Schlussbericht der Schweizerischen Unfalluntersuchungsstelle SUST

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1 Schweizerische Unfalluntersuchungsstelle SUST Service d enquête suisse sur les accidents SESA Servizio d inchiesta svizzero sugli infortuni SISI Swiss Accident Investigation Board SAIB Bereich Bahnen und Schiffe Schlussbericht der Schweizerischen Unfalluntersuchungsstelle SUST Über Entgleisung einer Gleisbaumaschine vom Montag, 13. Mai 2013 in Schwyz Reg.-Nr.: Monbijoustrasse 51A, 3003 Bern Tel , Fax info@sust.admin.ch

2 Allgemeine Hinweise zu diesem Bericht Dieser Bericht wurde ausschliesslich zum Zweck der Verhütung von Unfällen beim Betrieb von Eisenbahnen, Seilbahnen und Schiffen erstellt. Die rechtliche Würdigung der Umstände und Ursachen von Unfällen ist nicht Gegenstand der vorliegenden Untersuchung gemäss Art. 25 der Verordnung über die Meldung und Untersuchung von Unfällen und schweren Vorfällen beim Betrieb öffentlicher Verkehrsmittel (VUU, SR ). Es ist daher auch nicht Zweck dieses Berichts, Schuld- und Haftungsfragen zu klären. 0 ZUSAMMENFASSUNG 0.1 Kurzdarstellung Auf der Strecke Schwyz Steinen Arth Goldau wurden in der Nacht 12./13. Mai 2013 im Rahmen von Gleisbauarbeiten mit Maschinen Stopf-,Verdicht- und Planierarbeiten ausgeführt. Nach beendeter Arbeit kehrten die Nivellier-Richt-Stopfmaschine B66U-1 und die Kontinuierliche Planier- Verdichtmaschine KVP-3 um 3.40 Uhr nach Gleis 1 im Bahnhof Schwyz zurück, um die Rückkehr nach Arth Goldau als Zug abzuwarten. Die Abfahrt verzögerte sich bis gegen 5.00 Uhr. Wegen einer Blockstörung auf dem Gleis 216 hat der Fahrdienstleiter (Fdl) in Arth Goldau dem Lokführer MEV von Zug den protokollpflichtigen Sammelformular Befehl 6, Fahrt auf Sicht, abgegeben. Daraufhin gab der Lokführer MEV dem Lokführer SERSA der B66U-1 den Fahrbefehl. Zug fuhr am Halt zeigenden Zwergsignal Y9 und Ausfahrsignal B1 vorbei und entgleiste auf der Entgleisungsvorrichtung im Gleis 16. Die Entgleisungsvorrichtung wurde von der Rückseite her befahren und brachte die Nivellier-Richt- Stopfmaschine B66U-1 zur Entgleisung 0.2 Untersuchung Der Unfall ereignete sich am 13. Mai 2013 um Uhr. Die Meldung traf um 06:05 Uhr ein. Die Untersuchung wurde am gleichen Tag durch die Unfalluntersuchungsstelle SUST eröffnet. 0.3 Ursachen - Der Lokführer MEV hat sofort nach Erhalt des protokollpflichtigen Sammelformular Befehls 6 Fahrt auf Sicht dem Lokführer SERSA den Fahrbefehl zur Abfahrt mit Fahrt auf Sicht erteilt. Dabei wurde am Halt zeigenden Zwergsignal Y9 und Ausfahrsignal B1 vorbei gefahren. - Die Geschwindigkeit war zu hoch, als dass vor der, auf Sichtdistanz erkennbaren Entgleisungsvorrichtung, hätte angehalten werden können. - Die verantwortliche EVU, bzw. der Fahrzeughalter hätte gemäss Schreiben des BAV vom 14. September 2007 Zug mit einem Fahrzeug an der Spitze ohne Zugsicherung nicht verkehren lassen dürfen. Schweizerische Unfalluntersuchungsstelle SUST 2/20

3 Zum Unfall haben beigetragen: - Der Lokführer MEV hat die Angaben dem Fdl bestätigt und mangels eines ordentlichen Sammelformulars den Befehl 6 für Fahrt auf Sicht auf dem Rand einer Zeitung festgehalten. Ihm fehlte damit die Möglichkeit die auf dem Sammelformular vorgesehenen weiteren Befehle auf Papier zu konsultieren um damit eine Verwechslung zu verhindern. - Künstlicher Zeitdruck vor Feierabend. Die Bauarbeiten waren bereits um ca Uhr beendet. Die fahrplanmässige Fahrt nach Arth Goldau war als um 5.00 Uhr vorgesehen. Mehrfach wurde beim Fdl angefragt, ob eine vorzeitige Fahrt (Feierabend) möglich sei. Wegen den Bauarbeiten war dies nicht möglich. 0.4 Sicherheitsempfehlung Das BAV sollte prüfen, in wie weit das korrekte Vorgehen bei Störungen, insbesondere das Quittieren und Protokollieren von Befehlen, in die Schulung des Lokpersonals einzufliessen hat. 1 FESTGESTELLTE TATSACHEN 1.1 Vorgeschichte Auf der Strecke Schwyz Steinen Arth Goldau wurden in der Nacht 12./13. Mai 2013 im Rahmen von Gleisbauarbeiten mit Maschinen Stopf-, Verdicht- und Planierarbeiten ausgeführt. Dazu wurden die Nivellier-Richt-Stopfmaschine B66U-1 und die Kontinuierliche Planier- Verdichtmaschine KVP-3 der Firma SERSA eingesetzt. Nach beendeter Arbeit kehrten die beiden Gleisbaumaschinen nach Gleis 1 im Bahnhof Schwyz zurück, um die Rückkehr nach Arth Goldau als Zug abzuwarten. Die beiden Gleisbaumaschinen besitzen keine Sicherheitseinrichtungen. Für die Fahrt als Zug war ein Tm mit Sicherheitseinrichtungen vorgesehen. Dieses Fahrzeug sollte durch die Infrastruktur Instandhaltung Region Süd gemäss mündlicher Abmachung gestellt werden. Das Fahrzeug war wegen Defekt ausgefallen. Es war kein Ersatzfahrzeug vorhanden. Bereits bei der Abfahrt in Arth Goldau am Vorabend fehlte das Fahrzeug mit Zugsicherung. Gemäss Aussagen der Lokführer SERSA forderten sie vom Lokführer MEV eine schriftliche Bestätigung, dass er die Verantwortung für die Fahrt ohne Sicherheitseinrichtungen übernehme, welche gemäss Aussagen im Protokoll nicht abgegeben wurde. 1.2 Ablauf des Ereignisses Nachdem die Arbeiten auf dem Streckengleis beendet waren fuhren die Gleisbaumaschinen um 3.40 Uhr nach Schwyz ins Gleis 1. Die Gleisbaumaschinen wurden zusammen gekoppelt für die Fahrt als Zug nach Arth Goldau. An der Spitze war die Nivellier-Richt-Stopfmaschine B66U-1 eingereiht. Die planmässige Abfahrtszeit als Zug war um 5.00 Uhr. Der Lokführer MEV nahm Kontakt mit dem Fdl in Arth Goldau auf und fragte, ob sie vorzeitig fahren können. Trotz mehrmaligen Versuchen war dies nicht möglich. Kurz vor 5.00 Uhr telefonierte der Fdl und sagte dem Lokführer MEV, dass er eine Blockstörung im Gleis 216 habe. Der Fdl diktierte ihm den Sammelformular Befehl 6: Zwischen Schwyz und Steinen von Hauptsignal B1 bis Hauptsignal 16R Schweizerische Unfalluntersuchungsstelle SUST 3/20

4 Fahrt auf Sicht Langsamfahrsignale aufgestellt: nein Grund: Blockstörung. Der Lokführer MEV hat die Angaben dem Fdl quittiert und mangels eines ordentlichen Sammelformulars auf dem Rand einer Zeitung festgehalten. Anschliessend hat der Lokführer MEV dem Lokführer SERSA den Fahrbefehl zur Abfahrt mit Fahrt auf Sicht gegeben. Nach Rückfrage des Lokführers SERSA wegen dem Halt zeigenden Ausfahrund Zwergsignal bestätigte der Lokführer MEV den Fahrbefehl. Zug fuhr am Halt zeigenden Zwergsignal Y9 und Ausfahrsignal B1 vorbei. Im Gleis 31 auf der Entgleisungsvorrichtung, welche von der Rückseite her befahren wurde, entgleiste die BB66U-1. (Anlage 1 Gleisplan, Anlage 2 Sammelformular Befehl 6, ausgefüllt durch den Fdl und Anlage 4 notierter Befehl vom Lokführer MEV) Foto 1: entgleiste B66U-1 (Quelle SUST Fotos 2: Unfallstelle (Quelle I-B-Intervention) Schweizerische Unfalluntersuchungsstelle SUST 4/20

5 1.3 Personenschäden Keine verletzten oder getöteten Personen. 1.4 Sachschaden an der Infrastruktur Am Gleis und der Entgleisungsvorrichtung entstanden Schäden in der Höhe von ca. Fr Sachschäden am Rollmaterial An der Nivellier-Richt-Stopfmaschine B66U-1 entstand ein Schaden von ca. Fr Sachschäden Dritter Die Lärmschutzwand entlang Gleis 16 wurde auf ca. 30 m beschädigt. Die Schadenhöhe ist unbekannt. 1.7 Ökologische Schäden Kein Schaden, es ist kein Öl ausgelaufen. 1.8 Feuer Es trat kein Feuer auf. 1.9 Beteiligte Personen Lokführer Firma SERSA Lokführer SERSA, Jg 1953, Kategorie GBM Anwesend im Führerstand: Chef Lokführer SERSA, Jg 1957, Kategorie GBM Kategorie GBM: Gleisbaumaschinen Verantwortlicher für die Bedienung der Gleisbaumaschine während Bauarbeiten auf gesperrten Gleisen, sowie pilotiert bei Rangierbewegungen und Zugfahrten. Es konnten keine Verstösse gegen die Einhaltung des AZG festgestellt werden Lokführer MEV Schweiz AG Jahrgang 1965, Kat. B 100 gültig bis 20. August 2017 Verantwortlicher und streckenkundiger Lokführer, verantwortlich für die Einhaltung der Fahrdienstvorschriften (FDV), Ansprechpartner für den Fdl. (pilotiert den Lokführer SERSA) Schweizerische Unfalluntersuchungsstelle SUST 5/20

6 Es konnten keine Verstösse gegen die Einhaltung des AZG festgestellt werden Fahrdienstleiter Fdl, Jg 1984, Stellwerk Arth Goldau 1.10 Medizinische Feststellungen Es gibt keine Anhaltspunkte für gesundheitliche Störungen des Bahnpersonals, welche das Unfallgeschehen hätten beeinflussen können Schienenfahrzeuge Eigentümer: SERSA, Maschineller Gleisbau AG Fahrzeug: Nivellier-Richt-Stopfmaschine, B66U-1 (Anlage 6) entgleist Eigentümer: SERSA Fahrzeug: Kontinuierliche Planier-/Verdichtmaschine, KVP-3 (Anlage 7) nicht entgleist Zugsgewicht: 142 t Bremsgewicht: 94 t Zugreihe: A 65% Ausgeschaltete Bremsapparate: keine 1.12 Feststellungen an den Schienenfahrzeuge Es gibt keine Hinweise auf vorbestandene Schäden Wetter, Schienenzustand Tag, bedeckt. Schienen trocken Bahnsicherungssysteme Bahnanlagen Die Strecke Schwyz Steinen Arth Goldau ist mit einem Integra-Streckenblock ausgerüstet Sicherungssysteme Infrastruktur Der Bahnhof Schwyz ist mit einer Sicherungsanlage des Typs Domino 67 mit gesicherten Rangierfahrstrassen und Zwergsignalen ausgerüstet. Das Stellwerk wird von Arth Goldau über eine Iltis-Bedienoberfläche ferngesteuert. Der Blockabschnitt Gleis 216 zwischen Schwyz und Steinen war temporär gestört. Der Fdl hat wie vorgeschrieben die Checkliste (CL) CL-F 170 für Zug ausgefüllt. Un- Schweizerische Unfalluntersuchungsstelle SUST 6/20

7 ter Punkt 6 der CL-F 170 hat der Fdl den Lokführer MEV von Zug am Natel aufgerufen und ihm den protokollpflichtigen Sammelformular Befehl 6 für Fahrt auf Sicht diktiert. Beim Abarbeiten der CL stellte der Fdl fest, dass die Störung nicht mehr vorhanden war. Er kam nicht mehr dazu den Lokführer MEV zu informieren, da die Isolierung der Weiche 9 eine rote Belegung anzeigte und die Gleisbaumaschine schon entgleist war Sicherungssysteme Fahrzeuge Die beiden Gleisbaumaschinen besitzen keine Sicherheitseinrichtungen. Für die Fahrt als Zug war ein Tm mit Sicherheitseinrichtungen vorgesehen. Dieses Fahrzeug sollte durch die Infrastruktur Instandhaltung Region Süd gemäss mündlicher Abmachung gestellt werden. Das Fahrzeug war wegen Defekt ausgefallen. Es war kein Ersatzfahrzeug vorhanden. Bereits bei der Abfahrt in Arth Goldau am Vorabend fehlte das Fahrzeug mit Zugsicherung. Gemäss Aussagen der Lokführer SERSA forderten sie vom Lokführer MEV eine schriftliche Bestätigung, dass er die Verantwortung für die Fahrt ohne Sicherheitseinrichtungen übernehme, welche gemäss Aussagen im Protokoll nicht abgegeben wurde Fahrdatenschreiber Es ist ein Fahrdatenscheiber wie für Lastwagen vorhanden. Der Fahrdatenschreiber war nicht eingestellt, so dass die Daten nicht genau festgestellt werden können. Die Aufzeichnungen lassen den Schluss zu, dass die Geschwindigkeit vor der Entgleisung bei ca. 30 km/h lag. (Anlage 5) Die Gleisbaumaschine B66U-1 ist nicht mit einem Fahrdatenschreiber für Schienenfahrzeuge ausgerüstet Übermittlung Die Gespräche zwischen Lokführer MEV und Fdl erfolgten via Natel. Die Verbindung war planmässig über Natel vorgesehen und die Telefonnummer des Lokführer MEV auf der betrieblichen Anordnung für Zug aufgeführt. Nach den FDV R300.3 Ziffer hat der Fdl den Befehl dem fahrdienstlich verantwortlichen, vordersten Lokführer (Lokführer MEV) abzugeben. Der Lokführer verständigt weiteres betroffenes Personal im Zug quittungspflichtig. Die Gespräche zwischen den beiden Lokführer SERSA erfolgten über Funk welche nicht aufgezeichnet wurden Sammelformular Befehle: (Auszug FDV R Ziffer 2.1) Die einzelnen Befehle sind modular aufgebaut und durchnummeriert. Die Modulnummer ist am linken Rand des jeweiligen Befehls aufgeführt. Die dem jeweiligen Befehl zugeordnete Modulnummer, gemäss Mustersammlung, darf nicht geändert werden. Die angewendeten Befehle sind im entsprechenden Nummernfeld anzukreuzen. Wenn ein quittungspflichtiger Befehl protokollpflichtig abgegeben oder übermittelt wird, ist das Sammelformular Befehle mit dem entsprechenden Modul zu verwenden. (Anlage 3) Das Sammelformular Befehl 6 wird verwendet für den protokollpflichtigen Befehl zur Verminderung der Geschwindigkeit. Im vorliegenden Fall eine Geschwindigkeit mit Fahrt auf Sicht. Schweizerische Unfalluntersuchungsstelle SUST 7/20

8 Der Befehl Fahrt auf Sicht beinhaltet nicht die Vorbeifahrt an Halt zeigenden Signalen Fahrt auf Sicht (Auszug FDV R Ziffer 3.2) den Sichtverhältnissen angepasste Fahrgeschwindigkeit, höchstens 40 km/h, sodass rechtzeitig vor einem auf Sichtdistanz erkennbaren Hindernis angehalten werden kann. In Einzelfällen sehen die spezifischen hoheitlichen Vorschriften abweichende Höchstgeschwindigkeiten vor 1.19 Befehl Vorbeifahrt an Halt zeigenden Signalen (Auszug FDV R300.9 Ziffer 2.4.3) Das Sammelformular Befehl 1 wird verwendet für die protokollpflichtige Abgabe des Befehls Vorbeifahrt an Halt zeigenden Signalen. Mit dem Hilfssignal bzw. mit dem protokollpflichtigen Befehl Vorbeifahrt am Halt zeigenden Signal, erteilt der Fahrdienstleiter dem Lokführer die Zustimmung, am Halt zeigenden Hauptsignal vorbeizufahren. Das Hilfssignal bzw. der protokollpflichtige Befehl Vorbeifahrt am Halt zeigenden Signal, erlaubt ebenfalls die Vorbeifahrt an unbeleuchteten und Halt zeigenden Zwergsignalen. Bis zum nächsten Hauptsignal ist mit Fahrt auf Sicht zu fahren. Muss weiter als bis zum nächsten Fahrt zeigenden Hauptsignal mit Fahrt auf Sicht gefahren werden, ist dies dem Lokführer protokollpflichtig mit dem Befehl Verminderung der Geschwindigkeit vorzuschreiben Protokollieren (Auszug FDV R300.3 Ziffer 4.2.1) Um eine Verwechslung der Befehle zu vermeiden, sind diese zu protokollieren. Ziel des Protokollierens ist, bei der Übermittlung die höchstmögliche Sicherheit zu gewährleisten. Dies stellt insbesondere sicher, dass die Nachricht mit korrektem Inhalt an den richtigen Empfänger gelangt und die vollzogene Übermittlung nachvollziehbar bleibt. Zudem ist die Nachricht für den Empfänger sichtbar vorhanden bzw. jederzeit abruf- und lesbar. Die Nachricht ist beim Absender und beim Empfänger festzuhalten (z.b. Eintrag einer Nachricht in Formular oder Checkliste) und der Empfang ist unter Angabe von Name und Funktion dem Absender zu bestätigen. Für die Nachvollziehbarkeit der Übermittlung sind auf der Nachricht Name, Funktion und Übermittlungsdatum sowie bei fernmündlicher Übermittlung die Übermittlungszeit festzuhalten. Erfolgt die Übermittlung fernmündlich, hat der Absender die Nachricht vor dem Übermitteln niederzuschreiben. Der Empfänger hat die erhaltene Nachricht aufzuschreiben und anschliessend wörtlich zu wiederholen. Der Absender prüft die Wiederholung und bestätigt die Richtigkeit der Nachricht Fahrplan, Streckendokumente, Befehle (Auszug FDV R Ziffer 3.2.2) Die während der Fahrt benötigten Unterlagen, wie Fahrordnungen, Streckentabellen und Befehle müssen an einem geeigneten Ort im Führerstand gut sichtbar vorhanden sein. Da die Gleisbaumaschinen nicht für selbständige Zugsfahrten vorgesehen sind, fehlten die Sammelformulare. Der Lokführer MEV war mit einem I-Pad ausgerüstet auf welchem die Vorschriften FDV Schweizerische Unfalluntersuchungsstelle SUST 8/20

9 elektronisch vorhanden waren Bewilligung zum Führen von Fahrzeugen Kategorie GBM In der Verordnung des UVEK ist die Zulassung zum Führen von Triebfahrzeugen der Eisenbahnen (VTE) geregelt. Die Kategorie GBM, Gleisbaumaschinen, der V/SB/T/U, Verein Schweizerischer Bahntechnikunternehmen, entspricht den Vorschriften VTE gem. Artikel 10. Darin heisst es: Kein Führerausweis und keine Bescheinigung sind erforderlich für Triebfahrzeugführer und -führerinnen, die: b. mit Triebfahrzeugen, mit oder ohne Anhängelast, einfache Rangierbewegungen auf gesperrten Gleisen ausführen; c. mit selbstfahrenden Dienstfahrzeugen, mit einem Gesamtgewicht bis 500 t auf Normalspur- oder bis 200 t auf Schmalspurbahnen, Rangierbewegungen ausführen oder Züge mit einer Höchstgeschwindigkeit von 100 km/h bedienen, wenn sie dabei pilotiert werden Zulassung von Fahrzeugen ohne Zugsicherung Spitzenfahrzeuge, welche in der Regel für Zugfahrten eingesetzt werden, müssen mit Sicherheitseinrichtungen ausgerüstet sein. Aus diesem Grund war auch für die Fahrt als Zug ein Tm mit Sicherheitseinrichtungen vorgesehen. In den FDV R Ziffer 10.3 und 10.4 werden Störungen an Sicherheitseinrichtungen auf dem Spitzenfahrzeug behandelt. Diese Fälle beziehen sich auf das Versagen im Einsatz (Zug ist am Fahren und Fahrzeug hat eine Zugsicherung). Mit Schreiben vom 14. September 2007 hat das BAV alle Eisenbahnunternehmen (EVU) und Fahrzeughalter über die Festlegung der fahrzeugseitigen Mindestausrüstung bei der Zugsicherung für Zugfahrten mit Rangier- und Baudienst-, Gleisbau- und Gleisunterhalts- sowie historischen Fahrzeugen zum Befahren des schweizerischen Normalspurnetzes informiert. Die verantwortliche EVU, bzw. der Fahrzeughalter hätte gemäss diesem Schreiben Zug mit einem Fahrzeug an der Spitze ohne Zugsicherung nicht verkehren lassen dürfen Überführung von Triebfahrzeugen am Zugschluss (Auszug R300.5, Ziffer 1.2.6) Arbeitende Triebfahrzeuge dürfen am Schluss eines Zuges überführt werden. Es darf nur das Eigengewicht bewegt werden. Nach dem Fahrbefehl haben beide Gleisbaumaschinen beschleunigt. Wie stark und ob die hintere Gleisbaumaschine KVP 3 nach dem Haltbefehl noch geschoben hat lässt sich nicht feststellen. 2 ANALYSE Es ist nichts ungewöhnliches, dass nach Bauarbeiten im Stellwerk ein Blockabschnitt temporär gestört ist. Der Umgang mit dieser Störung ist in den FDV geregelt und dem Fdl steht mit der CL F-170 ein Hilfsmittel zur Verfügung. Das Sammelformular Befehl 6 Fahrt auf Sicht wurde gemäss CL ausgefüllt und dem Lokführer MEV protokollpflichtig übermittelt. Schweizerische Unfalluntersuchungsstelle SUST 9/20

10 2.1 Technische Aspekte Nach den Bauarbeiten war der Streckenblock im Gleis 216 temporär gestört. Die Bearbeitung der Störung erfolgte durch den Fdl richtig mit der CL F 170. Die übrigen Stellwerkeinrichtungen funktionierten normal. 2.2 Betriebliche Aspekte Der Blockabschnitt Gleis 216 zwischen Schwyz und Steinen war temporär gestört. Der Fdl hat wie vorgeschrieben die Checkliste (CL) CL-F 170 für Zug ausgefüllt. Zug überfuhr das Halt zeigende Zwergsignal Y9 und Ausfahrsignal B1. Die beiden Gleisbaumaschinen besitzen keine Sicherheitseinrichtungen. Die Baumaschinen hätten gem. Schreiben des BAV vom 14. September 2007 ohne Zugsicherung nicht als Zug verkehren dürfen. Die Gleisbaumaschine B66U-1 ist nicht mit einem Fahrdatenschreiber für Schienenfahrzeuge ausgerüstet. Das Sammelformular Befehl 6 wird verwendet für den protokollpflichtigen Befehl zur Fahrt auf Sicht und nicht für die Vorbeifahrt an Halt zeigenden Signalen. Trotz Fahrt auf Sicht, konnten die Gleisbaumaschinen nicht vor dem Hindernis anhalten. Da die Gleisbaumaschinen nicht für selbständige Zugsfahrten vorgesehen sind, fehlten die Sammelformulare auf Papier. 2.3 Menschliche Aspekte Die Bauarbeiten waren bereits um ca beendet. Die planmässige Fahrt nach Arth Goldau war als um 5.00 h vorgesehen. Mehrfach wurde beim Fdl angefragt, ob eine vorzeitige Fahrt (Feierabend) möglich sei. Wegen den Bauarbeiten war das nicht möglich. Wegen den Bauarbeiten war die Auslastung des Fdl hoch. 3 SCHLUSSFOLGERUNGEN 3.1 Befunde Die während der Fahrt benötigten Unterlagen, wie Fahrordnungen, Streckentabellen und Befehle müssen an einem geeigneten Ort im Führerstand gut sichtbar vorhanden sein. Da die Gleisbaumaschinen nicht für selbständige Zufahrten vorgesehen waren, fehlten die Sammelformulare. Der Lokführer MEV hat die Angaben dem Fdl bestätigt und mangels eines ordentlichen Sammelformulars den Befehl 6 Fahrt auf Sicht auf dem Rand einer Zeitung festgehalten. Ihm fehlte damit die Möglichkeit, die auf dem Sammelformular vorgesehenen weiteren Befehle auf dem Papier zu konsultieren, um damit eine Verwechslung zu verhindern. Der Lokführer MEV war mit einem I-Pad ausgerüstet auf welchem die Daten (Formulare) in elektronischer Form vorhanden waren. Der Sammelformular Befehl 6 Fahrt auf Sicht beinhaltet nicht die Vorbeifahrt an geschlossenen Signalen. Der Sammelformular Befehl 1 Vorbeifahrt an Halt zeigenden Signalen schreibt auch vor, dass bis zum nächsten Signal mit Fahrt auf Sicht zu fahren ist. Die beiden Gleisbaumaschinen besitzen keine Sicherheitseinrichtungen. Schweizerische Unfalluntersuchungsstelle SUST 10/20

11 Für die Fahrt als Zug war ein Tm mit Sicherheitseinrichtungen vorgesehen. Dieses Fahrzeug sollte durch die Infrastruktur Instandhaltung Region Süd gemäss mündlicher Abmachung gestellt werden. Das Fahrzeug war wegen Defekt ausgefallen. Es war kein Ersatzfahrzeug vorhanden. Bereits bei der Abfahrt in Arth Goldau am Vorabend fehlte das Fahrzeug mit Zugsicherung. Gemäss Aussagen der Lokführer SERSA forderten sie vom Lokführer MEV eine schriftliche Bestätigung, dass er die Verantwortung für die Fahrt ohne Sicherheitseinrichtungen übernehme, welche gemäss Aussagen im Protokoll nicht abgegeben wurde. Mit Schreiben vom 14. September 2007 hat das BAV alle Eisenbahnunternehmen und Fahrzeughalter über die Festlegung der fahrzeugseitigen Mindestausrüstung bei der Zugsicherung für Zugfahrten mit Rangier- und Baudienst-, Gleisbau- und Gleisunterhalts- sowie historischen Fahrzeugen zum Befahren des schweizerischen Normalspurnetzes informiert. Die verantwortliche EVU, bzw. der Fahrzeughalter hätte gemäss diesem Schreiben Zug mit einem Fahrzeug an der Spitze ohne Zugsicherung nicht verkehren lassen dürfen. Fahrt auf Sicht heisst gemäss den FDV den Sichtverhältnissen angepasste Fahrgeschwindigkeit, höchstens 40 km/h, sodass rechtzeitig vor einem auf Sichtdistanz erkennbaren Hindernis angehalten werden kann. 3.2 Ursachen - Der Lokführer MEV hat sofort nach Erhalt des protokollpflichtigen Sammelformular Befehls 6 Fahrt auf Sicht dem Lokführer SERSA den Fahrbefehl zur Abfahrt mit Fahrt auf Sicht erteilt. Dabei wurde am Halt zeigenden Zwergsignal Y9 und Ausfahrsignal B1 vorbei gefahren. - Die Geschwindigkeit war zu hoch, als dass vor der, auf Sichtdistanz erkennbaren Entgleisungsvorrichtung, hätte angehalten werden können. - Die verantwortliche EVU, bzw. der Fahrzeughalter hätte gemäss Schreiben des BAV vom 14. September 2007 Zug mit einem Fahrzeug an der Spitze ohne Zugsicherung nicht verkehren lassen dürfen. Zum Unfall haben beigetragen: - Der Lokführer MEV hat die Angaben dem Fdl bestätigt und mangels eines ordentlichen Sammelformulars den Befehl 6 für Fahrt auf Sicht auf dem Rand einer Zeitung festgehalten. Ihm fehlte damit die Möglichkeit die auf dem Sammelformular vorgesehenen weiteren Befehle auf Papier zu konsultieren um damit eine Verwechslung zu verhindern. - Künstlicher Zeitdruck vor Feierabend. Die Bauarbeiten waren bereits um ca Uhr beendet. Die fahrplanmässige Fahrt nach Arth Goldau war als um 5.00 Uhr vorgesehen. Mehrfach wurde beim Fdl angefragt, ob eine vorzeitige Fahrt (Feierabend) möglich sei. Wegen den Bauarbeiten war dies nicht möglich. 3.3 Risikoabschätzung Die SUST ist der Ansicht, dass sich ein ähnliches Ereignis wieder ereignen kann. Schweizerische Unfalluntersuchungsstelle SUST 11/20

12 4 SICHERHEITSEMPFEHLUNG 4.1 Sicherheitsdefizit Das Sammelformular Befehle birgt ein grosses Risiko zur Verwechslung der Befehle 1 und Getroffene Massnahmen Die Infrastrukturbetreiber haben in Zusammenarbeit mit dem BAV das Sammelformular Befehle überarbeitet und teilweise neu gestaltet. Das neue Formular ist gültig ab 15. Juli 2013 und soll die Verwechslungsgefahr ausschliessen. 4.3 Sicherheitsempfehlung Das BAV sollte prüfen, in wie weit das korrekte Vorgehen bei Störungen, insbesondere das Quittieren und Protokollieren von Befehlen, in die Schulung des Lokpersonals einzufliessen hat. Schweizerische Unfalluntersuchungsstelle SUST Bereich Bahnen und Schiffe Bern, 10. September 2013 Dieser Untersuchungsbericht wurde von der Geschäftsleitung der Schweizerischen Unfalluntersuchungsstelle SUST genehmigt (Art. 3 Abs.4g der Verordnung über die Organisation der Schweizerischen Unfalluntersuchungsstelle vom 23. März 2011). Bern, 03. Dezember 2013 Schweizerische Unfalluntersuchungsstelle SUST 12/20

13 Anlage 1 Entgleisungsvorrichtung Signal B1 Schweizerische Unfalluntersuchungsstelle SUST 13/20

14 Anlage 2 Befehl ausgefüllt durch Fahrdienstleiter Schweizerische Unfalluntersuchungsstelle SUST 14/20

15 Anlage 3 Schweizerische Unfalluntersuchungsstelle SUST 15/20