Umgang mit multiresistenten Keimen (MRSA et al) in Klinik, Krankentransport, Pflegeeinrichtungen und Praxis

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1 Umgang mit multiresistenten Keimen (MRSA et al) in Klinik, Krankentransport, Pflegeeinrichtungen und Praxis Dr. Margret Seewald FÄ f. Mikrobiologie u. Infektionsepidemiologie Umweltmedizin / Ärztliches Qualitätsmanagement Praxis Center Nord Berlin Drontheimer Str. 7 9, Berlin Tel.: 030/ mobil: 0171/ Dr.M.Seewald@t-online.de

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3 MSSA Physiologische Haut- und Schleimhautflora Nasen-/Rachenschleimhaut Stirn-Haar-Grenze Axilla, Leiste, perianal Staph. aureus MRSA Hohe Umweltresistenz MRE VISA VRSA Haut-Weichteilinfektionen, Furunkel, Karbunkel, Osteomyelitis, Endokarditis, Sepsis zunehmende Ausbreitung epidemischer Klone Weltweite Zunahme von CA-MRSA N. Mee-Marquet et al.: J Clin Microbiol 2007

4 Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus Resistenz gegen alle ß-Lactam-Antibiotika - Penicilline - Cephalosporine - Carbapeneme Häufig resistent gegen weitere Antibiotikagruppen - Aminoglykoside - Chinolone - Makrolide, Lincosamide

5 CA-MRSA Sozio-ökonomischer Standard Gemeinschaftseinrichtungen Fitness-Studio, Sauna, Strafvollzugsanstalt, Kasernen Teamsport Pneumonie, Sepsis, ggf. Waterhouse- Friederichsen-Symptomkomplex, Haut-/Weichteilinfektionen, Panton-Valentin-Leukocidin Naimi TS. et al.: JAMA, 290, , 2003 Witte W., NRZ Staphylokokken, Bereich Wernigerode: Epid. Bull,. 5, 33-36, 2004 Bagett HC. et al.: J. Infct. Dis., 189, , 2004 Witte W. et al.: Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 24, 1-5, 2005 Kazakova et al.: New Engl. J. of Med., 352 (5), , 2005

6 MRSA im Tierbereich Haustiere Hunde, Katzen Pferde Schweinemastbetriebe Übertragung Mensch Tier Epidemiolog. Bulletin Nr. 18, 2008

7 VSE Enterokokken E. faecalis HLAR Physiologische Darmflora (Fäkalkeime) Hohe Umweltresistenz MRE E. faecium VRE/GRE Häufiger nosokomialer Infektionserreger (3. 4. Stelle): E. faecalis > E. faecium Komplizierte u/o nosokomiale Harnwegsinfekte, Endokarditis, Peritonitis, Sepsis, Wundinfektionen chron. Wunden Zunehmende Verschiebung in Richtung E. faecium-infektionen Murray BE: The life and times of the Enterococcus. Clin Microbiol Rev 3:46.65, Treitmann AN et al.: Emerging incidence of Enterococcus faecium among hospital isolates (1993 to 2003). J Clin Microbiol 43: , 2005.

8 Enterokokken Natürliche Resistenz Aminoglykoside (Low Level) Cephalosporine Cotrimoxazol (in vivo): keine Bakterizidie Polymyxine Erworbene Resistenz Aminoglykoside (High Level) Vancomycin Linezolid Chinolone Makrolide Ampicillin Rice LB: Emergence of Vancomycin-Resistant Enterococci. Emerg Infect Dis 2, Vol 7, No 2, , Simon A: Vancomycin-resistente Enterokokken Übersicht zur Bedeutung, Prävention und Management in der Pädiatrie. HygMed 29, 7/8: , 2004

9 VRE/VREF? Ursachen? Selektion durch Antibiotika Virulenzfaktoren - Bacteriocine - Enterococcal surface protein (Esp) - Hyaluronidase Hospital adaptierte epidemisch-virulente E. faecium Klonale Linie des CC 17 mit überwiegender Ampicillinresistenz Klare I et al.: Spread of ampicillin/vancomycin-resistant Enterococcus faecium of the epidemic-virulent clonal complex 17 carrying the genes esp and hyl in German hospitals. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 24: , Werner G et al.: Vancomycin-resistente Enterokokken. Mikrobiologe 17: 57-74, 2007.

10 Enterobacteriaceae E. coli Proteus spp. Enterobacter spp. Klebsiella spp. Citrobacter spp. Physiologische Darmflora (Fäkalkeime) Hohe Umweltresistenz Häufiger nosokomialer Infektionserreger Harnwegsinfekte, Peritonitis, Sepsis, Wundinfektionen A. Gunale et al.: Survival of Cephalosporin-Resistant Enterobacteriaceae on Fingers. Infect. Control. Hosp. Epidemiol. 27; ; 2006.

11 E S B L Extended Spectrum ß-Lactamases Punktmutationen in den plasmidcodierten Bereichen (meistens Abkömmlinge von TEM-, SHV- oder CTX-M-Typ) klonale Ausbreitung 2 20 % - 50 % Häufigkeit Klebsiella sp. Citrobacter sp. E. coli Proteus sp. Enterobacter sp. Salmonella sp. Bradford PA: Extended-spectrum beta-lactamases in the 21st century: characterization, epidemiology, and detection of this important resistance threat. Clin Microbiol Rev 2001; 14: Stürenburg E et al.: Extended spectrum beta-lactamases: Implication for the clinical microbiology laboratory, therapy, and infection control. J Infect 2003; 47: Thomson KS: Controversies about extended-spectrum and AmpC Beta-lactamases. Emerg Infect Dis 2001; 7:

12 Alltag eines MRSA-Kolonisierten Man darf das Zimmer nicht ohne Genehmigung verlassen. Das Essen wird gebracht, man muss alleine essen. Besucher werden seltener: Vermummt ohne Kontrolle wer, wann und ob überhaupt jemand kommt. Angehörige haben Angst, sich anzustecken.

13 Behandlung und Isolation aus psychologischer Sicht Stressfaktor Isolation Gefühlsschwankungen Kontrollverlust über die eigene Situation Rehabilitationsfähigkeit? Verzögerung der Rekonvaleszenz Regression C. Hartmann: Wie erleben Patienten die Isolation im Krankenhaus aufgrund einer Infektion o. Kolonisation mit MRSA. HygMed 30: ; Heft 7/ S. Tarzi et al.: Methicillin-resistent Staph. aureus: psychological impact of hospitalization and isolation in an older adult population. J. of Hosp. Infec. 49: , 2001 J.H. Pike et al.: Ethical Concerns in Isolating Patients with Methicillin-resistant Staph. aureus on the Rehabilitation Ward. Arch. Phys. Med. Rehabil. 83: , 2002

14 RKI-Empfehlungen: Händehygiene: Bgb 43 (2000): Gehäuftes Auftreten von nosokomialen Infektionen: Bgb 45 (2002): MRSA (Methicillin/Oxacillinresistente Staph. aureus-stämme): Bgb 42 (1999): Infektionsprävention in Heimen: Bgb 9 (2005): Präventions- und Bekämpfungsmaßnahmen bei Enterokokken mit übertragbarer Glycopeptidresistenz (GRE) aus krankenhaushyg. Sicht: Epid. Bull. 17 (2005): 155 HTA-Berichte: HTA-Bericht 26 Hygienekonzepte MRSA (2002): HTA-Bericht: Isolation policies in the hospital management of MRSA (2003):

15 Infektionsprävention in Heimen (RKI 2005) Prävalenz 1 3 % MRE Standardhygiene unabhängig vom Resistenzphänotyp Cave! Selbstbestimmungsrecht der Bewohner beachten! Hygienemaßnahmen abhängig von der Art der Betreuung sozial pflegerisch medizinisch

16 Hygienekonzept Art der Einrichtung Akutklinik Rehaeinrichtung MRE Pflege-/Wohnheim Häusliches Umfeld Patientenziel Epidemiologische Situation - Epidemisches Vorkommen - Endemisches Vorkommen - Ausbruch

17 VRE-/ESBL-/MRSA-Krankentransport Schutzausrüstung bei Abholung im Krankenzimmer (Kittel, Handschuhe, Mund-Nasen-Schutz) nur bei Besiedlung im Respirationstrakt Ablegen des Mund-Nasen-Schutzes im Krankentransporter, wenn keine Aerosolgefahr Fahrer legt Schutzkleidung für die Fahrt ab Nach Abschluss des Transportes: Wischdesinfektion der patientennahen Flächen EUREGIO MRSA-net

18 Screening und Dekolonisation Im ambulanten Bereich werden Routine-Screening- Untersuchungen zur Feststellung des Kolonisationsstatus nicht empfohlen. Dekolonisation kann in der Prävention rezidivierender MRSA-Infektionen von Bedeutung sein. Standardhygiene ist ausreichend auch für Gemeinschaftseinrichtungen wie Schulen. Haustiere können kolonisiert sein mit MRSA (kurze Trägerzeiten!) Barton et al.: J. Infect. Dis. Med. Mirobiol., 2006

19 Mitarbeiter als Träger MRSA-Träger unter Mitarbeitern können Quelle für eine Übertragung sein! Ein selektives Screening kann in bestimmten Situationen sinnvoll sein. Gaynes R et al.: J Infect Dis 1991; 163:117 Boyce JM: Clin Infect Dis 1993; 17:496 Meier PA et al.: Infect Control Hosp Epidemiol 1996; 17:798

20 Selektives MRSA-Mitarbeiter-Screening Molekulare Typisierung der Patientenund Mitarbeiter-Isolate notwendig gleicher Typ bedeutet nicht automatisch Nasaler Träger = Überträger! Transienter Träger? Nasaler Trägerstatus oft kurzzeitig Grundmann H et al.: J Infect Dis 2002; 185:481 McBryde ES et al.: J Theoret Biol 2007; 245:470

21 Wichtige Internetadressen Robert-Koch-Institut (RKI) Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) Euregio Projekt MRSA-net German Network for Antimicrobial Resistance Surveillance Nationales Referenzzentrum für Surveillance von nosokomialen Infektionen Paul-Ehrlich-Gesellschaft European Antimicrobial Resistance Surveillance System (EARSS) Rahmenhygienepläne der Länder Europäische Behörde für Lebensmittelsicherheit