Das Management des Ulcus cruris Abklärung und Therapie. Frauenfeld September 09

Transkript

1 Kompetenz Effizienz Ambiance Das Management des Ulcus cruris Abklärung und Therapie Frauenfeld September 09 Maria Signer, Ruth Felix, Karin Gerig, Gaby Stachel, Leyla Ballioglu, Jürg Traber

2 Interdisziplinarität als Herausforderung Teamwork Ärztliche Kompetenzen Gesamtheiltiches Management Verordnungen Syst. Therapie Lokaltherapie Drehscheibenfunkt. Information Gemeinsame Themen Pflege Kompetenzen Lokaltherapie Wundbettvorbereitung Hautpflege/Pflege Hygiene Dokumentation Abrechnung Materialbewirtschaftung Umfeld Zusammenarbeit nach extern Das Management des ulcus cruris 2/

3 Interdisziplinarität als Herausforderung Gemeinsame Themen Lokaltherapie Wundbettvorbereitung Dokumentation Drehscheibenfunktion Information Umfeld Abrechnung Zusammenarbeit nach extern Das Management des ulcus cruris 3/

4 Fortbildungsziele Referat Systematisches Vorgehen von der Erstbeurteilung bis zum Behandlungsabschluss Konzepte der interdisziplinären Zusammenarbeit Zurückfinden auf die Erfolgsstrasse workshop Tipps und Tricks der Kompressionsbehandlung Wundbehandlungsprodukte: eine Übersicht über Materialgruppen und Indikationen Das Management des ulcus cruris 4/

5 Zuweisungsgrund: Ulcus cruris Vorwissen Juni 2006: Frau Z., 1946, wünscht einen Termin wegen offenem Bein Bericht 2001: Es besteht seit 10 Jahren ein ulcus cruris Bericht 2002 phlebologische Untersuchung: CVI III, rez. Ulcera cruris bds St. n. TVT bds St. n. Sklerotherapie Pat. war beim Hautarzt und möchte das Behandlungsregime wechseln Das Management des ulcus cruris 5/

6 Akronym I H E I D I H E I D I History Examination Investigation Diagnosis Intervention Das Management des ulcus cruris 6/

7 Interdisziplinarität als Herausforderung Anamnese Systemanamnese Niere Herz Relevante pers. A. Medikamente Gefässe Arteriell Venös Wundanamnese Sozialanamnese Umfeld Angehörige Abhängigkeiten Alltagspflichten Mobilität Hygiene Ernährung Das Management des ulcus cruris 7/

8 Zuweisungsgrund: Ulcus cruris Erster Schritt aufgrund der Zuweisung Anamnese und erster Eindruck Der Patientin Der Wunde Der möglichen Ursachen Der möglichen Therapien Das Management des ulcus cruris 8/

9 Zuweisungsgrund: Ulcus cruris Erster Schritt erste Konsultation Einschätzung der Patientin als eigenständige Persönlichkeit Ulcus cruris primär ohne Spezifikation Lokalisation Beine (Form, Farbe, Symmetrie, Umfang, Temperatur) Beurteilung des alten Verbandes Schmerzen Das Management des ulcus cruris 9/

10 Differentialdiagnose Vaskulär Venös Arteriell Vaskulitis Neuropathisch Diabetes Periphere Nervenläsion Selten: tabes dorsalis, Polio, spina bifida, Hämatologisch Trauma Neoplastisch Infektiös Das Management des ulcus cruris 10/

11 Differentialdiagnose Vaskulär 80-90% Venös 60-80% Arteriell 5-10% Vaskulitis 5% Neuropathisch Diabetes Periphere Nervenläsion Selten: tabes dorsalis, Polio, spina bifida, Hämatologisch Trauma Neoplastisch Infektiös Das Management des ulcus cruris 11/

12 Differentialdiagnose Inspektion/Palpation: Form, Farbe, Symmetrie, Umfang, Temperatur Blass, gerötet, livide / Besenreiser, Varizen / trophische Hautstörungen, Kratzspuren, Narben, Beschwielung, interdigitale Räume Oedeme, Silhouetten im stehen/liegen / einseitige Formen, Umfangsdifferenzen Asymmetrische Temperatur, Pulse, Rekapillarisation, Fibrose, Faszienlücken, Varizenkonvolute, Phlebitis Das Management des ulcus cruris 12/

13 Differentialdiagnose Risikofaktoren ein ulcus zu entwickeln arteriell venös Adipositas + + Metabolisches Syndrom + Arterielle Hypertension + Geschlecht männlich weiblich Nikotinabusus + Alter Das Management des ulcus cruris 13/

14 Differentialdiagnose Eigenschaften arterieller/venöser ulcera arteriell venös Oedem + Ruheschmerzen + + Anstrengungsschmerzen + Varizen, CVI, St.n. TVT + Nekrose + Exsudat +.. Das Management des ulcus cruris 14/

15 Differentialdiagnose HEIDI History Examination Verdachtsdiagnose: Ulcus cruris venosum Differentialdiagnose: -gemischt arterio-venös -entzündlich I Weitere Abklärungsschritte die zu planen sind Wundbehandlung im Diagnoseleeren Raum Das Management des ulcus cruris 15/

16 Anamnese Erster Schritt aufgrund der Zuweisung Anamnese und erster Eindruck Der Patientin Der Wunde Hygiene Ernährung Verständnis Mögliche Lokaltherapien Das Management des ulcus cruris 16/

17 Akronym II - Wundbeurteilung URGE U R G E Umgebung Rand Grund Exsudat Das Management des ulcus cruris 17/

18 Akronym II - Wundbeurteilung Wundumgebung Wundrand Wundgrund Wundexsudat Das Management des ulcus cruris 18/

19 Akronym II - Wundbeurteilung schuppig Rötung schmerz -haft Unauffällig Schwellung Wundumgebung Überwär -mung Atrophie Purpura Ekzem Hyperkeratose Mazeration Blasen Fibrose Das Management des ulcus cruris 19/

20 Akronym II - Wundbeurteilung ödematös hyperkeratotisch unterminiert steile/flache Böschung mazeriert glattrandig zerfranst livide Wundrand schmerzhaft gerötet eingerollt zartrosa schwarz, nekrotisch Das Management des ulcus cruris 20/

21 Akronym II - Wundbeurteilung feuchte Nekrose Fibrin trockene Nekrose schmerzhaft bradytrophes Gewebe Hypergranulation Granulation Wund- grund Epithelinseln trocken / feucht / nass tief / oberflächlich flach / zerklüftet Grösse Das Management des ulcus cruris 21/

22 Akronym II - Wundbeurteilung Score Mass der Kontrolle Exsudatmenge Verbandwechsel 1 Vollständig fehlen/minimal Kein Bedarf an absorbierenden Auflagen Verbände können bis zu einer Woche belassen werden 2 Teilweise moderat Verbandwechsel alle 2-3 Tage nötig 3 unkontrolliert stark exsudierend Verbandwechsel saugender Auflagen täglich V.Falanga Boston Das Management des ulcus cruris 22/

23 Akronym II - Wundbeurteilung Nass Trocken Feucht Alginat Hydrofaser Hydropolymerer Schaumstoff Absorber Superabsorber Hydrogel Folie Hydrokolloide Hydrogel in Kombination mit Fettgaze Alginat Hydrogel Hydrokolloide Folien Hydropolymerer Schaumstoff Absorbieren Rehydrieren Konservieren Das Management des ulcus cruris 23/

24 Wundbeurteilung zur Bestimmung der Lokaltherapie Entscheidungsgrundlagen Lokalisation Grösse Wundzustand Exsudationsgrad Bakterielle Last Schmerz Wechselintervall Kosten Das Management des ulcus cruris 24/

25 Wundbeurteilung Dorsalextension Das Management des ulcus cruris 25/

26 Wundbeurteilung Plantarflexion Das Management des ulcus cruris 26/

27 Wundbeurteilung zur Bestimmung der Lokaltherapie Entscheidungsgrundlagen Lokalisation Grösse Wundzustand Exsudationsgrad Bakterielle Last, Geruch Schmerz Wechselintervall Kosten Das Management des ulcus cruris 27/

28 Wundbeurteilung zur Bestimmung der Lokaltherapie Entscheidungsgrundlagen Bakterielle Last Kontaminiert Kolonisiert Kritisch kolonisiert Infiziert Das Management des ulcus cruris 28/

29 Wundbeurteilung zur Bestimmung der Lokaltherapie Entscheidungsgrundlagen Lokalisation Grösse Wundzustand Exsudationsgrad Bakterielle Last, Geruch Schmerz Wechselintervall Kosten Das Management des ulcus cruris 29/

30 Wundbeurteilung zur Bestimmung der Lokaltherapie Entscheidungsgrundlagen Schmerz Wundschmerz dauernd oder bei VW abhängig von Tätigkeiten und Belastung Das Management des ulcus cruris 30/

31 Wundbeurteilung zur Bestimmung der Lokaltherapie Entscheidungsgrundlagen Lokalisation Grösse Wundzustand Exsudationsgrad Bakterielle Last Schmerz Wechselintervall Kosten Das Management des ulcus cruris 31/

32 Wundbeurteilung zur Bestimmung der Lokaltherapie Entscheidungsgrundlagen Wechselintervall Kosten Das Management des ulcus cruris 32/

33 Lokaltherapie Wundreinigung Chirurgisches Débridement Reinigung mit Antiseptikum Wundauflage Hydrogel Alginat Kompresse als sekundär Abdeckung Wundumgebung Fettsalbe Kompression ja oder nein? Das Management des ulcus cruris 33/

34 Diagnose arterielle Abklärung Das Management des ulcus cruris 34/

35 Diagnose arterielle Abklärung Daran denken! Verdacht auf arterielles Ulcus cruris Anamnese Lokalisation Schmerz Nekrose Verlauf. Hautfarbe Ratschow Temperatur Pulse Auskultation Ulcus cruris arteriosum unwahrscheinlich ABI, Knöcheldruck Oszillographie TcPO2 ABI>0.8 Knöcheldruck>60mmHg TcPO2>40mmHg Das Management des ulcus cruris 35/

36 Klinische Untersuchung arteriell: Pulspalpation Palpable Fusspulse nein ja Arteriell? ABPI >0.8 <0.79 Erweiterte arterielle Diagnostik Das Management des ulcus cruris 36/

37 Klinische Untersuchung arteriell: Pulspalpation A. Dorsalis pedis (ADP) Das Management des ulcus cruris 37/

38 Klinische Untersuchung arteriell: Pulspalpation A. Tibialis posterior (ATP) Das Management des ulcus cruris 38/

39 Klinische Untersuchung arteriell: Palpation Arteria Poplitea Das Management des ulcus cruris 39/

40 Klinische Untersuchung arteriell: Auskultation Abdominal aorta femoral artery Hiatus adductorius Truncus tibiofibularis popliteal artery Das Management des ulcus cruris 40/

41 Apparative Untersuchung arteriell: nicht invasiv Daran denken! Verdacht auf arterielles Ulcus cruris Anamnese Lokalisation Schmerz Nekrose Verlauf. Hautfarbe Ratschow Temperatur Pulse Auskultation normal Ulcus cruris arteriosum unwahrscheinlich ABI, Knöcheldruck Oszillographie TcPO2 ABI>0.8 Knöcheldruck>60mmHg TcPO2>40mmHg Das Management des ulcus cruris 41/

42 Apparative Untersuchung arteriell: ABPI (ABI, KAI) Das Management des ulcus cruris 42/

43 Apparative Untersuchung arteriell: ABPI (ABI, KAI) Palpable Fusspulse nein ja Arteriell? ABPI >0.8 <0.79 Erweiterte arterielle Diagnostik Das Management des ulcus cruris 43/

44 Phlebologische Abklärung Das Management des ulcus cruris 44/

45 Phlebologische Abklärung Das Management des ulcus cruris 45/

46 Phlebologische Abklärung Phlebodynamometrie (blutige Venendruckmessung) Ruhedruck minimal refill Proband 1 li 100mmHg 21mmHg 80s re 99mmHg 18mmHg 51s Proband 2 li 96mmHg 26mmHg 41s re 94mmHg 29mmHg 22s Das Management des ulcus cruris 46/

47 Phlebologische Abklärung Klappendestruktion und Klappeninsuffizienz Venöser Hochdruck Oedembildung In der Regel einseitig! Das Management des ulcus cruris 47/

48 Phlebologische Abklärung Ambulatorische venöse Hypertonie Kapillarerweiterung Transendotheliale Eiweisspassage Oedem=Diffusionsbarriere Hypoxie Nährstoffdefizit Das Management des ulcus cruris 48/

49 Phlebologische Abklärung Einteilung nach Widmer Stadium I: Corona phlebectatica paraplantaris, Oedem Stadium II: Dermite jaune d ocre Atrophie blanche Stadium III: Ulcus cruris venosum Das Management des ulcus cruris 49/

50 Phlebologische Abklärung Postthrombotisches Syndrom Verlegung der tiefen (Bein-)Venen mit einem Blutgerinnsel Jährliche Inzidenz 1.6/1000 5% der Bevölkerung leiden an einem PTS 6-8% der Patienten mit PTS erleiden ein ulcus cruris venosum Das Management des ulcus cruris 50/

51 Therapie Kurzzugbinden Hoher Arbeitsdruck Tiefer Ruhedruck Langzugbinden Tiefer Arbeitsdruck Hoher Ruhedruck Strumpf Das Management des ulcus cruris 51/

52 Akronym III T I M E T I M E Tissue Debridement Infection Control Moisture Balance Edge Effect Das Management des ulcus cruris 52/

53 Rezidiv Ursache? Lebensumstände Fehlende Compliance Richtigkeit der Diagnose Allergisierende Hautpflege Venöses Geschehen (Phlebitis, TVT) Infektion Das Management des ulcus cruris 53/

54 Rezidiv, Verdacht auf Infektion: Abstrich / Biopsie Infekt Differenzierung Kontamination Kolonisation Kritische Kolonisation Lokaler Infekt Systemischer Infekt Das Management des ulcus cruris 54/

55 Rezidiv, Verdacht auf Infektion: Abstrich / Biopsie Häufige Keime in nicht infizierten Ulcera: Staph. aureus E. coli und ähnliche Koagulase neg. Staph Streptococcus faecalis Peptostreptococcus Häufige Keime in infizierten Ulcera: Peptostreptococcus E. coli und ähnliche Koagulase neg. Staph Gramnegative Anerobier Streptococcus faecalis Das Management des ulcus cruris 55/

56 Rezidiv kritischen Kolonisation (asymptomatische Infektion): keine Abheilung trotz Behandlung der Grunderkrankung und optimaler lokaler Wundpflege Grössenzunahme des Ulkus Hell- bis düsterrotes verletzliches Granulationsgewebe Einblutungen Verstärktes Exsudat Übler Geruch Schmerz Das Management des ulcus cruris 56/

57 Rezidiv, Verdacht auf Infektion: Abstrich / Biopsie Symptomatische Wundinfektion: Klassische Symptome: Fieber Erhöhte Infektparameter im Blut Phlegmone (Cellulitis)/Erysipel Lymphangiitis/Lymphadenitis sowie Purulentes Exsudat Schmerzen Das Management des ulcus cruris 57/

58 Second line Verfahren Stosswellentherapie Hautäquivalente (Epidex, Apligraf) Debritom Wound EL Das Management des ulcus cruris 58/

59 Second line Verfahren Stosswellentherapie mit Dermapace Das Management des ulcus cruris 59/

60 Second line Verfahren Epidex / Apligraf Das Management des ulcus cruris 60/

61 Second line Verfahren Debritom Das Management des ulcus cruris 61/

62 Second line Verfahren WoundEL Das Management des ulcus cruris 62/

63 Fazit Heilbarkeit Nicht beeinflussbar Schlecht beeinflussbar Gut beeinflussbar Wundlokalisation Initiale Wundmorphologie Vorgeschädigte Haut Vorbestehende Invalidität (Immobilität) Nicht / schwer therapierbare Comorbiditäten Hohes Alter Familiäre Disposition Persönlichkeit Nikotinabusus Compliance Allergien Notwendigkeit immunosuppressiver Therapie Bakterielle Last Fremdkörper Druckbelastung Durchblutungsstörungen Schlechte Ernährung Anämie Kälte Austrocknung Infektionskrankheiten Körperhygiene Blutzucker Das Management des ulcus cruris 63/

64 Lust auf mehr?

65 Lust auf mehr?

66 Lust auf mehr? Certificate of Advanced Studies (CAS) in Wound Care Adresse und Kontakt WE'G Hochschule Gesundheit Mühlemattstrasse 42 CH-5001 Aarau Tel. +41 (0) Fax +41 (0) Web