Die VAC -Therapie bei der Behandlung schwerer intraabdomineller Erkrankungen - Stellenwert der Methode

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Nora Schreiber
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1 Die VAC -Therapie bei der Behandlung schwerer intraabdomineller Erkrankungen - Stellenwert der Methode M.Krahl Klinik für Allgemein-, Gefäß- und Visceralchirurgie Städtische Klinikum Görlitz ggmbh

2 Historische Betrachtungsweise Goldstandard primärer Verschluß der Bauchhöhle offenes Abdomen mit seinen vorhersehbaren Komplikationen war technisch nicht befriedigend zu managen erzwungener Bauchdeckenverschluß ohne Berücksichtigung der pathophysiologischen Aspekte M.Krahl Chirurgische Klinik Städtische Klinikum Görlitz ggmbh 01/2007

befriedigend zu managen erzwungener Bauchdeckenverschluß ohne Berücksichtigung der

3 Historische Betrachtungsweise OP- Bericht Bei Eröffnung der Bauchhöhle floss eine reichliche Menge eitriggetrübten,geruchlosen Exudates ab und quellen sehr stark geblähte und gerötete Dünndarmschlingen vor. Auch jetzt war es noch sehr schwer, den Wurmfortsatz in die Wunde einzustellen, weil die stark aufgetriebenen Dünndarmschlingen immer wieder hervorquollen und der Blinddarm an der Hinterwand des Bauches befestigt war Die Bauchhöhle war sehr leicht von dem Exudat zu reinigen, es floss fast gänzlich von selbst ab. Das lag wohl daran, daß das kleine Becken völlig frei von Flüssigkeit war und die stark geblähten Dünndarmschlingen durch ihre Spannung das Exudat herausdrängten.. Die Wunde wurde über dem immer wieder hervorquellendendünndarm locker genäht, CHAZ,6.Jahrg.,2.Heft M.Krahl Chirurgische Klinik Städtische Klinikum Görlitz ggmbh 01/2007

Auch jetzt war es noch sehr schwer, den Wurmfortsatz in die Wunde einzustellen, weil die stark aufgetriebenen Dünndarmschlingen immer wieder hervorquollen und der Blinddarm an der Hinterwand des

4 Historische Betrachtungsweise Friedrich Ebert

5 Moderne Betrachtungsweise wachsende Zahl von Patienten mit offenem Abdomen Erhebliche Fortschritte in der Intensivmedizin Antibiotikatherapie Nierenersatztherapie Volumentherapie Beatmung Verbesserte chirurgische Techniken Pathophysiologische Erkenntnisse (ACS) Damage control Prinzip

Antibiotikatherapie Nierenersatztherapie Volumentherapie Beatmung

6 Ursachen für das offene Abdomen geplante offene Behandlung (Peritonits,Trauma,ACS) Mangelhafte Primärheilung (Platzbauch) Radiatio/Chemo Kachexie COPD Adipositas! Diabetes mellitus / Cortison nekrotisierende Fasciitis ausgedehnte Resektionen

(Platzbauch) Radiatio/Chemo Kachexie COPD Adipositas!

7 Rationalen für das Offenlassen Darmwandödem Konzept des damage control drohendes oder manifestes ACS nicht einzeitig sanierbare Infekte Second look Laparotomie (Revaskularisation bei intestinalen Ischämien, Anastomosenkontrolle u.a.) unsichere Herdsanierung der Bauchhöhle

Infekte Second look Laparotomie (Revaskularisation bei intestinalen

8 Rationalen für das Offenlassen der Bauchhöhle Bei 20% der Patienten mit schwerer diffuser Peritonitis ist einzeitige Behandlung nicht erfolgversprechend (n. Teichmann) Relaparotomie nach Standardtherapie intraabdominelles Packing

einzeitige Behandlung nicht erfolgversprechend (n.

9 Komplikationen des offenen Abdomen Frühe Komplikationen Kontamination des Peritoneum Reperfusionssyndrom Evisceration (Verlust des Heimatrechtes) Blutungen Verlust der Darmfunktion Flüssigkeitsverluste Wärmeverluste Verlust der Stabilität/Atemmechanik M.Krahl Chirurgische Klinik Städtische Klinikum Görlitz ggmbh 01/2007

Blutungen Verlust der Darmfunktion Flüssigkeitsverluste Wärmeverluste Verlust

10 Komplikationen des offenen Abdomen Späte Komplikationen Intraabdominelle Abszesse enterokutane Fisteln Hernienbildung (kosmetische Aspekte) Mortalität bis 56,8% (Bosetta et.al. 2001,Crit.Care Med.) M.Krahl Chirurgische Klinik Städtische Klinikum Görlitz ggmbh 01/2007

(kosmetische Aspekte) Mortalität bis 56,8% (Bosetta et.al. 2001,Crit.

11 Temporary Abdominal Closure (TAC) Anforderungen Ermöglicht multiple Reexplorationen Schutz der Bauchwand/Vorbereitung des Sekundärverschlusses Sicheres Verhindern einer Kontamination der Bauchhöhle Verhindert Herniation und Evisceration Reduziert Risiko des ACS Schützt Viscera (Austrocknung und mech.schutz) Seltene Verbandwechsel Quantifiziert Flüssigkeitsverluste Reduziert bakterielle Belastung Kosten

Bauchhöhle Verhindert Herniation und Evisceration Reduziert Risiko des ACS Schützt Viscera

12 TAC-Techniken Alleiniger Hautverschluss Bogota-Pouch Wittmann-Patch Netzimplantation Resorbierbar Nichtresorbierbar (Ethi-Zipper) Vacuum-pack VAC -Therapie M.Krahl Chirurgische Klinik Städtische Klinikum Görlitz ggmbh 01/2007

Nichtresorbierbar (Ethi-Zipper) Vacuum-pack VAC

13 Vergleich der TAC-Techniken Bogota Pouch Wittmann Patch Netze Vacuum Pack VAC Kontrolle Viscera Fascienverschluss - + (+) 0 + Hautverschluss aktive Drainage Quantifizierung Flüssigkeitsverl Granulationsförderung Infektionskontrolle M.Krahl Chirurgische Klinik Städtische Klinikum Görlitz ggmbh 01/2007

- - 0 + Quantifizierung Flüssigkeitsverl.

14 Peritonitis Hohlorganperforation Übertritt von Nahrungsresten Darminhalt Galle Pankreassaft Stuhl in die Abdominalhöhle Chirurgische Sanierung Ausschaltung Chirurgische Sanierung erfolgreich (80-90%) Klinikletalität < 20% nicht erfolgreich (10-20%) Klinikletalität >70% Büchler et.al.,chirurg1997,60,

Ausschaltung Chirurgische Sanierung erfolgreich (80-90%) Klinikletalität <

15 Peritonitis Kontrolle der Infektquelle ist eng mit dem Überleben assoziiert! Therapieoptionen, wenn Sepsisquelle nicht chirurgisch sanierbar ist (Vorverlagerung) Antibiotika Drainage (konventionell) lokale Drainage effektiv möglich effiziente Drainage der gesamten Bauchhöhle damit nicht möglich M.Krahl Chirurgische Klinik Städtische Klinikum Görlitz ggmbh 01/2007

Antibiotika Drainage (konventionell) lokale Drainage effektiv möglich effiziente Drainage

16 Probleme konventioneller Drainagen Arrosionen und Perforationen Spülstraßenbildung Spülflüssigkeit verbleibt im Bauchraum Dislokation Verstopfung ineffiziente Drainage M.Krahl Chirurgische Klinik Städtische Klinikum Görlitz ggmbh 01/2007

im Bauchraum Dislokation Verstopfung ineffiziente Drainage

17 Schwammarten Polyuretan (PU) Polyvinylalkohol (PVA) V.A.C. GranuFoam TM Dressing V.A.C. VersaFoam TM Dressing

18 VAC -Therapie Alternative,enorm effektive Drainagetherapie, aber bei Peritonitis nicht einfach Schwamm drüber! M.Krahl Chirurgische Klinik Städtische Klinikum Görlitz ggmbh 01/2007

19 Effekte der VAC - Behandlung umgekehrte Gewebeexpansion Granulationsgewebeförderung Reduktion der bakt. Belastung Kontrolle des Wundexudates Perfusionsverbesserung

20 Mechanische Effekte der VAC - Behandlung Ständige komplexe Drainage (Quantifizierung) Konservierung der Bauchwand Umgekehrte Gewebeexpansion Keine Nähte Durchblutungsverbesserung Stabilität Atemmechanik/Husten Weaning Lagerung Mobilisation

21 Prinzip der umgekehrten Gewebeexpansion Swan and Banwell,oxwhs,2003

22 Vergleich der Vacuum pack- Technik mit der VAC Parameter Vacuum pack VAC P-value Fascienverschluss 58% 79% <0.001 Mortalität 31% 30% Fistelbildung 7% 2,6% Signifikanslevel <0.05 Kaplan et al.: Guidelines for the management of the open abdomen, Supplement Wounds 2005 M.Krahl Chirurgische Klinik Städtische Klinikum Görlitz ggmbh 01/2007

23 Klinisches Management des Open Abdomen I Akute Phase (24-48 Stunden) Initiale Laparotomie mit Notwendigkeit des Open Abdomen Temporärer Verschluß durch VAC oder Vacuum pack Intensivtherapie zur Stabilisierung der Vitalfunktionen (hohes ACS-Risiko) Wenn Patient stabil und BD-Verschluss möglich primary closure BD-Verschluss nicht möglich Phase II Guidelines for the management of the open abdomen, Kaplan et al, Wounds,2005 M.Krahl Chirurgische Klinik Städtische Klinikum Görlitz ggmbh 01/2007

24 Klinisches Management des Open Abdomen II Intermediäre Phase (48 Stunden bis 10 Tage) VAC -Verbandwechsel (48-72h) weitere Stabilisierung des Patienten BD-Verschluß möglich ja Verschluss nein Weiterführen der VAC -Therapie (umgekehrte Gewebeexpansion) Guidelines for the management of the open abdomen, Kaplan et al, Wounds,2005 M.Krahl Chirurgische Klinik Städtische Klinikum Görlitz ggmbh 01/2007

25 Klinisches Management des Open Abdomen III rekonstruktive Phase (10 Tage BD-Verschluss) Weiterführung der VAC -Therapie Wenn BD-Verschluss möglich wird Nutzung der umgekehrten Gewebeexpansion verzögerter Primärverschluss oder VAC -Therapie zur Förderung der Granulationen Spalthauttransplantat sekundärer Repair der Bauchwandhernien Guidelines for the management of the open abdomen, Kaplan et al, Wounds,2005 M.Krahl Chirurgische Klinik Städtische Klinikum Görlitz ggmbh 01/2007

26 Fallbeispiele I Monströse parastomale Hernie Tiefer Bauchdeckeninfekt nach Netz-Repair Implantaterhalt nach Debridement und VAC M.Krahl Chirurgische Klinik Städtische Klinikum Görlitz ggmbh 01/2007

27 Fallbeispiele II monströse Skrotalhernie mit vermeintlicher Inkarzeration

28 Fallbeispiele II perforiertes präpylorisches Ulcus ventriculi

29 Fallbeispiele II Situs nach Reposition der Viscera in die Bauchhöhle

30 Fallbeispiele II Lavage Temporärer abdomineller Verschluß durch VAC und Drainage des Bruchsackes

31 Fallbeispiele III multiple Dickdarmfisteln nach mehrfachen Laparotomien wegen verschleppter Magenperforation Ausheilung über Granulationen

32 Fallbeispiele III Befund nach Fistelresektion und End-zu-End- Anastomosierung große ventrale Hernie, Versorgung im Intervall geplant

33 Fallbeispiele IV distales Rektumkarzinom und Adipositas permagna Platzbauch ausgerissenes doppelläufiges Ileostoma

34 Fallbeispiele IV Granulationsindikation durch VAC

35 Fallbeispiele V Dünndarmfistel nach Pankreatitis M.Krahl Chirurgische Klinik Städtische Klinikum Görlitz ggmbh 01/2007

36 Zusammenfassung effektive Methode zum Management des A. apertum effektive quantitative Drainage der Abdominalhöhle Schutz der Wundumgebung unterstützt Wundheilung und Granulationsgewebsbildung reduziert die Zahl der Verbandwechsel und den Pflegeaufwand Unterstützt den Sekundärverschluss durch umgekehrte Gewebeexpansion

37 Zusammenfassung Stabilisiert die Bauchdecke (Mobilisation, Lagerung, Atemmechanik) Verbessert den Patientenkomfort relativ kostenaufwendiges Verfahren Die VAC-Therapie stellt einen deutlichen Fortschritt im Management des offenen Abdomen dar. Dabei steht dem Defizit an pathophysiologischer Grundlagenforschung eine Vielzahl von erfolgreichen Fallberichten mit Bestätigung der klinischen Wirksamkeit gegenüber. M.Krahl Chirurgische Klinik Städtische Klinikum Görlitz ggmbh 01/2007

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