San-Antonio-Report 2005 S. Paepke 1, U. Freitag 2, U. Euler 1, V.R. Jacobs 1, N. Harbeck 1

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1 KONGRESSBERICHT San-Antonio-Report 25 S. Paepke 1, U. Freitag 2, U. Euler 1, V.R. Jacobs 1, N. Harbeck 1 Der Trend der letzten Jahre zu einer für die individuelle Patientin maßgeschneiderten Mammakarzinom-Therapie ließ sich auch diesmal in den wissenschaftlichen Präsentationen auf dem San-Antonio-Brustkrebskongress weiter verfolgen. Grundlage dafür ist die zunehmende Evidenz, dass Mammakarzinome biologisch sehr heterogen sind und sich dies in einem unterschiedlichen Ansprechen auf verschiedene Therapien äußert. Die Identifizierung von biologischen und molekularen Markern, die das Ansprechen eines Tumors auf eine bestimmte Therapie vorhersagen, und die Entwicklung von neuen spezifischen ( targeted ) Therapien ist somit Hauptfeld der wissenschaftlichen Arbeit. Die 28. San Antonio Breast Cancer Conference versammelte über 7.5 Teilnehmer aus 86 Ländern in Hauptvorträgen, Symposien und ausgiebigen Posterdiskussionen zu Prävention, Diagnostik sowie Therapie des Mammakarzinoms. Grundlagenforscher und Kliniker aus aller Welt nutzen diesen Kongress zur Präsentation und Diskussion ihrer Forschungsergebnisse. Strahlentherapie bei DCIS 1 Frauenklinik rechts der Isar der Technischen Universität München 2 Frauenarztpraxis, Wismar Nina Bijker aus Amsterdam präsentierte die Zehnjahres-Ergebnisse der EORTC-1853-Studie, die 1.1 Patientinnen mit DCIS nach brusterhaltender Operation zu Bestrahlung versus keine Bestrahlung der betroffenen Brust randomisierte (1). Durch die Bestrahlung wurde die Lokalrezidivrate signifikant um 47% gesenkt (p<,1), wobei das Auftreten von invasiven und nichtinvasiven Lokalrezidiven gleichermaßen reduziert wurde. Das Überleben war in beiden Studienarmen gleich. Das Lokalrezidivrisiko wurde in allen Patientensubgruppen reduziert (z.b. aufgeteilt nach Alter, histologischem Typ, Status der Resektionsränder), sodass eine Bestrahlung bei allen DCIS-Patientinnen, die brusterhaltend operiert werden, empfohlen werden sollte. Bei jungen Patientinnen (<4 Jahre) und bei positiven Resektionsrändern war trotz Bestrahlung die Lokalrezidivrate mit 23% bzw. 24% sehr hoch, d.h. die Bestrahlung kann die operative Nachresektion zum Erreichen freier Resektionsränder nicht ersetzen. Operative Therapie Wie schon in den Jahren zuvor setzt sich international der Trend zu minimalinvasiven diagnostischen und therapeutischen Verfahren einschließlich organerhaltender oder -schonender Operationstechniken fort. Für die den Standard der S3- und EUSOMA- Leitlinien gewohnten Therapeuten verblüffend waren zwei Vorträge amerikanischer Arbeitsgruppen, die zeigten, dass eine präoperative histologische Sicherung und die intraoperative Präparateradiographie bei Mikroverkalkungen die Rate von Folgeoperationen senkt. Hier scheint die oft gescholtene deutsche Versorgungsqualität deutlich über amerikanischen Standards zu liegen. Im Bereich der onkoplastischen Chirurgie wurde die zeitsparende und kosmetisch als sehr günstig eingeschätzte Bayreuther Modifikation der Latissimusplastik mit Reduktion der Schnittführung auf eine laterale Inzision diskutiert (2). Wie im vergangenen Jahr wurden Resultate zur optimalen Operationstechnik, Komplikations- und Lokalrezidivrate bei Nipple-Areola-Komplexerhaltenden, subkutanen Mastektomien präsentiert. Hervorzuheben ist die vergleichsweise niedrige Lokalrezidivrate von 3%, die aber angesichts der niedrigen Fallzahlen und kurzen Nachbeobachtungszeit weiter verfolgt werden muss (3, 4). Sentinel Lymph Node Biopsy Intraoperative Diagnostik, Notwendigkeit der Axilladissektion nach positiver Sentinel-Lymphknoten-Biopsie, Empfehlungen bei Nachweis von Mikrometastasen (pn1mi) oder isolierten Tumorzellen (pn(i+)) im Sentinel-Lymphknoten (SLK) und nach primär-systemischer Therapie lokal fortgeschrittener Mammakarzinome Vor dem Hintergrund einer Rate falsch negativer Sentinelbestimmungen von 9,8 28% und im Hinblick auf die zunehmende Relevanz des Nachweises von Mikrometastasen und einzelnen Tumorzellen (s. Cox; 8) gewinnen exaktere und schnell durchzuführende intraoperative Untersuchungen von Lymphknoten zunehmende Bedeutung. Loussouarn et al. überprüften die Sensitivität der schnell durchzuführenden Imprint-Zytologie und kamen bei einer Rate von sekundären axillären Dissektionen von 26% insgesamt zu dem Schluss, dass sich dieses Verfahren nur für wenige Patientinnen eignet (9). Einen erfolgversprechenderen Ansatz zur Verbesserung der intraoperativen Dignitätssicherung sehen die Autoren Matsuura et al. (11) in der quantitativen Messung von Cytokeratin- 19-mRNA als Metastasierungsmarker 62 FRAUENARZT 47 (26) Nr. 7

2 in entfernten und homogenisierten Lymphknoten (OSNA-Technik onestep nucleic acid amplification; reverse-transcriptase loop-mediated isothermal amplification) ein Verfahren, das nur 3 Minuten Nachweiszeit beansprucht. In einer retrospektiven Analyse wurde eine Konkordanz zwischen der OSNA-Technik und der histopathologischen Standardaufarbeitung von 98,1% (14/16) und in einer prospektiven Analyse von 96,6 % (112/116) gefunden. Die OSNA-Technik weist eine 1%ige Sensitivität und 97,6%ige Spezifität auf; bei den beiden falsch negativen Befunden enthielten die Lymphknoten Mikrometastasen. Die Notwendigkeit der axillären Dissektion bei positivem SLK wurde in der NSABP-B-32-Studie (7) untersucht. Bei Patientinnen mit positiver SLK-Biopsie (HE-Färbung) wurden Faktoren analysiert, die das Vorhandensein weiterer positiver Lymphknoten bei einer nachfolgenden Axilladissektion vorhersagen können. Zu den untersuchten Faktoren gehörten u.a. Tumorcharakteristika, Tumorlokalisation und Anzahl der entfernten SLK. Es konnte jedoch keine Subgruppe identifiziert werden, bei der nach positiver SLK-Biopsie das Risiko weiterer positiver Lymphknoten gering genug gewesen wäre, um auf eine konventionelle Axilladissektion zu verzichten. Weitere Autoren wiesen auf die Relevanz des Einzelzellnachweises hin. So ist der Tumoreinzelzellnachweis in 14% prädiktiv für weitere positive Lymphknoten. Schlussfolgernd wird die Nachoperation zumindest nicht ausgeschlossen (8, 1). Charles Cox (8) aus Tampa präsentierte die Ergebnisse einer Studie, die prospektiv die Bedeutung von immunhistochemisch detektierten Mikrometastasen und isolierten Tumorzellen im SLK untersuchte. Bei 3.47 Patientinnen mit negativem SLK in der konventionellen HE-Färbung wurden immunhistochemisch in 132 Fällen Mikrometastasen (pn1mi), in 153 Fällen isolierte Tumorzellen (pn(i+)) und in Fällen keine Metastasierung nachgewiesen (pn(i-)). Bei 12,9% der Patientinnen mit pn(i+) wurden bei der konventionellen Axilladissektion weitere positive Lymphknoten gefunden (HE-Färbung). Das legt nahe, dass entgegen den bisherigen Empfehlungen Patientinnen mit immunhistochemischem Nachweis von isolierten Tumorzellen im SLK (pn(i+)) eine konventionelle Axilladissektion erhalten sollten. Allerdings hatten Patientinnen mit Mikrometastasen oder isolierten Tumorzellen im SLK bei fehlendem Nachweis weiterer positiver Lymphknoten nach konventioneller Axilladissektion keinen Unterschied im Überleben im Vergleich zu Patientinnen mit pn(i-). Kontrovers bleiben auch die Daten zur Sentinel Lymph Node Biopsy nach primär systemischer Chemotherapie. Zwei japanische Arbeitsgruppen kamen zu gegensätzlichen Empfehlungen: pro (5) mit einer Identifikationsrate von 93,5% und einer Falschnegativ-Rate von 11,1% (n=3/27) und kontra (6) bei einer Falschnegativ-Rate von 33,3% und einer niedrigeren Genauigkeit von BCIRG 6 Therapieregime HER2/neu (Central FISH) N + oder Hochrisiko-N - n=3.222 stratifiziert nach Lymphknotenund Hormonrezeptorstatus Abb. 1: Design der Studie BCIRG 6. AC T AC TH TCH 83,9% versus 98,2% in der Kontrollgruppe bei 122 ausgewerteten Patientinnen. Systemtherapie des Mammakarzinoms Antikörpertherapie Trastuzumab in der Adjuvanz Das Paradebeispiel für eine erfolgreiche spezifische Therapie stellt der Einsatz von Trastuzumab bei HER2/ neu-positiven Mammakarzinomen dar. Hier wurde mit der BCIRG 6 (BOND 6) eine weitere große Phase-III-Studie zum adjuvanten Einsatz von Trastuzumab bei Patientinnen mit HER2-überexprimierendem frühen Mammakarzinom vorgestellt. Verglichen wurden folgende Therapieregime bei nodalpositiven und nodalnegativen Patientinnen mit prognostisch ungünstigen Tumoren (s. Abb. 1): Doxorubicin und Cyclophosphamid gefolgt von Docetaxel (AC T), Doxorubicin und Cyclophosphamid gefolgt von Docetaxel und Trastuzumab (AC TH) und Docetaxel, Carboplatin und Trastuzumab (TCH). Die von Dennis Slamon, Los Angeles, vorgestellte Interimsanalyse dieser 4xAC 6/6 mg/m 2 4x Docetaxel 1 mg/m 2 4xAC 6/6 mg/m 2 4x Docetaxel 1 mg/m 2 1 Jahr Trastuzumab 6x Docetaxel 75 mg/m 2 Carboplatin AUC 6 1 Jahr Trastuzumab FORTBILDUNG + KONGRESS FRAUENARZT 47 (26) Nr

3 BCIRG 6 krankheitsfreies Überleben Anteil krankheitsfrei 1 % Studie nach einem medianen Followup von 23 Monaten (12) zeigte für beide Trastuzumab-haltige Therapiearme ein signifikant verbessertes krankheitsfreies Überleben gegenüber dem Kontrollarm AC T (Relatives Risiko,49 für AC TH und,61 für TCH) (s. Abb. 2). Die Auswertung bezüglich Kardiotoxizität ergab eine statistisch signifikant erhöhte Inzidenz von kardialen Ereignissen beim Einsatz von AC TH im Vergleich zu AC T, aber nicht bei TCH im Vergleich mit AC T: AC T =,86%; AC TH = 2,62% (p=,24); TCH=1,4% (p=,82). Im AC TH-Arm wurde außerdem im Vergleich zu den beiden anderen Therapiearmen eine statistisch signifikant höhere Inzidenz einer asymptomatischen, aber persistierenden Abnahme der linksventrikulären Ejektionsfraktion beobachtet Jahre seit Randomisierung Patien- Ereigtinnen nisse AC T HR (AC TH vs. AC T)=,49 (,37,65) p<, AC TH HR (TCH vs. AC T)=,62 (,47,79) p=, TCH Abb. 2: In den Trastuzumab-haltigen Therapiearmen war das krankheitsfreie Überleben signifikant verbessert und ITA. Das Ziel dieser Analyse war festzustellen, ob sich die in den Einzelstudien beobachteten Vorteile im krankheitsfreien Überleben in einer Verbesserung des Gesamtüberlebens niederschlagen (14). Anastrozol Studiendesign im Vergleich ARNO 95 ABCSG 8 Randomisierung 2 Jahre Tamoxifen (n=979) 2 Jahre Tamoxifen (n=2.579) Das Design der drei Studien war ähnlich: Postmenopausale Frauen mit hormonsensitivem Mammakarzinom, die für zwei bis drei Jahre Tamoxifen erhalten hatten, wurden zur Fortsetzung der Tamoxifeneinnahme oder einem Switch zu Anastrozol randomisiert (s. Abb. 3). In Details unterschieden sich die Studien: Die ITA-Studie war auf Patientinnen mit weiter fortgeschrittenem Tumorstadium beschränkt (99% nodalpositiv, im Vergleich zu 25% in den beiden anderen Studien), 67% der Patientinnen hatten eine adjuvante Chemotherapie erhalten (% in den beiden anderen Studien), und die Mehrzahl der Patientinnen war ablativ operiert worden (52% versus 31% in ARNO 95 und 19% ABCSG 8). Die drei Studien umfassten zusammen 4.6 Patientinnen mit einem medianen Follow-up von 3 Monaten. Die Meta-Analyse zeigte bei Patientinnen mit Switch zu Anastrozol eine signifikante Verbesserung des krankheitsfreien Überlebens (RR=,59; p=,1) und des Gesamtüberlebens (RR=,71; p=,38) (s. Abb. 4 und 5). Postmenopausalen Frauen mit hormonsensitivem Mammakarzinom sollte derzeit nach zwei bis drei Randomisierung switch analysis Tamoxifen (n=49) Anastrozol (n=489) Tamoxifen (n=1.282) Anastrozol (n=1.297) Randomisierung Endokrine Therapie Überlebensvorteil durch Aromataseinhibitor Walter Jonat aus Kiel präsentierte eine Meta-Analyse der drei Anastrozol- Switching-Studien ARNO 95, ABCSG 8 ITA 2 3 Jahre Tamoxifen (n=448) Abb. 3: Design der Studien ARNO 95, ABCSG 8 und ITA. 3 2 Jahre Tamoxifen (n=225) 3 2 Jahre Anastrozol (n=223) Jahre FRAUENARZT 47 (26) Nr. 7

4 Anastrozol vs. Tamoxifen krankheitsfreies Überleben ereignisfrei 1 % Abb. 4: Anastrozol verbessert das krankheitsfreie Überleben im Vergleich mit Tamoxifen (ITT-Population). Jahren Tamoxifeneinnahme ein Wechsel auf Anastrozol empfohlen werden. Sequenz vs. Switch Update der ABCSG-8-Studie mit Anastrozol HR,59 (95% CI,48,74) p<, at risk Jahre Anastrozol Tamoxifen Anastrozol vs. Tamoxifen Gesamtüberleben am Leben 1 % Empfehlungen für die adjuvante endokrine Therapie schließen die Umstellung von Tamoxifen auf Aromatasehemmer ein (Switch). Raimund Jakesz aus Wien präsentierte Ergebnisse der ABCSG-8-Studie (13), die eine Aussage zur Sequenztherapie ermöglicht, da die Patientinnen bereits nach OP randomisiert wurden. Nach zwei Jahren Tamoxifen wurden Patientinnen mit Tamoxifen weiterbehandelt und auf eine dreijährige Anastrozol-Therapie umgestellt. Die Rezidivraten in den ersten zwei Jahren waren bei diesem Niedrigrisiko-Kollektiv erwartungsgemäß gering (1,7% bzw. 2% unter Tamoxifen). In den Jahren 2 bis 5 zeigte sich ein signifikanter Vorteil im ereignisfreien Überleben für die Umstellung auf Anastrozol doch in der Auswertung des gesamten Behandlungszeitraums nach OP ergab sich HR,71 (95% CI,52,98) p=, at risk Jahre Anastrozol Tamoxifen Abb. 5: Anastrozol verbessert das Gesamtüberleben im Vergleich mit Tamoxifen (ITT-Population). kein signifikanter Vorteil für die Sequenztherapie (HR,76, p=,7). Effektivität der verlängerten adjuvanten endokrinen Therapie nach bereits erfolgtem Abschluss der adjuvanten Tamoxifenbehandlung Die MA.17-Studie untersuchte die Effektivität einer verlängerten adjuvanten endokrinen Therapie mit fünf Jahren Letrozol nach Abschluss von fünf Jahren Tamoxifen. Die erste Interimsanalyse nach 3 Monaten hatte eine Verbesserung des krankheitsfreien Überlebens um 42% gezeigt (p=,4) und dazu geführt, dass die Studie auf Empfehlung des unabhängigen Data-Monitoring-Komitees frühzeitig entblindet wurde, um Patientinnen im Plazeboarm Letrozol anzubieten. Die aktuelle Analyse von Paul Goss aus Boston (18) untersuchte die Effektivität des nachgeschalteten Einsatzes von Letrozol (ein bis fünf Jahre nach Abschluss der Tamoxifeneinnahme), durch einen Vergleich der Patientinnen aus der Plazebogruppe, die sich nach Entblindung der Studie für die Einnahme von Letrozol entschieden (PLAC-LET), mit den 613 Patientinnen aus der Plazebogruppe, die keine weitere Therapie erhielten (PLAC) (s. Abb. 6 auf S. 624). Die Auswertung zeigte, dass die Patientinnen, die sich für die Einnahme von Letrozol entschieden, ein signifikant besseres krankheitsfreies Überleben (RR=,31; p<,1) und Gesamtüberleben hatten (RR=,53; p=,5) (s. Abb. 7 auf S. 624 und Abb. 8 auf S. 625). Der Einsatz von Letrozol sollte daher auch bei Patientinnen erwogen werden, die bereits längere Zeit (ein bis fünf Jahre) die endokrine Therapie mit Tamoxifen abgeschlossen haben. Überlegenheit der Aromatasehemmer gegenüber Tamoxifen in der Konstellation ER + /PR und bei HER2-positiven Patientinnen Die ATAC-Studie (adjuvante endokrine Therapie mit Anastrozol versus Tam- FORTBILDUNG + KONGRESS FRAUENARZT 47 (26) Nr

5 MA.17 Studiengruppen nach Entblindung Tamoxifen n= Jahre Letrozol n=2.593 Plazebo 5 Jahre oxifen in der Postmenopause) hatte in der Subgruppe der Patientinnen mit östrogenrezeptorpositiven aber progesteronrezeptornegativen (ER + /PR ) Tumoren und der mit HER2-positiven Tumoren einen besonderen Vorteil von Median F/U 3 Monate 54 (16 86) Monate Entblindung Ingle et al. Goss et al. Abb. 6: In einer aktuellen Analyse der MA.17-Studie wurden auch die Daten von Patientinnen ausgewertet, die nach längerer Zeit unter Plazebo wieder mit einer Letrozol-Therapie begonnen hatten. MA.17 adjustierte HR (PLAC-LET) für verschiedene Wirksamkeitsparameter,6,5,4,3,2,1 p<,1,31 p<,2,28 PLAC-LET vs. PLAC p<,5,53 Letrozol (LET) n=2.457 kein Letrozol (PLAC) n=613 Letrozol (PLAC LET) n=1.655 Anastrozol gegenüber Tamoxifen gezeigt. Guiseppe Viale präsentierte die Ergebnisse der zentralen Auswertung des Hormonrezeptor- und HER2-Status in der Studie BIG 1-98 (adjuvante endokrine Therapie mit Letrozol p<,12,23 krankheitsfreies Überleben Überleben ohne Fernmetastasen Gesamtüberleben Karzinom der kontralateralen Brust Abb. 7: Effektivität des nachgeschalteten Einsatzes von Letrozol (1 5 Jahre nach Abschluss der Tamoxifeneinnahme). versus Tamoxifen in der Postmenopause) und konnte die in der ATAC- Studie beschriebene Tamoxifenresistenz bei ER + /PR + -Mammakarzinom und auch bei HER2-positivem Tumor nicht nachvollziehen. Der Benefit von Letrozol gegenüber Tamoxifen war hier in allen Gruppen gleich ausgeprägt. Chemotherapie Dosisdichte Therapie bei nodalpositiven Patientinnen: Update der Citron-Studie Die INT C9741-Studie untersuchte bei Frauen mit nodalpositivem Mammakarzinom den Einsatz einer dosisdichten bzw. sequentiellen Chemotherapie mit Adriamycin (A), Cyclophosphamid (C) und Paclitaxel (T) (Schema siehe Abb. 9). Insgesamt wurden 2.5 Patientinnen randomisiert. Die aktuelle Auswertung der Studie nach 6,5 Jahren Follow-up bestätigt den Vorteil der dosisdichten zweiwöchigen Therapie gegenüber der dreiwöchigen Gabe (DFS: HR,82; p=,12; OS: HR,83; p=,49). Die sequentielle und die parallele Gabe von A und C waren gleichwertig. Eine ungeplante retrospektive Subgruppenanalyse zeigte einen größeren absoluten Benefit für ER-negative Patientinnen. Bezüglich der Toxizität gab es keine Hinweise für eine höhere Rate an Spätfolgen in den dosisdichten Therapiearmen. Nachweis von Wirksamkeitsunterschieden zwischen den Taxanen und zwischen dosisdichter und dreiwöchentlicher Applikation Die adjuvante amerikanische E1199- Studie untersuchte mit einem vierarmigen Studiendesign die Effektivität von Docetaxel versus Paclitaxel und außerdem für beide Taxane die Effektivität der wöchentlichen Applikation im Vergleich zur dreiwöchigen Gabe (s. Abb. 1 auf S. 626). Die Interimsanalyse nach einem medianen Follow-up von 46,5 Monaten zeigte keinen Unterschied des krankheitsfreien Überlebens für Docetaxel ge- 624 FRAUENARZT 47 (26) Nr. 7

6 MA.17 Gesamtüberleben PLAC-LET vs. PLAC PLAC-LET PLAC genüber Paclitaxel, wobei im Docetaxelarm eine geringere Gesamtdosis gegeben wurde (19% der Patientinnen lagen unter 5% der geplanten Gesamtdosis); der Paclitaxelarm P1 mit wöchentlicher Gabe bei insgesamt zwölf Zyklen sah primär eine um 37% höhere Gesamtdosis vor. Das krankheitsfreie Überleben zeigte keinen Unterschied zwischen dosisdichter wöchentlicher Gabe und dreiwöchentlicher Applikation. Jones et al. (17) zeigten in der adjuvanten Situation die Überlegenheit INT C9741 Therapieregime Chemotherapie alle 3 Wochen Regime 1 33 Wochen Regime 3 22 Wochen Anteil Nr at risk Nr at risk 1 % Abb. 8: Auch das Gesamtüberleben war signifikant verbessert Chemotherapie alle 2 Wochen + Filgrastim Regime 2 21 Wochen Regime 4 14 Wochen adjustierte HR,53 (,28 1,), p=,5, 2, 4, 6,, Monate seit Randomisierung von vier Zyklen Docetaxel und Cyclophosphamid gegenüber vier Zyklen Adriamycin und Cyclophosphamid hinsichtlich des erkrankungsfreien Überlebens. Dieses in Deutschland eher unübliche Schema zeigt die Möglichkeit einer sehr effektiven anthrazyklinfreien adjuvanten Therapie auf. Zusammenfassung für die klinische Praxis Doxorubicin 6 mg/m 2 i.v. Cyclophosphamid 6 mg/m 2 i.v. Paclitaxel 175 mg/m 2 i.v. über 3 Stunden Abb. 9: In der INT-C9741-Studie wurde die dosisdichte Therapie bei nodalpositiven Patientinnen getestet. DCIS Standard ist die Bestrahlung aller brusterhaltend operierten DCIS-Patientinnen. Freie Resektionsränder sind vorrangiges Operationsziel. Die IBIS-II-Präventionsstudie klärt die Wirksamkeit von Anastrozol versus Tamoxifen beim rezeptorpositiven DCIS. Operative Therapie, Sentinel Lymph Node Biopsy Haut- und Nipple-sparende Operationstechniken sind als onkologisch sicher eingeschätzt worden und können als Option erwogen werden. Bei positiver SLK-Biopsie besteht unverändert die Indikation zur nachfolgenden Axilladissektion. Entgegen den bisherigen Empfehlungen sollte bei Patientinnen mit immunhistochemischem Nachweis von isolierten Tumorzellen im SLK (pn(i+)) eine konventionelle Axilladissektion diskutiert werden. Antikörpertherapie (Herceptin ) Der adjuvante Einsatz von Trastuzumab (Herceptin) beim HER2/neuüberexprimierenden Mammakarzinom (Dako-Test-Score +3 oder FISH-Test positiv) verbessert das erkrankungsfreie Überleben signifikant. Ein Verzicht auf Anthrazykline in der adjuvanten Therapie z.b. bei kardialen Vorerkrankungen ist realisierbar. Endokrine Therapie Der primäre Einsatz von Aromatasehemmstoffen (geprüft für Anastrozol und Letrozol) beim rezeptorpositiven Mammakarzinom führt zu einer Verbesserung des erkrankungsfreien Überlebens. Der Wechsel von Tamoxifen auf einen steroidalen oder nichtsteroidalen Aromatasehemmer nach zwei bis drei Jahren führt zu einer signifikanten Verbesserung des erkrankungsfreien Überlebens. Erstmals konnte nun auch ein Überlebensvorteil für Anastrozol in der adjuvanten Switch-Therapie nach Tamoxifen gezeigt werden. Postmenopausalen Frauen mit hormonsensitivem Mammakarzinom sollte nach zwei bis drei Jahren Tamoxifeneinnahme ein Wechsel auf Anastrozol empfohlen werden. FORTBILDUNG + KONGRESS FRAUENARZT 47 (26) Nr

7 E1199 Studiendesign AC Bei signifikant verbessertem erkrankungsfreien und Gesamtüberleben sollte der Einsatz von Letrozol auch bei Patientinnen besprochen werden, die bereits längere Zeit (ein bis fünf Jahre) ihre endokrine Therapie mit Tamoxifen abgeschlossen haben. Chemotherapie In der adjuvanten Chemotherapie wurden erstmals effektive anthrazyklinfreie Schemata vorgestellt (Docetaxel-Cyclophosphamid, 17; Docetaxel- Carboplatin-Trastuzumab, 12). Für die anthrazyklinfreie Trastzumab-Kombination konnte keine erhöhte kardiale Toxizität gegenüber dem Anthrazyklin- Standardarm nachgewiesen werden. Die dosisdichte Therapie bleibt aufgrund der eher kontroversen Datenlage weiteren Untersuchungen unter Studienbedingungen vorbehalten. Literatur endokrine AC Taxan Therapie RT P3 P1 D3 D1 Stratifiziert nach: Estrogen-/Progesteron-Rezeptorstatus, Anzahl positiver Lymphknoten, Tumorgröße (<5 vs. >5 cm), Mastektomie vs. brusterhaltende Operation AC: A 6 mg/m 2, C 6 mg/m 2 alle 3 Wochen P3: 4 Zyklen Paclitaxel 175 mg/m 2 alle 3 Wochen, maximale Gesamtdosis 7 mg/m 2 P1: Paclitaxel mg/m 2 wöchentlich über 12 Wochen, maximale Gesamtdosis 96 mg/m 2 Abb. 1: In E1199 wurden Docetaxel vs. Paclitaxel und dosisdichte vs. dreiwöchige Applikation geprüft. 1. Bijker N, Meijnen PH, Bogaerts J et al.: Radiotherapy in breast-conserving treatment for ductal carcinoma in situ (DCIS): D3: 4 Zyklen Docetaxel 1 mg/m 2 alle 3 Wochen, maximale Gesamtdosis 4 mg/m 2 D1: Docetaxel 35 mg/m 2 wöchentlich über, maximale Gesamtdosis 42 mg/m 2 ten-year results of European organization for research and treatment of cancer (EORTC) randomized trial #7 S7. 2. Euler U, Tulusan AH, Paepke S et al.: A new latissimus dorsi muscle flap technique in oncoplastic surgery the Bayreuth modification. #283 S Kumar AS, Wijayanayagama A, Foster RD et al.: Optimizing the total skin-sparing mastectomy. #46 S Paepke S, Schmid R, Paepke D et al.: Early results of nipple-areola-sparing subcutaneous mastectomy (NASSM) with complete resection of the retroareolar ductal system (RDS). S112 # Kinishita T, Fukutomi T, Akashi-Tanaka S et al.: Sentinel lymph node biopsy for breast cancer patients with clinically negative axillary lymph nodes after neoadjuvant chemotherapy. #18 S Jinno H, Ikeda T, Kiajima M et al.: analysis of sentinel lymph node biopsy in breast cancer patients after neoadjuvant chemotherapy. #17 S Julian TB, Anderson S, Brown A et al.: continued technical results of NSABP B- 32: Does a positive sentinel node biopsy require an axillary dissection? #2 S Cox C, Vrcel V, Riker A et al.: Significance of sentinel lymph node micrometastasis on survival for patients with invasive breast cancer. #21 S12 (and oral presentation). 9. Loussouarn D, Dupre PF, Sagan C et al.: Intra-operative sentinel lymph node assessment of 193 patients with invasive breast carcinoma: Does sentinel lymph node intraoperative examination reduce complementary axillary lymph node dissection? #111 S Wang YS, Yu JM, Liu YB et al.: The combination of frozen section and enhanced polymer one-step staining immunohistochemistry fort he intraoperative diagnosis of sentinel nodes of breast cancer. #12 S Matsuura N, Tsujimoto M, Nakabayashi K et al.: Novel molecular diagnostic method for rapid evaluation of lymph node metastasis in breast cancer. #11 S Slamon D, Eiermann W, Robert N et al.: Phase III randomized trial comparing doxorubicin and cyclophosphamide followed by docetaxel with doxorubicin and cyclophosphamide followed by docetaxel, carboplatin and trastuzumab in HER2 positive early breast cancer patients: BCIRG 6 study # Jakesz R, Gnant M, Greil R et al.: The benefits of sequencing adjuvant tamoxifen and anastrozole in postmenopausal women with hormone-responsive early breast cancer: 5-year analysis of ABCSG Trial 8: #13 S Jonat W, Gnant M, Boccardo F et al.: Switching from adjuvant tamoxifen to anastrozole in postmenopausal women with hormone-responsive early breast cancer: a meta-analysis of the arno 95 trial; ABCSG Trail 8, and the ITA Trial: #18 S Viale G, Regan M, Dell Orto et al: Central review of ER, PgR and Her-2 in BIG 1-98 evaluating letrozole vs. Tamoxifen as adjuvant endocrine therapy for postmenopausal women with receptor-positive breast cancer: #44 S Hudis C, Citron M, Berry D et al.: Five year follow-up of INT C 9741: doese dense chemotherapy is safe and effective. #41 S Jones SE, Savin MA, Holmes FA et al.: Final analysis: TC (docetaxel/cyclophosphamide, 4 cycles) has a superior diesease free survival compared to standard AC (doxorubicin/cyclophosphamide) in 116 women with early stage breast cancer: #4 S Goss PE, Ingle JN, Palmer MJ et al.: Lipotech analysis of NCIC CTG MA 17 (letrozole vs. placebo to letrozole vs. placebo) past unblinding. Breast Cancer Res Treatm (26) #16 S1. Für die Autoren Dr. Stefan Paepke Ltd. Oberarzt Diagnostische und Operative Senologie Frauenklinik rechts der Isar Technische Universität München Ismaninger Straße 22 D München stefan.paepke@lrz.tum.de 626 FRAUENARZT 47 (26) Nr. 7