vom Freitag 19. November 2010

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1 Unfalluntersuchungsstelle Bahnen und Schiffe UUS Service d enquête sur les accidents des transports publics SEA Servizio d inchiesta sugli infortuni dei trasporti pubblici SII Reg. Nr.: Schlussbericht der Unfalluntersuchungsstelle Bahnen und Schiffe über den Rangieraufprall vom Freitag 19. November 2010 in Untervaz (RhB) Unfalluntersuchungsstelle Bahnen und Schiffe UUS Monbijoustr. 51 A 3003 Bern Tel Fax

2 Allgemeine Hinweise zu diesem Bericht Dieser Bericht wurde ausschliesslich zum Zweck der Verhütung von Unfällen beim Betrieb von Eisenbahnen, Seilbahnen und Schiffen erstellt. Die rechtliche Würdigung der Umstände und Ursachen von Unfällen ist nicht Gegenstand der vorliegenden Untersuchung gemäss Art. 25 der Verordnung über die Meldung und Untersuchung von Unfällen und schweren Vorfällen beim Betrieb öffentlicher Verkehrsmittel (VUU, SR ). Es ist daher auch nicht Zweck dieses Berichts, Schuld- und Haftungsfragen zu klären. 0 ALLGEMEINES 0.1 Kurzdarstellung Am Freitag, 19. November 2010 um ca. 13:20 Uhr prallte auf Gleis 20 im Bahnhof Untervaz-Trimmis RhB eine Rangierbewegung gebildet aus der allein fahrenden Lok Em 4/ der Firma Holcim AG auf sieben abgestellte RhB- Güterwagen auf. Dabei wurde niemand verletzt. Es entstanden jedoch beträchtliche Sachschäden am Rollmaterial. 0.2 Untersuchung Die Unfalluntersuchungsstelle wurde durch die Meldestelle (REGA) am um 13:47 Uhr per Pager alarmiert. Die Rückfrage bei der Infrastrukturbetreiberin der Rhätischen Bahn ergab keine Notwendigkeit einer sofortigen Untersuchung vor Ort. Am 03. Dezember hat der Berichterstatter die Ortsgegebenheiten in Untervaz-Trimmis RhB sowie die Lok Em 4/4 bei Holcim AG besichtigt. Der Untersuchungsbericht der UUS fasst die Ergebnisse der durchgeführten Untersuchung zusammen (Art. 25 der VUU). 2/11

3 1 FESTGESTELLTE TATSACHEN 1.1 Vorgeschichte Am Freitag, 19. November 2010 leistete ein aus einem Rangierleiter und einem Lokführer gebildetes Rangierteam der Firma Holcim Rangierbewegungen im Bereich Bahnhof Untervaz-Trimmis RhB und SBB Abstellgruppe (nördlich vom RhB-Bahnhof). Die Aufgabe war, mit der Rangierlokomotive an die 9 auf Gleis 20 abgestellten Güterwagen anzufahren, um dann 5 davon ins Zementwerk Holcim zu versetzen. Das Rangierteam arbeitete nicht unter Zeitdruck. 1.2 Verlauf der Fahrt Als die Rangierfahrt sich den abgestellten Wagen näherte, versuchte der Lokführer (Lf) die Geschwindigkeit der Lok Em 4/4 über den Fahrschalter zu reduzieren. Die Geschwindigkeit reduzierte sich jedoch nicht. Der Lf versuchte noch die Lok mit der Notbremstaste zu bremsen, konnte jedoch einen heftigen Aufprall auf die abgestellten Wagen nicht mehr vermeiden. Da die Lok Em 4/4 keine Fahrdatenregistrierung besitzt, konnte die Aufprallgeschwindigkeit nicht ermittelt werden. Die neun Wagen, die direkt an dem Betonprellbock abgestellt waren, wurden zum Teil stark beschädigt. Der Rangierleiter, welcher auf der vorderen Plattform der Lok stand, konnte vor dem Aufprall abspringen. Er wurde dabei nicht verletzt. Später zeigte ein erneuter Bremsversuch mit demselben Fahrschalter, dass dieser nicht mehr korrekt funktionierte. 1.3 Personenschäden Niemand wurde dabei verletzt. 1.4 Sachschäden am Rollmaterial und an der Infrastruktur des Bahnunternehmens Bahninfrastruktur RhB Der Balken des Betonprellbocks wurde beschädigt und musste ersetzt werden. Rollmaterial RhB Uac 7997: defekte Puffer und die Vakuumleitung muss gerichtet werden. Uc 8082 und 8089: defekte Puffer Uc 8046 und 8080:stark verbogenes Untergestell (Wagen sind auszumustern). Bild 1 (RhB) Bild 2 (RhB) Gemäss Angabe RhB wurde der gesamte Sachschaden auf ca. Fr. 120'000.- geschätzt. 3/11

4 Rollmaterial Holcim Em 4/ : Mittelpuffer beschädigt. 1.5 Sachschäden Dritter Keine. Holcim wird hier als Bahnunternehmen und nicht als Dritter betrachtet. 1.6 Beteiligte Personen Lokführer Name: Rangierleiter Name: 1.7 Schienenfahrzeuge Eigentümer: Rangierlokomotive: Holcim (Schweiz) AG Plant Untervaz CH 7204 Untervaz Güterwagen: Rhätische Bahn AG Bahnhofstrasse 25 CH Chur Triebfahrzeug: Em 4/ (CFD, BB770) Abgestellte Wagen: Uac 7991, 7993, 7994, 7997, 7998 Uc 8046, 8080, 8089, Strassenfahrzeuge Keine Strassenfahrzeuge sind an diesem Unfall beteiligt. 1.9 Wetter, Schienenzustand Tag. Normale Sicht. Schienen trocken Bahnsicherungssysteme Der Bahnhof Untervaz-Trimmis RhB ist mit einer Sicherungsanlage des Typs "Domino 67" mit gesicherten Rangierfahrstrassen und Zwergsignalen ausgerüstet. Das Triebfahrzeug ist mit einer vereinfachten Wachsamkeitskontrolle ausgerüstet und verfügt nicht über eine automatische Zugsicherung. Die Bahnsicherungssysteme haben normal funktioniert. Sie sind für den Verlauf des Ereignisses nicht relevant Zug- und Rangierfunk Die Funkeinrichtungen und die Funkgespräche sind für den Unfallablauf nicht relevant. 4/11

5 1.12 Bahnanlagen Bild 3 1: Bahnhof Untervaz-Trimmis RhB (Meterspur) 2: Übergangsanlage Holcim SBB (Normalspur) 3: Verbindungslinie (Normalspur / Meterspur) zum Holcim Zementfabrik 4: Dreischienengeleise 5: Gleis 20, wo die Kollision stattfand. Der Bahnhof Untervaz-Trimmis liegt auf der RhB Hauptstrecke Chur Landquart (Vereina / Davos). Er dient Hautsächlich dem Personenverkehr. Knapp ein Kilometer westlich vom Bahnhof Untervaz-Trimmis befindet sich die Firma Holcim, welche grössere Schienentransporte sowohl Normalspur (SBB) wie auch Schmalspur (RhB) generiert. Die Schienennetze SBB und RhB werden mit der Fa. Holcim über ein Dreischienengleis (Normalspur/Meterspur, grün im Bild 3) verbunden. Nördlich vom Bahnhof befindet sich eine normalspurige Übergangsanlage Holcim SBB (2). Die Rangierbewegungen zwischen Holcim und SBB bzw. RhB werden durch ausgebildetes Personal Hocim ausgeführt. Die Firmen A&M, DEVAG und MORELL, die sich südlich vom Bahnhof Untervaz- Trimmis befinden, sind über Dreischienengeleise mit SBB und RhB verbunden. Der normalspurige Schienenverkehr mit diesen Firmen wird durch die SBB abgewickelt Fahrdatenschreiber Die Lok ist mit einer einzigen kleinen digitalen Geschwindigkeitsanzeige im Führerraum ausgerüstet (Bild 4). Die Fahrdaten werden nicht registriert. Somit kann keine Aussage über die Geschwindigkeit der letzten Rangierbewegung und die Aufprallgeschwindigkeit gemacht werden. 5/11

6 Geschwindigkeitsanzeige Bild Befunde an den Fahrzeugen Die Lok Em 4/ wurde durch den Unterzeichner am bei Holcim AG in Untervaz besichtigt. Dabei wurde folgendes festgestellt: Historisch Die Lok wurde im Jahre 1997 in Betrieb genommen. Die Lok war ursprünglich beim Holcim Werk Eclépens im Einsatz; Dort war die Lok ausschliesslich im Zementwerk im Einsatz. Anfangs 2010 wurde die Lok bei der Firma "LSB Lok Service Burkhardt" umgebaut und erhielt auf einer Seite eine Schmalspurkupplung (Typ Rhätische Bahn) für den Einsatz in Untervaz-Trimmis (teilweise gemischtem Betrieb Normal/Schmalspur). Gleichzeitig wurde eine fahrtechnische Prüfung durchgeführt. Auf der Lok ist die Anschrift TK Dat angebracht (Bild 5). Betriebsbewilligung Im April 2010 wurde von der Fa. Stauffer beim BAV ein Antrag für eine Betriebsbewilligung gestellt. Die Betriebsbewilligung ist vom BAV noch nicht erteilt. Kastenanschriften Die Anschriften am Lokkasten sind unvollständig: Bild 5 Bild 6 6/11

7 - Die Angabe des Bremsgewichtes P/G fehlt (Bild 5) - Die Angaben über Handbremsgewicht oder Stillhaltebremse fehlen ebenfalls (Bild 6) - Die Vmax geschleppt "ausser Gang" fehlt (Bild 5) - Die Vmax geschleppt ist mit 30 km/h angegeben; Gemäss Aussage Holcim kann die Lok mit 60 km/h geschleppt werden Technisch Im Führerraum ist die Geschwindigkeit einzig über ein kleines Digitalinstrument angegeben (Bild 4). Die Fahrdaten werden nicht registriert. Die Sicherheitssteuerung ist mit einer einfachen Wachsamkeitseinrichtung ausgerüstet (kein Totmannpedal). Die Lok besitzt keine automatische Zugssicherung (auch nicht notwendig im reinen Rangierbetrieb) Bremsen Die Lok ist mit folgenden Bremsen ausgerüstet: 1a 1b Bild 7 Bild 8 Bild Bild 10 Bild 11 1a: Fahrschalter links 1b: Fahrschalter rechts 2: Schalter für die Handbremse 3: Hebel der Notbremse 4: Not "Ausschalter" 5: Hebel für die automatische Bremse 7/11

8 1a und 1b: Fahrschalter (Bild 7, 8 und 12) Bild 12 Der Fahrschalter hat drei Grundstellungen: - Leistung auf (+) und ab (-) wie auf Bild 12 - Neutral (Spitze des Hebels nach oben). - Bremsen Plus oder Minus (Spitze des Hebels in Richtung rechts) Der Fahrschalter übernimmt also auch die Funktion der "Rangierbremse" oder Bremse, welche ausschliesslich auf die Lok wirkt. Beim Aufprall auf die RhB-Wagen hat die Funktion "Bremsen" des Fahrschalters versagt. Der Fahrschalter kann von 2 Seiten aus angesteuert werden (Bild 7 und 8). Der Schalter ist auf der linken Seite der Lok (Bild 7). Von der rechten Seite (Bild 8) wird der Schalter über ein Gestänge angesteuert. Gemäss Aussage Holcim hat dieses Gestänge im Laufe der Zeit Spiel bekommen. Das Spiel hat im Schalter die Übergangszahnräder abgenützt. Das Spiel im Gestänge und die Abnützung der Zähne führten dazu, dass der Schaltpunkt für die Ansteuerung der Lokbremse nicht mehr korrekt geschaltet hat. Als Reparatur wurde der Schalter ersetzt und das Gestänge verstärkt. 2: Handbremse (Bild 7) Dieser Schalter schaltet die Handbremse Ein und Aus. 3: Hebel der Notbremse (Bild 8 und 9) Dieser Hebel befindet sich auf der rechten Seite des Führerpultes. Die Notbremsung erfolgt durch die Entleerung der Hauptleitung. 4: Not-"Ausschalter" (Bild 10) Der Not-"Ausschalter" bewirkt die sofortige Ausschaltung der Zugkraft und Entleerung der Hauptleitung. 5: Automatische Bremse (Bild 11) Der Hebel der "Automatische Bremse" oder indirekte Bremse steuert den Druck der Hauptleitung Feuer Beim Ereignis brach kein Feuer auf Umwelt Der Unfall verursachte keine Umweltverschmutzung. 8/11

9 1.17 Referenz zu den EBV und AB EBV Nachstehend werden aus Sicht UUS die für die Untersuchung dieses Ereignisses relevanten Artikel der Eisenbahnverordnung (ABV) und die Ausführungsbestimmungen zur Eisenbahnverordnung (AB EBV) erwähnt. EBV (Stand 1. Juli 2008) - Art. 8: Betriebsbewilligung - Art. 49: Bremsen - Art. 50: Ausrüstung und Kennzeichnung - Art. 53: Führerstand - Art. 54: Geschwindigkeitsmesser - Art. 55: Sicherheitssteuerung und Zugssicherung Bemerkung UUS: Beim Art. 54 "Geschwindigkeitsmesser" besteht ein grober Formulierungsunterschied zwischen der deutschen und französischen Fassung. Aus Sicht UUS sollte die französische Fassung umgesetzt werden. AB EBV - zu Art. 50: (Ausgabe ) Ausrüstung und Kennzeichnung - zu Art. 53: (Ausgabe ) Führerstand - zu Art. 54: (Ausgabe ) Geschwindigkeitsmesser - zu Art. 55: (Ausgabe ) Sicherheitseinrichtungen 1.18 Informationen über Organisation und Verfahren Das Ereignis wird seitens der Strafverfolgungsbehörden nicht untersucht Verschiedenes Bei der Untersuchung des Ereignisses durch die UUS sind bei den Mitarbeitern der Verkehrsunternehmungen keine Verstösse gegen arbeitsrechtliche Bestimmungen festgestellt worden. 9/11

10 2 BEURTEILUNG 2.1 Technisches Im Gegensatz zum Art. 54 EBV und Art.54 AB EBV verfügt die Lok Em 4/4 der Firma Holcim über keine Registrierung der Fahrdaten. Somit konnte das Ereignis in Sachen Geschwindigkeit, Bremswirkung, Bremsweg nicht untersucht werden. Die Fahrzeuggeschwindigkeit wird im Führerraum ausschliesslich über eine kleine digitale Anzeige angegeben. Dieser Geschwindigkeitsmesser erfüllt die Anforderung der EBV Art.54 nicht. Über das Bremsverhältnis des Fahrzeugs oder Resultate von Bremsversuchen bestehen keine Informationen Der Schalter des Fahrschalters war defekt und hat das Bremsversagen verursacht. Aus Sicht UUS sollte auch die aktuell eingebaute Wachsamkeitseinrichtung (keine Totmannpedal) für den regulären Einsatz im normalen Rangierdienst und bei Rangierfahrten mit schweren Anhängelasten auf der Verbindungsstrecke Fa. Holcim Übergangsanlage SBB überprüft werden. 2.2 Betriebliches Die Geschwindigkeit der Rangierbewegung konnte nicht ermittelt werden. Über die Handlungen vom Lokführer kann durch die UUS keine Aussage gemacht werden. Die Lok Em hat vom BAV noch keine Betriebsbewilligung erhalten. Die Beschriftung und somit auch die Bekanntgabe des Bremsverhältnisses des Fahrzeuges fehlen. Die reglementarische Beschriftung (Lokgewicht, Bremsgewicht, Vmax bei ausser Gang Getriebe) ist mangelhaft. 3 SCHLUSSFOLGERUNGEN 3.1 Befunde Wegen fehlender Registrierung der Fahrdaten konnte die Abwicklung des Unfalles nicht rekonstruiert werden. Die Betriebsbewilligung der Lok ist vom BAV noch nicht erteilt. 3.2 Ursachen Defekter Fahrschalter. 10/11

11 4 SICHERHEITSEMPFEHLUNGEN Lok Em 4/ ist den Anforderungen der EBV (Geschwindigkeitsanzeige, Restwegspeicher, Bremswegmessungen und Anschriften, etc ) möglichst rasch anzupassen, um vom BAV die Betriebsbewilligung zu erhalten. Die Nachrüstung der Lok mit einer Sicherheitssteuerung (aktuell Wachsamkeitseinrichtung) mit Todmannpedal ist zu überprüfen. Bern, 04. April 2011 Unfalluntersuchungsstelle Bahnen und Schiffe Bilder: 1,2,3: RhB 4-12: UUS 11/11