Lokaltherapie chronischer Wunden

Transkript

1 Fortbildung in Bildern Lokaltherapie chronischer Wunden A. Messerschmidt; M. Meissner; R. Kaufmann; E. M. Valesky Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie, Universitätsklinikum Frankfurt, Frankfurt am Main, Deutschland 106 In Deutschland ist heutzutage eine Vielzahl an modernen Wundauflagen erhältlich. Den Überblick zu behalten, wird durch ständig neu auf dem Markt erscheinende Produkte erschwert. Diese Arbeit gibt eine Übersicht über verschiedene Optionen bei der Therapie chronischer Wunden anhand von alltagsrelevanten Problemstellungen. Aufgrund fehlender vergleichender Studien kann der stadiengerechte Einsatz moderner Wundauflagen nahezu nur aufgrund empirischer Beobachtungen erfolgen. Der Artikel erhebt dabei keinerlei Anspruch auf Vollständigkeit. Vor der Überlegung, welche Wundauflage am besten geeignet ist, ist stets zunächst die Ursache der Wunde zu klären und eine entsprechende kausale Therapie einzuleiten (z.b. Kompressionstherapie beim Ulcus cruris venosum, Revaskularisierung beim Ulcus cruris arteriosum, Immunsuppression beim Pyoderma gangraenosum). Generell sollte bei der Verordnung von Wundauflagen auf die zum Teil erheblichen Kosten geachtet werden. Außerdem müssen sie leicht und vollständig entfernbar bzw. applizierbar sein, mechanischen Schutz bieten, Wundsekret zuverlässig aufnehmen sowie für Kohlendioxid, Sauerstoff und Wasserdampf durchlässig sein. Weitere Anforderungen an Wundauflagen umfassen die Wärmeisolation sowie die Verhinderung von Dehydratation (Prinzip der feuchten Wundbehandlung). Sie sollten aus hypoallergenen, nicht toxischen Materialien bestehen und steril verpackt sein. (1) Auflage gemäß Phase der Wundheilung Die Auswahl der geeigneten Wundauflage richtet sich nach der aktuellen Phase der Wundheilung (Inflammation/Exsudationsphase [ Abb. 1], Granulationsphase [ Abb. 2], Epithelisationsphase [ Abb. 3]). Im Folgenden werden Problemstellungen der Wundsprechstunde anhand von Bildern besprochen. Problem Nekrose Nekrosen ( Abb. 4) werden durch chirurgisches Débridement z.b. mittels Skalpell, Kürette oder Dermatom abgetragen ( Abb. 5 a und b) (2). Bei kleineren Eingriffen genügt eine lokale Anästhesie (z.b. Lidocain/Prilocain Creme). Ausgeprägte, großflächige Nekrosen müssen zum Teil aber aufgrund der Schmerzhaftigkeit in Allgemeinnarkose operativ entfernt werden. Abb. 1 Inflammations- bzw. Exsudationsphase Korrespondenzadresse Dr. med. Eva Valesky Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie, Universitätsklinikum Frankfurt Theodor-Stern-Kai 7, Frankfurt am Main Eva.Valesky@kgu.de Zitierweise des Beitrages/Cite as: Chronicle wound treatment 2016; 45: Eingereicht: 29. November 2015 Angenommen: 07. Dezember 2016 English version available at: Abb. 2 Granulationsphase Abb. 3 Epithelisationsphase Schattauer /2016

2 107 Maden zur Biochirurgie ermöglichen ebenfalls ein selektives Débridement und die Nekrosektomie. Sie sind auch bei Nachweis von MRSA geeignet. (1) Biobags sollten kühl und dunkel gelagert und nach Eintreffen in der Klinik rasch verwendet werden. ( Abb. 6, Abb. 7) CAVE: Bei trockenen Nekrosen der Zehen (pavk) müssen trockene Verbände angelegt werden (2) ( Abb. 8). Problem Fibrin Fibrinbeläge ( Abb. 9) können effektiv mittels Ultraschall abgetragen werden ( Abb. 10). Alternativ kommt auch hier die Abtragung mittels Kürette oder scharfem Löffel nach vorheriger Applikation von Lidocain-/Prilocain-Creme in Betracht ( Abb. 11, Abb. 12, Abb. 13). Abb. 4 Nekrose und Fibrin Hydrogele werden zur Rehydratation und zum autolytischen Débridement eingesetzt. Sie werden in einer Schichtdicke von 3 5 mm auf die Wundoberfläche aufgetragen und z.b. mit einem Polyurethan- Schaum bedeckt. Verbandswechsel erfolgen in der Reinigungsphase täglich, in der Phase der Granulation alle zwei bis drei Tage (1). Hydroreinigende Polyacrylatwundauflagen werden ohne zusätzliche Topika angewandt und kommen bei fibrinösen, exsudierenden Wunden ( Abb. 1) zum Einsatz. Problem bakterielle Kolonisation/ Infektion Bei nicht infizierten Wunden sind generell zur Wundreinigung sterile Kochsalzlösung (NaCl 0,9 %) oder Ringerlösung vorzuziehen (2). Ansonsten werden Octenidin oder Polihexanid verwandt. Octenidin sollte zur Wundantisepsis mindestens zwei, Polihexanid mindestens Minuten einwirken. Octenidin darf nie unter Druck in eng lumige Wundkanäle eingebracht werden, da es hierdurch zu ausgeprägten Ne- a b Abb. 5 a. Dermatom, b. Dermatom im Einsatz Abb. 6 Biochirurgische Maßnahmen ( Biobag nach drei Tagen Therapie) Abb. 7 Maden in aufgeschnittenem Biobag 2/2016 Schattauer 2016

3 108 Abb. 8 Trockene Nekrose bei pavk Abb. 9 Fibrinbelag Abb. 10 Débridement mittels Ultraschall Abb. 11 Lidocain-/ Prilocain-Applikation vor Kürettage krosen kommen kann (3). Polihexanid sollte nicht an offenem Knorpel appliziert werden (4). Merke: Keine gleichzeitige Verwendung von Octenidin und jodhaltigen Externa, da es zur Ausbildung von Jodradikalen kommen kann, die Gewebe reizen und verfärben. (1) Medizinischer Honig ist in Form von Wundauflagen als auch in Form von Präparaten aus Tuben erhältlich. Ihm wird eine antimikrobielle Wirkung zugeschrieben. Da es sich um ein Naturprodukt handelt, ist die Wirksamkeit je nach Herkunft/Verarbeitung variabel. Medizinische Honigprodukte sollten nicht auf die Wundumgebung aufgebracht werden und nicht bei Patienten mit Kontaktallergien auf deren Inhaltsstoffe oder bekannter Bienengiftallergie angewandt werden. Der wasserlösliche Honig sollte bei den alle 1 3 Tage erfolgenden Verbandswechseln sorgfältig ausgespült werden. Medizinischer Honig darf nicht durch handelsüblichen Honig ersetzt werden. Nahrungsmittel haben in der Wundversorgung nichts zu suchen. Silberhaltige Wundauflagen haben ebenfalls einen antimikrobiellen Effekt. Unklar bei der Verwendung ist, wieviel von dem äußerlich aufgebrachten Silber in die Wunde gelangt. Außerdem ersetzt eine silberhaltige Wundauflage keinesfalls das Débridement. Studien legten weiterhin nahe, dass silberhaltige Wundauflagen nicht signifikant besser zu einer Förderung der Wundheilung beitragen als Wundauflagen ohne Silber (2). Abb. 12 Kürettage mittels Kürette Abb. 13 Ergebnis nach Kürettage Schattauer /2016

4 109 Merke: Die topische Anwendung von Antibiotika ist aufgrund der Gefahr der Ausbildung von Kontaktsensibilisierungen obsolet (1). Jodhaltige Externa können ebenfalls zu Kontaktsensibilisierungen führen. Systemische Antibiotika sollten nur bei systemischen Infektzeichen wie Fieber, Schüttelfrost und/oder erhöhten laborchemischen Infektparametern (CRP, Leukozytose) antibiogrammgerecht zum Einsatz kommen. Regelmäßige Wundabstriche sind unabdingbar. Abb. 15 Vakuumversiegelung ohne Sog Abb. 14 Stagnierende Wunde in der Granulationsphase. Problem stagnierende Wunde in der Granulationsphase Bei stagnierenden Wunden in der Granulationsphase kann nicht-haftender Polyurethan-Schaum zum Einsatz kommen ( Abb. 14). Er sollte den Wundrand um mindestens 2 cm überlappen. Auf direkten Kontakt zwischen Wundauflage und Wundgrund ist zu achten (1). Die Kombination mit einem Hydrogel oder antiseptischem Gel ist sinnvoll und eine gleichzeitige Kompressionstherapie möglich. Sollte diese Verbandstechnik zu keinerlei Induktion der Wundheilung führen, sind alternative Wundauflagen zu erwägen. Aktive Wundtherapeutika umfassen zum Beispiel Hyaluronsäure und Kollagenprodukte. Letztere verändern das proinflammatorische Wundmilieu durch Bindung von Proteasen. Bei trockenen Wunden muss das Kollagen befeuchtet werden. Ein Sekundärverband ist erforderlich. Beim Verbandswechsel nach 1 5 Tagen ist das Kollagen in der Regel nahezu komplett Abb. 16 Vakuumversiegelung mit Sog Abb. 17 Spalthaut Abb. 18 Reverdin-Plastik Abb. 19 Ergebnis nach Reverdin-Plastik (fünf Tage post-op) 2/2016 Schattauer 2016

5 110 Abb. 20 Exulzerierender, foetider Tumor Abb. 21 Tiefe, zerklüftete Wunde resorbiert, sodass Reste lediglich ausgespült werden müssen. Weiterhin existieren wundheilungsbeschleunigende Schaumstoffauflagen mit einer mikroadhäsiven, proteaseneutralisierenden TCL-NOSF-Matrix. NOSF reduziert in Kontakt mit Wundsekret die schädliche Wirkung der Matrix Metalloproteinasen. Bei stagnierenden Wunden in der Granulationsphase sollte weiterhin eine Vakuumversiegelung ( Abb. 15 und Abb. 16) in Betracht gezogen werden (2). Problem fehlende Epithelisation Hydrokolloidverbände werden auf oberflächliche Wunden in der Granulationsoder Epithelisierungsphase aufgebracht. Hier ist eine selbstklebende Masse z.b. auf einem Polyurethanfilm aufgebracht. Diese verflüssigt sich bei Aufnahme von Exsudat und bildet ein visköses Gel ( Phasenumkehr ) (1). Der Verband sollte den Wundrand um 2 3 cm überlappen. Hierdurch wird ein ausreichendes Haften erzielt, ohne zu einer Mazeration der umgebenden, gesunden Haut zu führen. Die Spalthauttransplantation stellt bei fehlender Epithelisation die operative Therapie der Wahl dar ( Abb. 17). Bei betagten Patienten kommt als praktikable und kostengünstige Methode die Durchführung einer Reverdin-Plastik in Frage ( Abb. 18 und Abb. 19). Problem Mazeration Wundrand bei starkem Exsudat Hydrofaserverbände sowie einige Alginatverbände ermöglichen eine ausschließlich vertikale Flüssigkeitsaufnahme, sodass Mazerationen im Wundrandbereich verhindert werden sollen. Somit darf die Wundauflage die Wunde überlappen. Ein Sekundärverband zur Abdeckung ist notwendig. Hydrofaserverbände können in kurzer Zeit erhebliche Mengen an Sekret aufnehmen. Verbandswechsel alle 1 3 Tage. Weiterhin existieren Wundauflagen mit Polyacrylatkern und wasserdichter Rückseite, die bei starker Exsudatbildung zum Einsatz kommen können. Problem Foetor Abb. 22 Hypergranulation bei Pyroderma gangraenosum Abb. 23 Spalthautentnahmestelle Hier kommt die Verwendung von Aktivkohle-haltigen Auflagen in Betracht. Sie werden in die Wunde eingelegt und fixiert. Meist ist ausreichend Exsudat vor- Schattauer /2016

6 111 handen, sodass ein Befeuchten der Wundauflage entfällt. Aktivkohle-haltige Wundauflagen müssen konform der Fachinformationen mit Ringer oder NaCl-Lösung befeuchtet werden. Ein Kontakt der Aktivkohle mit Octenidin und Polihexanid ist meist nicht zulässig. Verbandswechsel je nach Geruch und Exsudat alle 1 3 Tage. Außerdem kann bei übel riechenden Wunden und dem Nachweis von Anaerobiern (beispielsweise exulzerierenden Tumoren Abb. 20) Metronidazol als Gel oder systemisch verordnet werden. Diese Anwendung ist aber außerhalb der Zulassung ( off-label ). Problem tiefe, zerklüftete Wunde Bei tiefen, zerklüfteten Wunden ( Abb. 21) können Alginatprodukte angewandt werden. (2) Die enthaltenen Alginatfasern wandeln sich bei Kontakt mit Natriumsalzen in ein feuchtes hydrophiles Gel um. Sie fördern die Granulation und können eine erhebliche Menge an Sekret aufnehmen. Bei eher trockenen Wunden ist vor der Anwendung ein leichtes Anfeuchten mit Ringerlösung erforderlich. Verbandswechsel erfolgen maximal dreimal pro Woche. Hydrogele (s. oben) können den Wundgrund auffüllen. Abb. 24 Fibrinbeläge und Reizung der Ulkus-Umgebung Problem kurzzeitige Abdeckung Sollte nur eine kurzfristige Wundabdeckung notwendig sein, können imprägnierte Gazen (beschichtete Fasernetze) benutzt werden. Durch die Netzstruktur wird ein Sekretabfluss ermöglicht. Die Beschichtung (Salbe, Fett o.ä.) verhindert die Adhäsion am Wundgrund. Problem Reizung/Austrocknung der umgebenden Haut Hautschutzprodukte sind notwendig, um eine Reizung ( Abb. 24) oder Mazeration des Wundrands zu verhindern. Bei Mazeration kann Pasta zinci mollis appliziert werden. Bei Xerosis cutis sollte die Umgebung mit ureahaltigen Externa (z.b. 5 % Urea in DAC-Basiscreme) gepflegt werden. Liegt der Verdacht auf eine Kontaktdermatitis vor, sollte neben der kurzfristigen Anwendung steroidhaltiger Externa eine Epikutantestung zum Ausschluss von Kontaktsensibilisierungen durchgeführt werden. Weiterhin existieren zum Wundrandschutz verschiedene Hautschutzcremes oder Sprays. Vor dem Auftragen sollte der Wundrand gründlich gereinigt werden. Eine gleichmäßige Filmschicht wird aufgetragen und trocknet über einen Zeitraum von 30 Sekunden bis zu einer Minute. Der Problem Hypergranulation NaCl 0,9%-Umschläge und Kompression können einer Hypergranulation ( Abb. 22) entgegenwirken. Bei überschießend granulierenden Wunden können topische Steroide appliziert werden. Problem Wunde nach Spalthautentnahme Polyurethan-Folien werden bei oberflächlichen Schürfwunden, wie z.b. nach Entnahme einer Spalthaut ( Abb. 23), verwendet. Sie sollten möglichst lange belassen werden (ca. 7 Tage). Bei zu früher Entfernung kann es erneut zur einer oberflächlichen Traumatisierung und Verzögerung der Epithelialisierung kommen. Unter der Polyurethanfolie entstehende Blutkoagel sollten steril abpunktiert und das Spenderareal mit einem Kompressionsverband versorgt werden. Abb. 25 Pomadenkrusten Abb. 26 Zustand nach Entfernung der Pomadenkrusten 2/2016 Schattauer 2016

7 112 Hautschutz hält in der Regel bis zu 48 Stunden an. Problem fest haftender Verband Bei der Entfernung von adhäsiven Wundauflagen (z.b. Polyurethan-Folien) oder Fixiervlies sollte Pflasterentfernerspray zum Einsatz kommen. Hängt der Verband mit dem Wundgrund fest, so empfiehlt es sich, diesen vor Abnahme mind. 30 Minuten vollständig mit Ringerlösung zu tränken. Pflasterentfernsprays sind zum Ablösen der Wundauflagen vom Wundgrund ungeeignet. Problem Pomadenkrusten Rückstände von Cremes, Hydrogelen oder anderen Externa müssen stets vorsichtig mittels feuchten Kompressen entfernt werden ( Abb. 25 und Abb. 26). Problem Blutung Bei aktiv blutenden Wunden können Alginate oder Hämostyptika verwendet werden. Bei lokalisierter Blutung erfolgt eine chirurgische Blutstillung. Fazit Die Wundsprechstunde stellt junge Phlebologen/Einsteiger immer wieder vor neue Herausforderungen. Essenziell ist zunächst, das aktuelle Problem anhand des klinischen Befundes, der Anamnese und des Verlaufs zu identifizieren (z.b. Stagnation der Wundheilung in der Granulationsphase) und ein entsprechendes Therapieregime zu wählen. Bei Nichtansprechen auf eine Therapie sollte die Problemstellung überprüft und eine therapeutische Alternative angestrebt werden. Alternativ kommen zum Beispiel bei diffusen Blutungen feuchte Kompressen mit Adrenalin (1:10 verdünnt mit NaCl) (CAVE: off-label use ) oder Xyolmetazolin-haltige Nasentropfen (CAVE: off-label use ) zum Einsatz. Literatur 1. Dissemond J (Hrsg). Wundfibel. Das moderne Wundmanagement. 4. Auflage. 2. Rüttermann M, Maier-Hasselmann A, Nink-Grebe B, Burckhardt M. Clinical practice guideline: Local treatment of chronic wounds in patients with peripheral vascular disease, chronic venous insufficiency and diabetes. Dtsch Arztebl Int 2013; 110 (3): Franz T, Vögelin E: Aseptic tissue necrosis and chronic inflammation after irrigation of penetrating hand wounds using Octenisept. J Hand Surg Eur 2012; 37 (1): Röhner E, Hoff P, Winkler T, von Roth P, Seeger JB, Perka C, Matziolis G: Polyhexanide Polyhexanide and hydrogen peroxide inhibit proteoglycan synthesis of human chondrocytes. J Histotechnol 2011; 34 (1): Anzeige