Targeted Therapy Mammakarzinom

Transkript

1 Targeted Therapy Mammakarzinom Hubalek Michael Brustgesundheitzentrum Tirol

2 Targeted Therapy

3 What is the goal of targeted therapy? Normal Cells Tumor Cells Traditional ChemoRx ( Inverted Therapeutic Index*) Successful Targeted Therapy ( Positive Therapeutic Index*) * Where Therapeutic Index = Treatment Benefit Toxicity

4 Zielgerichtete Therapiemöglichkeiten des Mammakarzinoms

5 Selection of Patients for Preoperative Therapy Reported pcr Rates by Histological Type Author (year) Lobular No.pCR/Total No. Ductal Cocquyt (2003) 0/26 15/101 Chatuverdi (2004) 0/31 44/260 Pu (2005) 0/5 4/41 Cristofanilli (2005) 4/ /908 Tubiana-Hulin (2005) 1/118 67/742 Vincent-Salomon (2005) 1/52 32/532 Total (%) 6/354 (1.7%) 300/2584 (11.6%)

6 Selection of Patients for Preoperative Therapy Hormone Receptor Content is a reliable Predictor of pcr Author/Trial No.of pts Regimen % HR neg. %pcr HR - HR + Kemeny 54 FAC Ring 435 CMF, A/E Bear 1211 AC Bear 565 AC+T GEPARDO 250 ddac+/-t GEPARDUO 913 ddad/ca-d GEPARTRIO 286 TAC/TAC- NX Buzdar 1018 FAC+/-P Na

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9 What is feasible today Measure ER and HER2 Y Gong et al Lancet Oncology, 8:203, 2007 Affymetrix U133 A gene chip Predict endocrine sensitivity if ER+ WF Symmans et al, Predict Taxol / FAC sensitivity K Hess et al J Clin Onc, 24:4236, 2006 Estimate prognosis J Wang et al Lancet, 365:671, 2005

10 Rationale for patient selection Molecular differences exist between those who benefit from a drug and those who did not. We assume that we will be able to identify these differences by molecular analysis of tumor tissues. Phase II study n= Responded (5-30%) Molecular predictor for future patient selection Did not respond

11 Targeted Therapy Targeted therapy is a form of treatment that is designed to specifically inhibit molecules that provide advantageous growth signals to cancer cells

12 Zielgerichtete Therapiemöglichkeiten des Mammakarzinoms Zielgerichtete Therapie Definition des Targets ist essentiell

13 Zielgerichtete Therapiemöglichkeiten des Mammakarzinoms Mammakarzinom-Subtypen ÖR % Alle Mammakarzinome HER % Basale tumoren 15%

14 Sir George Beatson ( )

15 Patients hormone receptor positive (%) Estrogen- and Progesteron Receptors in Breast Cancer ER - ER ER + PR Age (years) Daxenbichler et al., 1995

16 Zielgerichtete Therapiemöglichkeiten des Mammakarzinoms Mammakarzinom-Subtypen ÖR % Alle Mammakarzinome HER % Basale tumoren 15%

17 Funktion von HER2/neu Wikipedia Die freie Enzyklopädie HER2/neu ist durch seine Rolle in der Pathogenese und Behandlung von Brustkrebs bekannt geworden Es handelt sich um eine Membran gebundene Rezeptor-Tyrosin-Kinase, welche bei Signaltransduktionswegen aktiv ist, die zum Zellwachstum und zur Differenzierung beitragen HER2 ist ein sogenannter orphan receptor, da kein Ligand der EGF Familie dort direkt bindet und ihn somit nicht direkt aktiviert. ErbB Rezeptoren dimerisieren nach der Bindung von Liganden und HER2 ist ein präferierter Bindungspartner anderer Mitglieder der ErbB Familie. Das HER2 Gene ist ein Proto-Onkogen und liegt auf dem langen Arm des Chromosom 17 (17q11.2- q12).

18 ErB2 Familie Cell division

19 Zielgerichtete Therapiemöglichkeiten des Mammakarzinoms HER2 + Brustkrebs Prognostischer Faktor Prädiktiv für Endokrines Ansprechen Ansprechen auf Chemotherapie Anti-HER2 Sensitivität Klinischer Verlauf

20 EGF HER Family: Ligand Binding, Dimerization, and Phosphorylation HER1 (Open) HER1 (Closed) EGF * Dimerization HER2 (Open) *One of numerous ligands involved Phosphorylation Activation of Downstream Signaling Roskoski. Biochem Biophys Res Commun. 2004;319:1; Herbst. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2004;59(suppl):21.

21 Definition von HER-2 Positivität ÜBEREXPRESSION: deutliche Erhöhung der Anzahl von HER2 Rezeptoren an der Zelloberfläche AMPLIFIKATION: Erhöhung der Anzahl von HER2 Gen-Kopien im Nukleus HER2-normal (HER2 ) Brust Epithelzelle (~20,000 Rezeptoren) HER2-positive (HER2+) Brustkrebszelle (bis zu 1-2 Millionen Rezeptoren) p185 HER2 Protein HER2 Gen HER2 mrna HER2 Gen HER2 mrna Pegram and Slamon. Semin Oncol. 2000;27(suppl 9):13. p185 HER2 Protein

22 Zielgerichtete Therapiemöglichkeiten des Mammakarzinoms Gegen HER2 gerichtete Therapie:

23 Zielgerichtete Therapiemöglichkeiten des Mammakarzinoms Herceptin Lapatinib Pertuzumab

24 Gegen HER1/HER2 gerichtete Therapie Lapatinib Lapatinib ist ein oraler, small molecule, dualer Inhibitor der ErbB1- und ErbB2- Tyrosinkinase: gehört zum 4-Anilinochinazolin-Typ der Tyrosinkinasehemmer bindet reversibel an die ATP- Bindungsstelle der Kinase im Zytoplasma und verhindert so die Phosphorylierung und Aktivierung des Rezeptors wirkt intrazellulär Lapatinib N-{3-Chlor-4-[(3- fluorbenzyl)oxy]phenyl}-6- [5- ({[2(methylsulfonyl)ethyl]amino} methyl)-2-furyl]- 4-chinazolinamin

25 Lapatinib blockiert die ErbB- Signalübermittlung durch mehrere Rezeptorkombinationen Blockiert die Signalübertragung durch ErbB1- und ErbB2- Homodimere und Heterodimere Verhindert bei Heterodimerisierung die Signalübermittlung zwischen diesen Rezeptoren und anderen Mitgliedern der ErbB-Familie Ist durch die Blockierung mehrerer ErbB-Signalpfade wirksamer als Hemmstoffe, die nur gegen ein einzelnes Ziel gerichtet sind Nachgeordnete Signalübermittlungskaskade

26 Lapatinib zeigt Wirkung bei Brustkrebs mit ErbB2- (HER2/neu)-Genamplifikation Ausgangstermin 12 Wochen Sledge ASCO 2005 Gehirn

27 Pertuzumab Gegen HER2 gerichtete Therapie

28 Pertuzumab verhindert die Dimerisierung von HER1/HER2

29 Trastuzumab (Herceptin ): Humanisierter anti- HER2- Antikörper HER2 epitopes recognized by hypervariable murine antibody fragment Human IgG-1 zielt auf HER2- Onkoprotein hohe Affinität (Kd=0,1nM) und Spezifität 95% human, 5% murin - niedriges immunogenes Potential - hohes Potential, Immun- Effektormechanismen auszulösen

30 Herceptin wirkt in allen Stadien des Mammakarzinoms über die Aktivierung des Immunsystems und Unterdrückung von HER2 Activation of antibodydependent cellular cytotoxicity (ADCC) Inhibition of HER2-mediated signalling Zusätzliche Mechanismen: Verhindert die Bildung von trunkiertem HER2 (p95) Verminderung der HER2-regulierten Angiogenese

31 NSABP B31 Intergroup N9831 BCIRG 006 HERA Studie ACx4 ACx4 ACx4 Große Evidenz für die adjuvante Wirksamkeit Herceptin (>13,000 Patientinnen) Paclitaxel q3x4 Paclitaxel q3x4 + Herceptin qw52 Wochen Paclitaxel qw x12 ACx4 Paclitaxel qw x12 +Herceptin qw 52 Wochen ACx4 Paclitaxel qw x12 +Herceptin qw 40 Wochen ACx4 Docetaxel q3w x4 ACx4 Docetaxel q3w x4 +Herceptin qw x12 Hq3wx14 Carboplatin+Docetaxelq3wx6 +Herceptin qwx18 Jede Chemotherapie Herceptin q3w x12 Monate Herceptin q3w x24 Monate Beobachtung Hq3wx12 FinHER Studie Docetaxel/Vinorelbine q3w x3 Docetaxel/Vinorelbine q3w3+ Herceptin qw FECx3 FECx3 PACS04 FECx6 Epirubicin/Doecetaxel x 6 ± Herceptin q3w x 12 Monaten

32 Percentage survival Herceptin verändert den Verlauf der Erkrankung A: HER2/neu+, Trastuzumab B: HER2/neu-, kein Trastuzumab C: HER2/neu+, kein Trastuzumab A vs. B: HR: 1,09 (p=0,82) A vs. C: HR: 0,29 (p=0,002) B vs. C: HR: 0,31 (p< 0,001)

33 Hilft die TOPO2A-Amplifikation bei der Auswahl der Therapie? HER2 amplified TOPO2A amplified Topoisomerase II alpha: Das target für Anthracyclin Therapie Repräsentiert 13% der neu diagnostizierten Mammakarzinome 35% of HER2 amplifizierten Erkrankungen Topo IIa Amplifikation wird nur bei gleichzeitger HER2 Amplifikation gefunden Slamon et al. SABCS Abstract 52

34 % Disease Free Krankheitsfreies Überleben: Nicht Co-Amplifiziertes Topo II a 2. Interim Analyse 1.0 Logrank P= < AC->TH TCH Patients Events Treatment AC->T AC->TH TCH AC->T Months

35 % Disease Free Krankheitsfreies Überleben: Co-Amplifiziertes Topo II a 2. Interim Analyse 1.0 AC->TH 0.8 AC->T TCH Patients Events Treatment AC->T AC->TH TCH Logrank P= Months

36 The Oncologists Tool Kit Current HER2- targeted tools: Trastuzumab -Hammer Lapatinib -Schrauben- zieher

37 Zielgerichtete Therapiemöglichkeiten des Mammakarzinoms Mammakarzinom-Subtypen ÖR % Alle Mammakarzinome HER % Basale tumoren 15%

38 Targets and therapy in cancer Angiogenesis -VEGF inhibition, bevacizumab, sunitinib Apoptosis -TRAIL (TNFα-related apoptosisinducing ligand death receptor molecules Endless replication -chemotherapy Invasion/metastasis -MMPIs/VEGF inhibition Insensitive to anti-growth signals -TKIs Estrogen receptor -Tamoxifen - Aromatase inhibitors - Fulvestrant HER2 - Trastuzumab - Lapatinib - Pertuzumab EGFR - Cetuximab - Panitumumab - Erlotinib - Gefitinib

39 Tumorart und -umgebung begünstigen die VEGF-Expression EGF IGF-1 PDGF H 2 O 2 IL-8 bfgf Hypoxie Hypoxia COX-2 NO Oncogenes Onkogene VEGF-Ausschüttung release Binding Bindung and und activation Aktivierung of des VEGF-Rezeptors receptor Erhöhte Expression (MMP, tpa, upa, upar, enos, etc.) Überleben P P Proliferation P P ANGIOGENESE Migration Permeabilität IGF = insulin-like growth factor; PDGF = platelet-derived growth factor

40 Targeting VEGF: The Bevacizumab Story VEGF Bevacizumab P P P P

41 Targeting VEGF: The Bevacizumab Story VEGF Bevacizumab P P P P VEGF Activation BLOCKED

42 More than 250,000 cancer patients have been treated globally with Avastin First rationally designed drug to confirm the clinical value of anti-angiogenic therapy Approved for the first-line treatment of mbc since March 2007 in the EU February 2008 in the USA Proven efficacy in four tumour types: breast, lung, colorectal and renal cancer Avastin is being tested in 15 additional indications

43 Proportion progression-free Phase III MBC trial of Bevacizumab and chemotherapy (AVF2119g): progression-free survival Xeloda alone (n=230) (median progression-free survival = 4.17 months) Xeloda + Bevacizumab (n=232) (median progression-free survival = 4.86 months) HR=0.98; p= Progression-free survival (months)* *Determined by independent review facility where available Miller KD, et al. J Clin Oncol 2005;23:792 9

44 Phase III Avastin + Xeloda Conclusio VEGF appears to be the only proangiogenic factor expressed throughout the entire life cycle of a breast tumour 1 Other anti-angiogenic pathways (bfgf, TGFb-1, PlGF, PD-ECGF and Pleiotrophin) may become involved as disease progresses 2 Avastin should be part of the 1st line therapy 1. Folkman J. In: DeVita VT Jr, Hellman S, Rosenberg SA, eds. Cancer: Principles and Practice of Oncology. 7th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins; 2005: Relf et al. Cancer Res 1997;57:963 9

45 PFS estimate (%) Phase III Avastin + Paclitaxel (E2100) Progression-free survival* Avastin + paclitaxel: 11.8 months Paclitaxel: 5.9 months HR=0.60; p< Month No. at risk Avastin + paclitaxel Paclitaxel ECOG = Eastern Cooperative Oncology Group Miller K, et al. N Engl J Med 2007;357:

46 Targets and therapy in cancer Angiogenesis -VEGF inhibition, bevacizumab, sunitinib Apoptosis -TRAIL (TNFα-related apoptosisinducing ligand death receptor molecules Endless replication -chemotherapy Invasion/metastasis -MMPIs/VEGF inhibition Insensitive to anti-growth signals -TKIs Estrogen receptor -Tamoxifen - Aromatase inhibitors - Fulvestrant HER2 - Trastuzumab - Lapatinib - Pertuzumab EGFR - Cetuximab - Panitumumab - Erlotinib - Gefitinib

47 Prognostic Significance of EGFR Expression in Selected Cancers Tumor Type Prognosis Survival Risk of Metastases Reference NSCLC Poor OS Volm (1998) Veale (1993) Ohsaki (2000) Breast Poor OS Nicholson (2001) Perez (2001) Colorectal Poor OS Nicholson (2001) Mayer (1993) Hemming (1992) Head and neck Poor DFS OS Grandis (1998) Maurizi (1996) DFS = disease-free survival; OS = overall survival.

48 EGF Pathway EGFR activation mediates multiple processes Shc PI3K Grb2 Sos-1 AKT mtor Adapted from: Ciardiello F, et al. N Engl J Med. 2008;358: MEKK-1 MKK-7 JNK Ras ERK Raf MEK

49 EGF Pathway Angiogenesis Metastasis Shc TGFα Interleukin-8 bfgf VEGF PI3K Grb2 Ras Sos-1 AKT MEKK-1 Raf mtor MKK-7 JNK ERK MEK Apoptosis Resistance Proliferation Transcription

50 Which Target? Shc PI3-K Grb2 Sos-1 AKT MEKK-1 Ras Raf mtor MKK-7 MEK JNK ERK Apoptosis Proliferation Angiogenesis Metastasis

51 Which Target? Shc PI3-K Grb2 Sos-1 AKT MEKK-1 Ras Raf mtor MKK-7 MEK JNK ERK

52 Which Target? Sos-1 PI3-K Shc Grb2 Ras MEK MEKK-1 Raf JNK MKK-7 ERK AKT Courtesy of I. Serebriiskii and E. Golemis, Fox Chase Cancer Center.

53 Transcription Proliferation/Survival Metastasis Angiogenesis Intracellular mtki Targets AKT Vandetanib PI3-K Gefitinib EGFR ERK MAPK MEK Raf Ras Src Erlotinib Lapatinib VEGFR Sorafenib Motesanib Axitinib MAPK STAT JAK Abl Dasatinib Imatinib Nilotinib PDGFR Ras Raf Sunitinib PI3-K MEK ERK AKT Tumor Cell Endothelial Cell

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55 Are we missing the target anyway?

56 A Paradigm Shift? Der Grundlegende Unterschied: Stochastisches Tumormodell versus Hierarchisches Tumormodell

57 Publication by M. Al-Hajj PNAS (2003) Mammakarzinom CD-44 pos CD24 low/neg EpCAM pos Lineage neg 2% - 5% aller Tumorzellen

58 Characteristika: Tumor-Stammzellen als Motor des malignen Prozess? Anteil 0,1-2% der Tumorzellpopulation unlimitierte Selbsterneuerung (pool) Fähigkeit der (a)symet. Differenzierung slow cycling, Nieschen-Abhängigkeit hohe Tumorigenität im Tiermodell hohe Klonogenität (im Soft-Agar) histo-morphologisch nicht unterscheidbar spezifische Marker Ausstattung

59 Behandlungskonzept der Zukunft? Klassische Tumortherapie zur suffizienten primären Tumorreduktion Tumorbulk 99% maligne Zellen Stammzell-Targeting als Langzeit- Konsolidierungstherapie Ziel: Chronifizierung (bzw. Heilung) T u m o r - S t a m m z e l l e n

60 Punish the parent...

61 Are we missing the TARGET?

62 Danke für die Aufmerksamkeit

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68 Zielgerichtete Therapiemöglichkeiten des Mammakarzinoms Zielgerichtete Therapie Definition des Targets ist essentiell

69 Sunitinib (SU11248): A Multitargeted Receptor TKI Split Kinase Domain RTKs VEGFR-1 VEGFR-2 FLT4 Fms PDGFR-a PDGFR-b CSF1R KIT FLT3 IC 50 (nm) [1] VEGFR2: 4 PDGFRβ: 39 KIT: 1 FLT3 (WT): 8 EGFR: > 10,000 Effective against VEGFR, PDGFR, KIT, and FLT3 at mm concentration Targets receptors involved in both tumor cell proliferation and angiogenesis No significant activity against other RTKs (ie, EGFR); tested against > 40 other RTKs and protein kinases Activity in GIST, renal, breast, etc 1. Chow LQ, et al. J Clin Oncol. 2007;25:

70 Molecular Imaging Targets/Probes MAb, Fragments Receptor Mapping Hormones Drugs and Ligands Peptides Accumulation via Phosphorylation [ 18 F]FDG glut 4 Internalization Enzyme Activity: Inhibition, Conc., Synthesis Hexokinase DNA Accumulation via DNA-Synthesis Accumulation via AA Transport or Protein Synthesis AAT mrna mrna Oligonucleotides mrna Binding Reporter Gene DNA Reporter Probe

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73 The ErbB Family and Ligands EGF TGF- Amphiregulin -cellulin HB-EGF Epiregulin No Known Ligands Heregulins HB-EGF Heregulins -cellulin Extracellular Tyrosine Kinase Domain Intracellular ErbB-1 HER1 EGFR ErbB-2 HER2 neu ErbB-3 HER3 ErbB-4 HER4

74 Activated EGFR-TK A Pivotal Driver of Malignancy 1-6 R R PTEN PI3-K Akt py K py K STAT RAS SOS GRB2 py RAF MEK MAPK Proliferation/ Maturation Chemotherapy/ Radiotherapy resistance DNA Gene transcription Cell cycle progression P P myc cyclin D1 Jun Fos Myc Cyclin D1 Survival (Anti-apoptosis) Angiogenesis Metastasis Adapted with permission from Baselga J. Signal. 2000;1: Raymond E et al. Drugs. 2000;60(suppl 1): Woodburn JR. Pharmacol Ther. 1999;82: Wells A. Int J Biochem Cell Biol. 1999;31: Hanahan D, Weinberg RA. Cell. 2000;100: Balaban N et al. Biochim Biophys Acta. 1996;1314: Akimoto T et al. Clin Cancer Res. 1999;5:

75 Multiple Activation Mechanisms for EGFR-TK Overexpression of EGFR protein 2. Increased ligand expression/autocrine loop 3. Heterodimerization 4. Lateral signal propagation, cross talk (G-protein coupled receptors, cytokine receptors, cell stress) 5. Mutant EGFR constitutive activation 6. Decreased phosphatase 7. Altered downstream signal function 1. Raymond E et al. Drugs. 2000;60(suppl 1): Velu TJ. Mol Cell Endocrinol. 1990;70: Wells A. Int J Biochem Cell Biol. 1999;31: Moghal N et al. Curr Opin Cell Biol. 1999;11:

76 Turning Off the EGFR-TK Signal Outside 1-3 Monoclonal antibodies can block the EGFR-TK signal from the outside The EGFR-TK signal can be turned on by many other triggers inside the cell Proliferation Invasion Angiogenesis Inhibition of apoptosis Metastasis 1. Huang S-M, Harari PM. Invest New Drugs. 1999;17: Baselga J. J Clin Oncol. 2000;18(suppl):54s-59s. 3. Wells A. Int J Biochem Cell Biol. 1999;31:

77 HER2 Overexpression in Breast Cancer P P P P P P P P Normal Cancer

78 Available EGFR-Directed Therapeutics Small-molecule TK inhibitors Gefitinib Erlotinib Monoclonal antibodies Cetuximab Panitumumab

79 Multitude of Possibilities: Targets, Agents, and Pathways EGF EGFR ABL VEGF PDGF PDGFR VEGFR Tumor Cell Endothelial Cell

80 Transcription Proliferation/Survival Metastasis Angiogenesis Intracellular mtki Targets AKT Vandetanib PI3-K Gefitinib EGFR ERK MAPK MEK Raf Ras Src Erlotinib Lapatinib VEGFR Sorafenib Motesanib Axitinib MAPK STAT JAK Abl Dasatinib Imatinib Nilotinib PDGFR Ras Raf Sunitinib PI3-K MEK ERK AKT Tumor Cell Endothelial Cell

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83 Standard Behandlungen des Mammakarzinoms Treatment can be a single or a combination of therapies Local treatments : Surgery eg. Lumpectomy, Mastectomy Radiation therapy Systemic treatments : Chemotherapy» eg. Adriamycin Hormone therapy» eg. Nolvadex O O O OH OH O O HO NH 2 OH OH O Adriamycin (Doxorubicin) N O Nolvadex (Tamoxifen )

84 Zielgerichtete Therapiemöglichkeiten des Mammakarzinoms

85 Zielgerichtete Therapiemöglichkeiten des Mammakarzinoms Mammakarzinom-Subtypen ÖR % Alle Mammakarzinome HER % Basale tumoren 15%

86 Zielgerichtete Therapiemöglichkeiten des Mammakarzinoms HER2/neu (human epidermal growth factor receptor 2, erb- B2, c-erbb2) positiver Brustkrebs

87 HER2-Testing

88 Zielgerichtete Therapiemöglichkeiten des Mammakarzinoms Avastin : Antiangiogene Therapie beim Mammakarzinom

89 Zielgerichtete Therapiemöglichkeiten des Mammakarzinoms Tumorzellen benötigen vermehrtes Angebot an O 2 und Nährstoffen Angioneogenese ermöglicht ein zusätzliches Wachstum der Tumorzellen

90 Zielgerichtete Therapiemöglichkeiten des Mammakarzinoms Prämaligne Veränderung Maligner Tumor Tumor Wachstum Vaskuläre Invasion Micrometastasen Metastatisches Wachstum Angiogenic switch Zeitpunkt wann die Angiogenese eine Rolle in der Tumorprogression spielt Adapted from Poon, et al. JCO 2001

91 Tumorart und -umgebung begünstigen die VEGF-Expression EGF IGF-1 PDGF H 2 O 2 IL-8 bfgf Hypoxie Hypoxia COX-2 NO Oncogenes Onkogene VEGF-Ausschüttung release Binding Bindung and und activation Aktivierung of des VEGF-Rezeptors receptor Erhöhte Expression (MMP, tpa, upa, upar, enos, etc.) Überleben P P Proliferation P P ANGIOGENESE Migration Permeabilität IGF = insulin-like growth factor; PDGF = platelet-derived growth factor

92 VEGF spielt die Schlüsselrolle bei der tumorinduzierten Gefäßneubildung VEGF Angiogenese

93 Rationale für eine Anti-VEGF Therapie Die Bildung von VEGF wird durch tumorspezifische Faktoren ausgelöst Expression von Onkogenen Hypoxie and Nekrose VEGF spielt eine zentrale Rolle in der Tumorangiogenese VEGF ist bei vielen Tumor-Entitäten überexprimiert und korreliert mit einer schlechten Prognose Tumor-assoziiertes VEGF wirkt auf die normalen Endothelzellen der Blutgefäße keine Resistenzbildung VEGF spielt beim Erwachsenen eine untergeordnete Rolle; eine Anti- VEGF Therapie sollte daher geringe Nebenwirkungen zeigen

94 Bevacizumab (Avastin ): ein anti-vegf Antikörper Rekombinanter humanisierter monoklonaler Antikörper gegen VEGF Ähnlich wie Herceptin : 93% human, 7% murin Ähnliche Affinität wie der murine Antikörper und induziert keine Immunantwort bindet alle Isoformen of VEGF-A

95 Phase III, Avastin in first-line MBC (E2100) Previously untreated MBC (n=722) Paclitaxel: 90mg/m 2 qw for 3 weeks of a 4-week cycle Paclitaxel (n=354) Paclitaxel + Avastin 10mg/kg every 2 weeks (n=368) PD* PD Miller KD, et al. NEJM 2007;357:

96 Overall response rate (%) Phase III, Avastin in first-line MBC (E2100) Overall response Rate 40 Complete response Partial response % p< Paclitaxel (n=268) Avastin + paclitaxel (n=246) Roche data on file submitted to regulatory authority in 2006

97 PFS estimate (%) Phase III Avastin + Paclitaxel (E2100) Progression-free survival* Avastin + paclitaxel: 11.8 months Paclitaxel: 5.9 months HR=0.60; p< Month No. at risk Avastin + paclitaxel Paclitaxel ECOG = Eastern Cooperative Oncology Group Miller K, et al. N Engl J Med 2007;357:

98 Increase in grade 3 adverse events is driven by increase of hypertension and neuropathy NCI-CTCAE term Paclitaxel (n = 348) (%) Paclitaxel + Avastin (n = 363) (%) Difference (%) Patients with 1 event Sensory neuropathy Hypertension Fatigue Infection without neutropenia Neutropenia (grade 4) Vomiting *Includes NCI AdEERS mandatory collection in the Avastin + paclitaxel arm only, which does not allow valid comparison between the two arms NCI-CTCAE = National Cancer Institute Common Terminology Criteria for Adverse Events Roche data on file, 2007

99 Avastin establishes the anti-angiogenesis era in mbc Targeting VEGF mit Avastin verbessert das klinische outcome Verbesserung progression-free survival (HR=0.48 by IRF) Verbesserung 1-year survival mehr als Verdopplung der overall response rate gute Verträglichkeit Anwendung von Avastin bis zur Progression der Erkrankung Avastin wird derzeit in Kombination mit Standardtherapien getestet docetaxel (oral presentation at ASCO) Xeloda oder anthracyclines (data availability Q4 2008) VEGF = vascular endothelial growth factor Avastin Summary of Product Characteristics; Roche data on file, 2007

100 Avastin establishes the anti-angiogenesis era in mbc Physiologic VEGF inhibition Anti-angiogenic toxicities mimic preeclampsia: hypertension, proteinuria, neurologic symptoms. Preeclampsia is associated with significantly lower serum VEGF levels. Preeclampsia in mice can be reversed with VEGF treatment. Karumanchi, N Engl J Med. 2004

101 Phase III trial of Avastin plus adjuvant chemotherapy in early breast cancer (BEATRICE) Triple-negative early breast cancer (n=2,530) Randomisation PI: David Cameron Defined standard chemotherapies Defined standard chemotherapies + Avastin Single-agent Avastin for 1 year Primary endpoint: invasive disease-free survival secondary endpoints: overall survival, disease-free survival, distant disease-free survival, tolerability and safety Global recruitment (as of 13 April 2008): 87 (plus 41 in screening)

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103 Overall Survival EM n=115 % PM IM n=40 n= Log Rank P= Years after randomization Goetz et al. Breast Cancer Res Treat. 2006