Tumoren des Gastrointestinaltraktes Zielvolumendefinition

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1 Tumoren des Gastrointestinaltraktes Zielvolumendefinition Frank Zimmermann Institut für Radioonkologie Universitätsspital Basel Petersgraben 4 CH 4031 Basel radioonkologiebasel.ch

2 Allgemeines

3 Häufigkeit (pro ) Dickdarmtumoren (ohne Rektum) 24,5 Rektumkarzinom 12,0 Magenkarzinom 9,9 Pankreaskarzinom 7,4 Lebertumoren 4,2 Ösophaguskarzinom 3,4 Tumoren der Gallengänge/-blase 2,4 Dünndarmtumoren 1,0 Analkarzinom 0,6

4 Einfluss der hohen Präzision Protonen, Stereotaktische RT, Bildgeführte Strahlentherapie beeinflussen PTV-Ränder aber auch die Dosisverteilung

5 Ösophaguskarzinom

6 Ösophaguskarzinom 1. Bezug zum Tracheobronchialsystem a. Zervikaler Ösophagus 5-10% b. Supracarinal (-bifurkal) 45-55% 2. Ohne Bezug zum Tracheobronchialsystem Infracarinal (-bifurkal) 40-50% LK-Befall nach Stadium 30 70%

7 Verteilung der Lk-Stationen Radiotherapie besonders wichtig Chen J et al. IJROBP 2010

8 Cervikales Ösophaguskarzinom Craniale Feldgrenze: - Zungenbein - Bds. cervikale Lk Caudale Feldgrenze: - 1,5 cm unter Trachealbifurkation - Station 7 med. Lk Seitliche Feldgrenze: - 2/3 der Clavicula - Bds. Supraclavikuläre Lk

9 Supracarinales Ösophaguskarzinom Craniale Feldgrenze: - Larynx (mit Schonung!) - Bds. tiefcervicale Lk Caudale Feldgrenze: - 5 cm unter Trachealbifurkation - Station 7-9 med. Lk Seitliche Feldgrenze: - 2/3 der Clavicula - Bds. Supraclavikuläre Lk

10 Supracarinales Ösophaguskarzinom Lk-Stationen hinteres Mediastinum: - periösophageal - peritracheal - retrocaval

11 Infracarinales Ösophaguskarzinom Craniale Feldgrenze (5 cm): - Jugulum - Aortenbogen - 1 cm über Carina Caudale Feldgrenze: - Gesamte Cardia oder - Teile der kleinen Magenkurvatur - Tr. coeliacus Seitliche Feldgrenze: - Mediastinum

12 Infracarinales Ösophaguskarzinom

13 CALGB, TROG, SAKK: Präoperative RCT Craniale Feldgrenze: - 5 cm cranial des Tumors - Tumor 2 cm cranial der Carina: supraclaviculäre Lk Caudale Feldgrenze: - 5 cm caudal des Tumors vs. - Tumor im caudalen Drittel: coeliacale Lk Seitliche Feldgrenze: - 2 cm lateral des Tumors - Alle periösophagealen Lk einschliessen Kong F-M et al. IJROBP 2010

14 Karzinom des ösophagogastralen Überganges AEG

15 Karzinom des ösophagogastralen Überganges AEG Tumor Klassifikation 5 cm Adenokarzinom des distalen Ösophagus Typ I 1 cm Anatomische Cardia Eigentliches Cardia-Ca. Typ II -2 cm Subcardiales Magen- Ca. Typ III -5 cm (Einteilung nach Siewert)

16 POET: Präoperative CTx, RCT Craniale Feldgrenze: - 5 cm cranial des Tumors (AEG I-III) Caudale Feldgrenze: - 5 cm caudal des Tumors (AEG I-II) - 3 cm caudal des Tumors (AEG III) Seitliche Feldgrenze: - 2 cm lateral des Tumors Lymphknoten: - Befallene Lk und an Cardia - an Art. Gastrica sinistra entlang kleine Kurvatur - an Tr. coeliacus bis Art. hepatica com. und lienalis

17 Magenkarzinom

18 Lymphknotenstationen Kompartiment I: Alle direkt an der großen und kleinen Kurvatur des Magens lokalisierten Lymphknoten (Lymphabflussstationen 1-6) Perigastrisch Kompartiment II: Alle Lymphabflussstationen am Oberrand des Pankreas, in erster Linie im Bereich des Truncus coeliacus bis in den Milzhilus (Lymphabflussstationen 7-12) Kompartiment III: Retroperitoneale Lymphknotenstationen paraaortal hinter dem Pankreas, bis zum linken Nierenstiel reichend oder retroduodenal und mesenterial (Lymphabflussstationen 7-12)

19 Lymphknotenstationen Vorsicht: - submukös zum Ösophagus - subserosal zum Duodenum

20 Rezidivmuster nach Operation Lokoreg. Lungen- Skelett- Leber-Met Fern-Lk- Rezidive Met Met Met Rezidive trotz R0-Resektion Hohes Risiko für lokoregionäre wie systemische Progression in Stadien II, IIIA und IIIB Geringer lokoregionärer Effekt adjuvanter Chemotherapien Nur lokoregionärer Effekt adjuvanter Radiotherapien Fünf Studien mit Vorteil für adjuvante Radiochemotherapie

21 Bedeutung der radikalen Resektion Kein Vorteil für D3 oder D2-Resektion belegt (5 : 1 randomisierte Studien, 1500 : 200 Patienten) Signifikant erhöhte Toxizität durch radikale Resektion Empfohlen: D1+ Resektion (mindestens 15 N1- und N2-Lk)

22 Gründe für eine Radiochemotherapie Radiotherapie alleine: 5-10 % 5-JÜL (Haas 1983; Kim 2008; Schein 1982; Smalley 1997) 20 % alleinige lokale Rezidive postoperativ bei > T2 bzw. N+ (Gunderson 1982; Landry 1990) Hohes Risiko für lokoregionäre wie systemische Progression in Stadien II, IIIA und IIIB (Kelsen 2000) Patienten mit Debulking > Irresektable Patienten (Caudry 1987; Schein 1982; Smalley 1997; Thirwell 1981) Adjuvante Chemotherapie immer noch mit lokoregionären Rez. (Chang 2002; Coombes 1990; Cunningham 2001; Hallissey 1994; Hermans 1993; Hu 2002; Janunger 2001; Macdonald, 1995; Neri, 2001; Sasako 2007 ) Aggressive Resektion erhöht Morbidität, nicht Survival (Bunt 1995; Cuschieri 1999; Hartgrink 2004; Hermans 1993; Jessup 1995; Robertson 1994)

23 Magenkarzinom: T3 des Antrum Smalley SR et al. IJROBP 2002

24 Magenkarzinom: T3 des Antrum mit Lk Smalley SR et al. IJROBP 2002

25 Magenkarzinom: T4 mit Zwerchfellinfiltation Smalley SR et al. IJROBP 2002

26 Postoperative Radiochemotherapie Op Op + RT/ChT n = 275 n = 281 T1/2 31 % 31 % T3 61 % 62 % T4 8 % 6 % N0 16 % 14 % N1 (1-3) 41 % 42 % N1 ( 4) 43 % 43 % Rezidivfr. 3-J Ül 31 % 48 % Lokale Kontrolle 71 % 81 % Region. Kontrolle 28 % 35 % Dist. Rezid. 18 % 33 % J. S. Macdonald et al. 2001

27 Pankreaskarzinom

28 Randomisierte Studie: RCT vs. supportive Therapie Autor Jahr Pat. Therapie MÜL (Mon) ÜL (1 Jahr) p Sinchi RT (50,4 Gy) + 5-FU 13,2 53,3 0, ,4 0 Radiochemotherapie besser als rein symptomatische Therapie und ein Standard bei inoperablem Karzinom

29 Empfehlung RCT vs. CTx Simultane RCT bei lokalen Schmerzen bzw. führendem lokalem Problem, ansonsten Beginn mit Chemotherapie

30 Nach kleinvolumiger RCT Vor RCT 6 Monate nach RCT 3 Monate nach RCT

31 Brunner TB et al. IJROBP 2005 Hinkelbein W et al. in Radioonkologie 2009 Verteilung der Lymphknotenfiliae Bei Pankreaskopfkarzinom: - Tr. coeliacus - Leberpforte - Lig. hepatoduodenale - Lk ober-/unterhalb Pankreas

32 Festlegung des Zielvolumens Tumor In japanischen Zentren Studie zur prophylaktischen Leberbestrahlung Brunner TB et al. IJROBP 2005

33 Nach kleinvolumiger RCT Typisches Ergebnis 3 Monate nach RCT Vor RCT

34 Dosisverteilung der IMRT-SBRT Gezielte Dosiseskalation retroperitoneal paravasculär

35 Festlegung des Zielvolumens

36 Rektumkarzinom

37 Schicht der Exzision Operatives Vorgehen

38 Ort der primären Progression Primäre Progression Lokalisation Lokoreg. Lunge Skelett Leber Fern-Lk Kolon Rektum Anus Problem bei: u/c T 3-4 oder c N + - Wandüberschreitung - Infiltration in benachbarte Organe - Lymphknotenbefall

39 Klassische Zielvolumina

40 Festlegung des Zielvolumen

41 Seitliche Grenzen

42 Mögliche Konzepte beim Rektumkarzinom Mesorektale Rektumresektion RT CTx

43 Zielvolumen beim Rektumkarzinom Fortgeschrittenes Rektumkarzinom

44 Zielvolumen beim Rektumkarzinom Holländische Studie: Rezidive mit/ohne RT Von cranial nach S2-3 kürzen Nijkamp J et al. IJROBP 2010

45 Tumor und perirektale, präsakrale, int. Iliacale Lk CTV Holländische Studie: - Cranial Promontorium - Caudal Perineum wenn APR geplant - Caudal 3 cm oberhalb Anus - 1,5 cm lateral Linea terminalis - ventral Hinterkante Symphyse - dorsal durchs Sakrum Deutsche Studie: - Cranial L5/S1 - Caudal Unterrand For. obturatoria - Caudal Perineum nach APR - 1,5 cm lateral Linea terminalis - ventral Hinterrand Blase/Prostata - dorsal hinter Sakrum Englische Studie: - Cranial Promontorium - Caudal 3-5 cm unter Tumor - ventral 2-3 cm vor Promontorium - dorsal 1 cm hinter Vorderrand Sakrum - 1 cm lateral Linea terminalis

46 CTV Holländische Studie: - Cranial Promontorium - Caudal Perineum wenn APR geplant - Caudal 3 cm oberhalb Anus - 1,5 cm lateral Linea terminalis - ventral Hinterkante Symphyse - dorsal durchs Sakrum Deutsche Studie: - Cranial L5/S1 - Caudal Unterrand For. obturatoria - Caudal Perineum nach APR - 1,5 cm lateral Linea terminalis - ventral Hinterrand Blase/Prostata - dorsal hinter Sakrum Englische Studie: - Cranial Promontorium - Caudal 3-5 cm unter Tumor - ventral 2-3 cm vor Promontorium - dorsal 1 cm hinter Vorderrand Sakrum - 1 cm lateral Linea terminalis

47 Zielvolumen beim Rektumkarzinom Tiefsitzendes Rektumkarzinom

48 Analkarzinom

49 Variationen beim Analkarzinom MD Anderson Mayo Clinic Washington University Princess Margaret Massachusetts General Hospital Boston University Medical Center Myerson RJ et al. IJROBP 2009

50 Konsensus beim Analkarzinom MD Anderson Mayo Clinic Washington University Princess Margaret Massachusetts General Hospital Boston University Medical Center Myerson RJ et al. IJROBP 2009