(Notfall) Ambulanzen und PatientInnensicherheit

Transkript

1 (Notfall) Ambulanzen und PatientInnensicherheit 4. GRAZER RISIKOTAG PatientInnensicherheit in der Praxis Andreas Lueger Notaufnahme Medizinischen Universitätsklinik

2 Effiziente Versorgung Aus der Sicht des Patienten Primäre Behandlung = Linderung von Akutbeschwerden Subjektive Beschwerden ernst nehmen Sofortige Behandlung seiner Beschwerden So rasch wie möglich - Jeder Patient sieht sich als Notfall E-Card > Medizinisches Shopping - Spital Ambulanzen 7 Tage, 24 Stunden, Wochenenden, Feiertage Akute Abklärung von chronische Beschwerden 100% Abklärung und 100 % Information mit 100% Sicherheit

3 Ambulanz - Notaufnahmen Management vom Patienten mit: verschiedenen Erkrankungen individuellen Schwere der Erkrankungsbilder Multimorbide Patienten unterschiedlicher Behandlungspriorität verschiedenen Alterskategorien jung bis Geriatrie Verschiedene Sprachen/Kulturen unplanbares Patientenaufkommen beschränkte eigenen Ressourcen beschränkte Fremdressourcen

4 Overcrowding NA-EBA Klinikum Graz 2015 Patienten Frequenzen - Gleichzeitig anwesend Lueger A 11/ :00 23:59

5 Zeitmanagement Schnelles Erkennen aller bedrohlichen Erkrankungen Handlungsrelevante Informationen /Übersicht Setzen der richtigen Prioritäten im Ablauf Treat first what kills first Keinen zusätzlichen Schaden hinzufügen / Zeitverluste realisieren Do no further harm > Organisation / Fachkenntnisse Was erwartet mich innerhalb der nächsten Stunde Information über zu erwartende Zuweisungen L.A 2016

6 Zeitkritische Erkrankungen Die Versorgung in der Akutphase ist für den weiteren klinischen Verlauf des schockierten, kritisch kranken (polytraumatisierten) Patienten von entscheidender Bedeutung. Ziegenfuß T: Anaesthesist 1998; 47: 415 CPR Schlaganfall: Thoraxschmerz /STEMI: Time is Brain Time is Muscle Zeitkritische Erkrankungen: Schock, Sepsis, Rhythmusstörung, Akute Atemnot, Aortenaneurysma, Akutes Abdomen, Extremitäten Ischämie, Koma, etc. L.A 2016

7 Effiziente Versorgung Aus der Sicht der Notaufnahme Effiziente Nutzung der Ressourcen indiziert versus nicht indiziert Viele Patienten - wenig Zeit!! dringend versus nicht dringend

8 Probleme durch hohes Patientenaufkommen Lange Wartezeiten für Patienten >> Patientenbeschwerden Überlastung des Personals >> Behandlungsfehler Frustration des Personals >> Patient wurde zum Feindbild Reorganisation!!! Remotivation!!!

9 Klassische Vorstufen zu Fehlern Fehlende Ressourcen Ineffiziente Kommunikation Produktionsdruck Stress Fehlende (Re-) Organisation haben wir immer schon so gemacht Fehlendes Fix-Team wechselndes Ärztliches Personal Mangelndes Wissen und Können Unrealistische Vorgaben Ablenkung, Müdigkeit Überheblichkeit, unprofessionelle Kommunikation fehlende Problembesprechung

10 Häufige Fehlerquellen in Notaufnahmen Jeder Mitarbeiter entscheidet anders Der eintreffende Patient wird in seiner Priorität übersehen, im Wartezimmer vergessen, die erhobenen Informationen sind unvollständig, Entscheidungen nicht nachvollziehbar, nicht dokumentiert die Weitergabe der Informationen erfolgt nicht / unvollständig die Informationen werden vom Empfänger falsch interpretiert Das System ist Überlastet oder es droht die Überlastung >> Fehldiagnosen, Fehlbehandlung, Beschwerden L.A 2016

11 Ablauf - Reorganisation Behandlungsdringlichkeit MTS Ersteinschätzung Remotivation Professioneller Umgang mit den Patienten Kommunikationsseminar Austrian Airlines

12 Ersteinschätzung MTS Methode der Ersteinschätzung: Information über Symptome, Beschwerden bzw. Anzeichen erheben Indikatoren sind Symptome die eine Unterscheidung zwischen den klinischen Prioritäten ermöglicht Es gibt ca. 200 Indikatoren die in 50 Checklisten zusammengefasst sind >> Prioritätsstufen + Zielzeiten

13 Ersteinschätzung MTS Stufe 1 Farbe Rot Name Sofort 2 Orange Sehr dringend 3 Gelb Dringend 4 Grün Normal 5 Blau Nicht dringend

14 Ersteinschätzung MTS Zielzeiten = Ärztliche Erstbeurteilung Stufe MTS original EE Österreich / D Nach den beim Eintreffen geäußerten Beschwerden ist nicht mit weiteren Schäden / Verschlechterungen zu rechnen, wenn der Patient bis zu Minuten auf den ersten Arztkontakt warten muss.

15 Ersteinschätzung MTS Symptomen spez. Checklisten Abd. Schmerzen bei Erwachsenen Abdominelle Schmerzen bei Kindern Abszesse und lokale Infektionen Allergie Angriff (Zustand nach) Asthma Atemnot bei Erwachsenen Atemnot bei Kindern Auffälliges Verhalten Augenprobleme Besorgte Eltern Betrunkener Eindruck Bisse und Stiche Chemikalienkontakt Diabetes Durchfälle und Erbrechen Extremitätenprobleme Fremdkörper Gastrointestinale Blutung Gesichtsprobleme Halsschmerzen Hautausschläge Herzklopfen Hinkendes Kind Hodenschmerz Irritiertes Kind Körperstammverletzung Kollaps bei Erwachsenen Kopfschmerz Kopfverletzung Krampfanfall Nackenschmerz Ohrenprobleme Psychiatrische Erkrankung Rückenschmerz Schreiendes Baby Schwangerschaftsproblem Schweres Trauma Selbstverletzung Sexuell erworbene Infektion Stürze Thoraxschmerz Überdosierung und Vergiftung Unwohlsein bei Erwachsenen Unwohlsein bei Kindern Urologische Probleme Vaginale Blutung Verbrennungen und Verbrühungen Wunden Zahnprobleme

16 1. Begrüßung des Patienten Ersteinschätzung Der Ablauf erste wichtige Informationen 2. Vorgeschichte des Patienten kurze Erkenntnis zum Krankheitsbild 3. Die Hauptbeschwerde Auswahl des Präsentationsdiagramms - Checkliste 4. Eingrenzende Fragen nach Checkliste

17 Ersteinschätzung Der Ablauf 5. Körperliche Untersuchung und Bestimmung von Parametern Puls, RR, Temperatur, BZ, AF, Pulssättigung 6. Schmerzeinschätzung integraler Bestandteil 7. Dringlichkeitsstufe / Versorgungsplanung Zuweisung der Stufe Dokumentation erkannter Versorgungsbedarfe 8. Raum und Ressourcenzuteilung 9. Revalierung nach Ablauf der Zielzeiten

18 Schmerzassessment ORANGE (MTS) 2 (ATS) ja Starke Schmerzen? nein GELB (MTS) 3 (ATS) ja Erträgliche Schmerzen? nein GRÜN (MTS) 4 (ATS) ja Überhaupt Schmerzen? z. B. Assessment über Schmerzskala

19 Schockraum Koje 5 / 7 Ultraschall Endoskopie

20 Ersteinschätzung MTS Risikomanagement 1. Standardisierung des Prozesses des Patientenempfangs 2. Standardisierung der Festlegung der Behandlungsreihenfolge 3. Vereinfachung des Entscheidungsprozesses durch Strukturierung 4. Vereinfachung und Sicherung des fachlichen Austauschs durch standardisierte Vokabel 5. Verbesserung der Identifizierbarkeit von Fehlern und Problemen

21 Ersteinschätzung MTS als Kundenservice Professionelles Erstgespräch und Erstuntersuchung Individuelle Behandlungspriorität Adäquates Schmerzmanagement Strukturiertes transparentes Ablaufmanagement Pat. fühlt sich ernst genommen Patient. akzeptiert Wartezeiten Kategorie IV + V >> Signifikante Reduktion von Beschwerden und Behandlungsfehlern

22 Behandlungspfade s/startseite.php Checklisten Synkope

23 Flowchart Thorax Schmerz EBA Leitsymptome / Aufnahmegrund Innerhalb 10 min 12K- EKG Arbeitsdiagnose Gezieltes Labor!!! Anforderung durch den ARZT Weiterführende Untersuchungen Observanz: BEO? Kontrolle 3-6h: EKG, Labor, etc. Diagnose bestätigt? Aufnahmemanagement Entlassungsmanagement Thoraxschmerz 12 Kanal EKG ISCHÄMIEZEICHEN RYTHMUSSTÖRUNG Klinische Evaluation Herzprofil D-DIMER Pro-PNP kl. Gerinnung Art. BGA Ultraschall-US Radiol. Bildgebung Konsile Spezifische Therapie Akute CA, CCU/ICU Monitorbett? Normalstation? Termin Ergometrie? Termin Spezialambulanz? Weitere Abklärung im niedergelassenen Bereich? 1. Risikostratifizierung Einschätzung - MTS Symptomatische Therapie Medizinische Universität Graz, Universitätsplatz 3, A-8010 Graz, 2. Risikostratifizierung Symptomatische + spezifische Therapie 3. Risikostratifizierung Symptomatische + spezifische Therapie 4. Risikostratifizierung Therapieempfehlung

24 Checkliste Synkope [Eur Heart J Nov;30(21):2631; Europace 2004;6:467 J Am Coll Cardiol 2010;55:713; Ann Emerg Med 2008;51:585] Prognose von kardiovaskulärer Grunderkrankung abhängig (individualisierte Evaluation) Definition: Kurzer, selbstlimitierter Verlust des Bewusstseins mit Verlust des Muskeltonus Einteilung: Neurogen-reflektorisch (25%): vasovagal, situativ (z.b. Husten), Carotis-Sinus-Syndrom Orthostatisch (10%) Kardial (15%): Rhythmogen; AS; Lungenembolie DD: Neurologisch (10%): Vertebrobasiläre TIA, Epilepsie Medikamentös (3%) Unklare Ätiologie (30%) Basisdiagnostik Genaue Anamnese EKG, EKG-Monitoring für 3h auf NFS Ruhe-Blutdruck bds. und Schellong-Test BB, BZ, Elektrolyte, Kardioblock, BNP evtl. D-Dimere, Tox-Screening, VBGA Hohes Risiko Brustschmerz wie bei ACS FA für plötzlichen Herztod Herzinsuffizienz Moderate/schwere Klappenvitien EKG: a) AV-Block III oder II (Mobitz) b) Pausen >2s oder VTs c) Long QT c (>440ms) d) Brugada oder ARVD e) Trifasc. Block f) Sinusbradykardie (40-60 bpm) g) Q-Zacken Schrittmacher/AICD Fehlfunktion BNP >300 pg/ml Hb <90 g/l (GI-Blutung?) SO2 bei Raumluft <94% Hospitalisation, ggf. CCU/Telemetrie q q Risikostratifizierung Intermediäres Risiko = Alle anderen In der Regel Entlassung: plus ambulante Abklärung (Echo, Holter, Belastungs-EKG) Synkopensprechstunde erwägen, z.b. bei rezidivierenden Synkopen q q q q q q Niedriges Risiko Alter 45 Jahre Anamnestisch kein Hinweis für Herzerkrankung nicht bei körperlicher Anstrengung Symptome vereinbar mit Reflex- oder vasovagaler Synkope normale kardiovaskuläre Untersuchung unauffälliges EKG Entlassung, in der Regel OHNE weiteren Abklärungen 2012/12

25 Patientensicherheit und Kommunikation Maßnahmen gegen Patientenverwechslung Verbesserung der Kommunikation Verbesserung der Dokumentation Vorgaben für Übergabe und Patienten Vorstellung Reorganisation Administration

26 Kommunikation Seminar Wir für uns Wir für unseren Patienten Dienstleister - was heißt das? Welche Rolle Wie wirken wir bei den PatientInnen Was wollen die PatientInnen? Image Pflege Welche Rolle haben Image, Stil, Etikette für kompetentes und authentisches Auftreten

27 Patienten Kommunikation Schaffen sie Vertrauen Unterbrechungen vermeiden Wichtigkeit der effektiven Kommunikation vermitteln Unklarheiten ansprechen und nachfragen Feedback geben Reevaluation und Cross-check

28 Wir für uns Wir für unseren Patienten Der erste Eindruck Erstkontakt? Kontakt + unfreundlichen fordernden Patienten Blinde Fleck Macht der Sprache Eigenes Persönlichkeitsprofil Körpersprache Nutze eigenen Stärken Blinde Flecken Ursache für Konflikte

29 Patientenvorstellung / Übergabe / Ablauf SAFE R - Schema: S ituation Was ist los? A namnese Was war los F akten Vitalparameter, Alter Welche Klinik Welche Befunde Medikamente Sonstiges Welche Möglichkeiten? E ntscheidung Was soll geschehen? spezifische Dokumentation R isikoeinschätzung

30 Eliminiere Nicht wertschöpfende Tätigkeiten Administrative Tätigkeiten Reorganisation Ressourcen und Wege Kampf um Ressourcen Herbeitelefonieren von Betten, Operationen Warten Auf Konsile, Befunde Transportmittel

31 Teamwork - Routine / Notfall Management Regelmäßige gemeinsame Besprechungen Regelmäßiges (Schockraum)training Entscheidungsfindung strukturieren Information weitergeben Aufgabe priorisieren und sinnvoll verteilen Ressourcen adäquat einsetzen Standardisierte Prozesse > exzellent ausgebildetes Personal Um besser zu werden müssen sie sich verändern!

32 Danke für ihre Aufmerksamkeit! L.A 2016