Ansprüche gegen gesetzliche und private Krankenversicherungen bei künstlicher Fortpflanzung

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1 Sylvia Aschhoff Ansprüche gegen gesetzliche und private Krankenversicherungen bei künstlicher Fortpflanzung Nomos

2 Inhaltsverzeichnis Erstes Kapitel: Einleitung 15 A. Problemstellung 15 B. Gegenstand der Bearbeitung 18 C. Gang der Untersuchung 19 Zweites Kapitel: Medizinische Grundlagen der künstlichen Befruchtung 21 A. Ursachen der Kinderlosigkeit 21 I. Sterilität 22 II. Infertilität 23 III. Idiopathische Sterilität 23 B. Behandlung der Kinderlosigkeit durch künstliche Befruchtung 23 I. Artifizielle Insemination 24 II. Gametentransfer 25 III. In-vitro-Fertilisation Gewinnung von Eizellen Gewinnung von Samenzellen Befruchtungsvorgang Embryonentransfer 27 IV. Intracytoplasmatische Spermieninjektion 27 V. Kryokonservierung 29 C. Zusammenfassung 29 Drittes Kapitel: Übernahme der Kosten der künstlichen Befruchtung durch die gesetzliche Krankenversicherung 31 A. 27aSGBV 31 I. Entwicklung des 27a SGB V Leistungsausschluss durch 27 S. 5 SGB V a SGB V in seiner ursprünglichen Form Änderung des 27a SGB V durch das GMG 33 II. Abgrenzung zwischen 27 und 27a SGB V SGB V a SGB V 35

3 3. Abgrenzung der beiden Normen 37 B. Richtlinien nach 27a Abs. 4, 92 Abs. 1 Nr. 10 SGB V 38 I. Gemeinsamer Bundesausschuss 39 II. Verfassungsmäßigkeit der Delegation der Rechtsetzungsbefugnis an den Gemeinsamen Bundesausschusses Numerus clausus der Rechtsetzungsformen 40 a) Pro Typenzwang 41 b) Contra Typenzwang 41 c) Stellungnahme 42 d) Fazit Bestimmtheitsgrundsatz und Wesentlichkeitstheorie Demokratische Legitimation Fazit 47 III. Vereinbarkeit mit höherrangigem Recht 47 IV. Ergebnis 47 C. Voraussetzungen des Anspruchs auf medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft 48 I. Rechtmäßige Durchführung der künstlichen Befruchtung als allgemeine Voraussetzung 48 II. Besondere sozialrechtliche Voraussetzungen Einschätzungsprärogative des Gesetzgebers Tatbestandsmerkmale des 27a SGB V 51 a) Bedürfnis der künstlichen Befruchtung 51 aa) Erforderlichkeit der Maßnahmen, 27a Abs. 1 Nr. 1 SGB V 52 bb) Ungewollte Kinderlosigkeit 53 cc) Grenze des minimalen Alters, 27a Abs. 3 S. 1 Hs. 1 SGB V 56 (1) Grundrechte aus Art. 6 Abs. 1 sowie aus Art. 2 Abs. 2 S. 1 GG 57 (2) Allgemeiner Gleichbehandlungsgrundsatz, Art. 3 Abs. 1 GG 58 (3) Beschränkung der Minimalaltersgrenze auf Versicherte 59 b) Hinreichende Erfolgsaussicht 61 aa) Hinreichende Aussicht auf die Herbeiführung einer Schwangerschaft, 27a Abs. 1 Nr. 2 SGB V 61 (1) Limitierung auf maximal drei Versuche 61 (a) Verfassungsmäßigkeit der Begrenzung auf maximal drei Befruchtungsversuche 62 (b) Differenzierung nach der Art der Befruchtungsverfahren 63 (aa) Inseminationen nach Stimulationsverfahren 63

4 (bb)inseminationen ohne Stimulationsverfahren 63 (c) Konkretisierung der Norm durch die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses 65 (aa) Inseminationen nach Stimulationsverfahren 65 (bb)inseminationen ohne Stimulationsverfahren 67 (d) Zusammenfassung 68 (2) Zählweise 68 bb) Grenzen des maximalen Alters, 27a Abs. 3 S. 1 Hs. 2 SGB V 70 (1) Altersgrenze für weibliche Versicherte 70 (a) Allgemeiner Gleichbehandlungsgrundsatz, Art. 3 Abs. 1 GG 71 (aa) Vergleichsgruppe: Ungewollt kinderlose, gesetzlich versicherte Paare 71 (bb)vergleichsgruppe: ungewollt kinderlose Paare 73 (b) Geschlechtsbedingte Ungleichbehandlung, Art. 3 Abs. 2 S. 1 und Abs. 3 GG 74 (c) Recht auf Familie, Art. 6 Abs. 1 GG 74 (d) Ergebnis 75 (2) Altersgrenze für männliche Versicherte 75 (3) Praktische Anforderungen 76 (4) Beschränkung der Maximalaltersgrenze auf Versicherte 76 (5) Zwischenergebnis 78 c) Homologe Befruchtung im Rahmen einer bestehenden Ehe 78 aa) Bestehende Ehe, 27a Abs. 1 Nr. 3 SGB V 79 (1) Maßgeblicher Zeitpunkt für das Vorliegen einer Ehe 80 (2) Verfassungskonformität des 27a Abs. 1 Nr. 3 SGB V 80 bb) Homologes System, 27a Abs. 1 Nr. 4 SGB V 82 d) Ärztliche Unterrichtung und Überweisung 84 aa) Ärztliche Unterrichtung gem. 27a Abs. 1 Nr. 5 SGB V 84 (1) Inhalt der Unterrichtung 85 (2) Art der Unterrichtung 86 (3) Zeitpunkt der Unterrichtung 87 (4) Nachweis über die erfolgte Unterrichtung 88 (5) Ausnahme vom Unterrichtungserfordernis 89 (6) Kostenübernahme für die Unterrichtung 89 bb) Überweisung an eine Einrichtung zur Durchführung der künstlichen Befruchtung, 27a Abs. 1 Nr. 5 SGB V 91

5 (1) Überweisung 91 (2) Genehmigung Anspruchsvoraussetzungen in den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses 93 a) Bekanntheit des HIV-Status und ausreichender Schutz gegen eine Rötelninfektion 94 b) Fazit Ergebnis bezüglich der sozialrechtlichen Anspruchsvoraussetzungen 96 III. Gesamtergebnis bezüglich aller Anspruchsvoraussetzungen 96 D. Rechtsfolge des 27a SGB V 96 I. Leistungsinhalt Medizinische Maßnahmen 97 a) Befruchtungsmethoden 97 b) Leistungskatalog Leistungsbegrenzung auf den Versicherten 99 a) Unmittelbar am Körper einer Person vorgenommene Maßnahmen 99 b) Extrakorporal durchgeführte reproduktionsmedizinische Maßnahmen 99 aa) Das»Ob«der Finanzierung extrakorporaler Maßnahmen 100 (1) Grammatikalische Auslegung 100 (a)»bei«100 (b)»bei ihrem Versicherten«100 (2) Systematische Auslegung 101 (3) Historische und genetische Auslegung 102 (4) Teleologische Auslegung 103 (5) Auslegungsergebnis 104 bb) Das»Wie«der Finanzierung extrakorporaler Maßnahmen 105 (1) Grammatikalische Auslegung 105 (2) Systematische Auslegung 105 (a) Solidaritätsprinzip 106 (b) Wirtschaftlichkeitsgrundsatz 108 (c) Zwischenergebnis 108 (3) Historische und genetische Auslegung 109 (4) Teleologische Auslegung 109 (5) Auslegungsergebnis 109 cc) Zwischenergebnis 110 c) Schlussfolgerung 110 d) Aufteilung der Kostenlast für extrakorporale Maßnahmen

6 aa) Zuordnung durch die Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses 111 bb) Mögliche Aufteilung der Kostenlast 112 (1) Zuweisung von Einzelleistungen an eine Krankenkasse 112 (2) Jeweils hälftige Kostenbeteiligung durch beide Krankenkassen 114 cc) Zwischenergebnis Resümee 115 II. Leistungsumfang Fortbestehen des Sachleistungsprinzips Verfassungsmäßigkeit der Anspruchsbegrenzung 117 E. Zusammenfassung 118 Viertes Kapitel: Übernahme der Kosten der künstlichen Befruchtung durch die private Krankenversicherung 121 A. Entwicklung der Rechtsquellen 122 B. Voraussetzungen des Anspruchs auf Finanzierung der künstlichen Befruchtung 124 I. Rechtmäßige Durchführung der künstlichen Befruchtung als allgemeine Voraussetzung 124 II. Besondere privatversicherungsrechtliche Voraussetzungen Krankheit 125 a) Krankheit des Partners des Versicherungsnehmers 126 b) Krankheitswert der idiopathischen Sterilität 127 c) Erfordernis einer bestehenden Ehe zwischen den Wunscheltern 128 aa) Gegenwärtige Rechtslage 129 bb) Gestaltung der Rechtslage 131 (1) Verstoß gegen 19 AGG 132 (2) Verstoß gegen das Recht der Allgemeinen Geschäftsbedingungen 132 (a) Ausstrahlungswirkung der Grundrechte auf das Privatrecht 133 (b) Grundrechtswertungen als Kontrollmaßstab im Rahmen von 307 Abs. 1 BGB 134 (c) Verstoß des Eheerfordemisses gegen den allgemeinen Gleichbehandlungsgrundsatz des Art. 3 Abs. 1 GG 134 (d) Zwischenergebnis 136 (3) Schlussfolgerung

7 cc) Fazit 136 d) Unfreiwilligkeit der Fortpflanzungsunfähigkeit 137 aa) Krankheitswert der selbstverantwortlich herbeigeführten Fortpflanzungsunfähigkeit 137 bb) Einschränkung der Leistungspflicht, 5 Abs. 1 lit. b) MB/KK e) Zusammenfassung Heilbehandlung Medizinische Notwendigkeit 141 a) Medizinisch anerkannte Behandlungsform 143 b) Subsidiarität der künstlichen Befruchtung 144 c) Ausreichende Erfolgsaussichten 145 aa) Bezugspunkt der Erfolgssaussicht 145 bb) 15%-ige Erfolgsaussicht 147 d) Berücksichtigung der Kostenintensität 149 e) Zwischenergebnis Ergebnis bezüglich der privatversicherungsrechtlichen Anspruchsvoraussetzungen 151 III. Gesamtergebnis bezüglich aller Anspruchsvoraussetzungen 151 C. Rechtsfolge des 1 MB/KK I. Leistungsinhalt Behandlungskomplex der künstlichen Befruchtung 152 a) Beginn und Ende der Heilbehandlung 153 b) Heilbehandlungsqualität der Einzelkomponenten der künstlichen Befruchtung 154 c) Zwischenergebnis Konkreter Anspruchsinhalt 156 a) Maßnahmen am Körper des Versicherten 157 b) Extrakorporale Maßnahmen 157 aa) Das»Ob«der Kostenerstattung 157 (1) Heilbehandlung 158 (a) Verursachung der ärztlichen Tätigkeit durch die Krankheit 158 (b) Linderung der Krankheit als mit den extrakorporalen Maßnahmen verfolgtes Ziel 159 (c) Zwischenergebnis 159 (2) Schlussfolgerung 159 bb) Das»Wie«der Kostenerstattung 160 cc) Zusammenfassung 161 c) Maßnahmen am Körper des Partners 161 aa) Heilbehandlung 161 bb) Fazit

8 cc) Ergebniskontrolle anhand von 5 Abs. 3, 4 MB/KK dd) Zusammenfassung 164 d) Zwischenergebnis Hinzutreten eines Anspruchs des Partners gegen dessen PKV Resümee 166 II. Leistungsumfang Leistungsumfang hinsichtlich des einzelnen Behandlungszyklus Finanzierung mehrerer Kinder 167 a) Versicherungsfall bei bestehender Elternschaft 167 aa) Krankheit 167 bb) Medizinisch notwendige Heilbehandlung 168 cc) Zwischenergebnis 169 b) Ergebniskontrolle am Maßstab des 242 BGB 169 aa) Anwendbarkeit des 242 BGB 170 bb) Rücksichtnahmepflicht des Versicherungsnehmers 171 cc) Zwischenergebnis 173 c) Ergebnis Schlussfolgerung 173 D. Zusammenfassung 173 Fünftes Kapitel: Übernahme der Kosten der künstlichen Befruchtung bei gemischt versicherten Wunscheltern 175 A. Mögliche Fallkonstellationen bei gemischt versicherten Wunscheltern 176 I. Fallgruppe Eins: GKV-Versicherter krank, PKV-Versicherter gesund 176 II. Fallgruppe Zwei: GKV-Versicherter gesund, PKV-Versicherter krank 177 III. Fallgruppe Drei: GKV-Versicherter krank, PKV-Versicherter krank 177 B. Auswahl des Anspruchsgegners 178 I. Inanspruchnahme der GKV auf Grund einer Schadensminderungsobliegenheit 178 II. Ausschluss der Inanspruchnahme der GKV im Wege der Kostenerstattung 179 III. Zwischenergebnis 181 C. Regressansprüche im Innenverhältnis

9 I. Versicherungsrechtliche Grundlage für einen Regressanspruch Abs. 1 S. 1,78 Abs. 2 S. 1 VVG i.v.m. 426 Abs. 1 S. 1 BGB Abs. 1 S. 1 VVG, 78 Abs. 2 S. 1 VVG analog i.v.m. 426 Abs. 1 S. 1 BGB Sozialversicherungsrechtliche Anspruchsgrundlage Zwischenergebnis 184 II. Allgemeine zivilrechtliche Anspruchsgrundlagen Anwendbarkeit zivilrechtlicher Vorschriften Abs. 1 S. 1 BGB 186 a) Analoge Anwendbarkeit im öffentlichen Recht 186 b) Voraussetzungen des 426 Abs. 1 S. 1 BGB , 670, 677 BGB bzw. 684, 812 Abs. 1 S. 1, 1. Alt. BGB 188 a) Anwendbarkeit der Geschäftsführung ohne Auftrag im öffentlichen Recht 188 b) Voraussetzungen des 683, 670, 677 BGB bzw. 684, 812 Abs. 1 S. 1,1. Alt. BGB Bereicherungsrecht als Grundlage für einen Regressanspruch 190 a) Anwendbarkeit des Bereicherungsrechts im öffentlichen Recht 190 b) 812 Abs. 1 S. 1, 1. Alt., 818 Abs. 2 BGB 190 c) 812 Abs. IS. 1,2. Alt, 818 Abs. 2 BGB Zwischenergebnis 192 III. Fazit 192 D. Zusammenfassung 193 Sechstes Kapitel: Schlussbetrachtung 195 A. Kostenübernahme durch die gesetzliche Krankenversicherung 195 B. Kostenübernahme durch die private Krankenversicherung 197 C. Kostenübernahme im Fall gemischt versicherter Wunscheltern 200 D. Ausblick 200 Literaturverzeichnis