Fall jähriger Patient mit Foetor alcoholicus und Lähmung am linken Arm

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2 48-jähriger Patient mit Foetor alcoholicus und Lähmung am linken Arm Fall 4 Um 3:00 Uhr nachts bringt Ihnen ein Notarzt einen 48-jährigen Patienten mit der Verdachtsdiagnose eines Schlaganfalls in die Notaufnahme. Der Mann wirkt verwahrlost und stark angetrunken. Laut Angabe des Notarztes wurde der Patient von der Polizei schlafend in gekrümmter Haltung auf einer Bank liegend aufgefunden. Er habe dort bereits mehrere Stunden gelegen und wisse nicht mehr, wie er dorthin gekommen sei. Er könne die linke Hand nicht mehr richtig bewegen, außerdem sei der Unterarm zur Hälfte taub. Die weitere Anamnese ist unergiebig. Bei der neurologischen Untersuchung fällt neben einer deutlichen Ataxie sowie einer lallenden Sprache v. a. eine Schwäche der Finger- und Handgelenkstrecker links auf. Der Radiusperiostreflex zeigt auf dieser Seite eine deutliche Abschwächung, Bizeps- und Trizepssehnenreflex sind seitengleich erhalten. Die Armbeugung links scheint abgeschwächt, die Supination links ist eingeschränkt. Ein reproduzierbares sensibles Defizit besteht über dem Spatium interosseum dorsalis I links, eine weitere Untersuchung ist bei mangelnder Mitarbeit des Patienten kaum möglich. 4.1 Welche periphere Nervenläsion ist für die genannten Symptome verantwortlich? 4.2 In welcher Höhe ist die Läsion zu erwarten? 4.3 Nennen Sie einen medizinischen Jargonausdruck für diese Läsion! 4.4! Die Funktionsprüfung welcher Muskeln und Reflexe ist für die klinische Höhenzuordnung dieser Läsion entscheidend? 4.5 Ist eine Akuttherapie notwendig? Antworten und Kommentar Seite

3 Fall 5 22-jährige Patientin mit langsam progredienter Gangstörung Eine 22-Jährige sucht Sie in Ihrer Praxis auf, weil sie seit mindestens 2 Jahren eine zunehmende Ungeschicklichkeit beim Gehen bemerkt habe. Aufgrund von seit der Kindheit bestehenden, ausgeprägten Hohlfüßen trage sie bereits seit längerem Spezialschuhe, aber auch mit diesen fühle sie sich zunehmend unsicher. Nach der Arbeit als Kellnerin habe sie auch oft Schmerzen im Schultergürtel. Weitere Beschwerden habe sie nicht. In der neurologischen Untersuchung fällt Ihnen ein vollständiger Reflexverlust an allen Extremitäten auf. Neben den symmetrischen Hohlfüßen (ein Familienerbstück mütterlicherseits) findet sich an den Beinen eine symmetrische Atrophie der Muskulatur. Die Zehen sind in Krallenstellung fixiert und können nicht aktiv gebeugt oder gestreckt werden. Auch die Fußhebung ist leicht paretisch (Paresegrad 5). Weitere Paresen bestehen nicht. Zehenspitzen-, Hacken-, Blind- und Strichgang sind nicht durchführbar. Die Oberflächensensibilität wird von der Patientin als normal angegeben, allerdings finden Sie eine Pallhypästhesie von 0/8 an beiden Großzehengrundgelenken und von 4/8 an den Daumengrundgelenken. 5.1 Stellen Sie zunächst eine Syndromdiagnose! Welche anamnestischen Hinweise und Befunde erscheinen in diesem Fall bei der Eingrenzung der Diagnose hilfreich? Eine Neurografie des N. medianus ergibt den in Abb. 5.1 gezeigten Befund. An den unteren Extremitäten lassen sich gar keine Nervenaktionspotenziale ableiten. N.medianus rechts Ableite-Ort A: Abd.poll.br.re. Reizort Lat1 ms Dauer ms Ampl mv A1: Handgelenk A2: Ellenbeuge Dist Segment mm Handgelenk-Abd.poll. Ellenbeug-Handgelenk 180 Diff ms NLG m/s 21 Abb. 5.1 Neurografiebefund der Patientin (N. medianus). 5.2 Für welche Erkrankung spricht diese Befundkonstellation? Wie sichern Sie Ihre Verdachtsdiagnose weiter ab? Die Patientin berichtet über Kinderwunsch. 5.3 Was raten Sie ihr? 20 Antworten und Kommentar Seite 121

4 69-jähriger Patient mit Gedächtnisproblemen Ein 69-jähriger Mann wird Ihnen in der Gedächtnissprechstunde vorgestellt. Seine ihn begleitende Ehefrau berichtet, dass ihr Mann seit etwa 1 Jahr Gedächtnisprobleme entwickelt habe. Es falle ihm immer schwerer, neue Informationen länger als einige Minuten zu behalten, während er sich an früher zurückliegende Dinge gut erinnere. So erzähle ihr Mann oft korrekt von seiner Schulzeit. Dagegen habe er vor 6 Monaten sein Auto nach einem Einkaufsbummel in der Innenstadt nicht wiedergefunden und die Polizei mit der Suche beauftragen müssen. Ansonsten verhalte sich ihr Mann so wie immer, sei im Umgang mit ihr, der Familie und Freunden freundlich und zuvorkommend. Einer entfernt wohnenden Verwandten sei bei einem kürzlichen Besuch zunächst gar nichts an ihm aufgefallen. Ihr Mann habe sie jedoch zunächst gar nicht erkannt. Auf Ihr Nachfragen werden keine nennenswerten Vorerkrankungen angegeben, ein Medikamenten- oder Alkoholmissbrauch verneint. Der Patient selbst ist im Gespräch höflich und zurückhaltend, verneint aber jegliches Gedächtnisproblem. Sie erfahren, dass der Vater des Patienten mit ca. 70 Jahren auch an Vergesslichkeit gelitten habe. Die neurologische und internistische Untersuchung ist unauffällig. Nun lassen Sie den Patienten eine Uhr zeichnen mit der Uhrzeit 20 nach 10 ( Abb. 6.1). Dann geben Sie ihm einen Kamm in die Hand und bitten ihn, sich die Haare zu kämmen. Er weiß mit dem Kamm nichts anzufangen und erkundigt sich bei seiner Frau, was er machen solle. Abb. 6.1 Zeichnung des Patienten. Fall Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie? Begründen Sie diese! 6.2! Was wissen Sie über die Ursache und Pathologie der Erkrankung? 6.3 Welche Behandlungsmöglichkeiten stehen Ihnen zur Verfügung? Antworten und Kommentar Seite

5 Fall 7 57-Jährige mit akutem Drehschwindel mit Verstärkung bei Kopfbewegungen Eine 57-jährige Frau kommt morgens notfallmäßig zu Ihnen: In der Nacht sei plötzlich ein heftiger Drehschwindel aufgetreten. Sie habe sich im Bett umgedreht und sei daraufhin mit heftigstem Schwindel aufgewacht, der so stark gewesen sei, dass sie sich fast habe erbrechen müssen. Seither sei ihr schwindelig. Es sei schwierig gewesen, sich in die Praxis bringen zu lassen, da jede Bewegung den Schwindel verstärke. Ihnen erscheint die Patientin im Sitzen kaum beeinträchtigt. Dazu meint sie: Wenn ich den Kopf ganz ruhig halte, geht es. Die Eigenanamnese ist altersentsprechend : Ein Hypertonus werde mit einem β-blocker behandelt, letzten Winter habe sie an Depressionen gelitten. Die neurologische Untersuchung ist erschwert, da die Patientin über Drehschwindel beim Hinlegen klagt, die Augen fest zukneift und schlecht mitarbeitet. Sie erheben zunächst keine wesentlichen pathologischen Befunde (in Ruhe kein Nystagmus, keine Halbseitensymptome, Romberg-Stehversuch und Unterberger-Tretversuch unauffällig). 7.1 Erläutern Sie Ursachen und Pathophysiologie des systematischen und des unsystematischen Schwindels! 7.2 Welche anamnestischen Angaben können Ihnen bei Patienten mit Schwindel bei der Diagnosestellung weiterhelfen? 7.3 Auf welche Symptome achten Sie bei der Schwindelabklärung in der klinischen Untersuchung besonders? 7.4 Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie bei der Patientin aufgrund der anamnestischen Angaben und des klinischen Befundes? 7.5 Welchen klinischen Test führen Sie durch, um Ihre Verdachtsdiagnose zu sichern? Ihre Verdachtsdiagnose hat sich bestätigt. Der Ehemann der Patientin zeigt Ihnen ein Flasche mit Metoclopramid-Tropfen, die er auftrund einer ähnlichen Symptomatik im Vorjahr vom Hausarzt verschrieben bekommen habe und fragt, ob er diese seiner Frau geben solle. 7.6 Was raten Sie? 22 Antworten und Kommentar Seite 125

6 70-Jähriger mit Fieber, Psychosyndrom und fokaler Neurologie Fall 8 In der Notaufnahme stellt ein Mann seinen 70-jährigen, allein lebenden Vater vor, da dieser ihm am Telefon verwirrt und verlangsamt vorgekommen sei und z. T. unsinniges Zeug geantwortet habe. Zuletzt habe er seinen Vater vor 5 Tagen gesehen, da sei dieser etwas nervös und missgelaunt gewesen und habe eine leichte Grippe gehabt. An Vorerkrankungen sind ein Diabetes mellitus, eine arterielle Hypertonie, ein Vorhofflimmern und eine KHK bekannt. Der Patient klagt derzeit nur über mäßige Kopfschmerzen, er wirkt aggressiv-gespannt. In der Untersuchung finden Sie eine sensorische Aphasie, eine leichtgradige Hemiparese rechts mit gleichseitigen positiven Pyramidenbahnzeichen und eine deutliche psychomotorische Verlangsamung. Die Körpertemperatur beträgt 39,5 C. Plötzlich kommt es zu einem links-fokal eingeleiteten, sekundär generalisierten Krampfanfall. Ein Notfall-CT des Kopfes ist bis auf eine leichte Hirnatrophie unauffällig. Aufgrund einer rasch progredienten Bewusstseinseintrübung verlegen Sie den Patienten auf die Intensivstation. 8.1 An welche Erkrankungen denken Sie differenzialdiagnostisch? Pathologische Werte in der Blutuntersuchung: Leukozyten 2800/µl (Lymphozyten 70 %), Hb 10,8 g/dl, Thrombozyten /µl, Kreatinin 1,8 mg/dl, γ-gt 255 U/l, GOT 95 U/l, GPT 44 U/l, CRP 185 mg/dl 8.2 Was sind Ihre nächsten beiden wichtigsten Untersuchungsschritte? Ergebnisse in der Lumbalpunktion: Zellzahl 45/µl, Gesamteiweiß 510 mg/l, Glukose im Verhältnis zur Blutglukose normal, Laktat 2,9 mmol/l. Eine CT-Angiografie mit Darstellung der venösen Phase ist unauffällig. 8.3 Welche Erkrankung ist am wahrscheinlichsten? 8.4 Welche Therapie ist jetzt unbedingt indiziert? 8.5! Welche charakteristischen Befunde würden Sie im EEG sowie in einem zerebralen MRT v. a. bei fehlender oder inadäquater Behandlung erwarten? 8.6 Warum ist die Liquorzellzahl bei dieser Erkrankung oft deutlich niedriger als bei einer wesentlich harmloseren viralen Meningitis? Antworten und Kommentar Seite