Ist Transfusion out?

Transkript

1 Ist Transfusion out? PD Dr. Andreas Buser Blutspendezentrum SRK beider Basel Hämatologie, USB

2 Übersicht Blutprodukte, Entwicklung in der Schweiz Sind Transfusionen schlecht? Patient Blood Management Ausblick

3 Fallbeispiel 82 jähriger Mann Hospitalisiert wegen infektexacerbierter COPD Art. Hypertonie, schlecht eingestellt Bekannte KHK 60 py Rezidivierende Gicht

4 Befunde Hb 78 g/l MCV 90 fl MCHC 325 g/l Thrombozyten 178 G/l Ferritin 60 ng/ml

5 The Swiss Blood Transfusion Service 13 Swiss Red Cross Regional Blood Transfusion Centres Population: 8 million Transfusions performed in ~200 hospitals 3 centres for allogeneic stem cell transplantation Transfusions in 2013 ~ RBC units ~ plasma units ~ platelet concentrates Reporting to Swissmedic Haemovigilance mandatory since 2002

6 Die labilen Blutprodukte Konzentrat von roten Blutkörperchen, leukozytendepletiert 4C 49 Tage 217 CHF Konzentrat von Blutplättchen leukozytendepletiert pathogeninaktiviert 22 C 5 Tage 1050 CHF Plasma -30 C 2 Jahre 150 CHF

7 Total of transfused blood units

8 Transfusionsreaktionen Febrile nicht-hämolytische Transfusionsreaktionen Allergische und anaphylaktische Reaktionen Volumenüberladung Hypotonie Hämolytische Transfusionsreaktionen (früh oder verzögert) Transfusionsassoziierte Infektionen TRALI (transfusion-related acute lung injury) Transfusions-assoziierte Graft-versus-Host Disease Posttransfusionelle Purpura Mortalität?

9 Risks of Transfusion and other risks 1 in 100 million 1 in 10 million 1 in 1 million 1 in in in in in 10 1 in 1 HIV HCV HBV TRALI TACO Life-threatening reaction Fatal hemolysis Fever Motor vehicle fatalities Firearm homicide Airplane fatalities Death from medical error Fall fatalities Lightning fatalities Risk Carson JL, Ann Intern Med 2012

10 Shape RBC storage laesions Membrane flexibility 2,3 DPG ATP Potassium (K+) ph Lactate po2 Hb SO2 Free Hb Hb-NO CD40L Microparticles Changes in RBC during storage Reversibility Relevance? Good enough? Clinical trials

11 The problem of studies on transfusion outcome Common mistakes No correction for RBC transfused (even comparison with non transfused pat.) No correction for confounders And many more

12 N Engl J Med 2008;358:

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14 Comparison of very different patient groups gives different results! apples Newer blood oranges Data un-adjusted for differences in patient groups shown in Table 1! Older blood

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17 Storage time in nontransfused patients

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19 Currently running or finnished RCTs 1. NCT ARIPI (Canada, D. Fergusson) <7d vs St.; Composite endpoint in premature infants 2. ISRCTN ABLE (Canada, J. Lacroix) <8d vs St.; 90 day mortality in high risk ICU patients 3. NCT TRALI2 (US, O. Gajic) <6d vs St.; Pulmonal function and immune activation in mechanically ventilated ICU patients 4. NCT ( ) Recess (RECAP) (US, NHLBI) <11d vs >20d; MODS (O 2 saturation) compl.cardiac surgery 5. NCT (US, C. Koch) <14d vs >20d; Morbid outcomes < 30d, in cardiac surgery

20 Patient Blood Management Frühe Detektion und Behandlung einer ggf. vorhandenen Anämie vor elektiven Eingriffen mit hohem Transfusionsrisiko EINE ANÄMIE IST NIE NORMAL! Rationaler Einsatz von Blutkonserven Minimierung des Blutverlustes und vermehrte Nutzung fremdblutsparender Maßnahmen

21 Bei erwartetem (chirugischem) Blutverlust Präoperative Massnahmen Wahl des Chirurgen und der Operationsmethode Anamnese (Blutungsneigung?) selber oder familiär Vermindern der Blutungsneigung (NSAID!!) Epo Substrate: Eisen, Vit B12, Folsäure

22 Bei erwartetem (chirurgischem) Blutverlust Perioperative Massnahmen Normovolämie und Normothermie Chirurgische Blutstillung Topische Massnahmen (Fibrinkleber etc.) Eigenblutspende Korrektur Gerinnungssystem, evtl. Fibrinolysehemmung Akute normovoläme Hamodilution Cell-Saver

23 Korrektur des Gerinnungssystems Hemmung der Fibrinolyse Vitamin K Substitution Stop von Thrombozytenaggreagtionshemmern

24 Generelly accepted triggers RBC Wegen möglichen Komorbiditäten: elderly patients (>65 )y: Hb 90 bis 100g/l

25 Transfusionstrigger Erythrozytenkonzentrate USB

26 Papst Innozent VIII Der Legende nach Blut von drei 10 jährigen Buben transfundiert (oder getrunken) als Jungbrunnen

27 Wachstum der Bevölkerung Gesamtbevölkerung Potentielle Spenderbevölkerung

28 Trendmodell Blutspende und Blutbedarf BS/BL Thomas Volken, Manuscript in preparation

29 Artificial Blood - the future? shrna: small hairpin RNA

30 Schlussfolgerungen Transfusion is not dead, but some people think it smells funny Transfusionen so viel wie nötig, aber so wenig wie möglich Patient blood management Voraussichtlich steigender Bedarf in Zukunft

31 Literatur van de Watering L Pitfalls in the current published observational literature on the effects of red blood cell storage. Transfusion Aug;51(8): Goodnough LT, Levy JH, Murphy MF. Concepts of blood transfusion in adults. Lancet May 25;381(9880): Williamson LM, Devine DV. Challenges in the management of the blood supply. Lancet May 25;381(9880): Butler C, Doree C, Estcourt LJ, Trivella M, Hopewell S, Brunskill SJ, Stanworth S, Murphy MF. Pathogen-reduced platelets for the prevention of bleeding. Cochrane Database Syst Rev Mar 28;3:

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33 Fallbeispiel 82 jähriger Mann Hospitalisiert wegen infektexacerbierter COPD Art. Hypertonie, schlecht eingestellt Bekannte KHK 60 py Rezidivierende Gicht

34 Befunde Hb 78 g/l MCV 90 fl MCHC 325 g/l Thrombozyten 178 G/l Ferritin 60 ng/ml

35 Wie weiter? A) Transfusion von 2 EC B) Ferinject 100mg i.v C) Epo E s.c D) keine Behandlung der Anämie nötig

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37 Anämie Verminderte Produktion? - Substratmangel: Fe, Vit B12, Folsäure - Ineffektivität: MDS, Hämoglobinopathie Vermehrter Verlust? - Blutungsquellen: gastrointestial, urogenital, pulmonal, iatrogen - Hämolyse?

38 Transfusionstrigger Thrombozytenkonzentrate

39 Transfusionsmedicine Highlights 1818: First Man-to-man transfusion 1900: Discovery of AB0 Blood Group 1907: pretransfusion Blood Tests 1918: Citrate for anticoagulation and storage 1943: Plastic Bags and Additive solutions 1960: Thromboycte Transfusions 70er Jahre: Hepatitis B Tests 1980: HIV Tests 90er Jahre: universal Leukodepletion (Europe) 2010: Pathogen Reduction

40 The continental divide Studies (if you ignore the flaws in them) from US and Canada are not comparable to those of Europe Product factors are completely neglected

41 Transfusionstrigger Erythrozytenkonzentrate