Klinik für Kinderchirurgie CA Dr. med. M. Barthel. Wundmanagement. Dekubitus. (Dr. Heike Jung)

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1 Klinik für Kinderchirurgie CA Dr. med. M. Barthel Wundmanagement (Dr. Heike Jung)

2 Wundmanagement was ist das? Behandlung sekundär ( ofen ) heilender und chronischer Wunden moderne Verbandsmaterialien im Sinne einer evidence based medicine auf Grundlage von Studien, nach Leitlinien (AWMF) speziell ausgebildete Wundassistenten und -therapeuten, zertifizierte Zentren Verlaufs- und Behandlungs-Dokumentation Überleitungsbögen

3 Wundmanagement Zielsetzung feuchte Wundbehandlung möglichst schnelle und gewebeschonende Wundheilung Wundbehandlung an die einzelnen Heilungsphasen angepasst möglichst wenig traumatisierend für Gewebe und Patienten (psychisch!) größtmöglicher Patientenkomfort nachvollziehbare Dokumentation

4 Wundmanagement Anforderungen an die Wundversorgung Komfort des Patienten Schmerzfreiheit (der Wunde und beim Verbandswechsel) möglichst wenig Verbandswechsel, Arztbesuche rückstandslose Entfernung der Materialien keine unerwünschte (allergisch, toxisch) Reaktion auf Materialien einfache/praktische Handhabung Ausreichende Fixierung der Verbände Berücksichtigung psycho-emotionaler Aspekte Wirtschaftlichkeit

5 Spezielle Herausforderungen... bei Kindern im palliativen Setting Starke emotionale Belastung bei Patient und Eltern bereits traumatisierte Patienten mit u.u. langer Leidensgeschichte oft geringe Schmerztoleranz Einsicht in die Notwendigkeit und Zugänglichkeit für Erklärungen z.t. (krankheitsbedingt) eingeschränkt Patienten z.t. unkooperativ (v.a. mehrfachbehinderte)

6 Praktische Aspekte beim Verbandswechsel Kontakt und Vertrauen zum Patienten aufbauen Kindern altersgemäß erklären, was man macht und wieso ggf. Tempo vom Patienten vorgeben lassen Ehrlichkeit! hin- oder wegschauen lassen, wie der Patient das will! Verbandswechsel - möglichst NICHT im Patientenzimmer/ -bett - möglichst mit Elternteil/Vertrauensperson - gut vorbereitet und mit ausreichend Personal - unter ausreichender Analgesie/Analgosedierung ausreichende Fixierung der Verbände

7 Analgesie und Analgosedierung topisch EMLA o.ä. oral oder rectal Ibuprofen, PCM, Novaglin Midazolam, Chloralhydrat etc. nasal Ketamin, Midazolam inhalativ Lachgas intravenös Novalgin, Morphin, Piritramid/Midazolam, Ketamin/Midazolam

8 Wundmanagement am EvKB Wundmanagement in Kinderzentrum des EvKB zertifizierte Wundtherapeutin: Simone Rump Stomatherapeutin: Irina Meyer FÄ für Kinderchirurgie: OÄ Dr. Heike Jung stationär (chirurgische und pädiatrische Patienten) und ambulant (Wundsprechstunde) eingebunden in das Wundmanagement des EvKB mit krankenhausinternem Leitfaden, einheitliche Dokumentation und Materialien, internen Schulungen, interdisziplinärer Wund-AG

9 Wundspektrum postoperative Wundkomplikationen Wunddehiszenz, Platzbauch (!) Stomata Enterostoma, Gastrostoma, Tracheostoma Nekrosen (, Paravasate) Verbrühungen, Verbrennungen Abszesse gluteal, perianal u.a. traumatische Defektwunden Radspeichenverletzung, Fingerkuppenteilamputationen, Überrolltraumata, etc. Sinus pilonidalis

10 Wundspektrum

11 Wundspektrum

12 Allgemeines Lokalisierte Schädigung der Haut und darunterliegender Gewebe in der Regel über knöchernem Vorsprung, als Folge von Druck oder Druck in Kombination mit Scherkräften ca Personen/Jahr, ca. 14% stationärer Patienten Kosten: ca. 1-2 Milliarde pro Jahr Abheilung dauert je nach Tiefe Wochen bis Monate erhebliche körperliches und psychisches Leid Prophylaxe und Behandlung sind große Herausforderung und Belastung für die Pflege und Mediziner

13 Pathomechanismus Immobilität, Bewegungseinschränkung keine Ausgleichs-, Minimalbewegungen zum Druckausgleich anhaltender Druck auf begrenztes Areal Perfusionsstörung Nervenschädigung Absterben der Zellen Scherkräfte/Reibung zusätzliche Schädigung

14 Druck x Zeit niedriger Druck über längere Zeit schädigt weniger als hoher Druck über kurze Zeit Druckeinwirkung... von innen Prädilektionsstellen Stellen mit dünnem Subkutangewebe über Knochenvorsprüngen, konvexen Körperstellen (Druck in der Tiefe 3-5x höher als an Oberfläche!) von außen Kompressionsstrümpfe, Verbände, Orthesen etc. Katheter, Sonden, Tuben, venöse Zugänge etc. Gegenstände auf Unterlage, Falten etc.

15 Lokalisation in verschiedenen Köperpositionen

16 Weitere Risiko- und Einflussfaktoren Haut(pflege)zustand: trophische Störungen, Verlust der Schutzfunktion der Haut Feuchtigkeit Mazerationen Trockenheit, Verlust der Elastizität erhöhte Verletzlichkeit Hautläsionen als Wegbereiter oder Eintrittspforte für Keime (Mangel-)Ernährung: Kachexie, Proteinmangel, Mangel an Vitaminen (A, C, K), Elektrolyten und Spurenelementen (Na, Ca, K, Cl, Ph, Zink, Selen, Kupfer u.a.) beeinträchtigte Wundheilung Komorbiditäten: Sensibilitätsstörungen, Deformitäten, Paresen, Adipositas, Diabetes,... Inkontinenz Medikamente

17 Risiko- und Einflussfaktoren

18 Einteilung (nach EPUAP) Kategorie 1 Schädigung der Epidermis, intakte Hautoberfläche Klinisch: Persistierende (nicht wegdrückbare!) Hautrötung, Ödembildung, Verhärtung, Überwärmung, Verfärbung Kategorie 2: Zerstörung der Haut bis in die Dermis Klinisch: rosiger Wundgrund, Blase, Hautabschürfung, flache Ulzeration Kategorie 3: Zerstörung aller Hautschichten ggf. Schädigung oder Nekrose des subkutanen Gewebes (Muskelfaszie ggf. sichtbar aber nicht geschädigt) Klinisch: tiefes ofenes Ulcus Kategorie 4: Zerstörung aller Hautschichten mit Schädigung oder Nekrose tieferliegender Strukturen (Muskel, Knochen, Sehnen, Gelenkkapsel u.a.)

19 Einteilung vermutete tiefe Schädigung: violett oder rötlichbraun Verfärbtes Hautareal als Zeichen einer vermutlich tiefer gehender Gewebeschädigung nicht klassifizierbar: Vollständiger Haut- und Gewebeverlust dessen Tiefe aufgrund von Belägen Schorf/Kruste nicht beurteilbar ist (In der Regel Kategorie II oder IV)

20 Einteilung

21 behandlung PROPHYLAXE! Kausal- und adjuvante Therapie stadiengerechtes Wundmanagement und konsequente Druckentlastung

22 Prophylaxe Wissen über Pathomechanismus und Risikofaktoren individuelle Risikoeinschätzung Bewegungsförderung Druckverteilung Beurteilung der Prophylaxe, Reevaluierung der Situation Patientenedukation Kausaltherapie, adjuvante Therapie interprofessionelle Zusammenarbeit!

23 Individuelle Risikoeinschätzung Immobilität, Bewegungseinschränkung!! Risikoskalen (z.b. Braden, Norton) individuelle Risikofaktoren - Alter, allg. Gesundheitszustand, verminderte Aktivität - körperliche Deformitäten (Kontrakturen, Spastik, Skoliose etc.) - sensomotorische Einschränkungen - kardiovaskuläre Faktoren - Flüssigkeitshaushalt, Ernährungszustand - Medikamente - Infektionen, Anämie, Fieber - Ausscheidungsfunktionen - Pflege-, Hautzustand - kognitive Faktoren, Compliance - psychosoziale Faktoren, Ressourcen, familiäre Situation - u.v.a.m

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25 Bewegungsförderung Ziel: Erhalt bzw. Erlangen möglichst großer eigenständiger Mobilität (Makro-, Mikrobewegungen) Makrobewegungen: Ursachen verminderter Mobilität behandeln Bewegungsübungen, Physiotherapie Anleitung in Bewegungs- und Transfertechnik Motivation, geistige Anregung Mobilitätshilfen Veränderung der Umgebung

26 Bewegungsförderung Mikrostimulation kleine Bewegungen, Berührungen, Reize fördern die Selbstwahrnehmung und das Körpergefühl und damit die Eigenbewegung des Patienten (Mikrostimulationssysteme) Mikrobewegungen - kleinste Körperbewegungen - normal 8-40/h Druckreduktion, Schwerpunktverlagerung

27 Bewegungsförderung Lagerung - soll Eigenbewegung erhalten, soll nicht behindern - Lebensqualität berücksichtigen (Nahrungsaufnahme, Kommunikation, Ausscheidungsfunktionen etc.) - Patient soll sich wohl fühlen - Bewegungsfrequenz je nach Risiko, Hautreaktion - möglichst viel Auflagefläche - je weicher um so weniger Eigenbewegung ist möglich - nur so viel Hilfsmittel wie nötig

28 Bewegungsförderung Lagerung im Liegen , 60 -, 135 -Lagerung - Entlastung bereits geschädigter Stellen! - Mirkolagerungen: Kissen/Handtuchrollen im 1/2-h Wechsel

29 Bewegungsförderung Lagerung im Sitzen 75% Körpergewicht auf 8% Körperoberfläche! - geeigneter Stuhl, Sitzkissen zur Druckverteilung - Füße erhöhen, wenn sie nicht den Boden berühren - Herunterrutschen (und wieder hochziehen) vermeiden (Scherkräfte, Reibung!) - Armlehnen fördern Stellungswechsel - zurückliegende Rückenlehne - Sitzen ist per se keine Form der Mobilisation!

30 Bewegungsförderung Freilagerung gefährdeter Stellen - z.b. Ferse, Ohren u.a. - OHNE zusätzliche Druckbelastung an anderen Stellen - OHNE Überstreckung des Knies - KEINE Lagerungsringe Druckumverteilung

31 Hilfsmittel Prinzip: Druckminderung durch Druckverteilung oder kürzere Einwirkzeit neuer Expertenstandard: Druckverteilung! bei risiko unverzüglich druckverteilende Unterlage!

32 Hilfsmittel Weichlagerung Patient sinkt ein Druckverteilung durch größere Auflagefläche Nachteile: - Reduktion der Eigenbewegung (v.a. viskoelastische), - Scherkräfte - negative Wirkung auf Körperschema

33 Hilfsmittel Wechseldrucksysteme wechselnde Druckbelastung quer zur Körperachse durch unterschiedliche Füllung der Luftkammern Nachteile: - Druckspitzen Schmerzen - Steigerung des Muskeltonus Spastiken, Kontrakturen - Störung der Körperwahrnehmung, des Körperbildes - Schlafstörungen (Vibration, Geräusch) - negative Einflüsse auf Haut-/Bettklima Kontraindikation: Patienten mit gestörter Schmerz-, Körperwahrnehmung, Demenz-, Schlaganfallpatienten

34 Hilfsmittel Luftstrommatratzen dynamische Steuerung des optimalen Drucks je nach Lagerung/Bewegung des Patienten kombiniert mit Luftstromtherapie Rotationsbetten Drehung um Längsachse bis 90

35 Obsolete Hilfsmittel Wassermatratzen kleinzellige Wechseldruckmatratzen Sitzringe (synthetische) Felle Watteverbände

36 Hautpflege und Bettklima adäquate Hautpflege (Ö/W versus W/Ö) schädigend: reine Fettprodukte, Pasten, Puder Franzbranntwein, Desinnfektionsmittel etc. Hyperämisierung, Massage Vermeidung übermäßiger Hautfeuchtigkeit - ausgeprägtes Schwitzen - Inkontinenz Vermeidung von Feuchtigkeits-, Wärmestau - Nacht-, Bettwäsche aus Naturfasern - Inkontinenzvorlagen sparsam, lieber öfter wechseln - Luftdurchlässigkeit der Matratze

37 Kausaltherapie und adjuvante Therapie Behandlung von Grunderkrankungen Adäquate Schmerztherapie Ernährung Optimierung des Körpergewichts orthopädische Betreuung ggf. psychologische Betreuung

38 Patientenedukation Information Beratung Schulung und Anleitung Beurteilung der Prophylaxe regelmäßige Reevaluierung der Situation, des Risikos Notwendigkeit und Erfolg von Maßnahmen beurteilen ggf. Änderungen im Konzept

39 Behandlung eines vollständige Druckentlastung! stadiengerechte, feuchte! Wundbehandlung Fortführung/Optimierung der Kausal- und adjuvanten Therapie kontinuierliche Re-Evaluierung der Therapie Dokumentation

40 Wundheilungsphasen Reinigungsphase (1.-3.d) nach Blutgerinnung und Fibrinbildung werden untergegangenes Gewebe und Keime durch Makrophagen und Leukozyten abgeräumt (= Debridement) Granulationsphase (2.-14.d) Gewebereparatur, Fibroblasten, Endothelzellen wandern ins Wundgebiet, Einsprießen von Gefäßen Epithelisierungsphase (4-21.d) Festigung des Granulationsgewebes, Bildung von Kollagen, Kontraktion der Wunde, Epithelisierung von den Rändern her Nicht jede Stelle der Wunde ist zwingend in der gleichen Phase!

41 Wundheilungsphasen

42 Wundheilungsphasen

43 Wundversorgung Wundspülung/-reinigung: Antiseptikum Einwirkzeit 2min! Wundspüllösung, NaCl 0,9%-, Ringer-Lösung Cave: Octenidin in Wundhöhlen; Polyhexanid nicht auf Knorpel, innere Organe! Debridement Entfernung/-auflösen von Nekrosen, Belägen Entfernung von Exsudat, Zelltrümmern, Keimen ggf. chirurgisch, autolytisch, physikalisch (Hydrogel, Alginat, Hydrokolloid) Wundabstrich NICHT routinemäßig, nur bei konkretem Infektionsverdacht Fotodokumentation Verband

44 Wundmanagement Anforderungen an Verbandsmaterialien Exsudatmanagement ausreichende Aufnahmekapazität von Exsudat/Detritus feuchtes Wundmilieu Unterstützung der Wundheilung entsprechend den Stadien Schutz vor äußeren Einflüssen thermisch, mechanisch Mikroorganismen Wundruhe durch Verbandswechsel Intervalle von 3d gewebeschonend empfindliches Neugewebe Wundumgebung keine ungewollte Abgabe von Partikeln in Wunde Gasaustausch Hautverträglichkeit

45 Verbandsmaterialien Wundfüller/Wundauflage = Primärverband - Erhalt des feuchten Wundmilieus, fördert Wundheilung - Aufnahme von Sekret, Detritus - ggf. Antiseptik, antimikrobiell Wundabdeckung = Sekundärverband - Aufnahme von Sekret - Geruchsschutz, mechanischer Schutz Wundrandschutz Hautschutzfilm (Cavilon o.a.), dünnes Hydrokolloid, Folie, Stomapaste Fixierung Mefix, adhäsive Wickel, Mullbinden, Folien, Schlauchverbände u.v.m

46 Verbandsmaterialien Hydrogel (+/- Antispetikum) rehydriert, löst Beläge/Nekrosen, geringe Absorption, granulationsfördernd, nimmt etw. Detritus auf Primärverband, alle Wundstadien, trocken bis mäßig exsudierend KI: Knochen, Sehnen, Muskeln! Alginat hält Wunde feucht (Gelbildung), löst Fibrinbeläge, granulationsfördernd, blutstillend, saugfähig, nimmt Detritus auf Primärverband, Reinigungs-, Granulationsphase, v.a. belegte, infizierte Wunden, Abszesse, Hypergranulation Cave: nicht auf gesundes Gewebe! KI: trockene Wunden, verkrustete Beläge Hydrofaser (teuer!) hält Wunde feucht, nimmt Detritus auf (Gelbildung), granulationsfördernd Primärverband, Granulationsphase, exsudierende Wunden über Wundrand hinaus applizieren, zieht sich zusammen, mazeriert nicht

47 Verbandsmaterialien Schaumverbände große Saugkraft, atmungsaktiv nicht haftend, selbsthaftend, Haft-/Kleberand, als Wundfüller unterschiedl. Größen, Spezialformen für schwierige Lokalisationen (Primär-) od. Sekundärverband, alle Stadien, stark exsudierende Wunden KI: trockene Wunden, infizierte Wunden Hydrokolloid hält feucht, absorbiert gering, Okklusion, quillt unter Gelbildung auf Primär-/Sekundärverband, als Pirmärverband: späte Granulations und Epithelisierungsphase, saubere Wunden, leichte Sekretion, Hautschutz KI: infizierte Wunden, nicht direkt auf Muskel, Sehnen, Knochen

48 Reinigungsphase Wundart Anforderung an Verband Wundbehandlung VW Frequenz schwarze trockene Nekrose - Aufweichen von Nekrosen - Zuführung von Feuchtigkeit primär chirurg. Wunddebridement Primärverband: Hydrogel, Alginat Sekundärverband: Hydrokolloid, Folie, Schaumverband alle (1-)3d feuchte Nekrose, fibrinbelegte Wunde - Aufnahme von Detritus - Auflösen von Belägen - Kontakt zur Wundfläche - Erhaltung eines feuchten Wundmilieus Debridement! chirurg./mechanisch Primärverband: Hydrogel, Alginat Sekundärverband: Schaumverband, Kompressen, Superabsorber, (Hydrokolloid) alle 3-7d infizierte Wunde - Aufnahme von Sekret, Detritus, Keimen - Antispetik - antimikrobiell? Primärverbandr: antisept. Hydrogele, Alginat, ggf. Produkte mit Silber, Kohle Sekundärverband: Kompressen KEINE Hydrokolloide oder Folien! alle 1(-3)d

49 Granulationsphase Wundart Anforderung an Verband Wundbehandlung VW Frequenz beginnende Granulation - Absorption von Sekret - Granulationsförderung - Erhalt feuchtes Milieu - Schutz Primärverband: Hydrogel, Alginat Sekundärverband: Schaumverband, Superabsorber alle 3-7d gute, feste Granulation - Schutz vor Austrocknung - mechan. Schutz - kein Verkleben Primärverband: Hydrogel, Hydrokolloid Sekundärverband: Schaumverband alle 3-7d VW Frequenz Epithelisierungsphase Wundart Anforderung an Verband Wundbehandlung beginnende Granulation - Schutz vor Austrocknung - mechan. Schutz Primärverband: dünner Schaumverband, Hydrokolloid, Panthenolsalbe/Vaseline + Gaze Sekundärverband: Kompressen, Pflaster

50 Tips und Tricks Terminale Phase, palliatives Setting Lebensqualität geht vor! Schmerzreduktion, Sekret- und Geruchskontrolle, möglichst wenig VW übel riechende Wunden (im palliativen Setting) Duftöle etc. Sorbact : bakterien-/geruchsbindend Silikonprodukte komplett schmerz- und rückstandsfreie Entfernung, halten nicht so gut nicht auf ganz frisch epithelisierte Haut! Antiseptika: Octenidin manche Produkte halten schlecht darauf Prontosan: erwärmen Jod ist out, aber Mittel der Wahl bei Pseudomonas Infos: www. dgfw.de, (IGAP),

51 Vielen Dank für die Aufmerksamkeit! Wundmanagement Kinderchirurgie EvKB: Tel: , mobil: Mail: