Medikamentöse venöse Thromboseprophylaxe in der Schwangerschaft

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1 Allgemeines Krankenhaus der Stadt Wien Universitätsklinik für Frauenheilkunde Abteilung für Geburtshilfe und feto-maternale Medizin A-1090 Wien, Währinger Gürtel DVR: Medikamentöse venöse Thromboseprophylaxe in der Schwangerschaft gültig ab: Version 02 Seite 1 von 8 Diese Leitlinie wurde von der Universitätsklinik für Innere Medizin I, Klinische Abteilung für Hämatologie und Hämostaseologie in Kooperation mit der Universitätsklinik für Frauenheilkunde, Klinische Abteilung für Geburtshilfe und feto-maternale Medizin erstellt. Funktion Name Datum Unterschrift Erstellt AL-Stv. Prof. Pabinger Erstellt OA Prof. Leitich Geprüft: QM konform QB Prof.Kornek Mag. Wallner Geprüft: QM QM-GHFMM Prof. Leitich konform Freigegeben/Klinik AL Prof. Husslein Freigegeben/Klinik AL Prof. Jäger Einsichtnahme Vizerektorin Dr. Druml Einsichtnahme Ärztl. Direktor Prof. Krepler Einsichtnahme Rektor Prof. Schütz

2 gültig ab: Version 02 Seite 2 von 8 1 GELTUNGSBEREICH UND ZWECK AKH-MedUni Wien, Medikamentöse venöse Thromboseprophylaxe in der Schwangerschaft 2 MITGELTENDE DOKUMENTE Siehe Literatur unter Punkt 7 3 VORBEREITUNG/VERBRAUCHSMATERIAL keine 4 VERWENDETE ABKÜRZUNGEN/ BEGRIFFE AL AL-Stv. FA LL OA QB QM QM-GHFMM SSW Abteilungsleiter Abteilungsleiter-Stellvertreter Facharzt/FachärztIn Leitlinie Oberarzt/OberärztIn Qualitätsbeauftragte(r) Qualitätsmanagement Qualitätsmanager der Abteilung für Geburtshilfe und feto-maternale Medizin der Universitätsklinik für Frauenheilkunde Schwangerschaftswoche 5 VERANTWORTLICHKEIT Für den Inhalt verantwortlicher Autor: Univ.-Prof. Dr. Ingrid Pabinger, Klinische Abteilung für Hämatologie und Hämostaseologie, Universitätsklinik für Innere Medizin I Diese Arbeitsanweisung wurde in Zusammenarbeit mit a.o.univ.-prof. DDr. Harald Leitich, Abteilung für Geburtshilfe und feto-maternale Medizin, Universitätsklinik für Frauenheilkunde Wien der erstellt. Für die Umsetzung der SOP sind die Abteilungsleiter der klinischen Abteilungen verantwortlich.

3 gültig ab: Version 02 Seite 3 von 8 6 ARBEITSABLAUF/TÄTIGKEITSBESCHREIBUNG 1. Thrombophiliediagnostik 1.1 Indikationen Durchführung einer kompletten Thrombophiliediagnostik (Untersuchung auf Antithrombin-, Protein C-, Protein S-Mangel, APC-Resistenz, Faktor V-Leiden Mutation, G/A-Prothrombin-Variation und Anti-Phospholipid-Antikörper, das sind Lupusantikoagulans, Kardiolipinantikörper und β 2 Glykoprotein-I Antikörper) bei Frauen mit einer Vorgeschichte von Thrombosen Frauen mit einer Vorgeschichte von rezidivierenden (= 3 oder mehr) Aborten vor der SSW 10 Frauen mit einem vorangegangenen intrauterinem Fruchttod oder einer missed abortion ab der SSW 10 Frauen mit einem vorangegangenen Insult Frauen mit vorangegangenem HELLP-Syndrom oder einer vorangegangenen schweren Präeklampsie oder mit einer Frühgeburt vor der SSW 34 mit einer intrauterinen Wachstumsretardierung Durchführung einer eingeschränkten Thrombophiliediagnostik (Antithrombin-Mangel, APC-Resistenz, Faktor V-Leiden Mutation, G/A-Prothrombin-Variation) bei Frauen mit auffälliger familiärer Thromboseneigung = venöse Thrombosen bei mehreren Familienmitgliedern Grad I (Eltern, Geschwister, Kinder vor dem 50. Lebenshr) 1.2 Durchführung Die Thrombophiliediagnostik wird vom Klinischen Institut für Medizinische und Chemische Labordiagnostik (KIMCL, Zentrallabor) durchgeführt. Innerhalb des KIMCL ist dafür das zentrale Gerinnungslabor zuständig, außer der Bestimmung der Faktor V-Leiden Mutation und der G/A- Prothrombin-Variation, diese werden von der molekularbiologischen Abteilung bestimmt. Die Zuweisung an das KIMCL erfolgt für die Parameter Antithrombin-, Protein C-, Protein S-Mangel, APC-Resistenz, Lupusantikoagulans mit dem Standard-Zuweisungsformular Hämatologie-Gerinnung : Lupushemmstoff, Thrombophiliediagnostik (Protein C, Protein S, AT III, apc-resistenz) ankreuzen. für die Parameter Kardiolipinantikörper und β 2 Glykoprotein-I Antikörper mit dem Standard- Zuweisungsformular Immunologie Tumormarker : Auto-Antikörper gegen Cardiolipin ankreuzen für die Parameter Faktor V-Leiden Mutation und G/A-Prothrombin-Variation mit einem speziellen Zuweisungsformular, das in der geburtshilflichen Ambulanz aufliegt: Thrombophilie- Mutationen ankreuzen. Auf diesem Zuweisungsformular muss die Patientin auch eine Einverständniserklärung zur Durchführung einer Genanalyse zu medizinischen Zwecken unterschreiben. Das Formular ist mit der Blutprobe (1 Röhrchen Citratblut) mitzuschicken. Vor dem Einholen der Einverständniserklärung ist die Patientin darüber aufzuklären, dass o eine Genomanalyse durchgeführt wird.

4 gültig ab: Version 02 Seite 4 von 8 o o nur das Vorhandensein einer Faktor-II-Mutation (Prothrombin) oder Faktor-V-Leiden Mutation überprüft wird, aber keine weiteren Genomanalysen durchgeführt werden. diese Mutationen prädiktive Parameter für Thrombosen sind. Hinweis zur Interpretation von Protein S: Eine Verminderung des Protein S ist in der Schwangerschaft physiologisch. Eine genaue Grenze kann hier nicht angegeben werden, Werte bis 30% freies Protein S werden erreicht. Im Einzelfall müsste 6 8 Wochen nach der Gravidität kontrolliert werden, ob ein Protein S-Mangel vorliegt. Definition eines Antiphospholipidantikörper-Syndroms (APS): Ein APS liegt vor, wenn ein Lupusantikoagulans und/oder hohe Kardiolipinantikörper und/oder β 2 Glykoprotein-I Antikörper und eine Vorgeschichte von arteriellen oder venösen Thrombosen und/oder Aborten und/oder intrauterinem Fruchttod vorhanden sind. 2. Zuweisung an die hämostaseologische Ambulanz (Gerinnungsambulanz) Frauen mit einer Vorgeschichte von Thrombosen oder Insulten, sowie Frauen mit Antithrombin-, Protein C-, Protein S-Mangel, homozygoter Faktor V Leiden Mutation, homozygoter G/A-Prothrombin- Variation, Lupusantikoagulans, hohem Kardiolipinantikörper-Titer, positivem β 2 Glykoprotein-I Antikörper oder kombinierten Thrombophilierisikofaktoren sollten an die hämostaseologische Ambulanz (Leitstelle 6I) zugewiesen werden. 3. Medikamentöse Thromboseprophylaxe 3.1 Gesicherte Indikationen Vorgeschichte eines lebensbedrohlichen thromboembolischen Ereignisses Vorhandensein eines Antiphospholipidantikörper-Syndroms (Definition siehe oben), Antithrombin- Mangel Vorgeschichte einer venösen Thromboembolie und Protein C-Mangel, Protein S-Mangel, homozygote Faktor V-Leiden Mutation, homozygote G/A-Prothrombin-Variation oder kombinierte hereditäre Thrombophilierisikofaktoren Bezüglich Dosierung und Dauer der medikamentösen Thromboseprophylaxe siehe Punkte 3.4 und Nicht gesicherte Indikationen Nach wie vor kein Konsensus besteht für Frauen mit Thrombosevorgeschichte, die nicht lebensbedrohlich waren und entweder keinen Thromboserisikofaktor oder als einzigen Thromboserisikofaktor nur eine heterozygote Faktor V-Leiden Mutation oder eine heterozygote G/A-Prothrombin-Variation haben. Ebenfalls besteht kein Konsensus bei Frauen ohne vorangegangene Thrombosen, aber mit positiven kombinierten Risikofaktoren (z.b. Protein-C-Mangel und Faktor V-Leiden Mutation) oder mit positiver Familienanamnese und einem Thromboserisikofaktor.

5 gültig ab: Version 02 Seite 5 von 8 In diesen Fällen ist eine individuelle Entscheidung über eine Thromboseprophylaxe während der Schwangerschaft möglich. In jedem Fall sollte eine medikamentöse Thromboseprophylaxe nach der Geburt bis 6 Wochen post partum durchgeführt werden (Dosierung siehe Punkt 3.4). 3.3 Keine medikamentöse Thromboseprophylaxe ist für folgende Frauen indiziert: Varikosis cruris Frauen mit Vorgeschichte einer Thrombophlebitis Frauen mit heterozygoter Faktor V-Leiden Mutation oder heterozygoter G/A- Prothrombin-Variation ohne vorangegangene Thrombosen Vorhandensein anderer, schwächerer Risikofaktoren für eine Thrombose (z.b. Adipositas, Multiparität, Alter über 35 Jahre, vorübergehende Bettruhe) Bei diesen Frauen ist aber eine nicht-medikamentöse Thromboseprophylaxe (z.b. Kompressionsstrumpfhose Klasse II bei Varicosis cruris, ausreichend Bewegung und Flüssigkeitszufuhr) sinnvoll. In Einzelfällen kann bei Kombination mehrerer schwächerer Risikofaktoren (z.b. Adipositas, Alter über 35 Jahre und Bettruhe) eine vorübergehende medikamentöse Thromboseprophylaxe in Erwägung gezogen werden. 3.4 Dosierung der medikamentösen Thromboseprophylaxe: Prophylaktische Dosierung: Lovenox 40mg 1x1 s.c. oder Fragmin 5000E 1x1 s.c. Ausnahme: Bei Patientinnen mit einer vorangegangenen Thrombose und bekanntem Anti-Phospholipid-AK-Syndrom (Lupusantikoagulans, Cardiolipinantikörper), Antithrombinmangel oder kombinierten hereditären Thrombophilierisikofaktoren kann eine höhere Dosierung in Erwägung gezogen werden (in Rücksprache mit der hämostaseologischen Ambulanz). 3.5 Dauer der medikamentösen Thromboseprophylaxe: Die Therapie sollte so früh wie möglich in der Schwangerschaft begonnen werden und bis 6 Wochen nach der Geburt fortgesetzt werden. Die Indikation für eine weitere Fortsetzung der Therapie wird von der hämostaseologischen Ambulanz gestellt. Bei Eintritt regelmässiger Wehentätigkeit sollte die Therapie unterbrochen werden, um Komplikationen bei Verwendung von rückenmarksnahen Anästhesieverfahren zu vermeiden. 3.6 Nebenwirkungen der medikamentösen Thromboseprophylaxe Die klinisch bedeutsamste, aber sehr selten auftretende, Nebenwirkung von Heparin ist die Heparininduzierte Thrombopenie. Sie tritt bei Patientinnen, die noch nicht sensibilisiert sind, zwischen dem 6. und 14. Tag der Heparingabe auf und kann zu einem Thrombozytenabfall und zu schweren thromboembolischen Ereignissen (arteriell/venös) führen. Bei Beginn einer längerfristigen Heparintherapie ist daher o vor Therapiebeginn o am 1. Tag der Therapie o und einmalig zwischen dem 6. und 14. Tag der Therapie ein Blutbild zu bestimmen.

6 gültig ab: Version 02 Seite 6 von 8 Bei langfristiger Verabreichung von niedermolekularem Heparin wurde vereinzelt das Auftreten einer Osteopenie beobachtet. Kontrollierte Studien mit schwangeren Patientinnen haben jedoch gezeigt, dass dies unter der vorgeschlagenen Dosierung und Zeitdauer (9 Monate) kein klinisch signifikantes Problem darstellt. 3.7 Medikamentöse Thromboseprophylaxe bei Operationen in der Schwangerschaft. Ja: bei Eröffnung des Abdomens (z. B. Appendektomie, Sectio Leitlinie zur Thromboseprophylaxe bei Schnittentbindung ) Eher : bei größeren Eingriffen ohne Eröffnung des Abdomens (z.b. Konisation) Eher : bei kleineren Eingriffen ohne Eröffnung des Abdomens (z.b. Cerclage) 4. Spezielles Vorgehen bei Frauen mit Antithrombin-Mangel rund um die Geburt Frauen mit Antithrombinmangel sollten peri- und postpartal eine Substitution mit Antithrombin- Konzentraten erhalten (nach Rücksprache mit der hämostaseologischen Ambulanz oder dem Gerinnungsbereitschaftsdienst, siehe unten) 5. Rückfragen Für jegliche Rückfragen stehen wochentags von 8:00-14:00 Uhr die hämostaseologische Ambulanz (Leitstelle 6 I, AKH-Klappe 4497) oder ansonsten (rund und die Uhr) der Gerinnungsbereitschaftsdienst (Station 18 I, AKH-Klappe 4474) zur Verfügung.

7 gültig ab: Version 02 Seite 7 von 8 Vorstellung der Patientin in der Schwangerenambulanz Flussdiagramm zur Anwendung der Leitlinie zur venösen Thromboseprophylaxe in der Schwangerschaft in der Schwangerenambulanz Vorgeschichte von Thrombosen oder Insulten? Bereits bekannte Vorbefunde: Antithrombin-Mangel? Protein-C-Mangel? Protein-S-Mangel? Homozygote Faktor-V-Leiden-Mutation? Homozygote G/A Prothrombin-Mutation? Anti-Phospholipid-Antikörper? Vorgeschichte von rezidivierenden Aborten? Vorangegangener intrauteriner Fruchttod? Vorangegangenes HELLP-Syndrom oder schwere Präeklampsie oder Frühgeburt mit Wachstumsretardierung? Komplette Thrombophiliediagnostik Auffällige familiäre Tromboseneigung? Eingeschränkte Thrombophiliediagnostik Antithrombin-Mangel? Protein-C-Mangel? Protein-S-Mangel? Heterozygote oder homozygote Faktor-V-Leiden-Mutation? Heterozygote oder homozygote G/A Prothrombin-Mutation? Anti-Phospholipid-Antikörper? Vorstellung der Patientin in der Gerinnungsambulanz zur Therapieübernahme Weitere Betreuung der Patientin in der Schwangerenambulanz

8 gültig ab: Version 02 Seite 8 von 8 7 LITERATUR 7.1 Miyakis S, Lockshin MD, Atsumi T, Branch DW, Brey RL, Cervera R, Derksen RH, De Groot PG, Koike T, Meroni PL, Reber G, Shoenfeld Y, Tincani A, Vlachoyiannopoulos PG, Krilis SA. International consensus statement on an update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome (APS). J Thromb Haemost. 2006; 4: Bates SM, Greer IA, Pabinger I, Sofaer S, Hirsh J. Venous Thromboembolism, Thrombophilia, Antithrombotic Therapy and Pregnancy: ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (Eight Edition). Chest, in press. 8 ERLÄUTERUNGEN Keine 9 ÄNDERUNGEN Datum Version Änderung Aktualisierung des Layouts, Änderung des Namen der Vizerektorin