Die Wandlung der postinfektiösen Glomerulonephritis

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1 2015 Verlag Hans Huber, Hogrefe AG, Bern Therapeutische Umschau 2015; 72 (3): DOI / /a Übersichtsarbeit 141 Abteilung für Nephrologie, Departement Medizin, Kantonsspital, Luzern Andreas Fischer Die Wandlung der postinfektiösen Glomerulonephritis Die einzige Konstante im Leben ist die Veränderung (Heraklit von Ephesus) Das klassische Bild der akuten poststreptokokken Glomerulonephritis nach einer Pharyngitis oder einer Impetigo wird heutzutage seltener beobachtet als früher. Diese Krankheit bleibt eine häufige Ursache vom akuten nephritischen Syndrom bei Kindern in Entwicklungsländern. In industrialisierten Ländern werden postinfektiöse Glomerulonephritiden zunehmend bei älteren Erwachsenen mit Risikofaktoren wie Diabetes mellitus, chronischem Alkoholismus, maligner Neoplasie oder intravenösem Drogenkonsum diagnostiziert. Der Infekt ist zum Zeitpunkt der Diagnose in der Regel noch aktiv, betrifft häufiger die Haut oder innere Organe als die oberen Luftwege. Der Erreger ist am häufigsten Staphylokokkus aureus. Die Prognose der postinfektiösen Glomerulonephritis bei älteren Patienten ist deutlich schlechter als bei Kindern und jungen Erwachsenen. Trotz adäquater Behandlung des Infektes wird bei bis zu einem Drittel der geriatrischen Patienten eine terminale Niereninsuffizienz beobachtet. Besonders bei Diabetikern mit nicht heilenden Wunden und Patienten mit intravenösem Drogenkonsum muss im Fall eines Kreatininanstiegs oder eines aktiven Urinsediments an die Möglichkeit einer postinfektiösen Glomerulonephritis gedacht werden. Einführung Der eingangs erwähnte Aphorismus von Heraklit gilt natürlich auch in der Medizin. Nicht nur die diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten ändern sich in rasantem Tempo, sondern auch viele Krankheitsbilder wandeln sich im Laufe der Zeit. Der Zusammenhang zwischen Proteinurie/Hämaturie und bakterieller In fektion wurde bereits im frühen 19. Jahrhundert erkannt [1]. Bright brachte den Scharlach in Verbindung mit Glomerulonephritiden und während Jahrzehnten wurden entzündliche Nierenerkrankungen als Bright's disease bezeichnet. Studien am Anfang des 20. Jahrhunderts belegten die Rolle von beta-hämolysierenden Streptokokken der Gruppe A in der Pathogenese der poststreptokken Glomerulonephritis (PSGN) [1]. Die klassische Form dieser Krankheit wurde als akutes nephritisches Syndrom bei Kindern, 1 3 Wochen nach einer Pharyngitis oder einer Impetigo beschrieben. Glomerulonephritiden wurden später im Zusammenhang mit zahlreichen Infektionen durch Bakterien, Viren, Pilze oder Parasiten beobachtet und als postinfektiöse Glomerulonephritiden (PIGN) bezeichnet (Tab. 1). Diese Übersicht beschränkt sich auf Glomerulonephritiden, welche im Zusammenhang mit bakteriellen Erregern, besonders Staphylokokken und Streptokokken, auftreten. Der Fokus dieses Artikels wird auf die Wandlung dieses Krankheitsbildes beim Erwachsenen in industrialisierten Ländern gesetzt. Kasuistik Fall 1 Im Oktober 2013 präsentierte sich ein 71-jähriger Kaufmann mit langjährigem Typ 2-Diabetes mellitus und rezidivierendem diabetischem Fußsyndrom aufgrund von Fieber, Schüttelfrost und Dysurie. Die Nierenfunktion war bisher normal mit einer milden Proteinurie. Bei Eintritt war der Allgemeinzustand leicht reduziert. Der Blutdruck betrug 140/90 mmhg, der Puls 90/min, beide Nierenlogen waren klopfdolent. Die seit Monaten bestehende offene Wunde am rechten Fuß war nicht entzündet oder eitrig belegt. Das Kreatinin betrug 469 μmol/l und das CRP Tabelle 1 Ausgewählte Erreger assoziiert mit postinfektiöser Glomerulonephritis Bakterien Gram positiv Streptokokken: Gruppe A, S. viridans, Pneumokokken Staphylokokken: St. aureus, St. epidermidis Gram negativ Enterobakterien: E. Coli, Kl. Pneumoniae, Ps. Aeruginosa, Prot. Mirabilis Meningokokken, Salmonellen, Legionellen, Brucellen Andere Rickettsien, Leptospiren, Treponema, Mycobakterien Viren RNA Viren Hepatitis C, HIV DNA Viren Hepatitis B, Epstein-Barr Virus, Cytomegalovirus, Parvovirus B19 Pilze Candida, Histoplasma Protozoen/Parasiten Malaria, Toxoplasma, Schistosoma, Filaria

2 142 Andreas Fischer Die Wandlung der postinfektiösen Glomerulonephritis Übersichtsarbeit 407 mg/l. Die Komplementfaktoren C3 und C4 waren normal. Die Urinuntersuchung zeigte eine Leukozyturie, eine Mikrohämaturie mit wenig dysmorphen Erythrozyten, eine Proteinurie (ca. 1 g/tag) und eine signifikante Bakteriurie mit Wachstum eines Methicillin-sensiblen Staphylokokkus aureus. Die Blutkulturen waren negativ. Die transthorakale Echokardiographie lieferte keinen Anhalt für Vege tationen und das PET-CT kein Hinweis auf eine Osteomyelitis oder auf einen anderen Entzündungsfokus. Bei fehlender Erholung der Nierenfunktion wurde eine Nierenbiopsie durchgeführt: Diese zeigte eine teils mesan gioproliferative, teils endokapilläre Glomerulonephritis (Abb. 1A). Die Immunhistochemie zeigte weder Immun oglobulin noch Komplement-C3-Ablagerungen. Elektronenmikroskopisch wurden plumpe subepitheliale Immundepots (humps, siehe Abb. 1B) nachgewiesen. Des weiteren bestand ein akuter tubulärer Schaden, eine herdförmige akute granulomatöse interstitielle Nephritis und chronische Veränderungen vereinbar mit einer beginnenden diabetischen Nephropathie. Die Diagnose einer multifaktoriell bedingten Ne phropathie mit Staphylokokkus aureus assoziierter Glomerulonephritis bei akuter Pyelonephritis wurde gestellt. Unter antibiotischer Therapie, initial mit Ceftriaxon, später mit Flucloxacillin, verschlechterte sich die Nierenfunktion weiter und der Patient musste hämodialysiert werden. Nach antibiobiotischer Therapie während drei Wochen wurde der Patient auf eigenen Wunsch mit marginaler Nierenfunktion entlassen. Zwei Wochen später wurde er mit Fieber und Lumbalgien wieder hospitalisiert. Eine MRT zeigte eine Spondylodiszitis L3 L4 mit periduralem Abszess (Abb. 2). Der Patient wurde wieder dialysiert und auf Empfehlung der Neurochirurgen wurde eine konservative Therapie, zuerst mit Flucloxacillin, Abbildung 1A Segmental betonte teils mesangioproliferative, teils endokapilläre Glomerulonephritis. Hämatoxylin-Eosin-Färbung 400X Abbildung 1B Plumpe subepitheliale Immundepots (humps**) Elektronenmikroskopie 5600X

3 Therapeutische Umschau 2015; 72 (3): Übersichtsarbeit 143 Abbildung 2 Links: Magnetresonanztomographie : Spondylodiszitis L3 L4 mit periduralem Abszess. Rechts: Magnetresonanztomographie : Progredienz der Spondylodiszitis L3 L4 mit Grössenzunahme des periduralen Abszesses anschließend mit Cefazolin nach jeder Dialyse, eingeleitet. Im weiteren Verlauf kam es zur Progredienz der Spondylodiszitis (Abb. 2) mit Notwendigkeit von zwei neurochirurgischen Interventionen. Die antibiotische Therapie wurde während insgesamt fünf Monaten fortgesetzt. Nach teilweiser Erholung der Nierenfunktion konnte die Hämodialyse im Februar 2014 gestoppt werden. Bei der letzten Kontrolle im Juni 2014 betrug das Kreatinin 367 μmol/l. Fall 2 Im Mai 2014 wurde ein 68-jähriger bisher gesunder pensionnierter Anlagebauer aufgrund eines oligurischen akuten Nierenversagens hospitalisiert. Zwei Wochen vorher wurde eine eitrige Wunde am linken Zeigfinger von seinem Hausarzt debridiert und während vier Tagen mit Amoxicillin/Clavulansäure behandelt. Der Patient war hyperton und tachypnöisch mit radiologischen Zeichen eines beginnenden Lungenödems. Das Kreatinin betrug 335 μmol/l, das CRP 196 mg/l. Der Komplementfaktor C3 betrug 0.14 g/l (Norm g/l). Der Komplementfaktor C4 war normal. Die Urinuntersuchung zeigte eine Leukozyturie, eine glomeruläre Mikrohämaturie und eine ausgeprägte Proteinurie. Die Blut- und Urinkulturen waren negativ. Sonographisch waren beide Nieren vergrößert mit hyperechogenem Parenchym. Die Nierenbiopsie zeigte eine diffuse endokapilläre Glomerulonephritis mit peripheren und mesangialen C3-Ablagerungen (Abb. 3A und 3B). Der antistreptolysin O-Antikörper-Titer war stark erhöht (2500 IU/ml, Normwert < 200 IU/ml). Die Diagnose einer poststroptokokken Glomerulonephritis wurde gestellt. Eine Therapie mit Cephazolin, Methylprednisolonstössen (250 mg i. v. während drei Tagen), gefolgt von Prednison 50 mg/d, und Valsartan wurde eingeleitet. Aufgrund des Lungenödems wurde der Patient bei persistierender Oligurie während 24 Stunden hämofiltriert. Nach einer weiteren Hämodialyse kam es zu einer raschen Erholung der Nierenfunktion. Bei der Entlassung am Tag 10 betrug das Kreatinin 135 μmol/l. Steroide und Antibiotikum wurden gestoppt. Vier Tage später wurde der Patient wegen Abdominalschmerzen mit diffusem Peritonismus und Rezidiv der Glomerulonephritis (Kreatinin 192 μmol/l und nephritisches Sediment) wieder hospitalisiert. Bildgebend gab es keinen Hinweis auf einen intraabdominellen Infektfokus, eine Osteomyelitis oder eine Endokarditis. Somit wurde bei Verdacht auf vaskulitischem Befall des Darmes erneut Prednison 50 mg/d verabreicht. Dann rasche Besserung der abdominellen Symptomatologie mit Normalisierung der Nierenparametern (Kreatinin 97 umol/l, C3-Spiegel normal, Antistreptolysin-O-Titer 230 UI/ml) fünf Wochen nach der Präsentation. Die poststreptokokken Glomerulonephritis Epidemiologie Da in vielen Fällen die Glomerulonephritis subklinisch abläuft, ist die echte Inzidenz schwierig zu bestimmen. Die Häufigkeit dieser Erkrankung nimmt weltweit ab. Es wird geschätzt, dass ungefähr eine halbe Million Fälle jährlich

4 144 Andreas Fischer Die Wandlung der postinfektiösen Glomerulonephritis Übersichtsarbeit zwischen 24.3/100'000 Patienten-Jahre bei Kindern in Entwicklungsländern und 0.3/100'000 Patienten-Jahre bei biopsierten Erwachsenen in industrialisierten Ländern [3]. Abbildung 3A Diffuse exsudative endokapilläre Glomerulonephritis Hämatoxylin-Eosin-Färbung 400X Abbildung 3B Nachweis von C3-haltigen Immundepots Immunohistochemie (anti-c3c Antikörper) 400X diagnostiziert werden. 86 % davon bei Kindern und 96 % in Entwicklungsländern, wo die Krankheit weiterhin ein bedeutendes Problem für die öffentliche Gesundheit darstellt [2]. In der Schweiz werden auch bei Kindern tendenziell weniger (mit clusterartigen Fluktuationen) Fälle diagnostiziert (persönliche Kommunikation Prof. Th. Neuhaus, Luzern). Die Inzidenz variert Pathogenese Zirkulierende Immunkomplexe und in situ Immunkomplexbildung spielen eine wichtige Rolle in der Pathogenese der PSGN. Nur nephritogene Stämme von Gruppe A Streptokokken (Serotypen 1, 2, 4, 12, 18, 25, 49 bei Pharyngitis und 2, 49, 55, 57, 60 bei Impetigo) führen zur PSGN. Gelengentlich wurden auch Streptokokken der Gruppe C und D als Auslöser beschrieben [1]. Das Risiko, nach einer Infektion mit nephritogenen Gruppe A-Streptokokken eine PSGN zu entwickeln, wird auf 15 % geschätzt [2]. Die nephritogenen Stämme unterscheiden sich von den rheumatogenen Stämmen. Im Gegensatz zum rheumatischen Fieber hat bei der PSGN eine frühzeitige antibiotische Therapie keine prophylaktische Wirkung. Als involvierte Streptokokken-Antigene wurden bisher in verschiedenen Patientenpopulationen zwei Proteine identifiziert: In Japan der Nephritisassoziierte Plasmin-Rezeptor (NAPR) und bei Patienten aus Lateinamerika/ Schweiz das Streptokokken-pyrogene Exotoxin B (SPEB) [1]. Die glomerulären Immunkomplexablagerungen führen zur Aktivierung des alternativen Weges des Komplementsystems und der Gerinnungskaskade. Klinische Präsentation Typischerweise treten 1 3 Wochen nach einer Gruppe-A Streptokokken- Pharyngitis oder Hautinfektion (Impetigo bei Kindern) ein nephritisches Syndrom mit glomerulärer Hämaturie, Proteinurie (in der Regel nicht nephrotisch), eine arterielle Hypertonie, Ödeme und eine Niereninsuffizienz (in der Regel mild) auf. Eine längere Latenz wird bei Hautinfektionen beobachtet

5 Therapeutische Umschau 2015; 72 (3): Übersichtsarbeit 145 [4]. Die Diagnose wird durch direkten oder serologischen Nachweis eines Streptokokken-Infektes unterstützt. Im Labor sind erhöhte Antistreptolysin-O-Antikörper häufiger nach Pharyngitiden, während Anti-DNAse- B- Antikörper nach Hautinfektionen sensitiver sind [4]. Eine Hypokomplementämie C3, gelegentlich auch C4, als Hinweis auf eine Aktivierung des alternativen Weges des Komplementsystems, ist fast immer vorhanden und normalisiert sich in der Regel nach sechs Wochen [4]. Histopathologie Nur schwere oder atypische Fälle werden nierenbiopsiert. Histologisch zeigt sich eine diffuse exsudative endokapilläre GN mit mesangialer und endothelialer Zellproliferation und Infiltration von neutrophilen Granulozyten. Mesangiale und grosse subepitheliale Immundepots (humps), in der Regel positiv für C3 und IgG, werden immunohistologisch und elektronenmikroskopisch nachgewiesen. Eine extrakapilläre Zellproliferation mit Halbmondbildung ist selten und wird nur bei Patienten mit rasch progressiver Glomerulonephritis beobachtet. Therapie und Prognose In der Regel ist die PSGN eine selbstlimitierende Krankheit mit guter Langzeitprognose und die Therapie beschränkt sich auf unterstützende Massnahmen wie Diuretika und Antihypertensiva. Zur sicheren Eradikation eines persistierenden Infektfokus wird in der Regel eine antibiotische Therapie während 7 10 Tagen durchgeführt. In schweren Fällen kann eine überbrückende Hämodialyse notwendig sein. In solchen Fällen wird oft eine immunsuppressive Therapie mit Kortikosteroiden durchgeführt. Bei Kindern erholt sich die Nierenfunktion nach der akuten Phase in der Regel vollständig. Langzeitbeobachtungs-studien zeigen allerdings, dass nach Jahren in ca. 20 % der Fälle persistierende Anomalien der Urinsediments oder eine arterielle Hypertonie vorhanden sind. Die Entwicklung einer terminalen Niereninsuffizienz ist selten aber nicht ausgeschlossen: Entsprechend sind Nachkontrollen wichtig [5]. Staphylokokken-assoziierte Glomerulonephritiden Epidemiologie Beim Erwachsenen mit PIGN handelt es sich mehrheitlich um ältere Patienten, häufiger Männer, mit Risikofaktoren wie Diabetes mellitus, chronischer Alkoholismus, maligne Neoplasie, HIV- Infektion oder intravenösem Drogenkonsum. Besonders bei älteren Patienten werden Staphylokokken am häufigsten als Erreger identifiziert. Verschiedene Gram-negative Keime, vorwiegend Enterobakterien wie Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae können auch eine PIGN verursachen [6 8]. Die Lokalisation des Infektes ist sehr unterschiedlich. Infekte der oberen Luftwege stellen nur ein Viertel der Infekte dar. Infektionen der Haut sind am häufigsten vorhanden, aber es werden auch Pneumonien, Harnweginfekte, Endokarditiden, Osteomyelitiden, Fremdkörperinfekte und tiefe Abszesse beobachtet [6 8]. Pathogenese Bei Staphylokokken-Infekten steht oft eine IgA-dominante Immunantwort im Vordergrund. Staphylokokken, speziell Methicillin-resistente Stämme, können eine polyklonale IgA-Produktion mit massiver T-Zell-Aktivierung und Zytokinproduktion durch ein Superantigen-Mechanismus (direkte Bindung an MHC-Klasse II Moleküle der antigenpräsentierenden Zellen) auslösen [4]. Die Immunkomplexablagerung in den Glomerula und die darauffolgende Aktivierung der entzündlichen Effektorenkaskaden unterscheiden sich nicht wesentlich von der PSGN. Klinische Präsentation Eine Latenz von 2 4 Wochen zwischen dem Beginn des Infektes und der Glomerulonephritis ist möglich, aber oft wird die Infektion erst bei Diagnose der Glomerulonephritis oder zum Zeitpunkt der Nierenbiopsie erkannt. Entsprechend ist die Infektion meistens noch aktiv und behandlungsbedürftig [2,4]. Die übliche Präsentation ist ein nephritisches Syndrom, wobei die Nierenfunktion oft schwerer eingeschränkt ist als bei der PSGN und nicht selten der Dynamik einer rasch progressiven GN entspricht. Die Proteinurie liegt gelegentlich im nephrotischen Bereich. Eine Hypokomplementämie ist bei über 80 % der Patienten vorhanden. Der Erreger kann meistens direkt durch Kulturen des Infektfokus oder Blutkulturen identifiziert werden. Histopathologie Die histologischen Läsionen sind vielfältiger als bei der PSGN. Eine diffuse exsudative endokapilläre Glomerulonephritis, ähnlich wie bei PSGN, findet sich in akuten Fällen. Eine extrakapillärproliferative Glomerulonephritis ist nur selten vorhanden. Vor allem bei chronisch verlaufenden Infekten (chronische Hautinfektion, Osteomyelitis, etc.) wird eher ein mesangioproliferatives oder membranoproliferatives Muster beobachtet. Eine membranoproliferative Glomerulonephritis ist das typische histologische Korrelat einer Shuntnephritis, ausgelöst durch einen chronischen Staphylokokkus-epidermidis-Infekt eines atrioventrikulären Shunts. Mesangiale, subendotheliale und subendotheliale (humps) Immundepots können, ähnlich wie bei der PSGN, in den meisten Fällen nachge-

6 146 Andreas Fischer Die Wandlung der postinfektiösen Glomerulonephritis Übersichtsarbeit wiesen werden. Immunhistochemisch sind die Immundepots positiv für C3. Bei Staphylokokkus aureus-assoziierter PIGN und ganz besonders bei Patienten mit Diabetes mellitus werden oft prominente IgA-Ablagerungen festgestellt. Bei dieser IgA-dominanten PIGN kommt differentialdiagnostisch eine IgA-Nephropathie in Frage. Therapie und Prognose Die Prognose einer nicht-streptokokken PIGN ist deutlich schlechter als bei der PSGN. Trotz adäquater antibiotischer Therapie erholt sich die Nierenfunktion meistens nicht vollständig und einige Patienten bleiben dialysepflichtig. In einer Studie von 72 geriatrischen Patienten mit bioptisch nachgewiesener PIGN (Staphylokokkus aureus als Erreger in über 50 % der Fälle) und durchschnittlichem follow-up von 2.5 Jahren entwickelten 33 % eine dialysepflichetige Niereninsuffizienz und bei nur 22 % der Patienten normalisierte sich die Nierenfunktion im Verlauf [8]. Eine vorbestehende Nephropathie (diabetische oder vaskuläre Nephropathie) und das Alter sind die Hauptrisikofaktoren für eine ungünstige Prognose. Eine immunsuppressive Therapie ist in der Regel nicht indiziert, da sie die Heilung des infektiösen Prozesses gefährden könnte. Differentialdiagnose Da ein Schub der IgA-Nephropathie häufig im Rahmen eines viralen Infektes der oberen Luftwege vorkommt, muss diffentialdiagnostisch in erster Linie an diese primäre Form einer Glomerulonephritis gedacht werden. Die Latenz zwischen dem Beginn des Infektes und dem häufig mit Makrohämaturie einhergehenden Schub der IgA-Nephropathie beträgt allerdings nur 3 5 Tage und der Komplement Spiegel bleibt in der Regel normal. Die Nierenbiopsie hilft, die IgA-Nephropathie, die durch eine mesangioproliferative Glomerulonephritis mit IgA- Ablagerungen gekenntzeichnet ist, von einer PIGN abzugrenzen. IgAdominante, meistens Staphylokokkus aureus assoziierte, PIGN können diesbezüglich Verwirrung schaffen. Glomerulonephritiden im Rahmen von viralen Infekten können auch mit Fieber und nephritischem Syndrom einhergehen. Dazu gehört unter anderem die Hepatitis C-assoziierte Glomerulonephritis. Oft ist eine Purpura und eine entzündliche Polyneuropathie vorhanden. In den meisten Fällen lässt sich eine gemischte Kryoglobulinämie nachweisen. Die virale Serologie und die Histologie (membranoproliferative Glomerulonephritis) führen zur korrekten Diagnose und zu einer adäquaten antiviralen Therapie. Paraneoplastische Glomerulonephritiden gehören ebenfalls zur Differentialdiagnose. Sie können sowohl bei Karzinomen wie bei lymphoproliferativen Krankheiten auftreten. Die Neoplasie ist meistens manifest. Weiter sind Glomerulonephritiden im Rahmen von Autoimmunerkrankungen (Lupus erythematodes) und Vaskulitiden (u. a. ANCA-assoziierte Formen) zu erwägen. Auch hier helfen serologische Untersuchungen und die Histologie, diese Glomerulonephritiden von einer PIGN abzugrenzen. Die Unterschiede zwischen der klassischen PSGN und der Staphylokokkus aureus-assoziierten Glomerulonephritis sind in der Tabelle 2 zusammengefasst. Ausblick Beim heutigen internistischen Patientengut von älteren und polymorbiden Patienten mit Risikofaktoren wie Diabetes mellitus, Alkoholismus, maligner Neoplasie oder von Patienten mit intravenösem Drogenkonsum, muss im Fall von Entzündungszeichen mit Verschlechterung der Nierenfunktion Tabelle 2 Poststreptokokken Glomerulonephrits und Staphylokokkus aureus assoziierte Glomerulonephritis im Vergleich Epidemiologie Poststreptokokken- Glomerulonephritis Kinder Entwicklungsländer weltweit abnehmend St. aureus-assoziierte Glomerulonephritis ältere Erwachsene industrialisierte Länder zunehmend Risikofaktoren mangelhafte hygienische Verhältnisse Diabetes mellitus, Alkoholismus, maligne Neoplasien, HIV, intravenöser Drogenkonsum Klinik Diagnose 1 3 Wochen nach Infektion Diagnose während aktiver Infektion Histologie Therapie diffuse exsudative endokapilläre Glomerulonephritis kurze antibiotische Therapie Kortikosteroide selten indiziert Prognose gut oft ungünstig vielfältige glomerulonephritische Veränderungen, IgA-dominante Immundepots antibiotische Therapie und wenn nötig chirurgische Massnahmen Kortikosteroide nicht indiziert

7 Therapeutische Umschau 2015; 72 (3): Übersichtsarbeit 147 und/oder aktivem Urinsediment an die Möglichkeit einer Staphylokokkenassoziierten Glomerulonephritis gedacht werden. Die frühe Erkennung dieser Diagnose und adäquate Therapie der Infektion allenfalls ergänzt durch chirurgische Massnahmen sollte die insgesamt schlechtere Prognose dieser Form von PIGN verbessern können. Dank Für die Zustellung des histologischen Bildmaterials möchte ich Dr. H. Hopfer, Institut für Pathologie, Universitätsspital Basel, und Dr. W. Arnold, Pathologisches Institut, Luzerner Kantonsspital, meinen Dank aussprechen. The changing pattern of postinfectious glomerulonephritis Postinfectious glomerulonephritis is an immune-mediated disease occurring as a result of the host response to an extrarenal infection. The classical form of poststreptococcal disease is decreasing worldwide but remains a significant health care problem in developing countries, especially in children. In industrialised countries postinfectious glomerulonephritis is now primarily due to non-streptococcal disease. In elderly patients with risk factors such as diabetes mellitus, alcohol-dependency or neoplasia and in intravenous drug users postinfectious Literatur glomerulonephritis is most often associated with staphylococcal infections of various locations. Compared to the good outcome of classical poststreptococcal glomerulonephritis the severity of the nephritic syndrom is increased and the prognosis is worse, especially if pre-existing renal disease such as diabetic or vascular nephropathy is present. The recognition and adequate therapy, often including surgical measures, of the primary focus of infection is of utmost importance to improve the outcome of this condition. Especially in patients with diabetic foot syndrome and in intravenous drug users with signs of infection and renal insufficiency or abnormal urinalysis, there should be a high index of suspicion for postinfectious glomerulonephritis. 1. Couser WG, Johnson RJ, Alpers CE. Postinfectious Glomerulonephritis. In Neilson EG, Couser WG, eds Immunologic Renal Diseases. Lippincott Williams&Wilkins, Philadelphia 2001: Nast CC. Infection-related glomerulonephritis: changing demographics and outcomes. Adv chron Kidney Dis 2012; 19: Carapetis JR, Steer AC, Kim Mulholland E, Weber M. The global burden of group A streptococcal diseases. Lancet Inf Dis 2005; 5: Kambham N. Postinfectious glomerulonephritis. Adv Anat Pathol 2012; 19: Rodriguez-Iturbe B, Musser JM. The current state of poststreptococcal glomerulonephritis. J Am Soc Nephrol 2008; 19: Montseny JJ Meyrier A, Kleinknecht D, Callard P. The current spectrum of ibnfectious glomerulonephritis. Medicine 1995; 74: Nasr SH, Markowitz GS, Stokes MB, Said SM, Valeri AM, D'Agati VD. Acute postinfectious glomerulonephritis in the modern era. Medicine 2008; 87: Nasr SH, Fidler ME, Valeri AM et al. Postinfectious glomerulonephritis in the elderly. J Am Soc Nephrol 2011: 22: Korrespondenzadresse Dr. med. Andreas Fischer Chefarzt Nephrologie Luzerner Kantonsspital 6000 Luzern 16 andreas.fischer@luks.ch