Spezielle Pathologie des Harntraktes. 10. Teil

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1 Spezielle Pathologie des Harntraktes 10. Teil

2 Glomerulonephritis (GN)

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4 Glomerulonephritis (1): Def: Erkrankung, bei der die entzündlichen Veränderungen primär in den Glomerula auftreten

5 Glomerulonephritis (2): Verteilungsmuster (1): je nach Ausdehnung der Entzündung werden unterschieden: - fokale (herdf.) GN = einzelne Glomerula - diffuse GN = alle Glomerula

6 Glomerulonephritis (3): Verteilungsmuster (2): je nach Ausdehnung der Entzündung werden unterschieden: - segmentale GN = nur einzelne Schlingen des Glomerulum sind verändert - globale GN = alle Schlingen des Glomerulum sind verändert

7 Glomerulonephritis (4): Immunpathologische Schädigungsmuster (1): - bekannt sind v.a. humorale Mechanismen (Antikörper + Komplement) - über zelluläre Immunmechanismen weiß man relativ wenig (sie spielen eine untergeordnete Rolle??) - nach Herkunft des Antigens (exogen - endogen) sowie dem Ort der Immunkomplexbildung (in der Zirkulation - im Glomerulum selbst) sind zu unterscheiden:

8 Glomerulonephritis (5): Immunpathologische Schädigungsmuster (2): - Ablagerung zirkulierender Immunkomplexe das Antigen kann exogener (z.b. Erreger-Antigen) oder endogener (z.b. DNS) Herkunft sein - lokale Bildung von Immunkomplexen mit einem exogenen Antigen, das im Glomerulum abgelagert worden ist (planted antigen) - lokale Bildung von Immunkomplexen an Strukturen des Glomerulums selbst z.b. Bestandteile der glomerulären Basalmembran

9 Glomerulonephritis (6): Immunpathologische Schädigungsmuster (3): die Reaktion von Antigen und Antikörper allein bedingt noch keine Störung, erst die Effektormechanismen führen zur Entzündung aus der Aktivierung des Komplementsystems folgen: - Anaphylatoxine (C3a, C5a) mit Wirkung auf Mastzellen sowie chemotaktische Anlockung von PMN (= Enzyme)

10 Glomerulonephritis (7): Immunpathologische Schädigungsmuster (3): - zu allen Formen von GN gibt es exp. Modelle, die die PG erklären helfen - unter Spontanbedingungen sind die Verhältnisse vielfach unklar - das verursachende Antigen bleibt in der Mehrzahl der Fälle (auch beim Menschen) unbekannt

11 Glomerulonephritis (8): PG der Ablagerung von zirkulierenden Immunkomplexen: Immunkomplexe (IC) entstehen permanent und physiologisch im Organismus, normalerweise werden sie sehr schnell und effizient vom MPS, v.a. durch die v. Kupffer- Zellen in der Leber, mittels deren Fc- und C3b-Rezeptoren aus der Zirkulation eliminiert d.h. es müssen besondere Bedingungen herrschen, damit es zur Bildung pathogener IC und deren Ablagerung (nicht nur im Glomerulum!) kommt:

12 Glomerulonephritis (9): a. das Antigen muß über einen längeren Zeitraum vorhanden sein (= nachgebildet werden!) > Autoantigene, die per se im Organismus vorhanden sind (z.b. Einzelstrang-DNS > Lupus erythematosus) > chronische, persistierende Infektionen, bei denen es zur permanenten Ag-Freisetzung in die Zirkulation kommt (meist werden Virusinfektionen aufgeführt, tatsächlich reproduzierbar funktionieren parasitäre Infektionen, z.b. Leishmaniose, Dirofilariose)

13 Glomerulonephritis (10): b. der entstehende IC muß eine bestimmte Größe (Kleine!) haben (sog. lösliche Immunkomplexe) > bei Ag-Ak-Reaktionen im Äquivalenzbereich (MWG, beide sind stöchiometrisch in gleicher Menge vorhanden) entstehen große Komplexe, die schnell vom MPS phagozytiert werden

14 Glomerulonephritis (11): >die pathogenen IC bleiben rel. klein, sie können leichter diffundieren und schlechter phagozytiert werden, sie entstehen unter folgenden Bedingungen: - im Antigen- oder Antikörper-Überschuß - wenn Antigene nur über sehr wenige Bindungsstellen verfügen (häufiger bei Autoantigenen) - wenn Antikörper schlechte Bindungseigenschaften haben (niedrige Avidität)

15 Glomerulonephritis (12): - lokale Perfusionsbedingungen unterstützen die Ablagerung - v.a. Gewebe, in denen ein Ultrafiltrat gebildet wird Plexus chorioideus > Liquor cerebrospinalis Ziliarkörper Gelenke Glomerulum > Kammerwasser > Synovia > Primärharn - sog. Grenzflächen-Gewebe

16 Glomerulonephritis (13): - experimentelles Modell (akute Serumkrankheit) einmalige Gabe großer Mengen von Fremdeiweiß (Hyperimmunserum) es kommt zur Antikörperbildung die anfangs geringen Mengen an Ak reagieren mit der größeren Menge an Ag = Antigen-Überschuß

17 Glomerulonephritis (14): - die Ablagerung der IC kann erfolgen: - im Mesangium - subendothelial, d.h. vor der Basalmembran - später v.a. subepithelial unter den Fußfortsätzen der Podozyten, sog. elektronendichte Depots (humps) - Nachweis: Immunhistologie (Ag, Ak, C), Elektronenmikroskopie

18 Einteilung der Glomerulonephritiden: aufgrund ihrer Pathogenese werden folgende Formen der GN unterteilt bzw. zusammengefaßt: I. Exsudative GN (akute GN, endokapilläre GN) Mesangioproliferative GN II. Membranöse GN (perimembranöse GN) Membranoproliferative GN III. Rapid-progressive GN IV. Mesangial-sklerosierende GN

19 Glomerulonephritis, exsudative

20 Glomerulonephritis, exsudative (1): PG: Ablagerung von zirkulierenden IC - Mesangium - subepithelial (humps) Vork: Mensch: Post-Streptokokken N. Schwein: unbekannt, neuerdings Dermatitis- Nephropathie-Syndrom (PCV 2?) andere: Makro: eher selten multiple flohstichartige Blutungen; DD: ESP)

21 Glomerulonephritis, exsudative (2): Histo: - Glomerula hochgrd. hyperämisch, evtl. mit Mikrothromben - im Kapselraum Fibrin, Erys, PMN - Nekrose der Glomerulumschlingen - Proteinzylinder und hyalintropfige Rückresorption - Versilberung: spielt für die Diagnostik keine Rolle (GN kann auch so erkannt werden) - Immunhistologie: Nachweis von granulären Ablagerungen von IgG und C3 im Mesangium und in den Schlingen

22 Glomerulonephritis, mesangioproliferative

23 Glomerulonephritis, mesangioproliferative (1): PG: - wird für das Folgestadium einer milden exsudativen GN gehalten - die Ablagerungen / Veränderungen am Mesangium führen zu einer Aktivierung der Mesangiumzellen > Zellvermehrung > Matrixzubildung - da das Mesangium sehr reagibel ist, findet man eine gewisse Zellvermehrung bei zahlreichen GN, dabei kann die Basalmembran obb sein Vork: die in der Literatur genannten Beispiele überzeugen nicht

24 Glomerulonephritis, mesangioproliferative: Histo: Vermehrung der Zellen in mesangialer Position Versilberung spielt keine Rolle