Management von Ovarialzysten

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1 Management von Ovarialzysten S. Ackermann Frauenklinik Universitätsklinikum Erlangen Frauenklinik Europäisches Zentrum für Genitalkrebs (EZG) Zertifizierung/Akkreditierung nach DIN:ISO; EBCOG, ESGO

2 Fragestellung: Alter: Kind? Adoleszent? Prämenopausal? Postmenopausal? Symtome: Schmerzen? Verdrängungsbeschwerden? Aszites? Morphologie: Monozystisch? Multizystisch? Solide Anteile? Blutfluß? Ovarzyste Ovartumor Familienanamnese? Benigne? Borderline? Maligne? 2

3 Prävalenz ovarieller Zysten > 3cm Prämenopausal ca. 7 % in asymtomatischer Bevölkerung 1 Postmenopausal ca. 3 % in asymptomatischer Bevölkerung 2 Ca Krankenhausaufenthalte in den USA pro Jahr wegen ovarieller Zysten 3 1 Borgfeldt C; Andolf E Ultrasound Obstet Gynecol 1999 May;13(5): Castillo G; Alcazar JL; Jurado M Gynecol Oncol 2004 Mar;92(3): Grimes DA, Jones LB, Lopez LM, Schulz KF Cochrane Library 2006; 4 3

4 Differentialdiagnose Ovarialzysten und tumore Prämenopausal Follikelzyste Corpus-Luteum-Zyste Thekaluteinzyste Hydrosalpinx Paraovarialzyste Endometriom Extrauteringravidität Prämaligne Veränderungen Maligne Veränderungen Metastasen Peritonealzyste Zystadenom Teratom Zystadenofibrom PCO 4

5 Differentialdiagnose Ovarialzysten und tumore Postmenopausal Benigne Zysten Ovarialkarzinom Tubenkarzinom Metastasen Peritonalzysten Divertikulitis ca. 5% mit 40 LJ ca. 30% mit 60 LJ bis 65% mit 85 LJ 5

6 Histologie operativ entfernter Adnextumor TUM LSK Lap Kolben et al. GebFra 2004; 64:

7 7 Diagnostik

8 Alter Prämenopausal: 17.9% aller Ovarialkarzinome bei prämenopausalen Frauen Häufigkeit OvCa bei persistierendem Adnextumor 6-11 % 1 Postmenopausal: Die Inzidenz des Ov-Ca steigt bei > 50 Jahre von 15,7 / auf 54,0 / % der Adnextumore bei postmenopausalen Frauen sind maligne 1 1 Kinkel K; Lu Y; Mehdizade A; Pelte MF; Hricak H Radiology 2005 Jul;236(1):

9 Symptome 57% aller Pat. mit benignen Tumoren mit Beschwerden (Differenzierung möglich: Dysmenorrhoe, Dyspareunie bei Endometriose, plötzlicher Schmerz bei Zystenruptur bzw. Stieldrehung etc., Fieber bei entz. Adnexerkrankungen 90% aller Frauen mit Ov-Ca haben irgendwelche Symptome (Schmerzen, Umfangszunahme Abdomen, Miktions-/Defäkationsschmerzen 9

10 Familiäre Vorgeschichte Lebenszeit Risiko ohne Familienanamnese: 1.7% (1:60) RR bei einer erkrankten Angehörigen 3.1 RR bei zwei oder mehr erkrankten Angehörigen 7.18 Sutcliffe S et al. Int J Canc 2000; 87:

11 Sensitivität und Spezifität verschiedener Untersuchungsverfahren: Unterscheidung Benigne - Maligne Sensitivität (%) Spezifität (%) Bimanuale Untersuchung Ultraschall Morphologie Doppler Resistive Index Pulsatility Index Maximum systolic velocity Gefäße nachweisbar Komninierte Morphologie und Doppler MRT CT PET scan CA Myers ER, Bastian LA, Havrilesky LJ, Kulasingam SL, Terplan MS, Cline KE, Gray RN, McCrory DC. Management of Adnexal Mass. Evidence Report/Technology Assessment No.130 AHRQ Publication No. 06-E004. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality. February

12 Ultraschall-Morphologie - Echogenität 10% aller Ovarial-Tumoren sind solide Postmenopause: 70% maligne Prämenopause: 10% maligne 50% aller Ovarial-Tumoren zystisch 0,5-5% maligne 1/3 aller zyst. Befunde funktionelle Zysten 1 Valentin L; Ameye L; Jurkovic D; Metzger U; Lecuru F; Van Huffel S; Timmerman D Ultrasound Obstet Gynecol Mar 9;27(4):

13 Ultraschall-Morphologie - Septierung Unilokuläre Zysten: 0,3% maligne Multilokulär: 8% maligne Septen > 3mm malignitätsverdächtig (Scoring-System Sassone: Wandstruktur, Dicke Septen, Charakteristika Septen, Echogenität, ppw 37%, npw 100%) 13

14 Ultraschall-Morphologie Papilläre Strukturen Wahrscheinlichkeit der Malignität steigt bei unilokulären Zysten von 0,3 auf 10% bei Vorliegen von papillären Strukturen Papilläre Struktur + solide Anteile + multi-lokulär: 93% Malignität CAVE Corpus luteum Zyste 14

15 Ultraschall- Doppler Sensitivität : 65-98% Spezifität: 68-98% Problem: Angiogenese ebenfalls typisch für Corpus luteum Zysten B-Mode + Doppler Sensitivität 100%, Spezifität 91% Guerriero et al. Am J Obstet Gynecol 2005; 192:

16 CA 125 Vasilev 1988 > 35 U/ml postmenopausal 80% Ca prämenopausal 15% Ca Jacob 1989 > 35 U/ml lediglich 50% aller Ov-Ca FIGO I+II Problem: CA 12-5 auch erhöht bei Endometriose, Infektionen etc. 16

17 Logisches Regressionsmodell aus klinischen und Ultraschallparametern für die Routine nicht geeignet 17

18 Therapie Abwarten Medikamentös Operativ: Prämenopausal Laparoskopisch Postmenopausal Laparotomie 18

19 Therapie:Expektativ Monozyste ohne Binnenstruktur, 10 cm 1 Knudsen et al. Acta Obst Gynecol Scand 2004; 83: Modesitt et al. Am J Obstet Gynecol 2003;102:

20 Therapie:Expektativ Monozyste ohne Binnenstruktur, 10 cm Prämenopausal: 50 % spontane Regression in 6 Monaten 73 % spontane Regression in 30 Monaten 1 Abwarten Postmenopausal: 50 % spontane Regression in 3-23 Monaten 2 Kontrollen alle 6 Wochen 20

21 Therapie: Medikamentös Kein Einfluss von oralen KC auf die Regression von funktionellen Zysten, weder spontan entstandene noch induzierte Persistierende Zysten waren pathologisch und nicht funktionell (Endometriome, Paraovarialzysten) Grimes DA, Jones LB, Lopez LM, Schulz KF Cochrane Library 2006; 4 21

22 Therapie: Operativ Punktion von einfachen Zysten ohne Binnenstrukturen In prospektiv-randomisierter Studie kein Unterschied zu Beobachtungsgruppe nach 6 Monaten bzgl. Verschwinden der Zysten ABER Zanetta et al. Br Med J 1996; 313: Punktion von Ovarialkarzinomen 22

23 Therapie: Operativ 23

24 Zyste mit Binnenstrukturen Histo: Borderline 24

25 Zyste mit Binnenstrukturen Histo: OvCA FIGO IA 25

26 Zyste mit Binnenstrukturen Histo: Muzinöses Zystadenom 26

27 Zyste mit Binnenstrukturen Histo: Dermoid 27

28 Zyste mit Binnenstrukturen Histo: Corpus luteum 28

29 Zyste mit Binnenstrukturen Histo: CA mit hohem Flow 29

30 Zyste mit Binnenstrukturen Histo: CA mit hohem Flow 30

31 Therapie: Operativ postmenopausal Ov-Tumor Adnexektomie ggf. beidseits mit a) Endobag b) Schnellschnitt c) evtl. Konversion LSK in Lap. Kontraindikation für LSK: a) großlumiger Aszites b) Tumor > 10 cm c) CA 12-5 erhöht d) evtl. papilläre + solide Strukturen + Septen Problem: Sicherheit des Endobags, ca. 8% Rupturen 31

32 Schnellschnittdiagnostik Aber: Unterscheidung Borderline -/- CA am Schnellschnitt schwer möglich 32

33 Therapie: Operativ prämenopausal Generelle Adnexektomie: Nicht gerechtfertigt 3-monatiger Beobachtungszeitraum gerechtfertigt bei glatten Zysten bis ca. 6 cm Sofortige Abklärung nur bei Beschwerden und Größenzunahme oder suspekten intrazystischen Strukturen Besondere Bedeutung: Aufklärung der Patientin, hierbei zu berücksichtigen insbesondere Kinderwunsch und Alter der Patientin 33

34 Therapie: Operativ prämenopausal Unerläßlich a) Endobag b) Schnellschnitt c) ggf. Konversion d) ggf. Lap. im Intervall von < 6 Tagen Bei Ovarial-Tumoren mit auffälliger Diagnostik: Tumoren >10cm, Aszites, evtl. bei Septen >3mm + papilläre Strukturen + solide Anteile, auffällige Morphologie + path. Doppler: Primäre Längsschnittlaparotomie mit Adnexektomie, ggf. stadiengerechte OP 34

35 Take home message Bei Monozysten ist prä und auch postmenopausal abwartendes Verhalten gerechtfertigt Orale Kontrazeptiva bringen keinen therapeutischen Nutzen bei Ovarialzysten Die Punktion von Ovarialzysten ist sowohl aus onkologischer als auch aus funktioneller Sicht als obsolet anzusehen Solide oder zystisch-solide Tumore bei postmenopausalen Frauen sind bis zum Beweis des Gegenteils malignitätsverdächtigt Frauenklinik Europäisches Zentrum für Genitalkrebs (EZG) Zertifizierung/Akkreditierung nach DIN:ISO; EBCOG, ESGO 35