Handout Gruppenunterricht der Klinik für Neurochirurgie

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1 Handout Gruppenunterricht der Klinik für Neurochirurgie Kleingruppenunterricht: Lernziele: Bandscheibenvorfälle, Schädel-Hirn-Trauma/ICB, Hydrocephalus, Hirndruck Großgruppenunterricht: Lernziele: SAB und vaskuläre Malformationen, Tumoren Kleingruppenunterricht Lumbale Bandscheibenvorfälle: Epidemiologie: Inzidenz von Rückenschmerzen in der BRD 40%, Inzidenz radikulärer Schmerzen 2,5 5% Häufigste Etagen: LW5/SW1: 45,3%, LW4/5: 49,5% Lokalisation des Bandscheibenvorfalls > Wuzelkompression: Mediolateral: BSV LW4/5 > Kompression der Wuzel L5 Intraforaminal: BSV LW4/5 > Kompression der Wuzel L4 Extraforaminal: BSV LW4/5 > Kompression der Wuzel L4 Medial: BSV LW4/5 > Kompression der Wuzel L5, Cave: Cauda-Syndrom ab L4 Klinik: radikuläre Schmerzen (Schmerzstraße, Dermatome), Paresen (Kennmuskeln), sensible Defizite, Reflexausfälle, positive Nervendehnungszeichen Cave: Cauda- Symptomatik Diagnostik: MRT, (CT), Myelographie, post-myelo-ct, konventionelle Röntgenaufnahmen ggf. in Funktionsstellung, ggf. Elektrophysiologie Therapie: konservativ, operativ Operationstechnik: Zugänge: erweiterte interlaminäre Fensterung, Laminotomie, Hemilaminektomie, Laminektomie, extraspinal Cervicale Bandscheibenvorfälle: Epidemiologie: Inzidenz lumbaler BSV/cervicaler BSV =10:1 Altergipfel: LJ Häufigste Etagen: HW6/7: 70%, HW 5/6: 20% Klinik: Radikulopathie: Cervicobrachialgien, Paresen, sensible Defizite, Reflexabschwächung-, ausfälle Myelopathie: Hyperreflexie, path. Reflexe, spinale Ataxie, Gangstörung, Spastik, Blasenstörungen Diagnostik: s.o. Therapie: konservativ, operativ Operationstechnik: Ventrale Diskektomie (von rechts!), Spacer/Platte Dorsale Foraminotomie (nach Fryckholm)bei weit lateralen Vorfällen

2 Schädel-Hirn-Trauma: Epidemiologie: Inzidenz / pro Jahr, Altersgipfel: Jahre, Männer:Frauen = 2:1 Primäre Schädigung vs. Sekundäre Schädigung (Ödem, ICP, Epilepsie) Definition des offenen SHT: Duraverletzung > intrakranielle Luft, Liquorrhoe Wichtigste Klassifikation: GCS (leichtes SHT: GCS >12, mittelschweres SHT: GCS 9-12, schweres SHT: GCS <9) Epidurales Hämatom: Verletzung meningealer Gefäße (A. cerebri media), im cct bikonvex, Lokalisation meist temporal, typische Klinik: lucides Intervall, Kraniotomie, ggf. EVD Akutes subdurales Hämatom: Zerreissung von Brückenvenen, im cct sichelförmig, schlechtes Outcome, Kraniotomie, meist EVD Chronisches subdurales Hämatom: Bagatelltrauma, ca. 3-6 Wochen vorangehend, Neomembranen, Altersgipfel 70 Jahre, 20% bilateral, Lokalisation: typisch parietal, erweiterte Bohrlochtrepanation Kontusionsblutung: posttraumatische intrazerebrale Blutung, Coup contre-coup Diffuses axonales Trauma (DAI) Hydrocephalus: Unterschiedliche Einteilungen: Internus vs. Externus Angeboren vs. Erworben Chronisch vs. Akut Mit vs. Ohne ICP-Erhöhung H. occlusus: durch intracerebrale RF Tumoren: Kolloidzyste, Germinom, Pinealis-Tu Fehlbildungen: Dandy-Walker, Chiari Malformation, Zelen, Verwachsungen: Aquäduktstenose H. communicans (Ungleichgewicht Produktion/Resorption): posttraumatisch, postmenigitisch, posthämorrhagisch H. ex vacuo Klinik: Akut: Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Bewußtseinsstörung Chronisch: Stauungspapille, Gangstörung, Inkontinenz, psychomotorische Störungen Kind: Fontanellenvorwölbung, Kopfumfangsvergrößerung, Nahtsprengung, Sonnenuntergangsphänomen Therapie: Shunt, Ventrikulostomie

3 Hirndruck: Physiologischer ICP: 5 15 mmhg (Erwachsener) Liquormenge: ca. 150ml; tgl. Umsatz: ca. 450ml Monroe-Kellie-Doktrin: V-Blut (150ml) + V-Liquor (150ml) + V-Gehirn (1200ml) = konstant (1500ml) Cerebrale Autoregulation: aktive Veränderung des cerebralen Gefäßdurchmessers weitgehend konstante Hirndurchblutung bei MAP zwischen mmhg CPP = MAP ICP (CPP > 70 mmhg; MAP > 90 mmhg; ICP < 20 mmhg) Großgruppenunterricht: Subarachnoidalblutung: Epidemiologie: Inzidenz: 10/ pro Jahr 1/3 verstirbt initial, 1/3 im weiteren Verlauf Klinik: Kopfschmerzen, Übelkeit, Meningismus, lokale Symptome, Bewußtseinsstörung Urache: Aneurysma! 50-60%, Angiom, Hypertonus, seltene Gefäßanomalien Klinische Klassifikationen: Hunt&Hess!, WFNS Lokalisation der Aneurysmata: A. cerebri anterior/ A. comm. anterior: 48% A cerebri media: 25% A. carotis interna: 22% hinterer Kreislauf multiple Aneurysmen: 16% Morbidität: primäre Hypoxie und ICP-Anstieg, Nachblutung, Vasospasmen >Ischämie, Hypoxie, Hydrocephalus Therapieregime der SAB: Ausschalten des Aneursmas: Clipping vs. Coiling (Wrapping, Trapping) Therapie des Hydrocephalus: EVD, LD, Shunt Normalisierung von ICP und CPP: medikamentös, operativ Minimalisierung des Vasospasmus (TCD, Nimodipin, HHH)

4 Tumoren: Gliome: Epidemiologie: m:w = 1,5:1, Altergipfel LJ, multizentrisch in 2 20 % Inzidenz: 7-13/ pro Jahr GBM 50%, 25% Astrozytome, 5-18% Oligodendrogliome, 2-9% Ependymome Sonderform pilozytisches Astrozytom: Kindesalter; typische Lokalisationen: N. opticus, Hypothalamus, Cerebellum; Zystenbildung typisch, eher keine malignen Transformationen, 10-Jahre ÜR % Niedergradige Gliome: Manifestationsalter 40. LJ, gesamtes Cerebrum, 10-Jahres ÜR: 15-45% Maligne Gliome: Anaplastisches Astrozytom: Manifestation 45. LJ GBM: Manifestation 50.LJ Meist supratentoriell (frontal: 31%, temporal: 35%), Anamnesedauer 5-15 Monate Bildgebung: ringförmig kontrastmittelaffine RF; DD: Metastase, Abzess, Lymphom Therapie: Volumenreduktion, Radiatio, Chemotherapie (Temodal, PCV, ACNU-VM26) Die mittlere Überlebenszeit liegt auch unter max. Therapie bei nur ca. 15 Monaten. Meningeome: Definition: Tumoren ausgehend von der Leptomeninx im Bereich der granulationes arachnoidales Epidemiologie: 20% aller intrakraniellen Tumoren, Inzidenz 2,3/ pro Jahr, mittleres Alter 58,7/59,3 Jahre (w/m), Verteilung m:w = 1:2 Charakteristika: langsam wachsend, extraaxial, in der Regel gutartig (WHO Grad I), verkalkt, Hyperostosen Lokalisationen: KBF: 12%, Olfaktoriusrinne: 9,8%, Konvexität: 15,2%, Parasagittal: 20,8%, Tuberculum sellae: 12,8%, Falx: 8%, Seitenventrikel 4,2%, spinal: 1,2%, multipel: 0,9% Therapie: Operation, ggf. Radiatio (WHO II, III) Metastasen: Häufigste intrakranielle Tumoren Primarius: Pulmo, Melanom, Mamma, Niere, GIT Altersgipfel: 65. LJ OP-Indikation: solitäre Metastase, Histologie?, palliativ: Shunt, Zystenkathter

5 Hypophysentumoren: Einteilungen: Mikroadenom <1cm; Makroadenom >1cm; Giant-Adenom >4cm Hormonaktiv: hgh: Akromagalie (OGTT) Cortisol: M. Cushing (DHT high oder low-dose, CRH-Test, Sinus-Petrosus Sampling) LH/FSH: (meist klinisch inaktiv) TSH: TSHom (TRH-Test, alpha-subunit) Prolaktin: Prolaktinom Hormoninaktiv: symptomatisch meist duch hypophysäre (Partial-) Insuffizienz Cave: Begleithyperprolaktinämie Klinik: Chiasma-Syndrom: GF-Defekte typischerweise bitemp. Hemianospie + Visusminderung + blasse Papille Hirnnerven im S. cavernosus: meist NIII durch Hormonüberproduktion oder Hypophyseninsuffizienz Kopfschmerzen (Hydrocaphalus, Apoplexie) Therapie: Konservativ: Mikroadenom ohne hormonelle Ausfälle Operativ: transsphenoidal, transkraniell (pterionale(frontotemporale Trepanation) KHBW-Tumore: Entitäten: Akustikusneurinom 80%, Meningeom: 5-10%, Epidermoid: 2-7% AN: Epidemiologie: Inzidenz 1:100000, m:w = 1:2, LJ Klinik: Hörminderung, Tinnitus, Gleichgewichtsstörungen, Nystagmus, Ataxie, Facialis- Trigeminusaffektionen Therapieoptionen: Wait and Scan Radiochirurgie Operation: suboccipito-lateraler Zugang (nc) mit elektrophysiologischem Monitoring, translabyrinthär (HNO)

6 Anhang Segment Peripheres Schmerz- und Hypä sthesiefeld Motorische Störung (Kennmuskel) Reflexa bschwä chung Nervendehnungsschmerz L1 bzw. L2 Leistengegend Iliopsoas Femoralisdehnungs -schmerz L3 Vorderaußenseite Oberschenkel Iliopsoas, Quadrizeps Patellarsehnenreflex Femoralisdehnungs -schmerz L4 Vorderaußenseite Oberschenkel, Innenseite Unterschenkel und Fuß Quadrizeps Kniestreckung Patellarsehnenreflex Positiver Lasègue, Femoralisdehnungs -schmerz L5 Außenseite Unterschenkel, medialer Fußrücken, Großzehe Extensor hallucis longus Fußhebung Positiver Lasègue S1 Hinterseite Unterschenkel, Ferse, Fußaußenrand, 3.- Kleinzehe Trizeps surae Fußsenkung Archillessehnenreflex Positiver Lasègue Tab. 1: segmentale Zuordnung lumbaler BSV Tab. 2: segmentale Zuordnung BSV cervical

7 SCHWEREGRA GRAD I GRAD II GRAD III KRITERIU asymptomatisch oder geringer Kopfschmerz und leichter Meningismus mäßiger bis schwerer Kopfschmerz,Meningismus, evtl. Hirnnervenstörungen Schläfrigkeit, Verwirrtheit, leichte fokale Defizite GRAD IV GRAD V Stupor, mäßige bis schwere Hemiparese, evtl. Streckmechanismus, vegetative Störungen tiefes Koma, Zeichen derdezerebration, moribund Tab. 3: Hunt & Hess Klassifikation der SAB kr iti sc h! günstiger Regelbereich kr iti sc h! Tab. 4a: cerebrale Autoregulation

8 Tab 4b: Monro-Kellie-Doktrin