Institut für medizinische und pharmazeutische Prüfungsfragen. Rechtsfähige Anstalt des öffentlichen Rechts Mainz. Beispiel für eine Fallstudie Fall 3

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1 Institut für medizinische und pharmazeutische Prüfungsfragen Rechtsfähige nstalt des öffentlichen Rechts Mainz eispiel für eine Fallstudie Fall 3

2 Januar 2006 Institut für medizinische und pharmazeutische Prüfungsfragen Große Langgasse Mainz

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5 Fall 3 ine 52-jährige Geschäftsfrau stellt sich bei ihrem Hausarzt wegen einer seit mehreren Wochen bestehenden urchfallneigung vor: Sie klagt über Völlegefühl, lähungen mit zeitweiligen auchschmerzen und breiige Stühle. ie Stuhlfrequenz ist unregelmäßig mit bis zu fünf ntleerungen in 24 Stunden; auf eimengungen zum Stuhl hat die Patientin nicht geachtet. ls besonders störend empfindet sie das uftreten von eschwerden auch aus dem Nachtschlaf heraus. Sie vermutet einen Zusammenhang mit dem Verzehr bestimmter Lebensmittel (z.. ohnen). Übelkeit und rbrechen bestehen nicht; auch ein Gewichtsverlust wird verneint. namnestisch ist dem Hausarzt seit mehreren Jahren ein iabetes mellitus Typ 2 bekannt, der mit Glimepirid und carbose in letzter Zeit gut eingestellt war. Wegen verschiedener Wechseljahresbeschwerden wie Hitzewallungen, Kopfschmerzen, nervöser Unruhe und Menstruationsstörungen hat die Patientin während des zurückliegenden Jahres öfter nalgetika und Tranquilizer eingenommen. n vorbestehenden rkrankungen nennt sie zudem Hämorrhoiden, die beim Stuhlgang oft prolabieren. Im Zusammenhang mit dem Hämorrhoidalleiden wurde früher schon einmal eine armspiegelung durchgeführt, die die Patientin in äußerst unangenehmer rinnerung hat. Sie erklärt deshalb dem Hausarzt, dass sie sich nur im äußersten Notfall ein zweites Mal würde spiegeln lassen. us dem engeren Familienkreis sind der Patientin eine rustkrebserkrankung und ein Fall von Lungenkrebs bekannt; weitere Tumorerkrankungen kamen nicht vor. Untersuchungsbefund: Kopf o..; leichte Schilddrüsenvergrößerung (bei rekliniertem Hals sichtbar) ohne abgrenzbare Knoten. Lunge beidseits seitengleich belüftet mit vesikulärem temgeräusch und guter temverschieblichkeit. Herzaktion regelmäßig, Frequenz 96/min; RR 140/80 mmhg. auch weich, adipöse auchdecken, fraglicher ruckschmerz im linken Unterbauch, keine bwehrspannung, keine palpablen Resistenzen; Peristaltik regelrecht. n den Knöcheln beidseits orona phlebectatica paraplantaris; xtremitäten ansonsten ohne auffälligen pathologischen efund. Perianal diskrete ekzematöse Hautveränderungen; rektal-digital kein Tumor palpabel, kein lut am Fingerling. Oberbauchsonographie: Steatosis hepatis, keine Rundherde der Leber; holezystolithiasis (Solitärstein von ca. 2 cm urchmesser). inzelne Nierenzyste rechts. Übrige Oberbauchorgane unauffällig. rgebnisse einer orientierenden lutuntersuchung: Glucose (nüchtern) 110 mg/dl (6,1mmol/L); Hb 1c 6,8 %; INR 1,1; Leukozyten 9910/µL; rythrozyten 4,8/pL; Hb 95 g/l; Hkt 0,31; MV 79 fl; Thrombozyten 316/nL; Kalium 3,5 mmol/l; Kreatinin 0,7 mg/dl; ST (GOT) 16 U/L; LT (GPT) 26 U/L; P 39 U/L; GGT 59 U/L; ilirubin (gesamt) 0,7 mg/dl; mylase 27 U/L; Lipase 24 U/L; TSH basal 3,5 mu/l. in Haemoccult -Test fällt positiv aus. a die Patientin eine armspiegelung ablehnt, wird daraufhin ein Kolon-Kontrasteinlauf durchgeführt, dessen rgebnis auf den bbildungen 1 und 2 dargestellt ist. Nach emonstration der ufnahmen gelingt es, die Patientin von der Notwendigkeit einer erneuten Koloskopie (bis zum Zökalpol) zu überzeugen. er erhobene efund im olon sigmoideum ist auf bbildung 3 wiedergegeben. ei erührung mit dem ndoskop kommt es hier zur Kontaktblutung; es werden Probeexzidate entnommen

6 Zusätzliche pathologische efunde werden bei beiden Untersuchungen nicht erhoben. ie histopathologische Untersuchung der Probeexzidate ergibt den Nachweis eines denokarzinoms. Nach stationärer ufnahme und adäquater Vorbereitung wird bei der Patientin eine Rektosigmoidresektion unter Mitnahme der regionalen Lymphknoten durchgeführt. ei der Laparotomie finden sich kein Hinweis auf organüberschreitendes Tumorwachstum, keine Peritonealkarzinose und kein nhalt für Lebermetastasen. ie Rekonstruktion des armes erfolgt als nd-zu- nd-escendorektostomie mit Positionierung der nastomose in 10 cm Höhe ab ano. ie Operation verläuft komplikationslos. ie pathologische Untersuchung des Operationspräparates ergibt folgenden efund: exulzeriertes, schlecht differenziertes denokarzinom des ickdarms mit Infiltration bis in die Subserosa; kein Residualtumor (Resektionsränder frei); metastatische Tumorabsiedelungen in 6 von 21 Lymphknoten; keine nachweisbare Veneninvasion; Vorhandensein von Fernmetastasen kann nicht beurteilt werden. er postoperative Verlauf gestaltet sich zunächst regelhaft: Zur nalgesie wird Piritramid initial über Perfusor eingesetzt, später in Form einer patientenkontrollierten nalgesie (P). Nach anfänglicher parenteraler rnährung wird am 5. postoperativen Tag bei normaler armmotilität mit dem enteralen Kostaufbau begonnen; zugleich erfolgt eine Umstellung der nalgesie auf die orale Gabe von retardiertem Morphin. m 4. postoperativen Tag fallen bei der Patientin schmerzhafte Pustelbildungen der Haut in der Umgebung der Laparotomie- Naht und einer Venenpunktionsstelle auf. Hieraus entwickeln sich innerhalb der nächsten Woche Hautnekrosen, die sich unter rascher zentrifugaler usdehnung in flache Ulzerationen umwandeln (siehe bbildung 4). er Randsaum der Ulzera ist stark druckschmerzhaft. ie Patientin klagt über Fieber (bis 38,5 ) und schlechtes llgemeinbefinden. Nach Stellung der iagnose eines Pyoderma gangraenosum gelingt es, die Hautveränderungen therapeutisch unter Kontrolle zu bringen. nschließend wird - etwa sechs Wochen postoperativ - eine Therapie mit 5-Fluorouracil und Folinsäure eingeleitet. ie Patientin wird ausführlich über das geplante weitere Vorgehen einschließlich der onkologischen Nachsorgeempfehlungen - aufgeklärt und zur nschlussheilbehandlung überwiesen

7 Fall 3 1 ie bis zur urchführung des Kolon-Kontrasteinlaufs bei dieser Patientin zusammengetragenen ngaben machen welche der folgenden iagnosen als Hauptursache der intestinalen Symptome und efunde am wenigsten wahrscheinlich? ivertikulitis olon irritabile olitis ulcerosa M. rohn villöses denom der Kolonschleimhaut 2 ie präoperativ bezüglich der lutzellen erhobenen Laborbefunde sind am wahrscheinlichsten zurückzuführen auf: Vitamin- 12 -Mangel durch spezifische Resorptionsstörung Folsäuremangel infolge der iarrhö isenmangel bzw. verwertungsstörung utoimmun-hämolyse Knochenmarksinsuffizienz 3 Welche der folgenden ngaben über die präoperativen Werte für die zu Leber und Gallenwegen in eziehung stehenden Laborparameter (sog. Leberwerte) trifft am ehesten zu? ie vorliegende Konstellation ist pathognomonisch für das Vorliegen einer alkoholtoxischen Hepatitis ist pathognomonisch für das Vorliegen einer chronisch-persistierenden Virushepatitis ist ohne weiteres mit der sonographisch nachgewiesenen holelithiasis erklärbar passt zum Vorliegen einer reinen Fettleber ist so untypisch für alle bekannten Leberschädigungen, dass zunächst an einen Laborfehler gedacht werden muss

8 4 Welcher der folgenden Schlüsse lässt sich aus der alleinigen etrachtung der bbildungen 1 und 2 der ildbeilage am ehesten ziehen? s ist eine Fistelbildung mit Kontrastmittelaustritt nachweisbar. as pathologische Geschehen ist auf das olon sigmoideum beschränkt. ie Veränderung des olon sigmoideum verursacht derzeit kein massives Passagehindernis. as Rektum ist frei von pathologischen Veränderungen. ie linke Kolonflexur ist frei von pathologischen Veränderungen. 5 Welche der folgenden ifferentialdiagnosen kommt in nbetracht des auf der bbildung 3 der ildbeilage dargestellten efundes anstelle eines Kolonkarzinoms am ehesten in etracht? pseudomembranöse Kolitis olitis ulcerosa mit Pseudopolypen und Fibrinbelägen M. rohn mit Pflastersteinrelief der Schleimhaut lange bestehende blande ivertikulose Tumor anderer Herkunft bzw. ignität 6 Welche der weiteren Untersuchungen ist neben der Lebersonographie vor der Rektosigmoidresektion am ehesten notwendig, gehört also auch nach der WMF-Leitlinie zur obligaten präoperativen iagnostik für diesen Fall? Röntgenuntersuchung der Thoraxorgane kraniale Magnetresonanztomographie Magnetresonanztomographie des bdomens i. v. Pyelographie estimmung der Konzentration des Tumormarkers 19-9 im Serum

9 Fall 3 7 Hinsichtlich der ehandlung des iabetes mellitus gilt für die perioperative Phase in diesem Fall am ehesten Folgendes: ufgrund der bisher guten instellung sind perioperative Umstellungen der Therapie nicht indiziert. ufgrund der perioperativen inschränkung der Nahrungszufuhr ist eine antidiabetische ehandlung in dieser Phase nicht indiziert. Wegen der intraoperativen Stressreaktionen ist am Operationsmorgen eine um ca. die Hälfte höhere osierung von Glimepirid zu verabreichen. Zur Vermeidung von Hypoglykämien ist für die perioperative Phase eine Umstellung von Glimepirid auf Metformin indiziert. ie iabetesbehandlung ist vom Operationstag an für die Phase der parenteralen rnährung auf Insulin umzustellen. 8 Wie ist der am Operationspräparat des olon sigmoideum erhobene pathologische efund nach der UI-Klassifikation am ehesten anzugeben? pt1, pn2, pm0, Vx, G1, R0 pt2, pn1, pm0, V0, G1, R0 pt3, pn2, pmx, V0, G3, R0 pt4, pn0, pmx, V0, G2, Rx pt4, pn2, pm1, V1, G4, R1 9 Welche der ngaben zur postoperativen patientenkontrollierten nalgesie (P) trifft für diesen Fall am ehesten zu? er verwendete rzneistoff wirkt als partieller gonist an µ-opioidrezeptoren. er verwendete rzneistoff steht nur zur parenteralen Gabe zur Verfügung. er verwendete rzneistoff muss (zur rzielung derselben Wirkung) um mindestens eine Zehnerpotenz höher dosiert werden als Morphin. Wegen der extrem kurzen Halbwertzeit des verwendeten rzneistoffs ist beim insatz im Rahmen der P die instellung einer Sperrzeit überflüssig. er verwendete rzneistoff hat keine sedierende Wirkung

10 10 Welche der folgenden Maßnahmen eignet sich in diesem Fall am ehesten zur eherrschung des auf bbildung 4 der ildbeilage dargestellten Pyoderma gangraenosum? hochdosierte Penicillin-Monotherapie Gabe von Terbinafin Gabe eines Glucocorticoids Radiotherapie stringentere instellung des Glucosestoffwechsels 11 ie ehandlung der Patientin mit 5-Fluorouracil und Folinsäure ist am zutreffendsten zu bezeichnen als kurative Polychemotherapie adjuvante hemotherapie neoadjuvante hemotherapie Palliativtherapie Leucovorin-Rescue-Therapie 12 Im Rahmen der Nachsorgeempfehlungen für die Tumorerkrankung dieser Patientin hat (neben körperlichen Untersuchungen, -estimmungen und Koloskopien) welche der folgenden Untersuchungen den höchsten Stellenwert, auch nach der WMF-Leitlinie? kraniale omputertomographie Ophthalmoskopie Gastroduodenoskopie Sonographie des bdomens Knochenszintigraphie

11 ildbeilage zu Fall

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