über die Zugsgefährdung bei Güterzug von SBB Cargo

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1 Unfalluntersuchungsstelle Bahnen und Schiffe UUS Service d enquête sur les accidents des transports publics SEA Servizio d inchiesta sugli infortuni dei trasporti pubblici SII Jean Gross 07. August 2006 Reg. Nr Schlussbericht der Unfalluntersuchungsstelle Bahnen und Schiffe über die Zugsgefährdung bei Güterzug von SBB Cargo vom Montag, 27. Februar 2006 in Hendschiken Jean Gross Utikonerstr Schlieren Tel , Mobile Fax

2 Dieser Bericht wurde ausschliesslich zum Zweck der Verhütung von Unfällen beim Betrieb von Eisenbahnen, Seilbahnen und Schiffen erstellt. Die rechtliche Würdigung der Umstände und Ursachen von Unfällen ist nicht Gegenstand der vorliegenden Untersuchung gemäss Art. 25 der Verordnung über die Meldung und Untersuchung von Unfällen und schweren Vorfällen beim Betrieb öffentlicher Verkehrsmittel (VUU, SR ). 0. ALLGEMEINES 0.1 Kurzdarstellung Am Montag, 27. Februar 2006 um ca Uhr wurde in Hendschiken Güterzug ausserordentlich angehalten, da am drittletzten Wagen ins Profil ragende Metallplatten festgestellt wurden. Die letzten drei Wagen wurden abgehängt und zum genaueren Untersuch und Besserverlad nach Lenzburg Freiverladeanlage überführt. 0.2 Untersuchung Basel RB Bözberglinie Hendschiken Die Unfalluntersuchungsstelle UUS wurde um Uhr durch die Meldestelle REGA über das Ereignis informiert. Der Untersuchungsleiter Jean Gross rückte am Folgetag nach Lenzburg aus, um den Wagen zusammen mit Mitarbeitern von SBB Cargo und der Kantonspolizei Aargau zu untersuchen. Der Untersuchungsbericht der UUS fasst die Ergebnisse der durchgeführten Untersuchungen zusammen. 1. FESTGESTELLTE TATSACHEN 1.1 Vorgeschichte Die Container von Zug wurden in Zeebrugge (Belgien) auf die Güterwagen der Firma HUPAC verladen. Absender war die Firma TIPES UK Suite 6A, Unit 2, Orwell House, Ferry Lane, GB Felixtowe Suffolk IP11 3 QL. Ziel der verladenen Container war Desio (Italien). Die 20 HUPAC-Wagen wurden als Zug durch die Belgischen Staatsbahnen SNCB nach Aachen West geführt. 2/16

3 In Aachen West fand ein Lokwechsel statt. Hier wechselte auch die Fahrrichtung des Zuges. Am letzten Wagen (= erster Wagen des ankommenden Zuges) wurde eine vereinfachte Bremsprobe durch Mitarbeiter von SBB Cargo Deutschland GmbH durchgeführt. Als Zug verkehrten die 20 HUPAC-Wagen weiter bis Basel RB Gruppe D. In Köln Eifeltor blieb der Zug am Sonntag, 26. Februar 2006 von Uhr bis Uhr stehen. Gemäss Abklärungen von SBB Cargo Deutschland wurde vor Zugsabfahrt am letzten Wagen wiederum eine vereinfachte Bremsprobe durch Personal von SBB Cargo Deutschland GmbH durchgeführt. Unregelmässigkeiten stellten die beteiligten Mitarbeiter keine fest. Zug fuhr weiter nach Basel RB Gruppe D. Hier fand ein weiterer Lokwechsel statt. Ein Visiteur von SBB Cargo führte vor Zugsabfahrt am vordersten Wagen eine Zusatzbremsprobe durch. Bei der Ausfahrt des Zuges wurden keine Unregelmässigkeiten festgestellt. Zug / / verkehrt ab Belgien bis Italien als Vertrauenszug. 1.2 Verlauf der Fahrt Der Lokführer (Lf) von Zug hat zwischen Basel RB Gruppe D (via Bözberg) und Othmarsingen nach eigenen Angaben keine Unregelmässigkeiten festgestellt. In Othmarsingen beobachtete ein Mitarbeiter von SBB Infrastruktur den Zug. Er stellte am drittletzten Wagen (in Fahrtrichtung rechts) eine zerrissene Blache und herausragende Metallplatten fest. Der SBB-Mitarbeiter verständigte via Natel sofort den Fahrdienstleiter (Fdl) im Stellwerk Lenzburg. Der Fdl veranlasste den Halt von Zug in Hendschiken Gleis 3. Die Kontrolle des fraglichen Wagens durch den Lf ergab, dass ein Bund Metallplatten ca. 85 cm aus dem Wagen heraus ragten. Die drei letzten Wagen des Zuges wurden abgehängt, die verschobene Ladung durch Visiteure von SBB Cargo gesichert und die Wagen danach nach Lenzburg überführt. Bild 1 Bild Personenschäden Verschobene Ladung nach Ankunft Zug in Hendschiken Ueber Personenschäden, welche durch dieses Ereignis verursacht worden wären, ist der UUS nichts bekannt. 1.4 Sachschäden am Rollmaterial und an der Infrastruktur des Bahnunternehmens An den letzten drei Wagen von Zug konnten in Fahrtrichtung rechts verschiedene Schäden festgestellt werden. 3/16

4 1.5 Sachschäden Dritter Beim Container Nr wurde die Blache (in Fahrrichtung seitlich rechts) zerrissen. Bild 3 Bild 4 Beschädigungen an den Schienenfahrzeugen. Die Spuren dürften durch die heruntergerutschten Platten verursacht worden sein. 1.6 Beteiligte Personen Lokpersonal Lokführer SBB Cargo. Zugbegleiter Zug verkehrte ohne Zugpersonal. 1.7 Schienenfahrzeuge Eigentümer: SBB Cargo Basel (Triebfahrzeuge und 3 Wagen) sowie Firma HUPAC SA, 6830 Chiasso (17 Wagen). Zugskomposition: Spitze Re 420, 2. Lok Re (in Vielfachsteuerung), 20 Wagen/108 Achsen (62 A leer, 46 A beladen), 752 t, Zugslänge 539 m, Vmax 100 km/h. Beschädigt wurden die Wagen mit den Nummern: , , Triebfahrzeug: Spitze Re , als 2. Lok Re (in Vielfachsteuerung). Zugreihe / Bremsverhältnis: A 95% Ausgeschaltete Bremsapparate: Keine. 1.8 Strassenfahrzeuge Strassenfahrzeuge waren keine am Ereignis beteiligt. 1.9 Wetter, Schienenzustand Nacht, bedeckt. Schienen trocken Bahnsicherungssysteme Die Bahnsicherungssysteme haben normal funktioniert. Sie sind für den Verlauf des Ereignisses nicht relevant. 4/16

5 1.11 Zug- und Rangierfunk Die Triebfahrzeuge sind mit dem Zugfunk 88 (ZFK 88) ausgerüstet. Die Funkgespräche werden nicht aufgezeichnet. Die Funkgespräche sind für den Unfallablauf nicht relevant Bahnanlagen Die Strecke Basel RB Hendschiken besteht aus einer Doppelspur. Zug hat das Regelgleis (linke Gleis) befahren, die Ladeverschiebung fand in Fahrtrichtung rechts, also auf der Seite des zweiten Gleises, statt Fahrdatenschreiber Die Lok Re ist mit einer elektronischen Geschwindigkeitsmessanlage Hasler Teloc 2000 ausgerüstet. Die Fahrdaten werden auf einem Registrierstreifen aufgezeichnet. Der Registrierstreifen wurde durch das Verkehrsunternehmen aus der Lok entnommen. Die Auswertung erfolgte durch die UUS. Die Auswertung der Fahrdaten ergab, dass der Lf die vorgeschriebenen Höchstgeschwindigkeiten zwischen Basel SBB RB und Hendschiken nie überschritten hatte. Der Lokführer hat in Hendschiken aufgrund des Funkgespräches mit dem Fdl Lenzburg mit einer Betriebsbremsung in Gleis 3 angehalten Befunde an den Bahnfahrzeugen Die visuelle Kontrolle der am Ereignis beteiligten Schienenfahrzeuge durch den Lokführer von Zug bzw. die Visiteure von SBB Cargo in Hendschiken ergab folgende Befunde: - Die rechte seitliche Blache des Containers Nr war im vorderen Teil zerrissen (Bild 5). - Ein Bund Metallplatten ragte bis 85 cm aus dem Container ins Profil des Gegengleises (Bilder 1 und 2). - An den letzten drei Bahnwagen wurden Beschädigungen festgestellt (Bilder 3, 4). Bild 5 Bild 6 Für den Besserverlad wurde die beschädigte Blache aufgebunden. Containertüren. Die rechte Türe ist plombiert. Die drei Wagen wurden am Folgetag in Lenzburg (Freiverlad) durch Mitarbeiter von SBB Cargo, der Kantonspolizei Aargau und der UUS untersucht. Dabei wurde folgendes festgestellt: Container - Der Container Nr war korrekt auf dem Wagen des Typs Sggmrss Nr arretiert. - Der Container wies eine feste Brücke und eine feste Wand an der Kopfseite auf. Hinten befand sich eine feste Doppeltüre. Die Seitenwände sowie die Decke bestanden aus einem Metallgerüst, Holzlatten und einer Blachenverkleidung. 5/16

6 - Die Türen des Containers waren normal verriegelt. Am seitlichen Flügel rechts be fand sich eine Plombe. Die Türe links konnte nur geöffnet werden, nachdem die Plombe an der rechten Türe entfernt und dieser Türflügel geöffnet worden war (Bild 6). - Im Innern des Containers befanden sich vier hintereinander angeordnete Stapel von je fünf Bünden à 13 Metallplatten. Die Bünde waren auf Holzgestellen gelagert und durch Metallbänder fixiert, die Stapel durch Spanngurten am Boden des Containers befestigt (Bild 7). - Die meisten der Holzgestelle der einzelnen Metallbünde waren teilweise oder ganz abgebrannt, die Metallbänder ausgeglüht und teilweise zerrissen (Bilder 8 und 9). - Die Spanngurten lagen teilweise ungesichert (ohne Kantenschutz) an den scharfen Kanten der Metallplatten auf. Ein Teil der Spanngurten war stark beschädigt oder durchgescheuert (Bild 8). - Der Container selber wies keine Brandspuren (Russablagerungen am Boden, an den Seitenwänden oder an der Decke) auf. - Die Blache des Containers im Bereich des vordersten Stapels war in Fahrrichtung rechts zerrissen (Bild 5). Die genauen Abklärungen ergaben, dass die Plane nicht aufgeschnitten wurde sondern durch die rutschenden Platten und den Fahrtwind zerriss. Wagen Die letzten drei Wagen wiesen seitlich rechts Beschädigungen auf, welche auf einen Ladeverlust schliessen liessen (Bilder 3 und 4). Bild 7 Blick durch die Containertüre ins Innere des Containers. Schräglage auch des hintersten Stapels infolge abgebrannter Holzgestelle. Bild 8 Bild 9 Spanngurte ohne Kantenschutz. Ausgeglühte und zerrissene Metallbänder. 6/16

7 Bild 10 Bild 11 Brandgeschädigte Holzgestelle 1.15 Medizinische Feststellungen In Bezug auf medizinische Beschwerden der am Unfall beteiligten Personen ist nichts bekannt Feuer Beim Ereignis trat kein Feuer auf. Aufgrund des Spurenbildes ist davon auszugehen, dass die an- und abgebrannten Holzgestelle nicht im Container, sondern bereits vor dem Verlad gebrannt haben. Es waren keine Brandspuren am Container (Seitenblachen, Decke, Boden) erkennbar Besondere Untersuchungen - Auf der Bözbergstrecke fanden auf der Fahrt von Zug vier Zugsbegegnungen statt. Die Befragung der betroffenen Lokführer ergab, dass diese bei Güterzug keine Unregelmässigkeiten festgestellt haben. Es sind auch keine Informationen über allfällige Beschädigungen an diesen vier Zügen bekannt. - Die visuelle Kontrolle der Strecke Basel RB Hendschiken am 27. Februar brachte keine verlorenen Metallplatten zum Vorschein. - Die Nachfrage bei der Unfalluntersuchungsstelle des EBA in Bonn ergab, dass am frühen Morgen des 27. Februar bei Schwetzingen zwischen DB-Bahnkm neun Metallplatten gefunden worden sind, welche mit grösster Wahrscheinlichkeit aus dem Container Nr stammten (Bild 12). Zug hat die Abzweigung Ziehbrunnen Richtung Schwetzingen um Uhr durchfahren. Bild 12 Aufgefundene Metallplatten bei Schwetzingen (DB km ). 7/16

8 1.18 Informationen über Organisation und Verfahren Bei Zug handelt es sich um einen regelmässig verkehrenden Güterzug von SBB Cargo mit Wagen der Firma HUPAC von Belgien via Deutschland Schweiz nach Italien Verschiedenes Arbeitsrechtliche Bedingungen: Seitens des Lokpersonals von SBB Cargo wurden die arbeitsrechtlichen Bedingungen eingehalten. Kantonale Strafverfolgungsbehörden: Seitens der Firma HUPAC wurde bei den zuständigen kantonalen Strafverfolgungsbehörden Anzeige erstattet. 2. BEURTEILUNG 2.1 Technisches - Die visuelle Kontrolle der am Ereignis beteiligten Schienenfahrzeuge durch den Untersuchungsleiter ergab keine Beanstandungen. Die im Container Nr festgestellten Tatsachen sind in Punkt 1.14 aufgeführt. - Die Bahnsicherungsanlagen haben korrekt funktioniert. Sie sind für den Ablauf des Ereignisses nicht relevant. 2.2 Betriebliches - Dank der Aufmerksamkeit des Mitarbeiters von SBB Infrastruktur bei der Durchfahrt des Güterzuges in Othmarsingen konnte der Zug rechtzeitig angehalten und grösserer Schaden vermieden werden. - Aufgrund des Schadenbildes im Innern des Containers muss davon ausgegangen werden, dass die Stapel mit den Metallplatten bereits auf den brandgeschädigten Holzgestellen verladen wurden. Die ausgeglühten Metallbänder um die einzelnen Bünde zerrissen, die unsachgemäss angebrachten Spanngurten (kein Kantenschutz) wurden durchgescheuert. Die Metallplatten konnten dadurch seitlich wegrutschen und die Blache beschädigen. Die ersten Platten fielen bereits im Raume Schwetzin gen aus dem Container (Bild 12). Die Verladeart entsprach nicht den UIC-Vorschriften (Anlage 9 zum allgemeinen Verwendungsvertrag AVV, Bedingungen über die technische Uebergangsuntersuchung an Güterwagen, gültig ab ) Gemäss den Allgemeinen Bedingungen der Internationalen Vereinigung der Gesellschaften für den kombinierten Verkehr Schiene-Strasse (UIRR) ist der Kunde für die Beschaffenheit von Ladeeinheit und Gut haftbar. - Zug / / verkehrt von Zeebrugge bis Desia als Vertrauenszug gemäss dem UIC-Kodex vom März Für die technische Kontrolle des Zuges ist das erste Verkehrsunternehmen verantwortlich. Auf den Grenzbahnhöfen findet keine technische Kontrolle sondern nur noch ein Lokwechsel mit anschliessender Zusatzbremsprobe (wenn Lokwechsel technisch oder betrieblich überhaupt nötig) statt. - Die verladenen Container sind in der Regel plombiert. Eine Kontrolle durch die Bahnunternehmen findet nur statt, wenn konkrete Mängel ersichtlich sind (ausgebeulte Blachen uä). - Die Ladeverschiebung der Metallplatten hätte grosse Folgen haben können. Wären Platten bei Bahnhofsdurchfahrten verloren gegangen, so hätte eine grosse Gefahr für im Perronbereich anwesende Personen bestanden. Eine ebensogrosse Gefahr hätte beim Plattenverlust auf Ueberführungen oder in dicht bebauten Gebieten bestanden. Noch weiter herausragende Platten hätten zudem Wagen von Gegen- oder parallelfahrenden Zügen aufschlitzen können. 8/16

9 3. SCHLUSSFOLGERUNGEN 3.1 Befunde - Die visuelle Kontrolle der am Ereignis beteiligten Schienenfahrzeuge ergab keine Beanstandungen. - Die Bahnsicherungsanlagen funktionierten einwandfrei. - Zug / verkehrte als Vertrauenszug gemäss UIC-Kodex (Anlage 3). Die technische Kontrolle des Zuges fand vor Zugsabfahrt in Zeebrugge statt. Eine spezielle Ladekontrolle wurde nicht durchgeführt, da bei den verladenen Containern keine Auffälligkeiten festgestellt wurden. An den einzelnen Landesgrenzen fand ein Lokwechsel statt und es wurden die vorgeschriebenen Zusatzbremsproben durchgeführt Unregelmässigkeiten wurden keine festgestellt. In Köln Eifeltor blieb der Zug über längere Zeit stehen. Bei der hier ebenfalls durchgeführten Zusatzbremsprobe (vereinfachte Bremsprobe) wurden keine Unregelmässigkeiten festgestellt. Der in Mannheim Friedrichsfeld abgelöste Lokführer beobachtete die Ausfahrt des Zuges auf der linken Seite. Ihm ist nichts Besonderes aufgefallen. - Die einzelnen Metallbünde waren auf teilweise abgebrannten Holzgestellen gelagert. Die Metallbänder um die einzelnen Bünde waren ausgeglüht und teilweise zerrissen. Die Spanngurten zur Sicherung der einzelnen Stapel waren teilweise ohne Kanten schutz angebracht und daher durchgescheuert (Bilder 7-11). Die Verladevorschriften gemäss Anlage 9 zum allgemeinen Verwendungsvertrag (AVV); Bedingungen für die technische Uebergangsuntersuchung an Güterwagen der UIC (Anlage 2) wurden nicht eingehalten. - Dank dem richtigen Reagieren des SBB-Mitarbeiters in Othmarsingen, des Fahrdienstleiters in Lenzburg und des Lokführers von Zug konnte grösserer Schaden verhindert werden. 3.2 Ursache Das Ereignis ist auf das vorschriftswidrige Verladen der Metallplatten auf brandgeschädigten Holzgestellen und auf die fehlerhafte Sicherung der einzelnen Stapel mittels nicht kantengeschützten Spanngurten zurückzuführen (Verstoss gegen Anlage 9 zum allgemeinen Verwendungsvertrag AVV; Bedingungen für die technische Uebergangsuntersuchung an Güterwagen der UIC; Anhang 1 Code 7.1.3; 7.1.9; ; 7.3.1; 7.7.8). 4. SICHERHEITSEMPFEHLUNGEN Im Rahmen der stichprobenweise durchgeführten technischen Kontrollen der Vertrauenszüge bei Zugsübernahme an den Landesgrenzen sind zusammen mit den Zollorganen auch die Ladung und die Ladesicherung zu überprüfen. Die Untersuchung wurde von Jean Gross geführt. Schlieren, 07. August 2006 Unfalluntersuchungsstelle Bahnen und Schiffe Jean Gross Untersuchungsleiter Fotos: Nr. 1 und 2 SBB Cargo Nr. 12 DB Netz Nr UUS/grj 9/16

10 Anlage 1 Fahrdaten Zug (Lok Re ) 10/16

11 Anlage 2 Bedingungen über die techn. Uebergangsuntersuchung an Güterwagen 11/16

12 12/16

13 13/16

14 14/16

15 Anlage 3 UIC über den Austausch von Güterwagen 15/16

16 16/16

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