Schädel-Hirn-Trauma(?) und Hypothermie

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1 Schädel-Hirn-Trauma(?) und Hypothermie Art des Zwischenfalls Der Patient wird im Freien unterkühlt und bewusstseinsgetrübt aufgefunden. Der bodengebundene Notarzt ( NA 1 ) versorgt den Patienten im RTW, die nasse Kleidung des Patienten wird entfernt und zwei periphere Zugänge gelegt. Der Patient weist zu diesem Zeitpunkt einen GCS von 8 und eine Temperatur von 24 C (im Ohr gemessen) auf. Bei vermutetem Schädel-Hirn-Trauma veranlasst NA-1 die Nachalarmierung des Rettungshubschraubers (RTH) für den Transport des Patienten in ein überregionales Traumazentrum (ohne ECMO-Möglichkeit). Bei Eintreffen des RTH-Notarztes ( NA- 2 ), dem die Hypothermie bis dato nicht bekannt ist, ist der Patient bradykard (HF ca /min), blutruckstabil. Der Patient hat unter Sauerstoffgabe via Nasenbrille eine schlecht messbare periphere Sättigung und liegt in stabiler Seitenlage mit einer Decke zugedeckt auf der Trage, GCS beträgt weiterhin 8. Vom NA 2 wird der Patient umgehend komplikationslos endotracheal intubiert und wegen der Hypothermie unter Abänderung der ursprünglichen Zielklinik in ein Haus mit ECMO- Möglichkeit in den Schockraum verbracht. Ursache Als Probleme bezüglich des geschilderten Falles werden eine mangelnde Routine des NA 1 im Umgang mit hypothermen Patienten sowie eine fehlende Informationsweitergabe hinsichtlich der tiefen Hypothermie des Patienten an NA 2 angeführt. Hierbei kann eine Reihe von fehlerbegünstigenden Faktoren zum Tragen gekommen sein, die im Folgenden dargestellt sind. Als Patientenfaktoren kann angeführt werden, dass dem Rettungsdienst keinerlei Informationen zum Hergang des Ereignisses und auch zum Patienten selbst (Vorerkrankungen, Dauermedikation, Zustand unmittelbar vor Ereignis etc.) vorlagen bzw. eruiert werden konnten. Insofern konnte eine Ursache für den aktuellen Zustand des Patienten nur vermutet und der Patient nur symptomorientiert versorgt werden. Für die Patientenversorgung spielten auch individuelle Faktoren eine Rolle. So veranlasste NA 1 zwar den raschen Transport des Patienten in ein überregionales Traumazentrum und es wurde auch die Körpertemperatur gemessen und damit die Hypothermie entdeckt. Allerdings unterblieben bis zum Eintreffen des RTH weitergehende Maßnahmen trotz anhaltender deutlicher Bewusstseinstrübung und potentieller Störung der Atemwege/Atmung. Möglicherweise wollte NA 1 auf Grund der tiefen Hypothermie keine größeren/invasiven Maßnahmen am Patienten durchführen, der konkrete Grund ist jedoch nicht bekannt. Grundsätzlich hätte eine Atemwegssicherung/Intubation des Patienten bereits durch NA 1 erfolgen können, zumal noch einige Zeit bis zum Eintreffen des RTH verging.

2 Medizinisch-fachliche Aspekte bezüglich Intubation und Hypothermie: In der S3 Leitlinie Polytrauma/Schwerverletzten-Behandlung sowie in der DGAI - Handlungsempfehlung zur prähospitalen Notfallnarkose beim Erwachsenen werden als Indikationen zur prähospitalen Notfallnarkose mit endotrachealer Intubation und Beatmung u. a. Bewusstlosigkeit/neurologisches Defizit mit Aspirationsgefahr und Schädel-Hirn-Trauma mit GCS <9 aufgeführt [1,2]. Ein davon abweichendes Vorgehen bei (tiefer) Hypothermie ist nicht beschrieben. In den aktuellen Leitlinien zur Reanimation 2015 des European Resuscitation Council (Kapitel 4, Kreislaufstillstand in besonderen Situationen) werden fünf Stadien der Hypothermie erläutert [3]. Beim Patienten dieses Falles handelte es sich demzufolge um Stadium III (schwere Hypothermie):Bewusstlosigkeit, Lebenszeichen vorhanden, Kerntemperatur C. Einschränkend muss bezüglich der genauen Körpertemperatur des Patienten berücksichtigt werden, dass Ohrthermometer, welche auf Infrarottechnik basieren, den Gehörgang nicht genügend abdichten und nicht für die Messung von tiefen Kerntemperaturen vorgesehen sind [3]. Bezüglich der Intubation wird in diesem Kapitel der ERC-Leitlinien ausgeführt, dass die endotracheale Intubation nicht verzögert werden soll wenn sie indiziert ist. Die Intubation selbst hat laut Leitlinie zwar kein relevantes Risiko, Kammerflimmern auszulösen. Allerding kann bei einer schweren Hypothermie jede Bewegung des Patienten ein Kammerflimmern hervorrufen. Durch die Maßnahmen der Entkleidung und Lagerung auf der Trage ist von einer Durchmischung des wärmeren Bluts im Körperkern mit peripherem, kaltem Blut auszugehen. Auch durch die Verabreichung der Infusion über den peripheren Zugang wird kaltes Blut zum Herzen transportiert. Aufgrund der niedrigen Körpertemperatur des Patienten sollte jederzeit Reanimationsbereitschaft bestehen, eine Narkoseeinleitung im genannten Fall muss in Bezug auf eine potentiell folgende Kreislaufinstabilität als risikoreich betrachtet werden. Für den Transport des Patienten wäre das prophylaktische Anlegen eines mechanischen Reanimationssystems grundsätzlich zu erwägen. In jedem Fall ist die Vorbereitung der Defibrillation durch bereits aufgeklebte Defibrillationspaddels vor der Lagerung auf die Trage sinnvoll. Konkrete medizinisch-organisatorische Schlussfolgerungen sind demzufolge: Bei einer Körperkerntemperatur von 24 C ist jederzeit mit einem Kreislaufstillstand zu rechnen Vor dem Bewegen des Patienten sollte Reanimationsbereitschaft hergestellt und Defi-Pads aufgeklebt werden Bei einem schwer hypothermen Patienen ist immer von einer Hypoxie auszugehen Allein aufgrund der schweren Hypothermie und zusätzlich bei dem V.a. SHT benötigt der Patient einen gesicherten Atemweg durch endotracheale Intubation. Die Narkoseeinleitung ist aus den geschilderten Gründen risikoreich Bei Feststellung einer schweren Hypothermie ist unmittelbar ein Zielkrankenhaus mit ECMO- Fähigkeit abzuklären Insbesondere für den Transport mit RTH/ITH ist die prophylaktische Anlage eines mechanischen Reanimationssystems indiziert

3 Ein weiterer Grund für die abwartende Haltung von NA 1 könnte in Organisations- sowie Aufgabenund Verfahrensfaktoren gelegen haben. Unter Umständen wollte NA 1 beim weiteren Vorgehen NA 2 nicht vorgreifen bzw. diesem die Entscheidung über weitere Maßnahmen überlassen. Dieses Vorgehen kann im Einzelfall durchaus sinnvoll sein. Insbesondere wenn bestimmte Maßnahmen (noch) nicht zwingend indiziert sind, erscheint eine Absprache zwischen bodengebundenem Notarzt und Notarzt des RTH über das weitere Vorgehen zielführend. Im geschilderten Fall wies der Patient jedoch eine klare Indikation für die Durchführung der Intubation auf, so dass auch NA 2 nicht anders hätte entscheiden können. Unsicherheit über Erfolgsaussicht bei der Durchführung dieser Maßnahme würde hier entsprechend der Empfehlung der DGAI zur präklinischen Atemwegssicherung [4] zwar ebenfalls rechtfertigen, auf NA 2 zu warten. Grundsätzlich jedoch sind die präklinische Narkoseeinleitung und endotracheale Intubation Fertigkeiten, deren Beherrschung den Notarzt charakterisieren. Vom Melder dieses Falles wurde noch angemerkt, dass der Hubschrauber sekundär alarmiert worden war. Wird an der Einsatzstelle festgestellt, dass der Patient luftgestützt in eine geeignete Behandlungseinrichtung transportiert werden muss, ist durch die ILS im Rahmen der primären Notfallversorgung ein geeignetes Luftrettungsmittel unverzüglich einzusetzen ( Primäreinsatz ). Das Verfahren eines Sekundäreinsatzes ist wegen des für Verlegungen erhöhten Koordinierungsaufwands (Klärung der Indikation, Transportbedingungen und Aufnahmekapazitäten in einer geeigneten Zielklinik durch den Arzt der Quellklinik, Arzt-Arzt-Gespräch ) ungeeignet. Allerdings ist aus der Fallschilderung nicht ersichtlich, ob die Sekundäralarmierung hier tatsächlich Auswirkungen auf den Verlauf hatte (z.b. weitere Verzögerung im Ablauf etc.). Generell kann die Anforderung eines RTH in folgenden Situationen sinnvoll bzw. erforderlich sein [4, 5]: Der RTH- Einsatz bringt einen medizinisch relevanten Zeitvorteil gegenüber dem verfügbaren, bodengebundenen Notarztdienst. Der bodengebundene Transport ist aus medizinischen Gründen kontraindiziert oder lässt deutliche medizinische Nachteile erwarten Der Notfallpatient muss schnellstmöglich einer adäquaten klinischen Versorgung zugeführt werden und der Lufttransport bringt insoweit medizinisch relevante Zeitvorteile Ob im geschilderten Fall die Anforderung/Nachforderung des RTH aus einem der genannten Gründe tatsächlich notwendig war, lässt sich aus der Fallschilderung nicht ableiten. Zwar wäre es wünschenswert dass der Notarzt, wie beispielsweise im Klinikbetrieb in aller Regel möglich, auf weitere (erfahrene) Kollegen zurückgreifen könnte (entsprechend der CRM-Leitsätze Fordere Hilfe an, lieber früh als spät sowie Mobilisiere alle verfügbaren Ressourcen nach Rall und Gaba [7]). Jedoch schränken die in der präklinischen Notfallmedizin existierenden Arbeits- und Umfeldfaktoren diese Möglichkeit weitestgehend ein. Entsprechende Unterstützung könnte der Notarzt zukünftig beispielsweise durch den Tele-Notarzt erhalten [8,9]. Die Nachalarmierung eines zusätzlichen arztbesetzten Rettungsmittels generell bei Überforderung eines Notarztes kann jedoch schon allein aus ressourcentechnischen Gründen nicht die Lösung hierfür sein, auch wenn dieses Vorgehen in speziell gelagerten Einzelfällen als Ausnahme gerechtfertigt sein kann.

4 Da die initial vorgesehene Zielklinik anscheinend nicht über entsprechende Möglichkeiten verfügte, veranlasste NA 2 die Abänderung der Zielklinik in ein Haus mit vorhandener ECMO (s. u.). Die Indikation für die Abänderung der Zielklinik kann aus dem bereits zitierten Kapitel der ERC-Leitlinien abgeleitet werden, wo diesbezüglich gefordert wird: Bei jeglichen Zeichen der kardialen Instabilität soll der Patient in ein ECLS-Zentrum ( extracorporeal life support ) gebracht werden (ECLS umfasst Herz-Lungen-Maschine, extrakorporale Membranoxygenierung oder extrakorporale Lungenassistenz) [3]. Allerdings war NA 2 zunächst nicht bekannt, dass der Patient tief hypotherm war. Zu den Teamfaktoren als fehlerbegünstigenden Faktoren zählt auch die Kommunikation, die zumeist eine wesentliche Rolle beim Auftreten von Fehlern bzw. Zwischenfällen spielt (z. B. [10 12]). Im geschilderten Fall ist unklar, weshalb die Information NA 2 erst nach Eintreffen am Einsatzort bekannt wurde und erst daraufhin eine Änderung der Zielklinik erfolgen konnte. Auf jeden Fall war die Hypothermie bereits initial bekannt, so dass hier von einem Kommunikationsdefizit ausgegangen werden muss: entweder wurde dieser Befund von NA 1 nicht an die ILS kommuniziert oder von der ILS nicht an den RTH weitergegeben. Bei Weitergabe der Information hätte bereits früher eine Anmeldung in der geeigneten Zielklinik erfolgen können. Auch die ERC-Leitlinien weisen auf die Notwendigkeit einer möglichst frühzeitigen Kontaktaufnahme hin: Diese Klinik muss rechtzeitig kontaktiert werden, um sicherzustellen, dass der Patient dort aufgenommen und behandelt werden kann. [3] Interventionsmaßnahmen: Die aktuell gültigen notfallmedizinischen Leitlinien und Algorithmen sollten den im Rettungsdienst Tätigen bekannt sein und angewendet werden. Sinnvoll diesbezüglich wäre insbesondere die Umsetzung von Fortbildungsmaßnahmen, für den ärztlichen Bereich z. B. das Mustercurriculum für ein freiwilliges Fortbildungszertifikat für Notärzte in Bayern [13] Spezielle Risiken der Hypothermie und die sich hieraus ergebenden Konsequenzen hinsichtlich Vorgehen bei der Patientenversorgung, wie in der Fallanalyse beschrieben, sollten darüber hinaus in ähnlich gelagerten Fällen Berücksichtigung finden Durchführung von Teamtrainings/Simulationstrainings mit Fokus auf Kommunikation, idealerweise unter Einbeziehung aller beteiligten Berufsgruppen und Fachdisziplinen Absprachen und Erstellen von SOP/Checklisten bezüglich Zusammenarbeit Luftrettung und bodengebundenem Rettungsdienst einschließlich Indikationen zur Nachforderung unter Berücksichtigung existierender Vorgaben durch Rettungsdienstbehörden etc. Durchführung von Einsatz-Nachbesprechungen zur Optimierung der Zusammenarbeit und Abläufe innerhalb der Teams und zwischen Teams von Luftrettung und bodengebundenem Rettungsdienst Etablierung eines Telenotarzt-Systems zur Unterstützung auch des Notarztes vor Ort in bestimmten Situationen bzw. für bestimmte Fragestellungen

5 Literatur: 1. S3 Leitlinie Polytrauma/ Schwerverletzten-Behandlung, Herausgeber: Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie (federführend) [Internet] 2011;Available from: 2. Bein B, Böttiger BW, Bohn A, Fischer M, Gräsner JT, Hinkelbein J, et al.: Handlungsempfehlung zur prähospitalen Notfallnarkose beim Erwachsenen. Notf Rettungsmedizin 2015;18: Truhlář A, Deakin CD, Soar J, Khalifa GEA, Alfonzo A, Bierens JJLM, et al.: Kreislaufstillstand in besonderen Situationen. Notf Rettungsmedizin 2015 Nov 12;18: Timmermann A, Byhahn C, Wenzel V: Handlungsempfehlung für das präklinische Atemwegsmanagement. Anästh Intensiv 2012;53: Leitfaden zum Einsatz von Rettungstransporthubschraubern [Internet]Available from: 6. Dispositionsleitfaden Luftrettung [Internet]Available from: 7. Rall DM: Simulation in der notärztlichen Weiterbildung. Notf Rettungsmedizin 2012 Apr 28;15: Brokmann JC, Rossaint R, Bergrath S, Valentin B, Beckers SK, Hirsch F, et al.: Potenzial und Wirksamkeit eines telemedizinischen Rettungsassistenzsystems: Prospektive observationelle Studie zum Einsatz in der Notfallmedizin. Anaesthesist 2015 Jun;64: Aus der Kommission Telemedizin: Telemedizin in der prähospitalen Notfallmedizin: Strukturempfehlung der DGAI. Anästh Intensiv 2016;57: Manser T, Foster S, Flin R, Patey R: Team Communication During Patient Handover From the Operating Room More Than Facts and Figures. Hum Factors J Hum Factors Ergon Soc 2013 Feb 1;55: Weaver SJ, Dy SM, Rosen MA: Team-training in healthcare: a narrative synthesis of the literature. BMJ Qual Saf 2014 Jan 5;23: Siassakos D, Fox R, Bristowe K, Angouri J, Hambly H, Robson L, et al.: What makes maternity teams effective and safe? Lessons from a series of research on teamwork, leadership and team training. Acta Obstet Gynecol Scand 2013 Nov;92: Mustercurriculum für ein freiwilliges Fortbildungszertifikat für Notärzte in Bayern [Internet]Available from: