Akute Atemnot. Diagnostisches Vorgehen und Ersttherapie. F. Pilshofer

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1 Akute Atemnot Diagnostisches Vorgehen und Ersttherapie F. Pilshofer

2 Atemnot (Dyspnoe) - Definition: Ist das vom Patienten angegebene Gefühl ungenügend Luft zu bekommen. Respiratorische Insuffizienz: Objektive Zeichen, dass der Patient zu wenig Sauerstoff bekommt Atemstillstand Tachypnoe, Bradypnoe, Schnappatmung, Orthopnoe, Stridor, Zyanose Patholog. BGA

3 Dyspnoe Ist abhängig von Persönlickeit des Patienten Adaptation Ist gesteigert bei Akuten Störungen Ängstlich introvertierter Persönlichkeit Ist gemindert bei Chronischen Störungen Bewußtseineintrübung Hypoxie ist keine Voraussetzung für Dyspnoe Nicht jeder Patient mit Hypoxie hat Dyspnoe

4 Ursachen der akuten Atemnot Obstruktion der oberen Luftwege: Angioödem Epigottitis Laryngitis Vocal cord dysfunction Fremdkörperaspiration

5 Ursachen der akuten Atemnot Kardiovaskulär: Herzinsuffizienz Lungenödem Akutes Coronarsyndrom Arrhythmie Lungenembolie Perikardtamponade

6 Ursachen der akuten Atemnot Pulmonal: Aspiration Asthma COPD exacerbiert Pneumonie Pneumothorax Pleuraerguss ARDS Reizgasinhalation

7 Ursachen der akuten Atemnot Metabolisch/systemisch: Anaphylaxie Anämie Hyperthyreose Sepsis Acidose Massive Adipositas

8 Ursachen der akuten Atemnot Neuromuskulär: Myasthenia gravis Guillane-Barrè Syndrom Psychogen: Hyperventilation

9 2 häufigsten Ursachen der akuten Atemnot Cardiovaskulär Respiratorisch Herzinsuffizienz Akutes Coronarsyndrom Pericardtamponade Bronchitis-exac.COPD Pneumonie Pulmonalembolie Pneumothorax Aspiration Anaphylaxie Asthma Hyperventilation

10 Elementardiagnostik Überprüfung der Bewusstseinslage Überprüfung der Atmung: Sehen: Schnappatmung, Atemstillstand Dyspnoe Tachypnoe > 20, Bradypnoe < 6-8 Zyanose (rosige, warme Akren sprechen für suffiziente Atmung und Mikrozirkulation) Hören: Inspirator. Stridor Exspirat. Spastik Bei Atemstillstand: Reanimation und Intubation Ev. passagere Unterstützung mit dem Ambubeutel Bei drohender respiratorischer Insuffizienz: Intubation Überprüfung des Kreislaufs: Puls: Frequenz Rhythmus Anamnese: Schmerzen, Beschwerden

11 Ursachen der Atemnot Bestimmte Ursachen bewirken typische Störungen der Atemmechanik Stridor Inspiratorisch Schaukelatmug Stridor Exspiratorisch Expirium Verlängert Giemen Stöhnen Tachypnoe Dyspnoe patholog. Atmung Bradypnoe Fremdkörper Carcinom Glottisödem Asthma bronchilale spast.bronchitis Beg.card. Lungenödem Anaphylaxie Lungenembolie Lungenödem Pneumonie Inhalationtrauma Thoraxtrauma Acidose Angst Anaphylaxie SHT Hirnblutun gen Isch. Insult Drogen

12 Erweiterte Diagnostik Blutdruck: Hypotonie, Schock Hypertensive Krise Pulsoxymetrie Unter 60J. gesund % Über 60J., vorbestehende Lungenerkrankung 90-95% Ein Sättigungswert unter 75% erfordert sofortiges Handeln Messung falsch: MethHbämie, COHbämie, lackierte Nägel

13 Erweiterte Diagnostik Kapnometrie: CO2 im Atemausstrom (35-45mmHg) Körperliche Untersuchung Feuchte Atemgeräusche Lungenödem, Herzinsuffizienz Spastische Atemgeräusche Asthma, beginnendes Lungenödem Silent lung Asthma, exac. COPD Dämpfung Pleuraerguss, Hämatothorax, Schwarte Einseitiger hypersonorer Klopfschall Pneumothorax

14 Erweiterte Diagnostik Zyanose: 5g Hb sind deoxygeniert (bei Polyglobulie auch bei normalem po2, bei Anämie ev. fehlend. Bei CO-Vergiftung tritt keine Zyanose auf) Zentrale Zyanose Verminderte O2-Sättigung des arteriellen Blutes SO2<85% Zunge/Mundschleimhaut und Haut zyanotisch Ursache: Shuntvitium (Lunge, Herz) Pulmonal: schlechte Oxygenierung Periphere Zyanose Vermehrte O2-Ausschöpfung des Blutes in der Kapillarperipherie bei verminderten Blutfluss infolge Vasokonstriktion (Schock, Herzinsuffizienz, Kälte, venöser od. arterieller Durchlutungsstörung) Halsvenenstauung: Rechtsherzdekompensation Hustenanfall: Fremdkörper

15 Klinischer Verlauf

16 Verlauf der respiratorische Insuffizienz po2 pco2 Symptom Therapie po2 normal pco2 sinkt Atemnot O2 po2 sinkt pco2 const. Dyspnoe Hyperventilation (kompensatorisch) leichte Zyanose Tachykardie Schwitzen O2-Maske O-Körper hochlagern Sparsam Flüssigkeit Euphyllin, Kortison etc. po2 niedrig pco2 steigt Zyanose Hypoventilation (Erschöpfung) Tachykardie (Extrasystolie) Narkose einleiten Intubation Kontrollierte Beatmung 100% O2 leichte Hyperventilation po2 extrem niedrig pco2 extrem hoch ph resp.,azidose, Bewusstseinsverlust extreme Zyanose Bradykardie Intubation 100% O2 Hyperventilation Atropin, Katecholamin po2 Anoxie Azidose Schnappatmung Apnoe lichtstarre Pupillen Bradykardie Asystolie sofortige Intubation 100% O2 Hyperventilation Atropin, Katecholamin Reanimation

17 Intubationsindikationen Indikation zur Intubation Herzstillstand Thoraxtrauma Polytrauma GCS < 7 Akute resp. Insuff. schweres SHT Absolute Indikation zur Intubation im Notarztdienst Atem-Kreislaufstillstand Bewusstlosigkeit ohne Schutzreflexe (SHT, Intoxikation etc.) Akute globale respiratorische Insuffizienz (Thoraxtrauma, Polytrauma) Relative Indikation zur Intubation im Notarztdienst akut respiratorischer Stridor (Kehlkopftrauma, Aspiration, Verbrennung, Allergie) Gesichts-, Schädelfrakturen drohende respiratorische Insuffizienz Bei den relativen Intubationsindikationen müssen Vor- und Nachteile abgewogen werden. Epiglottitis, Pseudokrupp, Status asthmaticus bereiten dem Erfahrenen unter klinischen Bedingungen bereits große Schwierigkeiten. Nur nach Ausschöpfung aller konservativen Maßnahmen kann zur Intubation geraten werden!

18 Cardiale Decompensation Acute heart failure syndrom Klinik: Dyspnoe, Orthopnoe Ev. Halsvenenstauung Kalter Schweiß Unruhe Beinödeme Cardiale Vorgeschichte? Auskultation: Zu Beginn oft spastische RGs, später feucht Ev. 3.Herzton Tachykardie Arrhythmie?

19 Prädiktive Werte bei akuter Herzinsuffizienz Test Sensitivität (%) S3 13 Jugularstauung 37 Anamnese 75 RG s 49 Ödeme 56

20 Prädiktive Werte bei akuter Herzinsuffizienz Test Sensitivität (%) Spezifität (%) BNP >100pg/mL* S Jugularstauung Radiolog. Herzgröße Parox. nächtl. Dysp Anamnese RG s Ödeme 56 68

21 Acute heart failure syndrom- Ursache Verschlechterung einer vorbestehenden Herzinsuffizienz (acute on chronic heart failure) durch: Hypertensive Krise Akuter MCI, kardiale Ischämie Klappenvitium Rhythmusstörung: symptomatische Brady- oder Tachykardie, Vorhofflimmern, Kammertachykardie Anämie Ungewöhnliche Belastungen Schwere Infekte (Pneumonie.) Inadäquates Flüssigkeitsmanagement (Einfuhrerhöhung) Absetzen der Medikation Akute Insufiizienz dr.: MCI Endokarditis mit Vitium Myokarditis Sepsis (high output failure, CMP) Perikarderguss

22 Mögliche hämodynamische Konstellationen Modifiziert nach Nohria et al. Pulmonale Kongestion Adäquate Perfusion

23 Klassifikation der Herzinsuffizienz nach Killip Stadium Klinik I. Keine Zeichen der Dekompensation II. III. IV. Leichte Zeichen der Herzinsuffizienz: Zeichen der pulmonalvenösen Stauung mit Rasselgeräuschen in den unteren Lungenanteilen Zeichen der schweren Herzinsuffizienz: Distanzrasseln bzw. Rasselgeräusche über der gesamten Lunge Zeichen des kardiogenen Schocks: Hypotonie Periphere Vasokonstriktion: kalte Extremitäten, kalter Schweiß, Oligo-, Anurie

24 Mögliche klinische Symptomkonstellationen (Auszug) in Zusammenhang mit verschiedenen Ursachen der akuten kardialen Dekompensation Ursache Akutes Koronares Syndrom (ACS) Akute Dekompensation einer chronischen Herzinsuffizienz ( acute on chronic heart faillure) Hypertensive kardiale Dekompensation (mögliche) Symptome Atemnot Retrosternales Druckgefühl Vegetative Begleitsymptome (Schwindel, Übelkeit, Erbrechen) Angstgefühl Atemnot Zeichen der kardialen Stauung: Beinödeme, Halsvenenstauung etc. Asthma cardiale Müdigkeit, Leistungsschwäche Nykturie Atemnot Schwindel, Kopfschmerz Hochrotes Gesicht Pektanginöse Beschwerden

25 Cardiale Decompensation EKG: Sinustachy- bradykardie, AF,VT, LHT, Ischämiezeichen, Q-Wave, AV-Block, Niedervoltage Therapie: O2 8l/min Maske i.v. Zugang RR-Senkung: Nitro Spray 2 Hübe, Ebrantil i.v. 12,5-25mg über sicheren Zugang Lasix mg i.v. je nach vorbestehnder Medikation Morphin 5-10 mg i.v. Bei Tachykardie Sedacoron 2 Amp. in 150 Glucose 5% i.v. oder im Notfall über 2-3 min i.v. Bei cardiogenen Schock: Dopamin über Perfusor Ev. nicht invasive Beatmung Intubation bei Erschöpfung Transport mit erhöhtem Oberkörper

26 Therapiealgorithmus für die präklinisch notärztliche Versorgung der akuten Herzinsuffizinenz, modifiziert nach den Richtlinien des ESC Sauerstoffgabe/ Nicht invasive Beatmung Schleifendiuretikum +- Vasodilatator Klinische Evaluation Blutdruck >110mmHg Blutdruck mmhg Blutdruck < 90 mmhg Vasodilatator Vasodilatator u/o. Inotropikum Volumen überlegen Inotropikum Kein Erfolg: Inotropikum, Vasopressor, Kausale Therapie

27 Vereinfachte Darstellung der verschiedenen Evidenz- und Empfehlungsklassen Evidenz A Evidenz B Evidenz C Klasse I Klasse IIa Klasse IIb Klasse III Metaanalyse u/o. randomisierte Studien vorliegend Eine randomisierte Studie oder größere nicht-randomisierte Studie Expertenmeinung (Konsensus), kleine Studien od. Daten aus Register Hervorragende Evidenz; soll angewendet werden Evidenz gut, Anwendung sinnvoll Mäßige Evidenz, Therapieoption Anwendung nicht empfohlen, unter Umständen schädlich

28 Evidenz der ESC und der HFSA im Vergleich; Klassen der Empfehlung werden nur von der ESC vergeben Intervention Evidenz ESC Evidenz HFSA Klasse ESC Sauerstoffgabe C I Nicht Invasive Beatmung B / II a Diuretika B B I Vasodilatatoren B B I Inotropika (generell) B C / Dopamin C / II b Dobutamin B / II a Vasopressoren (Norepinephrin) C / II b

29 Welche Maßnahme ist bei schwerer Orthopnoe und folgenden Befund (S02 88%, RR 180/110, Puls 150 arrhyt., feuchte Rgs bds.) nicht indiziert? 1. Ebrantil 2. Morphin 3. Furosemid 4. Verapamil 5. Nitro lingual Spray 2 Hübe Eine Antwort ist richtig.

30 Lungenödem Klinik: Wie cardiale Decompensation Massivste Dyspnoe Zyanose/Blässe Todesangst Grobblasige Atemgeräusche Ev. Schaum vor Mund (DD Epianfall) Ursache: Kardiovaskulär/rhythmogen Wie oben, Intubation, pos. PEEP Toxisch/allergisch: Reizgase, Magensaft, anaphylaktische Reaktion Therapie: Kortison (Soludacortin 250 mg i.v.) Neurogen : SAB, intracerebrale Blutung, Hirndrucksteigerung Therapie: Morphin 5-10 mg i.v., bei Beatmung PEEP so gering als möglich Höhenlungenödem: meist nur feinblasige RG mit Tachypnoe, Tachykardie, Beklemmungsgefühl, Leistungsknick, Zyanose Abstieg! O2 Nifedipin ret mg po alle 8 h

31 Asthma / (exac. COPD) Differentialdiagnose alleine aufgrund der Klinik nicht möglich Entwickelt sich oft durch Allergenkontakt (Gras, Katzen, Aspirin, Rauch, Staub, Dämpfe) Klinik schweres Asthma Dyspnoe, Tachypnoe Einsatz der auxilläre Hilfsmuskulatur Giemendes Distanzgeräusch Blässe, Zyanose, meist trockene Haut Angst Kann nicht in ganzen Sätzen sprechen Atemfrequenz >25 (40 Kind) Pulsfrequenz > 110 (120 Kind) peak flow: falls von Pat. verwendet Leicht: <75% d. Bestwertes Mittel: 50-75% Schwer: 33-50% Lebensbedrohlich: nicht durchführbar Auskultation: Giemen Silent chest Cave: lebensbedrohlich Silent chest Frustrane Atemanstrengung Erschöpfung Bradykardie Hypotension Verwirrtheit Bewusstseinsverlust

32 Asthma / (exac. COPD) Pulsoxymetrie ohne O2 Therapie meist < 92% unter Umständen aber <70% oder nicht mehr messbar Therapie O2 Maske 8l/min B Oberkörper hoch Inhalatives Betamimetikum soweit noch möglich A ev. in Kombination mit Ipatropiumbromid Adrenalin ½ -1 Amp. per Verneblermaske A i.v.zugang Cortison (Soludacortin 100mg) A Betamimetikum i.v. (Bricanyl ½ Amp.) A + s.c ½ ev. 2g Mg-sulfat über 20 min i.v. A Keine Sedierung Ultima ratio: Ketamin S 1,0-1,5 mg/kg i.v. + Atropin 1 Amp. 0,5mg i.v. und Intubation Intravenöses Theophyllin gehört nicht zur Primärtherapie A

33 Pulmonalembolie Klinik Atemnot % Tachypnoe 40-95% Brustenge, Atemabhängiger Th- Schmerz 55-75% Tachykardie > % >100 26% Zyanose 15% Synkope 19% Hypotonie, Schock (Blut)husten 20-50% Einseitige Beinschwellung 15% Anamnese Postoperativ (4-6Wo) Z.n. PE od. TVT floride Tumorerkrankung Immobilisation (Reise?) Atemnot im Sitzen schlechter EKG: Tachkardie 60-70% Cave: Beta- Blocker SIQIII Typ 25-30%, Rechtsschekelblock 25%, Rechtsverspätung, negat.t V1-V3 Oft unauffällig Pulsoxymetrie: Ev. SO2 Abfall beim Aufsitzen Therapie: O2 8l/min i.v. Zugang Morphin 5-10 mg i.v. Heparin 5000 i.v. od. Lovenox 30 mg i.v. Rest s.c. Dopamin bei Schock Thrombolyse: Altelpase(Actilyse) 0,6 mg/kg (max. 50 mg) über 15 min Reteplse(Rapilysin) 2x10U iv 30 Min. Abstand Tenecteplase(Metalyse)1000 IE pro 10kgKG iv

34 Präklinisches Vorgehen bei vermuteter Pulmonalembolie mögliche PE Reanimationssituation Schockierter Patient Hämodynamisch stabiler Patient Keine Empfehlungen bzgl. Lyse Lysetherapie Keine Lysetherapie Antikoagulation

35 Risikostratifizierung bzgl. susp.pe und Frühmortalität (30 Tage) Im Rahmen eines Schockgeschehens ist es nicht notwendig eine Rechtsventirkeldysfunktion zur Klassifikation high risk zu bestätigen

36 ESC Empfehlungen high risk PE inerklinisches Vorgehen

37 ESC Empfehlungen non high risk PE - inerklinisches Vorgehen

38 Vorgehen PE Verdacht Akutabteilung Klinische Wahrscheinlichkeit berechnen (Wells Score) Patienten mit Lungenembolien geben vielfältige Beschwerden an hoch mittel niedrig D-Dimer positiv negativ Lovenox 2 x kg KG s.c. (max. 2 x 100mg) CT Thorax mit KM PE keine Aussage keine PE Lungenscan (PE wahrscheinlich) hoch undefiniert niedrig orale AK andere Diagnose

39 Wells' Criteria for Assessment of Pretest Probability for Pulmonary Embolism Criteria Points Suspected DVT 3.0 An alternative diagnosis is less likely than PE 3.0 Heart rate >100 beats per minute 1.5 Immobilization or surgery in the previous four weeks 1.5 Previous DVT or PE 1.5 Hemoptysis 1.0 Malignancy (on treatment, treated in the past six months or palliative) 1.0 Score range Mean probability of PE Pat.% with this score Interpretation of risk <2 points % Low 2 to 6 points % Moderate >6 points % High

40 Empfehlungen und Evidenzklasse Antikoagulation mit Heparin ohne Verzögerung bei Patienten in high risk PE IA Hypotonie soll korrigiert werden IC Vasopressive Substanzen zur Blutdruckerhöhung bei hypotensiven Patienten IC Aggressive Flüssigkeitstherapie nicht empfohlen IIIB O2 bei Hypoxämie IC Thrombolyse bei high risk PE mit cardiogenem Schock oder anhaltender Hypotension (<90 mmhg) IA Chirurg. Embolektomie bei KI zur Thrombolyse IC

41 Obstruktion der oberen Luftwege Klinik: In und exspiratorischer Stridor, ev. mit Husten u. Auswurf Erstickungsanfall, extreme Atemnot Ineffektive muskuläre Anstrengungen mit intercostalen, supra- u. infraclavikulären Einziehungen Angst, motorische Unruhe Zyanose Unfähigkeit zu sprechen DD Spannungspneu (Pat. kann sprechen) Status asthmaticus (exspirat. Stridor) Exac. COPD Anamnese bzw. AA: Aspiration? Insektenstich? Reizgas? Fieber (Epiglottitis, Laryngitis) Trauma Therapie O2 8l/min Bei V.a. allerg. Ödem: Adrenalin, Cortison, Inhalation von Adrenalin Solange respirat. Situation stabil: scoop and run Wenn Ateminsuffizienz droht bzw. manifest: b. V.a. Fremdkörper ev. Heimlich Manöver Intubation Koniotomieset bereithalten

42 Bradypnoe Klinik verbunden mit komatösen Zustandsbild Atemfrequenz unter 6-8 /min Cheyne Stokes Atmung Biotsche Atmung Ursachen: Cerebral Medikamentös Drogen, Alkohol Hypothyreose Therapieversuch: Narcanti fraktioniert i.v. Anexate fraktioniert i.v.

43 Inhalationstrauma Ursache: Gebäudebrände Autoabgase Industriebrände Klinik: Husten Dyspnoe Stridor Bewußtseinsstörung Tachykardie Ev. Bittermandelgeruch bei Zyanidvergiftung Blutgasanalyse Therapie: O2 8l/min Cortisonspray Bei Spasmus Betamimetikum Ev. EKG Monitoring Ev. 24 h Überwachung

44 Allgemein: Pulmicort 0.4mg/TI alle 5 Minuten für 1 Stunde, dann alle 30 Minuten bis Packungsende in der Nacht beim Erwachen. Rauchgasvergiftung (BGA auf INT/INT BGA Spritze mit grünen Stöpsel zwecks CO- Hb Bestimmung) BGA und Laktat C Gabe CO BGA CO-Hb (venös oder arteriell möglich) 100% 02 für 6h falls hämodynamische Beeinflussung oder neurologische Symptomatik (Hyperbare Kammer, eher unsicher, kein verbessertes Outcome) HbCO < 3% o.b. HbCO < 10% b. Rauchern o.b. SO2 (Pulsoxymetrie zeigt falsch normale Werte an. Kein Unterschied zwischen HbO2 und HbCO EKG-Monitoring (Arrhythmie 5%, Ischämie) Thorax-Röntgen Symptome: Neurologisch: Kopfschmerz, Nausea, Konzentrationsverlust Zyanid (s. S. 2) Früh:Übelkeit, Erbrechen, Verwirrtheit, Dyspnoe, Tachypnoe Spät: Hypotension, Kollaps, Coma, Krampfanfälle Therapie: auf Verdacht 10 g Hydroxocobalamin i.v. Cyanokit BGA COHb o.b. PO2 art = po2 venös Meth Hb o.b. + Lactat > 10mmol/l

45 O2-Konzentration bei verschiedenen Abgabesystemen Luft 21% Schläucherl hinhalten 23% O2-Maske 30 40% O2-Maske mit Reservoir 50 60% Intubation und Beatmung 100%

46 Pneumothorax/Spannungspneu Klinik: Atemnot Thoraxtrauma Ev. Hypersonorer Klopfschall Ev. abgeschwächtes AG Respiratorische Insuffizienz Spannungspneu Halsvenenstauung Bradykardie Schwindender Puls, Schock Ev. Hautemphsem Meist Spannungspneu bei intubierten Pat. mit Thoraxtrauma Bei Spannungspneu: Bülaudrainage 4. ICR 02 8l/min

47 Incisionsstelle mit Sterilium bzw. Betaisodona reinigen, Abdecken mit Schlitztuch, 4.ICR Incision über der Rippe - unterhalb des gewählten ICR, stumpfes Aufspreizen am Oberrand der Rippe bis in den Pleuraraum Vorschieben des Bülau- Trokars unter drehenden Bewegungen bis in den Pleuraraum Entfernen des Trokars bei gleichzeitigem Abklemmen des Schlauches. Heimlich- Ventil aufsetzen - Drainage gut fixieren und steril abdecken