Schlussbericht der Schweizerischen Unfalluntersuchungsstelle SUST

Transkript

1 Schweizerische Unfalluntersuchungsstelle SUST Service d enquête suisse sur les accidents SESA Servizio d inchiesta svizzero sugli infortuni SISI Swiss Accident Investigation Board SAIB Bereich Bahnen und Schiffe Schlussbericht der Schweizerischen Unfalluntersuchungsstelle SUST über vom im Arbeitsunfall Dienstag, 28. August 2012 Simplontunnel Reg.-Nr.: Monbijoustrasse 51A, 3003 Bern Tel , Fax info@sust.admin.ch

2 Allgemeine Hinweise zu diesem Bericht Dieser Bericht wurde ausschliesslich zum Zweck der Verhütung von Unfällen beim Betrieb von Eisenbahnen, Seilbahnen und Schiffen erstellt. Die rechtliche Würdigung der Umstände und Ursachen von Unfällen ist nicht Gegenstand der vorliegenden Untersuchung gemäss Art. 25 der Verordnung über die Meldung und Untersuchung von Unfällen und schweren Vorfällen beim Betrieb öffentlicher Verkehrsmittel (VUU, SR ). Es ist daher auch nicht Zweck dieses Berichts, Schuld- oder Haftungsfragen zu klären. 0 ZUSAMMENFASSUNG 0.1 Kurzdarstellung Am Dienstag, 28. August 2012 um ca 09:10 h verunfallte ein Mitarbeiter einer privaten Baugruppe im Simplontunnel schwer. Er verstarb später im Spital. 0.2 Untersuchung Am Dienstag, 28. August 2012 um ca. 09:10 h ereignete sich im Simplontunnel ein Arbeitsunfall. Die Meldung traf um ca. 09:45 h ein, worauf die Schweizerische Unfalluntersuchungsstelle SUST in Zusammenarbeit mit der Staatsanwaltschaft sowie der Kantonspolizei Wallis eine Untersuchung eröffnete. Infolge des langen Anreisewegs und im Zugeständnis der Staatsanwaltschaft war am Unfallort nur noch die Rangierbewegung anzutreffen. Zudem war diese zwecks Bergung des Verunfallten nach dem Unfall bewegt worden. 0.3 Ursachen Ein Rollwagen ist von der Machart und Grösse her, weder geeignet an eine Rangierbewegung angehängt, noch von dieser gestossen zu werden. Trotz Verbot wurde ein Rollwagen, mit Personen besetzt, vor den Zug gestellt, was dann zum Unfall führte. 0.4 Sicherheitsempfehlung Es ist durch vertiefte Instruktionen und Anweisungen sicherzustellen, dass den speziellen Gefahren im Bahnbereich auch von privaten Unternehmen die nötige Beachtung geschenkt wird. Schweizerische Unfalluntersuchungsstelle SUST 2/11

3 1 FESTGESTELLTE TATSACHEN 1.1 Vorgeschichte In den Jahren werden im Simplontunnel Sanierungsarbeiten ausgeführt. Dazu wird für diese Arbeiten im 2-röhrigen Tunnel, der in 4 Abschnitte (je 2/Richtung) unterteilt werden kann und in der Tunnelmitte einen Spurwechsel aufweist, der entsprechende Abschnitt total gesperrt. Am Unfalltag war der Tunnel "II b" gesperrt. Die Arbeitsgruppe, die an diesem Tag im Tunnel über mehrere Stunden ihren Dienst versah, fuhr um ca. 06:15 h mit der Rangierbewegung in den Tunnel ein. Schweiz Italien Tunnelteil II b, gesperrt 1.2 Ablauf des Ereignisses Bis zum Eintreffen der SUST vor Ort waren die Beteiligten, bis auf den Verunfallten, bei der Einvernahme durch die Polizei. Die unten aufgeführten Aussagen beruhen daher auf den Einvernahme-Protokollen der Polizei Aussage des Sicherheitschefs Die Arbeitsgruppe hatte den Auftrag beim Querschlag 6 und folgende die Türschwellen aufzugiessen. Nachdem die Arbeiten dort beendet gewesen seien, hätten sie zum nächsten Querstollen fahren wollen. Dazu hätten sie das Material auf die Rangierbewegung aufgeladen. Zugleich war auch ein Rollwagen (Aluminiumrolli) mitzunehmen. Dieser dient normalerweise, Handwerkzeug und Materialien auf kurze Distanz zu befördern ohne die Rangierbewegung bewegen zu müssen. Er habe gewusst, dass dieser Rollwagen mitzunehmen sei, aber er habe nicht gesehen, wie seine Kollegen diesen nach vorne getragen hätten. Die Rangierbewegung sei dann losgefahren und habe kurze Zeit später eine Schnellbremsung eingeleitet. Er sei dann auch von der Rangierbewegung gestiegen und nach vorne (Spitze Seite Iselle) gerannt. Dort habe er festgestellt, dass sein Kollege unter der Rangierbewegung lag, wie auch der Rollwagen. Sie hätten dann den Verletzten unter der Rangierbewegung hervorgeholt. Um den Verletzten auf der Brigerseite bergen zu können, hätten sie dann die Rangierbewegung noch Richtung Iselle vorziehen lassen. Schweizerische Unfalluntersuchungsstelle SUST 3/11

4 Foto 1 Foto 2 Rollwagen nach dem Unfall; Sicht von unten von oben Fotos: SUST zej Aussagen des Transportbegleiters Der Sicherheitschef habe seinen Mitarbeitern den Auftrag gegeben, den Rollwagen vor die Rangierbewegung (Richtung Iselle) zu stellen. Als er dann zu ihnen gestossen sei, habe er festgestellt, dass zwei Mitarbeiter auf dem Rollwagen standen, die sich, am Puffer haltend, von der Rangierbewegung stossen lassen wollten. Er habe sie darauf aufmerksam gemacht, dass dies nicht ginge, worauf der eine Mitarbeiter gesagt habe: "fahru". Er habe dann, auf dem rechten Trittbrett stehend dem Lokführer den Auftrag gegeben mit V-max. 5 km/h zu fahren. Plötzlich habe er ein Rumoren festgestellt und gesehen wie der eine Mitarbeiter vom Rollwagen gesprungen sei. Er habe sofort dem Lokführer einen Haltbefehl erteilt, welcher sofort eine Schnellbremsung eingeleitet habe Aussage des Mitarbeiters, der sich zusammen mit dem Verunfallten auf dem Rollwagen befand Er sagt aus, er und sein Kollege (Verunfallter) hätten den Auftrag gehabt, das Alluminiumwägeli mitzunehmen. Sie hätten es auf das Gleis gestellt und seien dann darauf gestiegen. Er sei auf der linken Seite und sein Kollege auf der rechten gestanden. Sie hätten sich von der Rangierbewegung stossen lassen wollen, indem sie sich an den Puffern des ersten Wagens festgehalten hätten; Blickrichtung vorwärts. Die Rangierbewegung sei dann losgefahren. Nach einigen Minuten habe sich der Rollwagen infolge Gewichtsverlagerung leicht angehoben und sei in der Folge von der Schiene "geschlagen" worden. Er habe rechtzeitig vom Wagen springen können, sein Kollege sei aber zu Fall gekommen Aussage des Lokführers Der Lokführer sagt, er sei um ca. 07:30 h mit der Rangierbewegung in den Tunnel eingefahren. Ca. 09:00 h habe er vom Transportbegleiter den Befehl erhalten, in Richtung Iselle mit V-max. 5 km/h zu fahren. Nach ca m habe er den Funkspruch erhalten "halt, halt". Er habe sofort eine Schnellbremsung eingeleitet und sei nach ca. 4-5 m zum Stillstand gekommen. Darauf habe er sich beim Transportbegleiter erkundigt, was geschehen sei. 1.3 Personenschäden Ein Mitarbeiter einer privaten Firma erlitt tödliche Verletzungen. Schweizerische Unfalluntersuchungsstelle SUST 4/11

5 1.4 Sachschaden an der Infrastruktur An der Infrastruktur entstand kein Schaden. 1.5 Sachschäden am Rollmaterial Der Rollwagen wurde stark beschädigt; am übrigen Rollmaterial entstand kein Schaden. 1.6 Beteiligte Personen Foto 3 Beschädigter Rollwagen Foto: SUST, zej Bahnpersonal Über die Einhaltung des AZG's sind keine Unregelmässigkeiten bekannt Lokführer/Transportführer SBB Jahrgang 1960; BAV-Ausweis Nr Sicherheitswärter/Transportbegleiter Securitrans Jahrgang 1983; BAV-Ausweis Nr Dritte Sicherheitschef Privat Jahrgang 1991, Ausweis RTE Nr Verunfallter Mitarbeiter Jahrgang 1956, Arge LEDIR Mitfahrer auf Rollwagen Jahrgang 1980, Arge LEDIR 1.7 Medizinische Feststellungen Es gibt keine Anhaltspunkte für gesundheitliche Störungen beim beteiligten Personal, welche das Unfallgeschehen hätten beeinflussen können. 1.8 Überlebensaspekte Das sich Stossenlassen auf einem Rollwagen durch die Rangierbewegung ist per se sehr gefährlich und daher auch verboten. Beim Runterfallen vom Rollwagen sowie der sofortigen Auslösung eines Nothalts ist der Anhalteweg bei einer V-max. von 5 km/h so lang, dass ein Überrollen des Verunfallten nicht zu vermeiden ist. Schweizerische Unfalluntersuchungsstelle SUST 5/11

6 1.9 Schienenfahrzeuge Rangierbewegung 1: Wagen Seite Iselle Triebfahrzeug: Am ; Fa. SERSA Rangierbewegung 2: Wagen Seite Brig m Am 847 Richtung Iselle Rollwagen 1.10 Feststellungen an den Schienenfahrzeugen An den Wagen wurden keine vorbestandenen Schäden oder Unregelmässigkeiten festgestellt. Der unfallbeteiligte Rollwagen gilt als Kleinwagen: Auszug aus FDV, R (Allgemeines), Ziffer 3.2, Erklärung der Begriffe 1.11 Wetter, Schienenzustand Das Wetter ist unerheblich, da der Unfall im Tunnel geschah Bahnsicherungssysteme Die Bahnstrecke war gesperrt und die Bahnsicherungsanlagen waren nicht unfallrelevant. Schweizerische Unfalluntersuchungsstelle SUST 6/11

7 Sicherungssysteme Fahrzeuge Die Bahnsicherungssysteme haben normal funktioniert. Sie sind für den Verlauf des Ereignisses nicht relevant Fahrdatenschreiber Die Lok Am Nr ist mit einem Geschwindigkeitsmesser System "Kienzle" (LkW) ausgerüstet. Die Auswertung der Fahrdaten ergibt, dass der Lokführer mit einer Geschwindigkeit von 4.5 km/h gefahren ist und sich somit an die vorgegebene Höchstgeschwindigkeit von 5 km/h für diesen Streckenabschnitt gehalten hat. Er hat die Schnellbremsung unverzüglich eingeleitet Arbeitsplatzorganisation Die Arbeitsgruppe war während des Unfalls wie folgt organisiert: Lokführer/Transportführer: er befand sich auf dem Triebfahrzeug ca. 150 m von der Spitze der Rangierbewegung entfernt. Transportbegleiter/Sicherheitswärter (Securitrans): er befand sich an der Spitze der Rangierbewegung (auf dem Trittbrett des ersten Wagens) und hatte den Befehl zur Weiterfahrt gegeben. Er war für die fahrdienstlichen Belange (bahnseitig) zuständig und damit auch für reglementsgemässe und sichere Rangierbewegungen. Sicherheitschef (Arge LEDIR): er befand sich nicht in unmittelbarer Nähe der Spitze der Rangierbewegung. Er hatten den Auftrag gegeben, den Rollwagen mitzunehmen. Ob er die Mitarbeiter angewiesen hat, wie das zu geschehen hat, ist unklar. Er war für die Sicherheit bezüglich Arbeitsplatzorganisation zuständig. Mitarbeiter: sie wollten sich, entgegen den Vorschriften, auf dem Rollwagen mit der Rangierbewegung stossen lassen. Dazu hielten sie sich an den Puffern des ersten Wagens fest. Um dem Sicherheitsaspekt bei Arbeiten auf einem gesperrten Gleis sowie in einem Tunnel gerecht zu werden, wurde ein Sicherheitsdispositiv erstellt; dies liegt der SUST vor Übermittlung Für die Kommunikation in der Arbeitsgruppe wurden SE 160 E Funkgeräte eingesetzt. Die Funkgespräche sind für den Unfallablauf nicht relevant. 2 ANALYSE 2.1 Technische Aspekte Technische Arbeiten im Tunnel finden immer unter erschwerten Bedingungen statt. Bei diesem Ereignisfall hat dies jedoch keine Rolle gespielt. Schweizerische Unfalluntersuchungsstelle SUST 7/11

8 2.2 Betriebliche Aspekte Der Tunnelabschnitt war gesperrt, so dass sich die Arbeitsgruppe ohne vorherige Anmeldung bei einer Leitstelle innerhalb dieses Abschnitts bewegen konnte. Die sicherheitstechnischen Belange lagen beim Sicherheitschef (Arbeitsplatz) und beim Transportbegleiter (Rangierbewegungen). 2.3 Arbeitsplatzorganisation Für die Sicherheit des Personals ist ein Sicherheitsdispositiv erstellt worden. Es liegt der SUST vor. Daraus waren folgende Aspekte zu berücksichtigen: Deckblatt zum Sicherheitsdispositiv Hier folgend ein paar relevante Auszüge aus diesem Papier: o Die Vorgaben wurden eingehalten Schweizerische Unfalluntersuchungsstelle SUST 8/11

9 o o Der ScP befand sich auf der Arbeitsstelle, jedoch nicht unmittelbar beim Unfallort. Der Sicherheitswärter/Transportbegleiter gab dem Transportführer den Befehl die Rangierbewegung mit 5 km/h in Richtrung Iselle zu bewegen, obwohl die Bedingungen dazu nicht gegeben waren (Rollwagen vor der Rangierbewegung und mit Personen besetzt). Auszug aus Besondere Sicherheitsmassnahmen o o Der Transportführer befand sich korrekterweise auf der Lok in der Mitte der Rangierbewegung, der Transportbegleiter auf dem Trittbrett des ersten Wagens. Das übrige Personal befand sich, entgegen dieser Vorschrift, nicht in einem geschlossenen Wagen. Auszug aus dem Sicherheitsdispositiv (Dispo Nr. 267): 2.4 Fahrdienstliche Aspekte Auszug aus den Schweiz. Fahrdienstvorschriften (FDV 300.4, SR , Ziffer ) Schweizerische Unfalluntersuchungsstelle SUST 9/11

10 Der Transportbegleiter hat den Fahrbefehl erteilt, obwohl vor der Rangierbewegung ein mit Personen besetzter Rollwagen stand. Auszug aus den Schweiz. Fahrdienstvorschriften (FDV 300.5, SR , Ziffer ) 2.5 Menschliche Aspekte Der Transportbegleiter hat die Gefährlichkeit des Vorhabens erkannt und die Kollegen, darauf hingewiesen. Er liess sich jedoch vom autoritären Auftreten seines Kollegen beeindrucken. 3 SCHLUSSFOLGERUNGEN 3.1 Befunde Das Sicherheitsdispositiv war vorhanden und von der SBB sowie von der Privatunternehmung resp. dem Sicherheitschef Privat unterschrieben. Der Transportbegleiter hat einen Fahrbefehl erteilt, obwohl er die Unregelmässigkeit erkannt hat. Der Transportbegleiter hat sich vom autoritären Auftreten seines Kollegen beeindrucken lassen. Der Transportführer hat nach Erhalt des Fahrbefehls die Rangierbewegung in Fahrt gesetzt. Von seinem Standort aus konnte er die Gefahr nicht erkennen. Nach Erhalt des Befehls zum Anhalten hat er die Schnellbremsung sofort eingeleitet. Bei einer V-max. von ca. 4.5 km/h bewegt sich die Rangierbewegung ca m/s. Gerechnet mit der Reaktionszeit des Befehlsgebers, des Befehlsadressaten sowie des Bremssystems war ein rechtzeitiges Anhalten der Rangierbewegung nicht zu realisieren. 3.2 Ursachen Ein Rollwagen ist von der Machart und Grösse her, weder geeignet an eine Rangierbewegung angehängt, noch von dieser gestossen zu werden. Trotz Verbot wurde ein Rollwagen, mit Personen besetzt, vor den Zug gestellt, was dann zum Unfall führte. 3.3 Risikoabschätzung Aufgrund der Aussagen der Beteiligten scheint ihnen die Gefährlichkeit ihres Tuns nicht bewusst gewesen zu sein. Ein ähnliches Verhalten mit diesen Kleinwagen führt unweigerlich zu Unfällen. Schweizerische Unfalluntersuchungsstelle SUST 10/11

11 4 SICHERHEITSEMPFEHLUNG 4.1. Sicherheitsdefizit Arbeiten im Bahnbereich werden immer mehr auch von privaten Unternehmen ausgeführt. Dabei kann festgestellt werden, dass, trotz vorhandenem Sicherheitsdispositiv, die damit verbundenen Gefahren von privater Seite her unterschätzt werden Sicherheitsempfehlung Es ist durch vertiefte Instruktionen und Anweisungen sicherzustellen, dass den speziellen Gefahren im Bahnbereich auch von privaten Unternehmen die nötige Beachtung geschenkt wird. Schweizerische Unfalluntersuchungsstelle SUST Bereich Bahnen und Schiffe Bern, 19. März 2013 Schweizerische Unfalluntersuchungsstelle SUST Bereich Bahnen und Schiffe Dieser Untersuchungsbericht wurde von der Geschäftsleitung der Schweizerischen Unfalluntersuchungsstelle SUST genehmigt (Art. 3 Abs.4g der Verordnung über die Organisation der Schweizerischen Unfalluntersuchungsstelle vom 23. März 2011). Bern, 25. April 2013 Schweizerische Unfalluntersuchungsstelle SUST 11/11