Schlussbericht der Schweizerischen Unfalluntersuchungsstelle SUST

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1 Schweizerische Unfalluntersuchungsstelle SUST Service d enquête suisse sur les accidents SESA Servizio d inchiesta svizzero sugli infortuni SISI Swiss Accident Investigation Board SAIB Bereich Bahnen und Schiffe Schlussbericht der Schweizerischen Unfalluntersuchungsstelle SUST über Rangierunfall vom 15. Dezember 2011 in Münchenstein Reg.-Nr.: Monbijoustrasse 51A, 3003 Bern Tel , Fax info@sust.admin.ch

2 Allgemeine Hinweise zu diesem Bericht Dieser Bericht wurde ausschliesslich zum Zweck der Verhütung von Unfällen beim Betrieb von Eisenbahnen, Seilbahnen und Schiffen erstellt. Die rechtliche Würdigung der Umstände und Ursachen von Unfällen ist nicht Gegenstand der vorliegenden Untersuchung gemäss Art. 25 der Verordnung über die Meldung und Untersuchung von Unfällen und schweren Vorfällen beim Betrieb öffentlicher Verkehrsmittel (VUU, SR ). Es ist daher auch nicht Zweck dieses Berichts, Schuld- oder Haftungsfragen zu klären. 0 ALLGEMEINES 0.1 Kurzdarstellung Am Donnerstag, 15. Dezember 2011, um ca. 15:45 h entgleiste im Bahnhof Münchenstein ein Wagen einer Rangierfahrt infolge einer falsch stehenden Weiche. Dabei wurde ein Fahrleitungsmast geknickt und die Bahnstrecke Basel Delémont unterbrochen. 0.2 Untersuchung Die Unfalluntersuchungsstelle SUST wurde um 16:03 h durch die Meldestelle REGA über das Ereignis informiert. Die Rücksprache mit dem Verkehrsunternehmen ergab die Notwendigkeit einer Intervention der SUST vor Ort. 1 FESTGESTELLTE TATSACHEN 1.1 Vorgeschichte Von Grellingen herkommend fuhr Zug (mit 3 Güterwagen, 12 Achsen) ins Gleis 3 des Bahnhofs Münchenstein ein. Darauf wurde der Zug mit der Zuglok in einer geschobenen Rangierfahrt ins Gleis 24 zurück bewegt, wo weitere 3 dort stehende Güterwagen angekuppelt wurden. Diese 6 Wagen blieben in der Folge im Gleis 24 abgestellt und es wurden mit der Rangierlok verschiedene weitere Rangierfahrten ausgeführt. Danach wurden wiederum mehrere Wagen mit einer geschobenen Rangierfahrt im Gleis 24 an die dort stehenden Wagen angekuppelt, so dass schlussendlich 13 Wagen im Gleis 24 abgestellt waren. Aufgrund der Länge der angestellten Wagen ragten die letzten drei Wagen über die Weiche 40 hinaus ins anschliessende, private Anschlussgleis. Im Anschluss daran fuhr die Rangiergruppe mit der Rangierlok ins Gleis 70, um dort einen weiteren Wagen abzuholen. Bevor jedoch auch dieser Wagen an die Wagengruppe im Gleis 24 angestellt wurde, wurde eine ca. 20 minütige Pause abgehalten. Nach der Pause fuhr das Manöver mit dem Wagen vom Gleis 70 als geschobene Rangierfahrt im Gleis 24 an die dort abgestellten Wagen an, um in der Folge als Zug nach Basel zu fahren. Schweizerische Unfalluntersuchungsstelle SUST 2/9

3 Anschlussgleis Z Bild 1 Grellingen Bahnhof Münchenstein Streckengleise Gleis 24, nahe zur Strasse liegend mit Handweiche (gelber Bereich; Gleis 23/24) google maps 1.2 Verlauf der Fahrt Nach Aussagen des Rangierleiters habe er vor der Abfahrt des Zuges die anstehende Hauptbremsprobe gemacht, die ohne Unregelmässigkeit ausgeführt werden konnte. Während der Bremsprobe habe er, als er beim Weichenhebel der Handweiche 40 vorbeigekommen sei, den Weichenhebel berührt, um zu prüfen, ob er richtig im Stellbock eingerastet sei. Dabei habe er aber das Weichenbild nicht weiter beachtet. Dies sei seiner Ansicht nach auch nicht nötig gewesen, da die Wagengruppe ca. eine Stunde vorher korrekt über diese Weiche gestossen wurde und in der Zwischenzeit kein Bedarf bestand, diese umzulegen; zumal die Wagengruppe diese Weiche belegte. Nach erfolgter Bremsprobe gab der Rangierleiter dem Lokführer den Befehl, ins Gleis 3 vorzuziehen und sobald das Ausfahrsignal Fahrt zeige, nach Basel weiterzufahren. Der Lokführer beschleunigte bei Erkennen des Ausfahrsignals mit "Geschwindigkeitsankündigung 40" weiter. Plötzlich stellte er, bei ca. V-max. 12 km/h, einen Luftverlust in der Hauptleitung fest, was den Zug unverzüglich zum Stillstand gebracht habe. Gleichzeitig stellt er auch fest, dass die Fahrleitung wankte. Sofort beleuchtete er seinen Zug mit 3 roten Lichtern und orientierte die Betriebsleitzentrale, um alle Gleise sicherheitshalber zu sperren. Darauf begab er sich mit dem Rangierleiter an den Schluss des Zuges, um den Grund des Luftverlustes zu eruieren. Dort stellten sie fest, dass die letzten 2 Wagen entgleist und ein Fahrleitungsmast (Nr. 15) geknickt waren. 1.3 Personenschäden Es sind keine Personen zu Schaden gekommen. Schweizerische Unfalluntersuchungsstelle SUST 3/9

4 1.4 Sachschäden am Rollmaterial und an der Infrastruktur Wagen entgleist mit einem Drehgestell (letzter Wagen), Wagen entgleist mit beiden Drehgestellen (2. letzter Wagen), Wagen Kupplung beschädigt (3. letzter Wagen). Fahrleitungsmast (-joch) 15 wurde gekickt und beschädigte dabei auch die Aussenwand des Wagens An der Handweiche 40 entstanden nur geringe Schäden. Die Gleise 23/24 wurden durch die Entgleisung stark beschädigt. 1.5 Sachschäden Dritter Am Ladegut entstanden keine Schäden. 1.6 Beteiligte Personen Lokführer SBB-Cargo; BAV-Ausweis gültig bis Rangierleiter SBB-Cargo; BAV-Ausweis gültig bis Schienenfahrzeuge Eigentümer: Triebfahrzeug: Am Anhängelast: Bremsgewicht: SBB Cargo, Elsässertor, Basel Wagen in französischem resp. deutschem Besitz. 434 t 421 t Ausgeschaltete Bremsapparate: keine 1.8 Wetter, Schienenzustand Tag, bedeckt, kalt. Schienen trocken. 1.9 Bahnsicherungssysteme Die Bahnhofanlage von Münchenstein wird von der Fernsteuerzentrale Basel SBB ferngesteuert. Die unfallverursachende Weiche 40 ist eine Handweiche, die vor Ort bedient werden muss. Der Stellbock der Handweiche liegt zwischen dem Gleis 24 sowie der nahe daran vorbeiführenden Strasse (Aliothstrasse) und kann von Unbefugten ohne grossen Aufwand betätigt werden. Die Handweiche ist nicht mit einem Weichenschloss versehen. Die Bahnsicherungssysteme haben, bis auf das offensichtlich missbräuchliche Bedienen der Handweiche, normal funktioniert. Schweizerische Unfalluntersuchungsstelle SUST 4/9

5 1.10 Zug- und Rangierfunk Die Funkgespräche sind für den Unfallablauf nicht relevant Bahnanlagen Die Gleise 23 und 24 liegen parallel zu den Hauptgleisen Basel Delémont Basel und sind Seite Bahnhof mit fernbedienten Weichen bestückt. Seite Delémont münden diese zwei Gleise in ein privates Anschlussgleis und sind mit einer Handweiche (Weiche 40) verbunden Fahrdatenschreiber Zum Zeitpunkt des Luftverlustes hatte der Zug eine V-max. von ca. 12 km/h (Bild 2). Bild 2 Geschwindigkeit bei Eintreten des Luftverlustes bis zum definitiven Halt Befunde an den Fahrzeugen Ausser den entgleisungsbedingten Schäden an den entgleisten Wagen waren keine Beanstandungen festzustellen Medizinische Feststellungen In Bezug auf vorbestehende medizinische Beschwerden der am Unfall beteiligten Personen ist nichts bekannt, der Lokführer fühlte sich bei Dienstantritt fit Umwelt Das Wetter war kalt Weitere Feststellungen Ein besonderes Augenmerk musste auf die Handweiche 40 gelegt werden, da sich ziemlich rasch herausstellte, dass diese Weiche unfallverursachend sein musste. Die vorlaufende Achse des zweitletzten Wagens wurde offensichtlich Richtung Gleis 24 geleitet, was der vorgesehenen Laufrichtung entsprach, und die nachlaufende Achse Richtung Gleis 23. Durch den nun diagonal über zwei Gleise laufenden Wagen wurde in der Folge der Fahrleitungsmast, welcher zu einem Fahrleitungsjoch gehörte und Schweizerische Unfalluntersuchungsstelle SUST 5/9

6 zwischen den beiden Gleisen 23 und 24 stand, geknickt (Foto 1). Dies führte zur Entgleisung der beiden Wagen und dies wiederum zum Bruch der Hauptleitung zwischen dem drittletzten und dem zweitletzten Wagen. Der Bruch der Hauptleitung brachte darauf den Zug zum Stillstand. Die Weiche stand beim Eintreffen des Untersuchungsleiters in Position gerade, das heisst: vom privaten Anschlussgleis Richtung Gleis 23. Der Weichenhebel war korrekt eingerastet, die Plombe unbeschädigt (Foto 2) und die Stempel normal im Weichenverschluss eingeklinkt (Foto 3). Es waren keine Spuren von einer Weichenaufschneidung feststellbar. Foto 1 Foto 2 umgeknickter Mast 15 intakter Weichenhebel (Plombe unbeschädigt) Foto 3 Foto 4 Fotos: SUST, zej Stempel unbeschädigt und korrekt in den Verschluss eingreifend Weichenhebel oben für gerade Weichenstellung 1.17 Information über Organisation und Verfahren Die Polizei beschränkte ihre Tätigkeit auf das Sperren der Strasse sowie auf die Verkehrslenkung auf der Strasse. Beim Übergang von einem Handweichen- in einen ferngesteuerten Bereich übernimmt der Rangierleiter die Kontrolle der Stellung der Handweichen. Auszug aus den FDV, R 300.4, Ziffer Schweizerische Unfalluntersuchungsstelle SUST 6/9

7 2 ANALYSE 2.1 Technisches Die Schienenfahrzeuge waren, bis auf die unfallbedingten Beschädigungen technisch in einem guten Allgemeinzustand. 2.2 Betriebliches Die Weichenbedienungen sowohl für Rangier- wie auch für Zugsfahrstrassen müssen bis auf die Weiche 40 im Fernsteuerzentrum Basel SBB verlangt werden. Die Weiche 40 ist als Handweiche ausgebildet und wird örtlich bedient. Sie ist gegen unerlaubtes Bedienen durch Dritte nicht gesichert. Der Rangierleiter hat wohl die technisch korrekte Hebelstellung der Weiche 40 kontrolliert, nicht aber realisiert, dass die Weiche falsch stand. Zum Zeitpunkt des Luftverlustes fuhr der Zug mit einer V. max. von 12 km/h, was durchaus einer situationsgerechten Geschwindigkeit entspricht. Die technisch korrekte Stellung des Weichenhebels wurde vom Rangierleiter manuell geprüft. Er hat dabei aber nicht bemerkt, dass die Weiche statt in ablenkender in gerader Stellung stand. Er ging davon aus, dass die Weiche, welche durch eine geschobenen Rangierfahrt in ablenkender Stellung befahren worden war, und zudem Wagen auf dieser Weiche abgestellt worden waren, in der Zwischenzeit keine Weichenbedienung erfolgt ist. Er musste daher nicht annehmen, dass die Weiche in der Zwischenzeit umgestellt worden ist. 2.3 Strassenseitig Parallel zu den Gleisen 23 und 24 des Bahnhofs Münchenstein verläuft die Aliothstrasse. Zwischen den Gleisen und der Strasse ist ein Zaun angebracht, der zum Teil beschädigt ist und ohne weiteres überklettert werden kann Streckengleise Unfallort (Weiche 40) google maps Schweizerische Unfalluntersuchungsstelle SUST 7/9

8 2.4 Menschliche Faktoren Das Rangierteam hatte vor dem Unfall eine Kurzpause gemacht. Alle Mitarbeiter des Teams fühlten sich fit. 3 SCHLUSSFOLGERUNGEN 3.1 Befunde Die Rangierfahrten wurden korrekt ausgeführt und die Wagen waren an der Luftbremse angeschlossen. Die erlaubten Fahrgeschwindigkeiten wurden eingehalten. Das Abstellen der Wagen auf der Weiche 40 entspricht einem korrekten und üblichen Vorgehen. Das unerlaubte Bedienen der Weiche 40 durch Dritte ist ohne weiteres möglich. Es gibt keine Hemmschwelle, die dieses Tun verhindern könnte. Der Zaun zwischen Aliothstrasse und Gleisfeld ist nicht zweckmässig und zum Teil niedergetreten. Die Stellung des Weichenhebels und somit auch diejenige der Weiche 40 entsprachen nicht dem vorgesehenen Fahrweg. Ausser der Weiche 40 waren alle Weichen der Zugsfahrstrasse verschlossen und gesichert. Die Weiche 40 ist als Handweiche nicht in dieses Sicherungssystem integriert. 3.2 Ursache Infolge Falschstellung der Weiche 40 wurde ein Wagen ( ) fehlgeleitet. Das vorlaufende Drehgestell lief Richtung Gleis 24 (wie vorgesehen) und das nachlaufende in Richtung Geis 23. Dadurch lief der Wagen diagonal zur Gleisachse und touchierte dabei den Mast 15, welcher zwischen den beiden Gleisen stand und Träger eines Fahrleitungsjochs war. Aufgrund der Sachlage ist anzunehmen, dass die Falschstellung der Weiche durch unbefugte Dritte erfolgt ist. 3.3 Beitragende Faktoren Die Weiche 40 kann von Unbefugten ohne irgendeine Hemmschwelle bedient werden. Der Zaun zwischen Strasse und Bahnanlage ist ungenügend in Bezug auf Höhe und Qualität (zum Teil beschädigt). Die Weiche konnte bedient werden, obwohl ein Wagen auf dieser stand. Die Weichenzungen lagen genau zwischen den beiden Drehgestellen und waren dadurch nicht blockiert. Schweizerische Unfalluntersuchungsstelle SUST 8/9

9 4 SICHERHEITSEMPFEHLUNGEN Angesichts der Nähe der Weiche zum für jedermann zugänglichen Bereich ist zu prüfen, wie die Weiche gegen unbefugtes Umlegen mit geeigneten Mitteln verhindert werden kann. Schweizerische Unfalluntersuchungsstelle SUST Bereich Bahnen und Schiffe 3003 Bern, 01. Oktober 2012 Dieser Schlussbericht wurde von der Geschäftsleitung der Schweizerischen Unfalluntersuchungsstelle SUST genehmigt (Art. 3 Abs. 4g der Verordnung über die Organisation der Schweizerischen Unfalluntersuchungsstelle vom 23. März 2011). Bern, 06. November 2012 Schweizerische Unfalluntersuchungsstelle SUST 9/9