swiss tumor institute

Transkript

1 swiss tumor institute

2 Dr.med. Urs Breitenstein 8038 Zürich Schmerztherapie Opiate alsoption?

3 swiss tumor institute swiss tumor institute

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5 Das Ärzte-Team Dr. med. Urs Breitenstein Dr. med. Daniel Helbling Dr. med. Urs Huber-Tribolet PD Dr. med. Andreas Trojan Facharzt FMH für Facharzt FMH für Facharzt FMH für Facharzt FMH für Innere Medizin Onkologie-Hämatologie Onkologie Innere Medizin Onkologie-Hämatologie Innere Medizin Onkologie

6 swiss tumor institute Fach- und Standort überschrittende Kompetenz

7 Schmerzen BEIM KREBSPATIENTEN

8 Tumorbedingte Schmerzen % der Krebspatienten im fortgeschrittenem Tumorstadium leiden an Schmerzen 2006 Schweiz 7 Mio. Einwohner Todesfälle Krebstodesfälle in der Schweiz leben bis Krebspatienten mit Schmerzen

9 Schmerztherapie und Symptomkontrolle bei Krebspatienten ist sehr wichtig!

10 Tumortypen, welche oft mit schmerzhaften Zuständen einhergehen Oesophaguskarzinom Mammakarzinom Bronchuskarzinom Pankreaskarzinom Prostatakarzinom Sarkome

11 Ursachen der Schmerzen bei Tumorpatienten Kompression von Nervenwurzeln und Nervenplexus Knochenmetastasen, Frakturen Gefäss- und Nervenscheideninfiltration Verlegung eines Hohlorgans (Darm, Urogenitaltrakt) Infiltration, Schwellung, Verdrängung innerer Organe

12 Nervenplexus

13 Tumoröse Plexusinfiltration

14 Ursachen der Schmerzen bei Tumorpatienten Tumorbedingte Schmerzen (60 90 %) Therapiebedingte Schmerzen (10 25%) Folge der Tumortherapie Operation (z.b. Nervenschädigung, Lymphödem) Chemotherapie (z.b. Polyneuropathie, Mukositis) Radiotherapie (z.b. Fibrose, Lymphödem, Nerenschädigung) Tumorassozierte Schmerzen (5 20 %) Folge tumorbegleitenden Komplikationen Gürtelrose / postzostrische Neuralgie Venenthrombosen Radiotherapie (z.b. Fibrose, Lymphödem, Nerenschädigung) Tumorunabhängige Schmerzen (3 10 %)

15 Anatomie des Nervensystems Zentrales Nervensystem (ZNS) Peripheres Nervensystem Vegetatives (autonomes) Nervensystem

16 Pathopyhsiologie der Schmerzen Nozizeptorschmerz direkte Irritation von Schmerzrezeptoren somatischer Nozizeptorenschmerzen Reizung der Nozizeptoren der Haut, Skelett, Muskel, Sehnen, Gelenke viszeraler Nozizeptorenschmerzen Reizung der Nozizeptoren innerer Organe (Brust-, Bauchraum, Becken) Neuropathischer Schmerz Kompression oder Irritation peripheren Nerven

17 Schmerzeinteilung Nozizeptiver Schmerz Neuropathischer Schmerz

18 Schmerzeinteilung Nozizeptiver Schmerz Neuropathischer Schmerz somatischer Schmerz Oberflächenschmerz stechend, hell, kurz, gut lokalisierbar Tiefenschmerz anhaltend, dumpf, schlecht lokalisierbar viszeraler Schmerz dumpf bis kolikartig, schlecht lokalisierbar, auf Dermatome (Hautabschnitte) übertragend, von vegetativen Symptomen begleitet

19 Schmerzeinteilung Nozizeptiver Schmerz Neuropathischer Schmerz Neuropathischer Schmerz zentraler Schmerz Phantomschmerz (Deafferenzierungsschmerz) peripherer Schmerz Mononeuropathie Polyneuropathie sympathisch Charakter neuralgiform: einschiessend, schneidend, stechend, grell, attackenweise Dys-, Hyperaesthesie: dauerhaft, brennend, bohrend, in Ruhe verschlechternd

20 Nozizeption in der Haut

21 Nozizeption in der Haut

22 Nozizeptoren der Weichteile Vater-Pacinische Lamellenkörperchen 4 mm in der Unterhaut, Knochenhaut und um Gelenke, Sehnen und Fascien

23 Biochemische Schmerzinduktion

24 Nervenleitung im Nerv bis 1 m

25 swiss tumor institute bis 1 m Nervenscheiden

26 Anatomie des Rückenmarkes

27 Anatomie des Rückenmarkes

28 Umschaltstelle im Rückenmark

29 Synapsen Umschaltstation im Rückenmark

30 Umschaltstelle im Rückenmark

31 Umschaltstelle im Rückenmark

32 Opioidrezeptoren im Rückenmark

33 Sensorische Rückenmarkbahnen zum Hirn

34 Rückenmarkafferenz zum ZNS swiss tumor institute ZNS Rückenmark

35 Opitatrezeptoren

36 Schmerzmedikamentengruppen Nichtopoid-Analgetika Nichtsaure, antipyretische Analgetika Saure, antiphlogistische-antipyretische Analgetika Nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR) Opioide

37 Nichtsaure, antipyretische Analgetika Paracetamol Dafalgan, Panadol, Tyelenol, Acetalgin, Ben-u-ron, Contraschmerz Schmerzstillender Mechanismus unbekannt (Prostaglandinsynthesehemmung) Geringe analgetische Potenz Tagesdosierung bis max. 6 g pro Tag Nebenwirkung: Leberschäden akutes Leberversagen (>10g)

38 Nichtsaure, antipyretische Analgetika Metamizol Navalgin, Minalgin Hemmung der Erregungsübertragung im nozizeptischen Systems (zentrale und periphere Angrifgspunkte) gute analgetische, antipyretische und spasmolytische Wirkung gute allgemeine und gastrointestinale Verträglichkeit Nebenwirkung: Agranulozytose (selten)

39 Saure, antiphlogistisch-antipyretische Analgetika Acetylsalicylsäure Aspirin, Tiatral, Alcacyl, Alca-Seltzer Hemmung der Prosta- Hemmung der Cyclooxygenase glandinbildung gute analgetische, antipyretische Wirkung bei längerer Einnahme und hoher Dosis häufig Nebenwirkungen Nebenwirkung: Magen-Darm Ulceration, Blutung Schwindel, Tinnitus Blutungsneigung Asthma (selten)

40 Saure, antiphlogistisch-antipyretische Analgetika Nicht-steroidale Antirheumatika Arylessigsäure: Diclofenac Voltaren, Arthotec, Ecofenac, Olfen Arylpropionsäuren: Ibobrufen Brufen, Dolcyl, Spedifen Naproxen Proxen Flurbiprofen Froben Mefenaminsäure: Ponstan, Mefenacid Hemmung der Prosta- Hemmung der Cyclooxygenase glandinbildung gute analgetische, antiphlogistsiche antipyretische Wirkung

41 Saure, antiphlogistisch-antipyretische Analgetika Nicht-steroidale Antirheumatika bei längerer Einnahme und hoher Dosis häufig Nebenwirkungen Nebenwirkungen: Magenschmerzen, Übelkeit/Erbrechen Magen-Darm Ulcerationen, Blutungen akutes Nierenversagen

42 Opiate

43 Schlafmohn

44 Opium Stramentum Fructus Opium Papaveris papaveris semen: seminis papaveris: immaturi oleum: Mohnstroh Unreife Rohopium, Mohnsamenöl Mohnfrüchte,die : der aus reifen, eingeschnittenen, entsamten nach dem Kapseln. Abfallen unreifen der Früchten Blütenblätter gewonnene, gesammelten, an der Luft eingetrocknete vor dem Trocknen Milchsaft. der Länge nach halbierten und von den Samen befreiten Inhalt: unreifen Fettes Alkaloide Früchte. Öl (50-55 (0,015-0,018 % in weissen %) Samen bzw % in Inhalt: blaugrausamigen Alkaloide (20-25 Sorten) % mit des einem Opiumgewichtes), Fettsäureanteil von von denen Linolsäure etwa 40 (62,2 %) Inhalt: verschiedene Alkaloide, Verbindungen die dem Alkaloidspektrum bekannt sind. Hauptalkaloid des Opiums entsprechen, ist das Morphin allerdings (14-17 mengenmässig %). Weitere Alkaloide wesentlich sind geringer unter anderem sind, z.b Morphin Codein (ca. (ca. 10,1 %) %) und Thebain (ca. 0,5 %), die der Morphinanreihe zuzuordnen sind, sowie Noscapin (syn. Narcotin, ca. 5 %), Papaverin (ca. 1 %) und Narcein (ca. 0,5 %), die dem Tetrahydroisochinolintyp zugeordnet werden. Der mengenmässige Anteil der einzelnen Alkaloide ist erheblich vom Herkunftsgebiet abhängig.

45 Wirkungsstelle der Opiate (Opioidrezeptor) Enkephalin (natürliches Opiat) Agonisten Antagonisten

46 Wirkungsorte der Opiate

47 Opiatrezeptoren Wirkungsstelle der Opiate

48 Analgetische Potenz der Opiate Affinität an den Opiatrezeptor

49 Opiatinteraktionen Unterschiedliche Opiate können sich konkurrenzieren

50 Opiatantagonisten Naloxon (Narcan): Gegenmedikament

51 Neurogene Schmerzen Neuropathische Schmerzen Im Unterschied zu nozizeptiven Schmerzen sind neuropathische Schmerzen auf eine direkte Schädigung zentraler oder peripherer Anteile des Nervensystems zurückzuführen. neuralgiforme Schmerzen bei Schädigung peripherer Nerven bzw. der Nervenwurzel mit brennendem einschießendem Charakter oder elektrisierenden paroxysmalen Schmerzen Sympathalgien bei Mitbeteiligung des sympathischen Nervensystems mit häufig zusätzlich extrem starker Berührungsempfindlichkeit (Allodynie) Deafferenzierungsschmerzen bei kompletter Durchtrennung von peripheren Nerven mit andauernden Mißempfindungen (Schmerzen) und häufig elektrisierenden Paroxysmen im hypästhetischen Bereich.

52 Schmerzstufenschema der WHO

53 WHO Stufe 1: Nichtopioide Wirkstoff Medikament Wirkdauer Dosis Metamizol Novalgin 4h ED: 0,5-1 g TD: 3-6 g/d Paracetamol Dafalgan 6h ED: g TD: 6 g/d Naproxen Proxen 8-12h ED: 0,5g TD: 0,5-1,5 g/d Diclofenac Voltaren 4-6h ED: mg Voltaren ret. (8-12h) TD: mg/d

54 WHO Stufe 1-2: Mischpräparate (Nichtopioide Opiate) Wirkstoff Medikament Wirkdauer Dosis Paracetamol + Tramadol Zaldiar 4-6h bis 8x/Tag Paracetamol + Codein CoDafalgan 4-6h bis 8x/Tag 6h

55 WHO Stufe 2: niederpotente Opiate Wirkstoff Medikament Wirkdauer Dosis Tramadol Tramal (8-) 12h ED: mg Tramundin TD: mg/d Tramadol Dihydrocodein Codicontin 8-12h ED: mg TD: mg/d Tilidin Valoron 4h ED: mg TD: mg/d

56 WHO Stufe 3: hochpotente Opiate Wirkstoff Medikament Wirkdauer Dosis Morphin Morphin Sevredol 4h ED: initial 5-10 mg Morphin retardiert MST continus (8-) 12h ED: initial mg Severlong TD: keine Obergrenze Kapanol (12-) 24h Methadon Methadon 6-24h ED: initial 5 mg TD: keine Obergrenze Buprenorphin Temgesic Transtec TTS 6-8h - 96 Std ED: 0,2-0,4 mg TD: bis zu 0,8-5 mg/d Actiq Fentanyl Durogesic Matrix 72h ED: ug TD: keine Obergrenze Hydromorphon Palladon ret. 12h ED: initial 4 mg TD: keine Obergrenze für Patienten mit Niereninsuffizeinz swiss tumor institute Oxycodon Oxicontin 8-12h ED: mg TD:keine Obergrenze

57 WHO Schema: Adjuvantien Wirkstoff Medikament Dosis Antidepressiva Amitripylin Saroten TD: (-150) mg/d Doxepin Sinquan TD: mg/d Clomipramin Anafranil TD: mg/d Antikonvulsiva Carbamazepin Tegretal TD: (200-) mg/d Gabapentin Neurontin TD: mg/d Pregabalin Lyrica TD: mg/d Clonazepam Rivotril TD: 1-3 mg/d

58 Opiat-Nebenwirkungen Übelkeit / Erbrechen Verstopfung (Obstipation) Müdigkeit (Sedation) Verwirrung, Halluzinationen Atemdepression: hohe Dosierungen, iv Gabe Harnverhaltung Muskelzucken (Myoklonien) Hyperalgesie (paradoxe Nebenwirkung): selten Juckreiz (Pruritus)

59 Transdermale Systeme TTS-Pflaster Matrix-Pflaster Durogesic R, Transtec R

60 Transorale Systeme Actiq R Diffusion des lipophiles Fentanyl durch die Mundschleimhaut

61 Ängste und Mythen im Umgang mit Opiaten Suchtgefahr Die Suchtgefahr ist minim. Der Schmerzpatient nimmt das Medikament zur Schmerzbekämpfung ein und nicht, um ein Glücksgefühl zu erleben. Die peroral eingenommen Substanzen haben nur eine minime psychotrope Wirkung Physische Abhängigkeit Wie bei Drogensuchtigen entsteht eine körperliche Abhängigkeit. Beim abrupten Absetzen können Entzugserscheinungen auftreten. (Unruhe, Druchfall usw.). Eine langsame, schrittweise Opiatdosisreduktion verhindern eine Entzugsproblematik Toleranzentwickung Dosiserhöhungen sind erforderlich, um eine gute analgetische Wirkung aufrechtzuerhalten. Die Toleranzentwicklung ist im Alltag kein gravierendes Problem. Vorurteil: Opiate verordnen bedeutet Endstadium Falsch! Opiate sollen eingesetzt werden, um die Lebensqualität zu erhöhen (Schmerz, Schlaf)

62 Schmerzanamnese beim Krebspatienten Schmerztypen Akuter Schmerz Chronischer Schmerz Schmerzcharakter Somatogener Schmerz (Haut, Knochen, Muskel, Gelenke) Viszeraler Schmerz (Brustkorb, Abdomen) Neurogener Schmerz (Nerven, Rückenmark) Schmerzfluss Zeitliche Entwicklung des Schmerzes

63 Beurteilung der Schmerzintensität

64 10 Schmerzeinstellung: ohne Medikamente Intensität 0 Zeit

65 Schmerzeinstellung: nicht retardierte Analgetika bei Bedarf 10 Intensität miserbale Einstellung Serumspiegel 0 Zeit

66 Schmerzeinstellung: retardiertes Opiat bei Bedarf 10 Intensität miserbale Einstellung Serumspiegel 0 Zeit

67 Schmerzeinstellung: kurzwirksames NSAR 3x pro Tag 10 Intensität Schlechte Einstellung Serumspiegel 0 Zeit

68 Schmerzeinstellung: mit NSAR ret. 3x pro Tag 10 Intensität Serumspiegel Mässige Einstellung 0 Zeit

69 10 Schmerzeinstellung: retardiertes Opiat 2x pro Tag Intensität Serumspiegel Mässige Einstellung 0 Zeit

70 10 Schmerzeinstellung: retardiertes Opiat 2x pro Tag höherdosiert Intensität Serumspiegel Gute Einstellung 0 Zeit

71 10 Intensität swiss tumor institute Schmerzeinstellung: retardiertes Opiat 2x pro Tag (höherdosiert) + schnell wirksames Opiat in Reserve Serumspiegel perfekte Einstellung 0 Zeit

72 Ziel einer Opiatetherapie Schmerzlinderung, Schmerzfreiheit zur Verbesserung der Lebensqualität Ziel der Medikamenteneinnahme ist es,.. möglichst schmerzfrei zu sein mit der damit notwendigen Schmerzmitteldosierung oder Schmerzmittelkombination

73 Ziel einer Opiatetherapie Schmerzlinderung, Schmerzfreiheit zur Verbesserung der Lebensqualität Ziel der Medikamenteneinnahme ist es,.. möglichst schmerzfrei zu sein mit der damit notwendigen Schmerzmitteldosierung oder Schmerzmittelkombination möglichst schmerzfrei zu sein mit der damit minimal notwendigen Schmerzmitteldosierung

74 Ziel einer Opiatetherapie Schmerzlinderung, Schmerzfreiheit zur Verbesserung der Lebensqualität Ziel der Medikamenteneinnahme ist es,.. möglichst schmerzfrei zu sein mit der damit notwendigen Schmerzmitteldosierung oder Schmerzmittelkombination möglichst schmerzfrei zu sein mit der damit minimal notwendigen Schmerzmitteldosierung möglichst schmerzfrei zu sein mit sowenig Schmerzmittel wie möglich

75 möglichst schmerzfrei zu sein mit der damit notwendigen Schmerzmitteldosierung oder Schmerzmittelkombination möglichst schmerzfrei zu sein mit sowenig Schmerzmittel wie möglich

76 Opiate und Verkehrstauglichkeit Eingeschränkte Verkehrstauglichkeit kein generelles Verbot zum Führen eines Fahrzeuges Fahrunfähigkei bei : Neueinstellung einer Opiattherapie aus medizinischen Gründen Dosiswechsel während einer Opiattherapie aus medizinischen Gründen

77 Interventionelle Schmerztherapie

78 Port- Kathetersysteme

79 PCA-Pumpe Patient-controlled Analegesia ( patientenkontrollierte Schmerztherapie )

80 Subcutane Opiattherapie Einfaches und sicheres Verfahren durch Pflegepersonal und angeleitete Angehörige durchführbar Material: Benützungsdauer 5-7 Tage PCA-Pumpe Flussrate: 5 ml/ Stunde Dosisumrechung: 2 : 1 (oral : subcutan)

81 Intravenöse Opiattherapie Aufwendiges, aber sicheres Verfahren durch Pflegepersonal und selten angeleitete Angehörige durchführbar Material: Benützungsdauer 5-7 Tage Flussrate: nicht beschränkt Dosisumrechung: 3 : 1 (oral : intravenös)

82 Indikation zur s.c oder i.v. Opiat-Therapie Schluck- und Passagestörung des Magendarm-Traktes Therapie- oder Tumorbedingte Begleitsymptome (Übelkeit, Erbrechen) Unzureichende Schmerzstillung unter der maximal tolerierbaren Dosis nicht tolerable, dosisabhängige Nebenwirkung

83 Periduralanästhesie

84 Anatomie der Rückenmarkshirnhaut

85 Indikation zur Periduralanästhesie Unzureichende systemische Schmerztherapie Therapieresistente Nebenwirkungen der systemischen Arzneimittelverabreichung Tumorbedingte Ileussymptomatik Zeitüberbrückende Massnahme bis zur Wirkung der antitumoralen Behandlung (Chemotherapie, Radiotherapie)

86 Auswahlkriterien zur Periduralanästhesie Lebenserwartung < 3 Monate Periduralkatheter Bolustherapie oder externe Pumpe 3-6 Monate Periduralkatheter extrene Pumpe 6 Mte Periduralkatheter implantiertes Pumpensystem

87 Probleme der Periduralanästhesie Nebenwirkungen Übelkeit / Erbrechen 17 % Miktionsstörungen 10 % Juckreiz 1 2 % Atemdepression sehr selten Komplikationen Fibrosierung im Periduralraum (Veränderung der Medikamentendiffusion) Infekte (Tunnelierung des Katheters)

88 Häufige Problematik in der Onkologie bei Verwendung eines Periduralanästhesie Fehlende Wirksamkeit wegen : Multilokuläre Schmerzursache Anatomiebedingte Probleme Nervenplexus Nervenplexus Schmerz

89 Alternative Methoden der Schmerztherapie

90 Zusammenfassung Die Therapie mit Opiaten ist sicher, äusserst wirksam und unverzichtbar in der Behandlung onkologischer Patienten mit Schmerzen Opiattherapien heben die Lebensqualität von Schmerzpatienten Der Einsatz von Opiaten benötigt eine ärztliche oder pflegerische Begleitung und Instruktion Opiatnebenwirkungen müssen mit Begleitmedikamenten gelindert werden (Übelkeit, Verstopfung) Opiate in der Schmerzbekämpfung verursachen keine psychische Abhängigkeit.

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