akute bauchschmerzen

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1 Medizinische Fachinformationen zum Sammeln für Allgemeinmediziner 23 Verlagspostamt 4020 Linz, P.b.b. akute bauchschmerzen diagnostik in der hausärztlichen Praxis Konsensuspapier Stand: Februar 2004 Akute Bauchschmerzen machen ca. 3 % der Beratungsergebnisse in einer oberösterreichischen Allgemeinpraxis aus (Quelle: OÖ GKK). Die Entscheidung über die Dringlichkeit der Behandlung ist wichtiger als eine exakte Diagnose. Autor: Dr. Wolfgang Hockl Allgemeinmedizin; OBGAM Vorstand Fachärztliche Beratung: OA Dr. Herwig Sulzbacher AKH Linz, 2. Chirurgie Univ. Prof. Prim. Dr. Kurt Lenz KH Barmherzige Brüder Linz, Interne Mit den Guide-lines und Konsensuspapieren der Ärztekammer für Oberösterreich werden im Sinne von Handlungs- und Entscheidungskorridoren Orientierungshilfen für Diagnose und Therapie bei speziellen gesundheitlichen Problemen geboten. In begründeten Fällen kann oder muss von diesen Leitlinien abgewichen werden. Mitglieder des Redaktionsteams: Prim. Dr. Felix Fischer, Psychiatrie; MR. Dr. Oskar Schweninger, Allgemeinmedizin, Obmann der Kurie der niedergelassenen Ärzte OÖ; Dr. Harald Berger, Allgemeinmedizin, Präsident der OBGAM; Dr. Erwin Kepplinger, Allgemeinmedizin, Vizepräsident der OBGAM; Dr. Wolfgang Zillig, Allgemeinmedizin, OBGAM Vorstand und Vorstand der Medizinischen Gesellschaft OÖ

2 akute bauchschmerzen 117 Der Arzt, der in einer Allgemeinpraxis tätig ist, hat während seiner Studienzeit viele klassische Krankheitsbilder und -verläufe kennen gelernt. Diese Entitäten betreffen nur besonders gut verstehbare, erklärbare und diagnostizierbare Fälle. Die Fälle in der Sprechstunde unterscheiden sich jedoch mehr oder weniger von den klassischen Darstellungen. Vermeintlich klassische Bilder können von ganz anderen Gesundheitsstörungen hervorgerufen werden. Es gilt also Fallstricke zu vermeiden und alle Krankheiten, die so aussehen wie, zu beurteilen ( Es sieht so aus wie..., aber was ist es wirklich? ) 1) EPIDEMIOLOGIE In einer Statistik aus einer österreichischen Landpraxis nach Braun nehmen Beratungsergebnisse bei akuten Bauschmerzen (wie z.b. Erbrechen u/o Durchfall, Abdomenopathie, Obstipation, abdominelle Krämpfe, Oberbauchschmerzen) die Ränge 9 u. 11, 21, 27, 50 und 58 in einem unselektierten Patientengut ein (Quelle: Mader/Weißgerber) und gehören also zu sehr häufigen Beratungsergebnissen von Patientenkontakten. 2) KRANKHEITS- KOMPETENZ DES ALLGEMEIN- MEDIZINERS Der Hausarzt ist erste Kontaktperson bei akuten Bauchschmerzen. Durch ein gezieltes, strukturiertes, aber oft auch offenes Vorgehen gilt es den Patienten von Schmerzen zu befreien, wenn notwendig einer gezielten Diagnostik zuzuführen, manchmal durch rasches Handeln Komplikationen abzuwenden (ohne die Häufigkeit überzubewerten) und wenn ein Beratungsergebnis, ein Symptom oder eine konkrete Diagnose vorliegt, die angemessene Behandlung durchzuführen. Es gilt bei vorerst unklarer Ätiologie zu entscheiden, ob eine unmittelbare Krankenhauseinweisung bei perakutem Verlauf mit eventuell folgender Operation notwendig ist, oder ob Zeit für weitere Untersuchungen mit vorerst symptomatischer Behandlung bleibt. 3) ZIELE DER LEITLINIE Der Allgemeinmediziner ist die Drehscheibe bei der Behandlung von Bauchschmerzen in der Zusammenarbeit mit verschiedenen niedergelassenen Fachärzten und dem Krankenhaus. Es gilt die Behandlungskompetenzen festzuhalten und in einer strukturierten Weise zu einer Diagnose und einer Behandlung zu kommen und gefährliche Verläufe abzuwenden. 4) KRANKHEITSBILD 4.1. Definition: Es handelt sich um akute Schmerzen, deren Lokalisation in allen Bauchabschnitten angegeben werden kann, wobei eine extraabdominelle Ursache jedoch möglich ist Besonderheiten 1. gastrointestinale Symptome wie Bauchschmerzen, Übelkeit und Erbrechen sind besonders vieldeutig und können z.b. auch Zeichen für Infektionen des zentralen Nervensystems und des Urogenitalsystems oder eines Herzinfarkts sein. 2. Viele sogenannte funktionelle Erkrankungen führen zu gastrointestinalen Symptomen

3 akute Bauchschmerzen 3. Organische Erkrankungen im Bauchraum können weit fortgeschritten sein, bevor sie symptomatisch werden. 5) DIAGNOSTIK Für die körperliche Untersuchung und die Anamnese steht die Schmerzsymptomatik im Vordergrund Anamnese Ziel der Anamnese ist die Entscheidung, ob eine Weiterbehandlung ambulant erfolgen kann oder eine stationäre Einweisung erfolgen muss. Gezielte Fragen nach Schmerzbeginn/Charakter: der Charakter ist hilfreich bei der Differentialdiagnose. Die Frage nach dem Schmerzbeginn kann bei Appendizitis eher vage beantwortet werden ( der Schmerz begann am Vormittag ), bei einer Harnleitersteinkolik möglicherweise viel präziser ( ich schloss gerade die Haustüre auf ) Vorausgehende Ereignisse (Voroperationen, Entzündungen, Koliken, Nahrungsaufnahme, Alkoholgenuss, ungewohnte körperliche Tätigkeiten, Reisen, Stürze oder Traumen in den letzten Wochen, Medikamente, etc...) Regelanamnese, Extrauteringravidität! Schmerzentwicklung - rasch: innerhalb von Sekunden oder Minuten beginnende Schmerzen bei Ruptur eines Magen-Darm-Abschnittes oder eines Blutgefäßes in die Bauchhöhle mit Vernichtungsschmerz, (z.b. dissezierendes Aortenaneurysma), - langsam: > 1h bei entzündlichen Prozessen (z.b. Appendizitis Pankreatitis, Cholezystitis) - CAVE: Veränderung der Schmerzcharakteristik: beim Übergang vom viszeralen zum somatischen Schmerz (Überschreitung der Organgrenzen, Mitbeteiligung des Peritoneums). - CAVE: Stadium der Illusionen : abklingende Schmerzen nach dem Perforationsschmerz, vor Beginn der Peritonitis. Nun kann die Kenntnis um die Lokalisation die Diagnose erleichtern (Tab.1 modifiziert nach Siegenthaler 1998) Siehe Seite 123 (= letzte Seite) Differentialdiagnosen: Cave bei jungen Frauen: an gynäkologische Ursachen denken (ektopische Schwangerschaft, rupturierte stielgedrehte Ovarialzysten, akute Salpingitis, tuboovariale Abszesse, Spirale) Die körperliche Untersuchung ist erschwert bei Schwangeren: eine akute Appendizitis ist die häufigste Ursache eines akuten Abdomens in der Schwangerschaft (1:6000). Durch die Uterusvergrößerung wird die Appendix vom rechten unteren in den rechten oberen Quadranten im Verlauf der Schwangerschaft verdrängt und von der Bauchwand weggedrückt, sodass eine Reizung des parietalen Peritoneums nicht mehr vorliegt. sehr jungen bzw. sehr alten Patienten: geringere Abwehrspannung, bedingt durch noch nicht voll ausgebildete muskuläre Entwicklung der Bauchwand bei Kindern bzw. angeblich geringe- 118

4 akute bauchschmerzen rer Beteiligung des Peritoneums bei Entzündungsprozessen beim alten Patienten - Fieber und Leukozytose sind nur eingeschränkt verwendbar, da sie bei vielen Kinderkrankheiten auftreten bzw. beim alten Patienten seltener sind demente, retardierte Patienten: sehr hohe Schmerzschwelle, Außenanamnese erforderlich Patienten mit Immunsuppression: physikalische Zeichen einer Peritonitis (Schmerzen, Abwehrspannung, Loslassschmerz) sind weniger stark ausgeprägt, eine Fieberentwicklung tritt nicht auf. Erklärung: die Bauchorgane werden auf zweifache Weise sensibel versorgt. Das vegetative Nervensystem versorgt Eingeweide und Peritoneum viszerale ( viszeraler Schmerz ). Das zentrale Nervensystem versorgt Bauchwand, Peritoneum parietale und Mesenterialansatz ( somatischer Schmerz ). Viszerale Schmerzen entstehen hauptsächlich durch rasche, massive Druck-Erhöhung in Hohlorganen, Kapselspannung sowie intensive Muskelkontraktionen. Typisch sind Schmerzen nahe der Mittellinie. Viszerale Schmerzen der Hohlorgane, vor allem des Darmes, sind in der Regel durch Koliken intermittierende, zu- und abnehmende Schmerzattacken mit schmerzfreien Intervallen gekennzeichnet. Achtung: Patienten verstehen oft unter Kolik jeden heftigen Schmerz. Die Schmerzausstrahlung erfolgt in Gebiete, die dem gleichen Neurosegment angehören, wie das erkrankte Organ. Somatische Schmerzen entstehen vor allem durch Reizung des parietalen Peritoneums (z.b.: Peritonitis) oder des Mesenterialansatzes. Sie lokalisieren sich am Ort der maximalen Entzündung (z.b. rechter Unterbauch bei Appendizitis) und sind typischerweise anhaltend Klinische Untersuchung Inspektion: Körperhaltung kann wegweisend sein: - unruhig, sich hin und herwälzend (Gallen/Harnleitersteinkolik), - gekrümmt, kauernd (Pankreatitis), - regungslos, ruhig (Peritonitis) Tab. 2: segmentale Zuordnung der Schmerzen Organ Segment Dermatom Zwerchfell C3-5 Hals bis Deltoid Herz C5-Th6 Arm bis Xiphoid Ösophagus Th1-Th6 Kleinfinger bis Xiphoid Oberbauchorgane Th6-Th8 Xiphoid bis Epigastrium, untere Skapulagegend Dünndarm + rechtes Kolon Th9-Th10 Periumbilikal Linkes Kolon Th11-Th12 Unterbauch 119

5 akute Bauchschmerzen Auskultation: sollte vor Palpation und Perkussion durchgeführt werden, da durch diese Maßnahmen möglicherweise eine Peristaltik angeregt und so z.b. ein Subileus überhört werden kann. - Normale Geräusche, normale Peristaltik - verstärkte Geräusche: Enterokolitis, (Briden)ileus - Pressstrahlgeräusch: entzündliche oder tumeröse Stenosen - herabgesetzte / fehlende Geräusche: paralytischer Ileus, reflektorisch bei Harnleiterkolik, Pankreatitis, Stoffwechselstörungen, DD: Ischämie, Peritonitis Palpation Abwehrspannung Lokalisiert: Reizung des parietalen Peritoneums entsprechend Organgrenzen im Bauchraum, Diffus: Verdacht auf akute Pankreatitis. Klopf-/Loslassschmerz Bruchpforten? Pulsierender TU (cave: normale Aorta beim schlanken Patienten) Perkussion Dämpfung: Raumforderung im Unterbauch ist ev. Überlaufblase. Tympanitischer Klopfschall bei massiver Überblähung / freier Luft, Dämpfung bei flüssigkeitsgefülltem Abdomen (Aszites, Ileus, massiver Blutung) nur bei relativ schlanken Patienten verwertbar Additive Untersuchungen des Abdomens bei Verdacht auf definierte Organerkrankung: Psoastest positiv: In Linksseitenlage kann überprüft werden, ob eine Appendizitis vorliegt. Dazu ist das untere Bein gestreckt und das obere in Knie und Hüfte gebeugt. Die ruckartige Streckung in Knie- und Hüftgelenk löst eine Schmerzreaktion des Patienten aus. Derselbe Test kann in Rechtsseitenlage zur Diagnostik der Divertikulitis verwendet werden. Blumberg-Zeichen positiv: Schmerzsensation rechts bei schneller Druckentlastung links: Appendizitis? Courvoisier-Zeichen positiv: Eine palpable, schmerzlose, prall elastisch vergrößerte Gallenblase spricht gegen akute Cholezystitis, für Hydrops oder chronische Gallensteine, für eine Kompression des Ductus choledocus bei Pankreskopfkarzinom oder Papillenkarzinom. Kehr-Zeichen positiv: Schmerzen in der linken Schulter bei akutem Abdomen: Milzruptur? Schulterschmerzen rechts bei Galle - Leber - subphrenischem Prozess Kreuzschmerzen bei Pankreatitis, Pankreas-TU Rektal-digitale Untersuchung bei Verdacht auf Appendizitis und Erkrankungen im kleinen Becken Wenn der Patient die Lokalisation seiner Schmerzen mit dem Finger zeigen kann und/ oder das Schmerzareal seiner Handinnenfläche entspricht, besteht Verdacht auf Bauchwandschmerz. 5.3 Laboruntersuchungen Labor bei ambulanter Weiterbetreuung: CRP, kleines BB und Differenzialblutbild, GPT, GGT, alk. Phosph., Bilirubin, Amylase/Lipase im Serum, Kreatinin, Elektrolyte, Blutzucker, Gerinnungsstatus, Urinstatus, Stuhl auf okkultes Blut 120

6 akute bauchschmerzen Tabelle 3: Laboruntersuchungen Fragestellung Herzinfarkt? Blutung? Entzündung? Diabetische Ketoazidose? Urologisch? Diagnostik - Labor CK, CK Mb, Troponin T Hb, PTT, Thrombo, Blut im Stuhl CRP, BSG, Leuko, Diff Glucose Harn (makroskopisch, Streifen) 5.4 Apparative Diagnostik bei ambulanter Weiterbehandlung: Abdomensonographie: Leber, Gallenblase/-wege, Pankreas, Milz, Nieren, Gefäße, Retroperitonealraum, Organe des kleinen Beckens, Thorax, Pleuraraum. Endoskopie: Untersuchung des oberen und unteren Gastrointestinaltraktes zum Nachweis/Ausschluss pathologischer Veränderungen Computertomographie: wenn die Durchführung von Anamnese, klinischer Untersuchung, Sonographie und röntgennativer Übersicht in ihren Ergebnissen nicht zu einer Diagnose geführt haben oder wenn eine fragliche Diagnose weiter abgeklärt werden muss Irrigoskopie (CT-Irrigo, CT- Enteroklysma) Tab. 4: Indikationen für apparative Untersuchungen Fragestellung Freies Gas? Freie Flüssigkeit? Abszess? Aortenaneurysma, Dissektion? Gallenwege? Pankreas? Niere oder ableitende Harnwege? EUG? Intestinale Gasverteilung, freies Gas? Ileus, Dilatation des Colons, Fremdkörper Pleuraerguss bei subphren. Prozess (z. B. Pankreatitis) Freies Gas unter dem Zwerchfell? Basale Pneumonie? Akutes Koronarsyndrom Untersuchung Abdomensono Abdomenübersicht in Rückenlage und im Stehen bzw. Linksseitenlage Thoraxröntgen EKG 121

7 akute Bauchschmerzen 5.5. Suche nach extraabdominalen Ursachen: Klinische Untersuchung: Haut: Anämie: Blutung? Purpura: Purpura fulminans Schönlein-Henoch Pigmentierung: Morbus Addison Leberhautzeichen: Lebererkrankung Herpes zoster Kopf: Foetor ex ore: Diabetisches bzw. hepatisches Koma? Thorax: Dämpfung, RG`s Gefäße: Arteriae femorales tastbar, dissezierendes Aortenaneurysma? Wirbelsäule: Druck-, Klopf- oder Stauchungsschmerz; Bandscheibenvorfall? Interkostalneuralgie? Apparative Diagnostik zum Ausschluss extraabdominaler Ursachen: s. Tab. 4 6) SCHLUSSFOLGERUNG FÜR DIE PRAXIS Der Arzt in der Allgemeinpraxis ist zumeist abhängig von verschiedenen Bedingungen (örtliche Nähe eines Facharztes, Nähe eines Krankenhauses und vor allem aufgrund seiner Erreichbarkeit) erste Anlaufstellen für Patienten mit akuten Bauchschmerzen. Inwieweit man eine weiterführende Diagnostik durchführen kann ist vor allem von dem primären Aspekt, ob ein akutes, subakutes oder gar perakutes Ereignis vorliegt, zu entscheiden. In letzterem Fall ist eine Krankenhauseinweisung unumgänglich. Beim subakuten Bauchschmerz kann die Diagnostik in der Praxis und in Zusammenarbeit mit niedergelassenen Fachärzten (Chirurgen, Radiologien, Internisten, Gynäkologen, gegebenenfalls Kinderärzten) erfolgen. Der akut auftretende Bauchschmerz kann zumeist in der eigenen Praxis abgeklärt werden und auch eventuell, je nach Ergebnis einer symptomatischen Therapie, zum Beispiel auch einer Probetherapie abwartend offengelassen bleiben. Kurzfristige Kontrollen müssen dann erfolgen. 7) QUELLENNACHWEIS Allgemeinmedizin, Kochen, 1992 Allgemeinmedizin und Praxis, Mader & Weißgerber, 2002 Anamnese und Befund, Dahmer 1988 Lehrbuch der Inneren Medizin, W. Siegenthaler 1998 Differentialdiagnose innerer Erkrankungen, W. Siegenthaler 2000 Chirurgie, Reifferscheid,1989 Gastroenterologie compact, I.Koop 2003 Finnische EBM Guidelines, 2002 Fibel der gastrointestinalen Leitsymptome. Koelz, Lankisch, Müller-Lissner; Qualitätszirkel Allgemeinmedizin OÖ Korrespondenzadresse: Dr. Wolfgang Hockl Sportplatzstraße Enns Tel.: / Fax.: / woho@medway.at 122

8 akute bauchschmerzen Tab. 1: Diagnosen nach Schmerzlokalisation Lokalisation Epigastrium Rechter OB Rechter UB Linker OB Linker UB Fragestellung Gastritis, Herzinfarkt, Pankreatitis Gallenkolik (Zystikusverschluss, Cholezystitis, Gallenblasenempyem, Cholezystolithiasis), Duodenalulcus, Nieren/Ureterkonkrement, Appendizitis (retrozökale Appendix), rechtsbasale Pleuritis, Pneumonie, Leberabszess, Leberstauung Appendizitis, Divertikulitis, Morbus Crohn, Zökumkarzinom, Adnexitis, Extrauteringravidität, Nieren/Ureterkonkrement, Harnverhaltung, Zystitis, Psoas (Hämatom, Abszess ), Iliacaaneurysma Magenperforation, akute Pankreatitis, linkssubphrenischer Abszess, Milzinfarkt/Ruptur, Herzinfarkt, linksbasale Pleuritis, Pneumonie, Nieren/Ureterkonkrement, Colon (Stenose, TU, Perforation, Ischämie) Sigmadiverdikulitis, Divertikelperforation, Sigmakarzinom, linksseitige Adnexitis, Extrauteringravidität, Nieren/Ureterkonkrement, Harnverhaltung, Zystitis, Psoas(Hämatom, Abszess ), Iliacaaneurysma Die Veröffentlichung dieser guideline erfolgt mit Unterstützung der IMPRESSUM Medieninhaber, Herausgeber, Verleger: Ärztekammer für Oberösterreich, Dinghoferstr. 4, 4010 Linz, Tel. 0043/732/ Fax 070/ , Wissenschaftliche Redaktion: Prim. Dr. Felix Fischer Organisation: Mag. Alois Alkin, Institut für medizinische Qualitätssicherung c/o Ärztekammer für OÖ. Grundlayout: Media Design Werbeagentur, Linz. Satz, Bild u. Gestaltung: Medientechnik OEG Mayrhofer & Partner, Linz Druck: Pecho Druck, Linz Grundlegende Richtung: Guide-Lines ist ein Magazin der Ärztekammer für Oberösterreich zur Information aller oö. Allgemeinmediziner über den wissenschaftlichen Stand med. Fachthemen zur Qualitätssicherung. 123