Zusammenarbeit mit der Kantonspolizei Zürich eröffnet. 0.3 Ursachen Der Unfall ist darauf zurückzuführen, dass ein Mitarbeiter die Hebebühne anhob, ohne die dazu notwendige Freigabe durch den Arbeitsleiter abzuwarten. 0.4 Sicherheitsempfehlung Sicherheitsempfehlung Nr. 68 Es sollte bei den Hocharbeitsbühnen eine technische Abhängigkeit geschaffen werden, indem der Verriegelungsschlüssel zum Heben der Bühne erst zur Verfügung steht, wenn eine auf dem Wagen vorhandene Erdungsstange an die Fahrleitung angebracht wurde. Sicherheitsempfehlung Nr. 69 Das Heft 178 Weisung an die Fahrzeugführer der Hocharbeitsbühne aus dem Reglement R Reglement über die Ausbildung der Führer von Kleinmotor- und Strassenfahrzeugen sollte überarbeitet und erneut herausgegeben werden. Schweizerische Sicherheitsuntersuchungsstelle Seite 2 von 13

3 1 Festgestellte Tatsachen 1.1 Vorgeschichte In der Nacht vom 11. auf den 12. Juni 2013 waren im Bahnhof Wila Vorbereitungen für die Instandhaltungsarbeiten an der Fahrleitung geplant. Um später neue Kabel einziehen zu können, mussten in dieser Nacht im Bahnhof Wila vorgängig Kabelrollen montiert werden. Mit der betrieblichen Anordnung Bau vom 4. Juni 2013 wurden die Sperrung der Gleise und die Fahrleitungsschaltungen geregelt. Die Fahrleitung bestand aus einem einzigen zusammenhängenden Sektor von Turbenthal bis Bauma. Für diese Arbeiten existierte ein Sicherheitsdispositiv für Arbeitsstellen mit Sicherheitschef SBB, Dispo-Nr. 1.2, vom 5. Juni Die Arbeitsequipe setzte sich aus 3 Teams zusammen: aus einem Arbeitsleiter, der zugleich Sicherheitschef war, sowie aus 2 Teams zu je 2 Mann. Dem Team Bahnhof Wila, bestehend aus einem Lokführer, der zugleich Spezialmonteur war, und einem Fahrleitungsmonteur, wurden Arbeiten am Südkopf des Bahnhofs zugeteilt. Dem Team Mitte, bestehend aus zwei Fahrleitungsmonteuren A und B, wurden die Arbeiten in der Nähe des Ausfahrsignals B am Nordkopf des Bahnhofs zugeteilt, wo später auch der Unfall geschah. Am 11. Juni 2013 um 21:30 Uhr fand in Rapperswil mit dem gesamten Team eine Arbeitsbesprechung statt. Hier wurden die Teams zusammengestellt und die Arbeiten verteilt. Der Arbeitsleiter war bemüht, in den Teams jeweils einen erfahrenen Mitarbeiter mit einem jüngeren zusammen einzuteilen. Im Team Mitte war Fahrleitungsmonteur A der Erfahrenere. Um 23:00 Uhr kamen sie in Wila an. Es war vorgesehen, dass der Arbeitsleiter nach erfolgter Streckensperrung und Ausschaltung der Fahrleitung auf der Seite Turbenthal erdet und das Team Bahnhof Wila auf der anderen Seite der Arbeitsstelle. Danach hätte der Arbeitsleiter seinen Mitarbeitern fernmündlich die Bewilligung erteilt, den Verriegelungsschlüssel für die Hebebühne zu stecken und mit der Arbeit zu beginnen. Die Verriegelungsschlüssel befinden sich dauernd im Bedienpult in der Hebebühne und sind frei zugänglich. Aus Sicherheitsgründen hätte der Arbeitsleiter danach noch eine 3. Erdungsstange in der Mitte der Arbeitsstelle in Gleis 3 aufgehängt. Beide Teams und auch der Arbeitsleiter befanden sich auf ihren zugeteilten Fahrzeugen. Im Stationsbüro Wila befand sich ein Fahrdienstleiter (Fdl). Dieser war im Besitz eines gültigen Fahrleitungsschaltplans. 1.2 Ablauf des Ereignisses Um Mitternacht rief der Arbeitsleiter den Fdl in Wila an und bat ihn, ihn zu informieren, sobald die Strecke gesperrt sei. Am 12. Juni 2013 um 00:45 Uhr informierte der Fdl den Arbeitsleiter darüber, dass die Strecke nun gesperrt sei. Dies wurde regelkonform protokolliert. Die beiden Teams wurden darüber nicht orientiert, was auch nicht vorgeschrieben ist. Daraufhin begann der Arbeitsleiter mit der Organisation der Stromabschaltung. Das Team Bahnhof Wila begab sich mit seinem Fahrzeug zum vorgesehenen Arbeitsplatz beim Masten 26. Dort wartete es auf die Information seines Arbeitsleiters, dass die Fahrleitung ausgeschaltet sei und der spannungslose Zustand geprüft und die Fahrleitung danach geerdet werden könne. Schweizerische Sicherheitsuntersuchungsstelle Seite 3 von 13

4 Das Team Mitte bewegte sich mit seiner Hocharbeitsbühne einem selbstfahrenden Wagen, ausgestattet mit einer Hebebühne in Richtung seines Arbeitsplatzes bei Ausfahrsignal B. Der Wagen durfte nur von Fahrleitungsmonteur A, nicht aber von B gefahren werden. Deshalb war A an den Bedienelementen. Diese dienen sowohl zum Fahren des Wagens wie auch zur Bedienung der Hebebühne. Bereits einige Meter vor der späteren Unfallstelle fuhren sie, ohne auf die Freigabe durch den Arbeitsleiter zu warten und ohne dass in unmittelbarer Umgebung eine aufgehängte Erdungsstange zu erblicken gewesen wäre, mit der Hebebühne hoch und montierten eine Rolle an einen Masten. Der Abstand zur Fahrleitung war in diesem Fall noch genügend gross, so dass es nicht zu einem Unfall kam. Danach senkten sie die Hebebühne wieder, bewegten ihr Fahrzeug um einige Meter weiter und hoben die Hebebühne um 00:46 Uhr erneut. Die beiden Mitarbeiter standen Rücken an Rücken. Als sie etwa 50 cm von der Fahrleitung entfernt waren, hörte A einen lauten Knall und sah hinter sich eine Stichflamme. So rasch er konnte, steuerte er die Hebebühne wieder nach unten. Die anderen Mitarbeiter auf Platz bemerkten von diesem Unfall nichts. Um 00:48 Uhr versuchte der Arbeitsleiter die Kreisleitstelle (KLS) in Zürich anzurufen, um die Ausschaltung der Fahrleitung zu verlangen. Es antwortete niemand. Um 00:49 Uhr rief die KLS zurück und teilte mit, dass es einen Kurzschluss gegeben habe. Zeitgleich hörte der Arbeitsleiter im Funk ein Stöhnen. Er schloss daraus, dass es einen Unfall gegeben haben könnte. Er fragte über Funk nach und erhielt von A die Meldung, dass B verunfallt sei. Bei Ankunft des Arbeitsleiters an der Unfallstelle war die Hebebühne bereits wieder in der unteren Position. Die beiden Mitarbeiter A und B waren nicht ansprechbar. Durch das gesamte Team wurde sofort Erste Hilfe geleistet und die Sanität wurde alarmiert. Der schwerverletzte Mitarbeiter B gab der Kantonspolizei später zu Protokoll, er habe sich darauf verlassen, dass sein Kollege A, der das Fahrzeug und die Hebebühne bediente, das Einverständnis vom Arbeitsleiter zum Heben der Hebebühne erhalten habe. 1.3 Personenschäden Bahnpersonal Reisende Drittpersonen Leichtverletzte: Schwerverletzte: Tödlich Verletzte: Sachschaden an der Infrastruktur Keine. 1.5 Sachschäden am Rollmaterial Am metallenen Handlauf der Hebebühne gab es Spuren, die darauf hinweisen, dass sich Mitarbeiter B daran festhielt, als es zum Spannungsüberschlag kam. 1.6 Sachschäden Dritter Keine. Schweizerische Sicherheitsuntersuchungsstelle Seite 4 von 13

5 1.7 Ökologische Schäden Keine. 1.8 Feuer Es trat kein Feuer auf. 1.9 Beteiligte Personen Bahnpersonal Bei den Mitarbeitern sind keine Verstösse gegen arbeitsrechtliche Bestimmungen festgestellt worden Fahrleitungsmonteur A, an SBB ausgeliehen von der Firma Furrer & Frey, Jahrgang 1962, seit 10 Jahren Fahrleitungsmonteur Fahrleitungsmonteur B, SBB Jahrgang 1990, seit 4 Monaten Fahrleitungsmonteur. Wird noch laufend während der Arbeit ausgebildet Arbeitsleiter und Sicherheitschef, SBB Jahrgang 1981, Chefmonteur Fahrleitungen Reisende Keine Dritte Keine Medizinische Feststellungen Die Alkoholtests beim Arbeitsleiter und beim Fahrleitungsmonteur A waren negativ (0,00 ) Überlebensaspekte Nicht relevant. Schweizerische Sicherheitsuntersuchungsstelle Seite 5 von 13

6 1.12 Schienenfahrzeuge XTms der SBB Infra, Spezialfahrzeug für Fahrleitungsarbeiten. Abbildung 1: Foto des selbstfahrenden Wagens XTms mit Hebebühne (Quelle: SUST) Feststellungen an den Schienenfahrzeugen Keine besonderen Feststellungen Strassenfahrzeuge Es waren keine Strassenfahrzeuge beteiligt Wetter, Schienenzustand Nacht, trocken, gute Sichtverhältnisse, Temperatur 10 C Bahnsicherungssysteme Bahnanlagen Der Bahnhof Wila besteht aus den Gleisen 2 und 3. Die Fahrleitung bestand zu diesem Zeitpunkt aus einem einzigen zusammenhängenden Sektor von Turbenthal bis Bauma. Dieser Zustand war provisorisch und dauerte bis Juli Sicherungssysteme Infrastruktur Der Bahnhof Wila ist mit einem Schalterstellwerk von Integra Signum ausgerüstet. Schweizerische Sicherheitsuntersuchungsstelle Seite 6 von 13

7 Die Fahrleitungsschaltungen werden ferngesteuert durch die KLS Zürich vorgenommen Sicherungssysteme Fahrzeug Um den Dieselmotor des selbstfahrenden Wagens in Betrieb zu nehmen, wird ein Zündschlüssel benötigt. Dieser ist in einem Kasten auf dem Wagen deponiert, der nur mit einem Vierkantschlüssel geöffnet werden kann. Der Dieselmotor treibt sowohl den Fahrantrieb als auch die Hebebühne an. Die Hebebühne selber ist zusätzlich mit einem Schlüsselschalter mit 2 Stellungen versehen. In der Stellung Schnell (links) kann nur der Wagen gefahren werden, die Hebebühne ist in ihrer Funktion abgetrennt. Der Verriegelungsschlüssel kann in dieser Stellung auch abgezogen werden, und das Fahren ist weiterhin möglich. Um die Hebebühne in Betrieb nehmen zu können, muss der Verriegelungsschlüssel in die Stellung Langsam (rechts) gedreht werden. Wird während der Fahrt von der Stellung Schnell auf Langsam umgestellt, so wird dieser Befehl erst nach vollzogenem Halt ausgeführt. Dieser Verriegelungsschlüssel wird im Bedienpult der Hebebühne aufbewahrt und ist frei zugänglich. Erst nach erfolgtem Erden der Fahrleitung wird dem Team mitgeteilt, dass dieser nun in der Stellung Langsam verwendet werden darf. Es besteht keine technische Abhängigkeit zwischen dem Schaltzustand der Fahrleitung und dem Bedienen der Hebebühne. Die Hebebühne ist vorschriftsgemäss elektrisch mit der Bahnrückleitung verbunden. Ein Totmannpedal muss für die Bedienung der Hebebühne gedrückt werden. Dieses befindet sich unterhalb des Bedientableaus auf dem Fussboden der Hebebühne. Schlüsselschalter Abbildung 2: Bedientableau für die Hebebühne mit Schlüsselschalter in der Stellung Langsam (Quelle: SUST). Schweizerische Sicherheitsuntersuchungsstelle Seite 7 von 13

8 1.17 Fahrdatenschreiber Der selbstfahrende Wagen XTms besitzt keinen Geschwindigkeitsmesser und folglich auch keinen Fahrdatenschreiber Übermittlung Die Kommunikation zwischen dem Arbeitsleiter und dem Fdl geschah über Mobiltelefon. Zwischen dem Arbeitsleiter und den Fahrleitungsmonteuren fand sie über Funk statt. Die Gespräche wurden nicht aufgezeichnet. Damit es zu keinen Rückkopplungsproblemen kommt, schaltet Mitarbeiter B auf der Hebebühne sein Funkgerät jeweils aus Resultate aus den besonderen Untersuchungen Die Arbeiten an elektrischen Anlagen sind in vielen Vorschriften, Reglementen und Weisungen geregelt. Die Bedienung der Hebebühne ist im Reglement R Reglement über die Ausbildung der Führer von Kleinmotor- und Strassenfahrzeugen, Heft 178 Weisung an die Fahrzeugführer der Hebebühnen vom 5. Dezember 1996 beschrieben. Das Heft 178 ist aber nicht mehr gültig und existiert im Regelwerk der SBB nicht mehr. Es besteht jedoch auch kein Ersatz dafür. 2 Analyse 2.1 Technische Aspekte Die selbstfahrende Hebebühne war in einwandfreiem Zustand. Die Fahrleitung stand noch unter Spannung und es waren folglich noch keine Erdungsstangen aufgehängt. Nach den AB-EBV 45.1, Ziffer 2, gelten Fahrleitungsanlagen bezüglich Arbeitsstellensicherung als unter Spannung stehend, wenn sie nicht sichtbar kurzgeschlossen und geerdet bzw. mit der Rückleitung verbunden sind. Das Fahrzeug stand beim Unfall still. Der Schlüsselschalter stand in der Stellung Langsam und ermöglichte es somit, die Bühne zu heben. Es besteht keine technische Abhängigkeit zwischen dem Schaltzustand der Fahrleitung und dem Bedienen der Hebebühne. 2.2 Betriebliche Aspekte Die Mitarbeiter wurden vorgängig anlässlich einer Arbeitsbesprechung über ihre Arbeiten informiert. Der Ausbildungsstand der Mitarbeiter war ausreichend. Es bestand ein Sicherheitsdispositiv Nr. 1.2 vom 5. Juni Die Strecke war bereits gesperrt. Das Ausschalten der Fahrleitung war zum Zeitpunkt des Unfalls noch nicht verlangt und die Freigabe zur Arbeit folglich noch nicht erteilt. Schweizerische Sicherheitsuntersuchungsstelle Seite 8 von 13

9 Nach den RTE 20600, Ziffer 7.5.5, muss die aufgehängte Erdungsstange von der Arbeitsstelle aus erkennbar sein. Vom Arbeitsort aus muss sie aber nur sofern möglich gesehen werden können. Die Arbeitsstelle ist definiert als der Gleisbereich oder daran angrenzende Stellen, in denen Arbeiten ausgeführt werden. Der Ausdruck Arbeitsort dagegen ist nirgends definiert. Geht man davon aus, dass die Hebebühne der Arbeitsort war, so war die Sicht auf die Erdungsstange keine zwingende Voraussetzung. Der Verriegelungsschlüssel zur Bedienung der Hebebühne befindet sich dauernd in der Hebebühne und ist frei zugänglich. Der Arbeitsleiter hätte dann, nach erfolgreicher Erdung der Fahrleitung, den beiden Teams die Freigabe der Verriegelungsschlüssel fernmündlich erteilt. Dieses Vorgehen entspricht sowohl dem übergeordneten Reglement R RTE Sicherheit bei Arbeiten im Bereich von Bahnstromanlagen als auch dem daraus abgeleiteten Reglement R 402.4, Heft 178 Weisung an die Fahrzeugführer der Hocharbeitsbühne und wurde folglich korrekt angewendet. Abbildung 3: Auszug aus dem Reglement R 402.4, Heft 178 Weisung an die Fahrzeugführer der Hocharbeitsbühne, Ziffer Menschliche Aspekte In der Hebebühne glaubte der weniger erfahrene Mitarbeiter B, dass sein erfahrener Kollege A die Einwilligung zum Heben der Bühne erhalten habe. Zu dieser Falschannahme beigetragen haben mag die Tatsache, dass sein Funkgerät aus Rückkoppelungsgründen ausgeschaltet war. Mitarbeiter A musste, aus welchem Grund auch immer, innerlich der Überzeugung gewesen sein, dass die Fahrleitung spannungslos und geerdet sei. Das Team Mitte hatte aufgrund seiner geografischen Arbeitsposition richtigerweise keinen Auftrag, eine Erdungsstange aufzuhängen. Dieser Arbeitsschritt hätte gegebenenfalls ein Hemmnis sein können, unbedacht die Hebebühne hochzufahren. Es besteht eine Vielzahl von Vorschriften, Reglementen und Weisungen für die Arbeit an elektrischen Anlagen. Deren Inhalt jederzeit zu kennen und anzuwenden, erfordert von den Mitarbeitern einiges. Wenn diese Dokumente dann aufgehoben werden, ohne dass dafür ein Ersatz vorhanden ist, so erschwert das eine sichere Arbeit noch mehr. Schweizerische Sicherheitsuntersuchungsstelle Seite 9 von 13

10 3 Schlussfolgerungen 3.1 Befunde Die beteiligten Mitarbeiter waren über den Arbeitsablauf informiert. Alle Mitarbeiter waren genügend instruiert. Das Vorschriftenwesen ist nicht eindeutig und klar. Die Fahrleitung stand noch unter Spannung. Die Arbeitsfreigabe durch den Arbeitsleiter hatte noch nicht stattgefunden. Die Mitarbeiter konnten keine aufgehängte Erdungsstange erblicken. Die Hebebühne kann jederzeit und ohne technische Abhängigkeit vom Schaltzustand der Fahrleitung hochgefahren werden. 3.2 Ursachen Der Unfall ist darauf zurückzuführen, dass Mitarbeiter A die Hebebühne angehoben hat, ohne die dazu notwendige Freigabe durch den Arbeitsleiter abzuwarten. 3.3 Risikoabschätzung Es handelt sich hier um einen normalerweise gut eingespielten Prozess. Personen, die Arbeiten an den Fahrleitungen ausführen, sind gut geschult und üben ihre Arbeit professionell aus. Da es keine technische Abhängigkeit gibt zwischen dem Schaltzustand der Fahrleitung und der Funktion der Hebebühne, ist es jederzeit möglich, die Hebebühne in den Bereich einer unter Spannung stehenden Fahrleitung anzuheben. Dadurch besteht das Risiko, dass sich ein ähnlicher Unfall erneut ereignen könnte. Schweizerische Sicherheitsuntersuchungsstelle Seite 10 von 13

11 4 Sicherheitsempfehlung 4.1 Sicherheitsdefizit Da der Verriegelungsschlüssel in der Hebebühne frei zugänglich ist, kann diese jederzeit und ohne technische Abhängigkeit vom Schaltzustand der Fahrleitung in den gefährlichen Bereich einer unter Spannung stehenden Fahrleitung angehoben werden. Es muss zum Teil mit nicht mehr gültigen Vorschriften gearbeitet werden. 4.2 Getroffene Massnahmen Keine. 4.3 Sicherheitsempfehlung(en) Sicherheitsempfehlung Nr. 68 Es sollte bei den Hocharbeitsbühnen eine technische Abhängigkeit geschaffen werden, indem der Verriegelungsschlüssel zum Heben der Bühne erst zur Verfügung steht, wenn eine auf dem Wagen vorhandene Erdungsstange an die Fahrleitung angebracht wurde. Sicherheitsempfehlung Nr. 69 Das Heft 178 Weisung an die Fahrzeugführer der Hocharbeitsbühne aus dem Reglement R Reglement über die Ausbildung der Führer von Kleinmotor- und Strassenfahrzeugen sollte überarbeitet und erneut herausgegeben werden. Der Untersuchungsdienst der SUST Bern, 4. März 2015 Dieser Schlussbericht wurde von der Kommission der Schweizerischen Sicherheitsuntersuchungsstelle (SUST) genehmigt (Art. 10 lit. h der Verordnung über die Sicherheitsuntersuchung von Zwischenfällen im Verkehrswesen vom 17. Dezember 2014). Bern, 17. März 2015 Schweizerische Sicherheitsuntersuchungsstelle Seite 11 von 13

12 Anlage 1 Bahnhofplan Wila und die Standorte der 3 Teams Arbeitsleiter (zugleich Sicherheitschef) Team Mitte, Unfallort Richtung Turbenthal Team Bahnhof Wila Richtung Bauma Schweizerische Sicherheitsuntersuchungsstelle Seite 12 von 13

13 Anlage 2 Fahrleitungsschaltplan Wila Schweizerische Sicherheitsuntersuchungsstelle Seite 13 von 13