ESC Leitlinien Erfahrungen mit CardioMEMS in Frankfurt am Interdisziplinären Herzinsuffizienzzentrum

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Henriette Bach
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ESC Leitlinien 2016 Erfahrungen mit CardioMEMS in Frankfurt am Interdisziplinären Herzinsuffizienzzentrum Herzinsuffizienzmanagment basierend auf nicht invasivem täglichem Home Monitoring der

1 ESC Leitlinien 2016 Erfahrungen mit CardioMEMS in Frankfurt am Interdisziplinären Herzinsuffizienzzentrum Herzinsuffizienzmanagment basierend auf nicht invasivem täglichem Home Monitoring der pulmonal arteriellen Druckwerte führte zu einer signifikanten Senkung der Hospitalisierungsrate ( 7%) wegen Herzinsuffizienz bei NYHA III Patienten (NNT = 4) CHAMPION Trial, Lancet 2011 & Birgit Aßmus; München, Februar 2017 ESC Guidelines 2016 KEYS TO SUCCESS 1 2 Identify patients most likely to benefit. 1 2 PATIENT SELECTION PATIENT FLOW SERVICE MANAGEMENT Identifying patients most likely to benefit from CardioMEMS HF System is critical. Some patients are too sick (NYHA IV); some patients are too well (NYHA I-II). Patient compliance and HF team workflow revision are important to ensure appropriate interpretation and management of individual patients. Scaling the service requires process and workflow considerations. Define team resources. INDICATIONS Wirelessly measuring and monitoring pulmonary artery (PA) pressure and heart rate in New York Heart Association (NYHA) Class III heart failure patients who have been hospitalized for heart failure in the previous year. CONTRAINDICATIONS Patients with an inability to take dual antiplatelet or anticoagulants for one month post implant. One or more of the following symptoms HEART FAILURE MEDICAL MANAGEMENT INEFFECTIVE EJECTION FRACTION LIMITED EXERTION PULMONARY OR SYSTEMATIC CONGESTION Persistent HF symptoms despite optimal medical management Preserved Ejection Fraction or Reduced Ejection Fraction Short breath even with ordinary activity Diuretics not controlling symptoms Motivation and compliance of patient AND Caregiver

1 2 Clinical protocol for managing individual patients 1 2 Scaling a CardioMEMS HF System service PHASE I Implant & Patient Education

PHASE 2 Personnel Assignment & Medication Titration Manage PA pressures to a normal range.

PHASE 4 Longitudinal Monitoring of PA Pressures Maintain patient stability with individualized protocol.

Champion Involve Essential Team Members: Implanting physician, Heart cath lab, Cardiovascular business manager, Director of Nursing, HF

Patient identification Patient and provider education Implant Medication titration to bring PA pressures to normal levels Customization

Policies & Procedures Patient education Primary care letter Workflow summary Implant procedure Inpatient monitoring / outpatient

2 1 2 Clinical protocol for managing individual patients 1 2 Scaling a CardioMEMS HF System service PHASE I Implant & Patient Education Align stakeholders and set expectations for successful patient outcome. PHASE 2 Personnel Assignment & Medication Titration Manage PA pressures to a normal range. PHASE Baseline Pressure Ranges & Notification Settings Customize notifications to facilitate PA pressure management. PHASE 4 Longitudinal Monitoring of PA Pressures Maintain patient stability with individualized protocol. Assign Staffing & Responsibility Nominate CardioMEMS HF System Program Lead Assign Key Champions: Physician Champion, PA Champion, NP Champion Involve Essential Team Members: Implanting physician, Heart cath lab, Cardiovascular business manager, Director of Nursing, HF Program Coordinator, Clinical educator, Patient financial services, EMR team Redefine Workflow for CardioMEMS HF System Population Patient identification Patient and provider education Implant Medication titration to bring PA pressures to normal levels Customization of thresholds and notifications Longitudinal management of each patient, per PA pressure monitoring and medication management Create Policies & Procedures Patient education Primary care letter Workflow summary Implant procedure Inpatient monitoring / outpatient monitoring Billing & coding Reimbursement expectations Outcomes dashboard Allow 6 months time for individual patient optimization! Rathman LD, et al. AAHFN Abstract & Presentation CardioMEMS TM System Sensor Implantation Sensor Patienteneinheit Datenbank Abgleich / Eichung gegen liegenden PA Katheter im HKL 7

Effekt) 05/2015 kardiale Dekompensation MI, MitraClip abgelehnt => 07/2017 CardioMEMS ICD Implantation 2004 VHFlimmern, Z.n. Apoplex 201 (minimale Residuen) COPD GOLD II, Niereninsuffizienz Stadium II CVRF: art.

Hypotonie, Übelkeit und Erbrechen bis zur Exsikkose Medikation: Candesartan 24mg/d Furosemid 80 mg/d Eplerenon 50 mg/d Sildenafil 60mg/d

3 Fallvorstellung Telemonitoring-Intensität Männlich, 68 Jahre LVEF 0%, NYHA II, VO2 max 15ml/min/kg Z.n. VWI 1996, inferiorer STEMI 2006, ACVB-OP /201 NYHA III+ => CCM (ohne Effekt) 05/2015 kardiale Dekompensation MI, MitraClip abgelehnt => 07/2017 CardioMEMS ICD Implantation 2004 VHFlimmern, Z.n. Apoplex 201 (minimale Residuen) COPD GOLD II, Niereninsuffizienz Stadium II CVRF: art. Hypertonie, Hyperlipidämie, Nikotinabusus 50 PY Unverträglichkeit von ACE-Hemmer, Torasemid, Thiazide (HCT, Xipamid), Metoprolol, Bisoprolol => Hypotonie, Übelkeit und Erbrechen bis zur Exsikkose Medikation: Candesartan 24mg/d Furosemid 80 mg/d Eplerenon 50 mg/d Sildenafil 60mg/d Krankenhausaufenthalte Medikamente Unverträglichkeiten ACS Unverträglichkeit Zelltherapie 1 Zelltherapie 2 Pneumonie Metoprolol Xipamid, Bisoprolol Nierenversagen HCT MitraClip Nebilet Unverträglichkeit von ACE-Hemmer, Torasemid, Thiazide (HCT, Xipamid), Metoprolol, Bisoprolol => Hypotonie, Übelkeit und Erbrechen bis zur Exsikkose COPD + Influenza Anpassungen Diuretika bis Kreatinin-Anstieg Furosemid gesteigert Entresto 24/26 2 x 250 mg p.o. 1 x 500 mg i.v Entresto 49/51 Entresto 49/51 Anpassungen Furosemid Entresto 24/26 Bei Schwindel

Januar 2016 Männlich, 62 Jahre LVEF 0%, NYHA II, VO2 max 15ml/min/kg Z.n. VWI 2001, Stent-PCI, ACVB-OP 2002 2005 & 2006 kardiale Dekompensation HTX-Listung 2006 (letzter CI 1,8) ICD 2006, 5x

4 Herzfrequenz Fallvorstellung Januar 2016 Männlich, 62 Jahre LVEF 0%, NYHA II, VO2 max 15ml/min/kg Z.n. VWI 2001, Stent-PCI, ACVB-OP & 2006 kardiale Dekompensation HTX-Listung 2006 (letzter CI 1,8) ICD 2006, 5x adäquater Schock, mehrere VT Ablationen Ivabradin 6MWT 145m => 216m CVRF: 80 Packyears, pos. FA, art. Hypertonie, Hyperlipidämie, Diabetes mellitus ED 2015 (OAD), keine Niereninsuffizienz Medikation Jan 2016: Ramipril 2 x 5 mg Metoprolol 2 x 95 mg Eplerenon 50 mg ASS 100mg Amiodaron 200 mg Simvastatin 60 mg Torasemid 20 mg Metformin / Sitagliptin 2 x stationär auswärtige Klinik hypertensives Lungenödem, davon 4 Tage beatmet Mai 2016: Wie geht es weiter? NYHA III, Angst QRS 210ms bei atyp. LSB Ca-Antagonist / Thiazid / Entresto? CRT-D? Entresto 49/51 Blutdrucktagebuch, 2-wöchentl. NFL Kontrolle beim HA (10km!) CRT-D terminiert RR 10/80 mm Hg, HF 58/min Gewicht 72 kg, KG 178cm Bauchumfang 96cm Sport x 45 min (Ergometer 75 Watt) EKG: SR, QRS 120 ms Telefonat nach 2 Wochen Juni 2016: Gute Verträglichkeit, RR 115/75mm Hg Entresto 97/10 gesteigert Juli 2016: RR 112/75mm Hg, NYHA III Sept CRT-D Upgrade

5 Fallvorstellung Männlich, 7 Jahre Ischämische Kardiomyopathie, aktuell LVEF 15%, CI 1,4, NYHA III, VO2 max 8ml/min/kg Sek. Rechtsherzinsuffizienz TAPSE 12, S 8 bei PAH Z.n. VWI 1999, seit 2001 RIVA bekannt verschlossen, damals NYHA Aneurysma 2014 bis Feb 2015 kumulativ 104 Tage ICU, je 2 x dekompensiert (Ascites) ICD Implantation 1999 nach CPR, multiple Revisionen, Z.n. Sondenendokarditis 2006 und 2011 Permanentes VHFlimmern, art. Hypertonie, Hyperlipidämie, chonische Niereninsuffizienz Stadium -4 (Kreatinin 2,2- mg/dl, egfr 21ml/min HTX / LVAD waren NIE eine Option ecv to SR Start ARNI CRT Upgrade (ERI) NYHA III Measurable physical Hospitalisation for activity Creatinine increase (,5 mg/dl) ecv to SR Noro virus Renal failure Permanent AFib Vielen Dank!

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