Klinische Relevanz von schnellen und molekularen Tests

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1 Klinische Relevanz von schnellen und molekularen Tests Industriesymposium uretis DGHM Dresden, 6. Oktober 2014 Prof. Dr. med. Maria Deja Universitätsklinik für Anästhesiologie mit Schwerpunkt operative Intensivmedizin ampus Benjamin Franklin U N I V E R S I T Ä T S M E HARITÉ D I Z I N B E AMPUS R L I N VIRHOW-KLINIKUM und AMPUS HARITÉ MITTE

2 Interessenkonflikte Honorare für Vorträge und Beratertätigkeit: Novartis, Pfizer, MSD, Abbott, Astellas, Astra-Zeneca, Forest, BD, uretis HARITÉ AMPUS VIRHOW-KLINIKUM und AMPUS HARITÉ MITTE

3 The book of infectious diseases can now ultimately be closed Steinfeld, Surgeon General, 1972 Rohe Sterberate für Infektionskrankheiten United States, Armstrong GL et al Jama 1999:281;61-6 Jesse Leonard Steinfeld HARITÉ AMPUS VIRHOW-KLINIKUM und AMPUS HARITÉ MITTE

4 Timeline der Antibiotika Resistenzen latworthy A. Nature hemical Biology 3, (2007) HARITÉ AMPUS VIRHOW-KLINIKUM und AMPUS HARITÉ MITTE

5 Neuentwicklungen von Antibiotika HARITÉ AMPUS VIRHOW-KLINIKUM und AMPUS HARITÉ MITTE

6 Zunahme der Resistenzen HARITÉ AMPUS VIRHOW-KLINIKUM und AMPUS HARITÉ MITTE

7 Beteiligung von MRE bei nosokomialen Infektionen US National Healthcare Safety Network ( ) 69,475 Hospital Acquired Infections from 2,039 hospitals Resistance, % EMID Adapted from Sievert et al Infect ontrol Hosp Epidemiol 2013 Jan;34(1):1-14 HARITÉ AMPUS VIRHOW-KLINIKUM und AMPUS HARITÉ MITTE

8 Dtsch Arztebl 2013; 110(46): A-2206 / B-1938 / HARITÉ AMPUS VIRHOW-KLINIKUM und AMPUS HARITÉ MITTE

9 Globale Verteilung von arbapenemase-bildenden K. pneumoniae und NDM-produzierenden Enterobacteriaceae Molton et al. lin Infect Dis. 2013;cid.cit020 HARITÉ AMPUS VIRHOW-KLINIKUM und AMPUS HARITÉ MITTE

10 Global Risks Landscape 2013 World Economic Forum Global Risks 2013 HARITÉ AMPUS VIRHOW-KLINIKUM und AMPUS HARITÉ MITTE

11 HAP- Ätiologie: kalkulierte Therapie Studien Land MRSA Enterobakterien Gramneg. Non ferm. Lacroix G, M 2013;17:R24 arratela J. J Arch Int Med 2007; 167: Gianella M. MI 2012;18: halmers JD. ID 2011;53: Park S. Resp Med. 2012;106: Shinda Y, hest 2009;135: Frankreich % Spanien < 1% 2,4 % 1,6 % Spanien 12,3 % 12,3% 16,9 % U.K. 2,2 % 6,7 % 2,2% Korea 10,8% 35,3% 22,2% Japan 3,5% 14,1% 7,8% HARITÉ AMPUS VIRHOW-KLINIKUM und AMPUS HARITÉ MITTE

12 Late versus early VAP HARITÉ AMPUS VIRHOW-KLINIKUM und AMPUS HARITÉ MITTE

13 VAP HARITÉ AMPUS VIRHOW-KLINIKUM und AMPUS HARITÉ MITTE

14 VAP-Deutschland HARITÉ AMPUS VIRHOW-KLINIKUM und AMPUS HARITÉ MITTE

15 Multiresistente Erreger auf deutschen Intensivstationen Epidemiologisches Bulletin, Nr.5, , RKI HARITÉ AMPUS VIRHOW-KLINIKUM und AMPUS HARITÉ MITTE

16 Resistenzzunahme und Antibiotikaverbrauch Resistenzzunahme von Klebsiellen und E.coli gegen 3rd Gen. ephalosporine Steigender Verbrauch von arbapenemen Meyer et Deja: Antibtiotica consumption and resistance. Data from Europe and Germany HARITÉ AMPUS VIRHOW-KLINIKUM und AMPUS HARITÉ MITTE

17 VAP- Studien inadequate Therapie 10%-73% Bouza E. J Hosp Infect 2012;80: Teixeira PJ. J Hosp Infect 2007; 65: lech. IM 2004; 30: Leroy O. IM 2003; 29: Dupont H. IM 2001; 27: HARITÉ AMPUS VIRHOW-KLINIKUM und AMPUS HARITÉ MITTE

18 Eine wirksame und schnelle Therapie verbessert die Überlebensrate Rello U, Deja et al; ERJ 2010; n = 689 Prospektiv, Observation Pneumoie 35,1 48,1 Iregui et al, hest 2002; Luna M et al, hest 1997; N = 107 Prospektiv, Surveillance n = 132 Prospektiv, Observation Pneumonie Pneumonie 28, ,7 91 Kumar A, et al. hest 2009 Ibrahim, et al. hest 2000 Garnacho-M. et al, M 2007 adäquat n = 5715 Retrospektiv Observation N = 429 Prospektiv surveillance n = 183 Retrospektiv multizentrisch inadäquate Septischer Schock Bakteriämie Pneumonie mit Pseud. aerg. 48% 89,7% 28,4 61, ST E R B L I H K E I T 10 % 20 % 30 % 40 % 50 % 60 % 70 % 80 % HARITÉ AMPUS VIRHOW-KLINIKUM und AMPUS HARITÉ MITTE

19 Timing is everything Zeit von der Triage bis zur adäquaten Antibiotikatherapie ist eine Determinante für Mortalität im septischen Schock Gaieski, D et al; M Volume 38(4), April 2010, pp HARITÉ AMPUS VIRHOW-KLINIKUM und AMPUS HARITÉ MITTE

20 linical Infectious Diseases 2012;54(12): Schock! Krankenhaus-Sterblichkeit (%) Behandlung < 24 Std Adäquate Source ontrol Beides ist für Patienten mit Zeichen des septischen Schocks wichtig: 1.Adäquate schnelle Therapie plus 2.Fokusbehandlung HARITÉ AMPUS VIRHOW-KLINIKUM und AMPUS HARITÉ MITTE

21 HARITÉ AMPUS VIRHOW-KLINIKUM und AMPUS HARITÉ MITTE

22 Therapieentscheidung! Richtige Diagnostik! Stewardship Antimicrobial stewardship refers to coordinated interventions designed to improve and measure the appropriate use of antimicrobials by promoting the selection of the optimal antimicrobial drug regimen, dose, duration of therapy, and route of administration. Infectious Diseases Society of America HARITÉ AMPUS VIRHOW-KLINIKUM und AMPUS HARITÉ MITTE

23 Septifasteigene Daten Duration from sample to gram staining in positive blood cultures (hours) Duration from sample to positive PR result (hours) ontrols SeptiFast group N=37 N= (±11.6) 41.8 (±12.9) (±5.9) Duration from sampling to therapy adaptation (hours) # 38.3 (±14.5) 18.8 (±5.6) Tafelski, et al. submitted HARITÉ AMPUS VIRHOW-KLINIKUM und AMPUS HARITÉ MITTE Kontrolle PR

24 Kumar A et al., rit are Med 2010; 38: Kein Schock Schock Nicht Kritisch krank Kritisch krank Kein Schock, nicht kritisch krank Schock, kritisch krank alle Nicht übertherapieren In conclusion..suggest that a survival benefit of combination antibiotic therapy in serious bacterial infections associated with sepsis is restricted to the most severely ill subset of patients with septic shock and or.. also suggest the possibility that combinationtherapy may be associated with increased risk of death in patients with low mortality.. HARITÉ AMPUS VIRHOW-KLINIKUM und AMPUS HARITÉ MITTE

25 Paradigmenwechsel kalkulierte Therapie? Lancet, 2012 HARITÉ AMPUS VIRHOW-KLINIKUM und AMPUS HARITÉ MITTE

26 Weniger Sterblichkeit: 13% versus 27 % ; p 0,015 Initial richtig Abx 74% versus 62%; p 0,0095 Therapie kürzer 12,5 Tage versus 17,7 Tage; p 0,008 adjustiert nach Alter, Geschlecht, Trauma, APAHE II, Ort der Infektion Hranjec, Lancet 2012 OR 2,5 (I 1,5-4,0) für Sterblichkeit Limitationen: Viel zu lang! +.., aber 3. Nicht übertherapieren bei Patienten ohne septischen Schock oder severe sepsis! Gezielte Therapie hat Vorteile! Kalkulierte Therapie für minder schwer Kranke kann schaden! HARITÉ AMPUS VIRHOW-KLINIKUM und AMPUS HARITÉ MITTE

27 D. A. Goff et al, Pharmacotherapy 2012,32(8): HARITÉ AMPUS VIRHOW-KLINIKUM und AMPUS HARITÉ MITTE

28 Technologien zur Diagnose Sepsis- hance für eine gezielte Therapie Liesenfeld O. et al European Journal of Microbiology and Immunology 4 (2014) HARITÉ AMPUS VIRHOW-KLINIKUM und AMPUS HARITÉ MITTE

29 BK Sensitivität HARITÉ AMPUS VIRHOW-KLINIKUM und AMPUS HARITÉ MITTE

30 Lightycler Septifast Insgesamt 148 Blutproben a. 80% werden unter laufender Abx-Therapie abgenommen Lodes et al Langenbecks Arch Surg 2012 HARITÉ AMPUS VIRHOW-KLINIKUM und AMPUS HARITÉ MITTE

31 Die Uhr tickt! Interdisziplinäre ABS Aufgabe Order entry Systeme turnaroundtime -Diagnose/Verdachtsdiagnose Klinische Zeichen -Indikation und Zeit bis zur Abnahme der Diagnostik -Transportszeit zum Analysator -Bearbeitung des Materials seit Annahme -Zeit bis zur Identifikation -Zeit für die Übermittlung der Ergebnisse Aktive automatisierte Erinnerung! Arbeitsteilung Zentralisation XXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXX -Zeit bis zum Erkennen eines neuen Ergebnisses IT-Schnittstellen IT-PDMS -Zeit bis zur Eskalation/ Deeskalation der Therapie Stewardship HARITÉ AMPUS VIRHOW-KLINIKUM und AMPUS HARITÉ MITTE

32 PR als Erregerschnelldiagnostik (point of care) Vorteile: schnelle Diagnostik und Resistenzmarker Frühzeitige (De-)Eskalation der Therapie Reduktion der ITS-Verweildauer und Kosten Unyvero uretis Nachteile: Liefert bei neu aufgetretenen Stämmen neg. Ergebnisse HARITÉ AMPUS VIRHOW-KLINIKUM und AMPUS HARITÉ MITTE Low DE. lin. Microbiol. Infect. Suppl 3: Becker K et al. J lin Microbiol doi:

33 PR als point of care HARITÉ AMPUS VIRHOW-KLINIKUM und AMPUS HARITÉ MITTE

34 Klassifikation nach Ambler Klasse A Serin-β-Lactamasen Plasmidcodierte Penicillinasen von Staph., E.coli und Klebsiellen (z.b. TEM-1, SHV-1), ESBL (z.b. TX-M-15), KP -> Hydrolyse von allen β-laktamen Klasse B Metallo-β-Lactamasen Bestimmte arbapenemasen wie NDM-1, VIM, IMP ->Hydrolyse aller β-laktame außer Monobaktame (Aztreonam) Klasse Serin-β-Lactamasen hromosomal codierte ephalosporinasen (Amp) Klasse D Serin-β-Lactamsen Oxacillinasen (z.b. OXA-48) -> Hydrolyse aller arbapeneme, aber nur schwach gegen extended spectrum ephalosporine (Poirel et al, 2012) Nordmann et al, Diagnostic Microbiology And Infectious Disease 2013 Ambler RP, Phil Trans R Soc Lond Biol Sci 1980; 289: HARITÉ AMPUS VIRHOW-KLINIKUM und AMPUS HARITÉ MITTE

35 PR als point of care - Diagnostik HARITÉ AMPUS VIRHOW-KLINIKUM und AMPUS HARITÉ MITTE

36 Deescalation gehört zum Konzept der kalkulierten Therapie: -Absetzen einer begonnen antiinfektiven Therapie -Verkürzung einer Therapie -Monotherapie einer Kombinationstherapie -Schmalspektrumantibiotikum anstelle Breitspektumantibiotikum Indikationen -Klinische Besserung -gezielte Therapie eines nun bekannten Erregers -Verdachtsdiagnose wird verworfen/re-evaluation HARITÉ AMPUS VIRHOW-KLINIKUM und AMPUS HARITÉ MITTE

37 Frühe versus späte Deescalation nach BAL Ergebnis HARITÉ AMPUS VIRHOW-KLINIKUM und AMPUS HARITÉ MITTE

38 HARITÉ AMPUS VIRHOW-KLINIKUM und AMPUS HARITÉ MITTE

39 Risiko der Superinfektion mit MDR HARITÉ AMPUS VIRHOW-KLINIKUM und AMPUS HARITÉ MITTE

40 Kombinationstherapie versus Monotherapie HARITÉ AMPUS VIRHOW-KLINIKUM und AMPUS HARITÉ MITTE

41 Monotherapie ist ausreichend, auch bei Bakteriämien mit P. aerg. Adjustiert am Schweregrad HARITÉ AMPUS VIRHOW-KLINIKUM und AMPUS HARITÉ MITTE

42 Deescalation auch bei P. aerug. Bakteriämie HARITÉ AMPUS VIRHOW-KLINIKUM und AMPUS HARITÉ MITTE

43 Hohe Rate an Patientenausschluss (624/120 Pat) Deescalation mittels welcher Untersuchungstechnik? Unter ABx? HARITÉ AMPUS VIRHOW-KLINIKUM und AMPUS HARITÉ MITTE

44 Leone, et al HARITÉ AMPUS VIRHOW-KLINIKUM und AMPUS HARITÉ MITTE

45 Leone, et al Deescalation mittels welcher Untersuchungstechnik? Unter ABx? HARITÉ AMPUS VIRHOW-KLINIKUM und AMPUS HARITÉ MITTE

46 Leone, et al DeescalationHARITÉ mittels AMPUS welcher VIRHOW-KLINIKUM Untersuchungstechnik? und AMPUS HARITÉ MITTE M.S. OPERATIVE Unter INTENSIVMEDIZIN ABx?

47 Leone, et al Kein signifikanter Mortalitätsunterschied Deescalation mittels welcher Untersuchungstechnik? Unter ABx? HARITÉ AMPUS VIRHOW-KLINIKUM und AMPUS HARITÉ MITTE

48 Leone, et al Deescalation mittels HARITÉ AMPUS welcher VIRHOW-KLINIKUM Untersuchungstechnik? und AMPUS HARITÉ MITTE M.S. OPERATIVE Unter INTENSIVMEDIZIN ABx?

49 Determinanten der kalkulierten Initialtherapie Schnell!! Richtig!! Ort der Infektion Pharmakologie/ Toxikologie Typische Erreger für diese Infektion Wirkspektrum des Antibiotikums Kleinraumepidemiologie Risikoprofil des Patienten HARITÉ AMPUS VIRHOW-KLINIKUM und AMPUS HARITÉ MITTE

50 Vorbehandlung mit Antibiotika MDR-Nachweis 37,4% versus 11,3 % (p<0,001) Initial ungeeignet Antibiotikaverordnung Krankenhaussterblichkeit 45,4 % versus 21,2 % (p<0,001) 51,3% versus 34,0% (p<0,001) Krankenhaus-VWD 8 Tage versus 13 Tage HARITÉ AMPUS VIRHOW-KLINIKUM und AMPUS HARITÉ MITTE

51 Reinhart et al, 2012 HARITÉ AMPUS VIRHOW-KLINIKUM und AMPUS HARITÉ MITTE

52 Zusammenfassung: Verdacht auf eine Infektion Klinik! Schweregrad Infektion oder Kolonisation Biomarker Strain und Resistenzen PR Resistenz und MI Kultur kalkuliert schnell TDM E s c a l a t i o n D e - E s c a l a t i o n Diagnostik der Infektion Behandlung Therapiesteuerung HARITÉ AMPUS VIRHOW-KLINIKUM und AMPUS HARITÉ MITTE

53 Hilfsmittel zur Diagnose einer Infektion Mikrobiologie (Bakteriologie, Virologie, Parasitologie) Mikroskopie (z.b. Gramfärbung) Kultur (Resistenzprüfung) Molekulare Methoden: PR Antigennachweis, Antikörperproduktion Biomarker Leukozytenzahl Blutsenkungsreaktion -reaktives Protein, PT Bildgebung Konventionelles Röntgen, T, MRT, PET-T, Ultraschall, Szintigraphie Klinik: Anamnese, klinische Untersuchung HARITÉ AMPUS VIRHOW-KLINIKUM und AMPUS HARITÉ MITTE

54 Risiken der schnellen Diagnostik auf PR Basis: -Unnötige ABx (Kolonisation, Infektion) hancen durch schnelle Diagnostik: -Vermeidung unnötiger Abx -Escalation/gezielte Therapie anstelle kalkulierter Therapie bei stabilen Patienten -frühe Deescalation bei Schwerkranken Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Login: TEAM Passwort: TEAM HARITÉ AMPUS VIRHOW-KLINIKUM und AMPUS HARITÉ MITTE