Pulmorenale Syndrome. Kasuistik 38 Jahre

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1 Pulmorenale Syndrome Diagnostisches Vorgehen Therapie J.Steinhoff Nephrologie Medizinische Klinik I Universitätsklinikum SH Campus Lübeck Kasuistik 38 Jahre Chirurgie Weber C Fraktur und Dyspnoe Diabetes mellitus Typ I seit 30 J. Verlauf Unterschenkelfraktur operativ versorgt, nun von den Chirurgen Einschleusung in das chronische Dialyseprogramm gewünscht 2 Telefonate: Hausarzt und Augenarzt Kreatinin vor 6 Wochen normal Keine diabetische Retinopathie nachweisbar Hypertonie 160/100!!! Kreatinin 856 µmol/l Calcium im Serum o.b. und Hb o.b. Chirurg: ist doch nach 30 Jahren Diabetes klar das Endstadium einer diabetischen Nephropathie Urinstatus bei Aufnahme: Protein ; Ery ; EryZylinder + (Befund war wie fast immer hinten auf der Kurve) panca positive RPGN FauciSchema Kreatinin 135 µmol/l 1

2 Diabetische Nephropathie Ätiopathogenese advanced glycosylation endproducts (AGE s) Clearance unterschiedlich Retinopathie = 100% Nephropathie = ca.50% Fazit: langjähriger Diabetes ( >10 Jahre) und positiver Urinstatus ohne Retinopathie = andere Ursache der Nephropathie zu vermuten! Pulmorenale Syndrome Häufig selten ANCAassoziierte Goodpasture SLE Kryoglobuline Rheumatoide Vaskulitis Sklerodermie SHP M.Behcet Medikamentös Antiphospholipidsyndrom TTP Krankheit Inzidenz % 60% 20% 10% z.b. Hydralazin 2

3 Pulmorenale Syndrome andere Ursachen Infektionskrankheiten Hantavirus Legionellen Mykoplasmen Leptospirose Akute GN ohne Systemerkrankung mit Pneumonie Urämisch Hämoptysen Lungenembolie ANV Nierenvenenthrombose mit Bilaterale Pneumonie mit Lungenödem Lungenembolie Prärenalem Nierenversagen Glomerulonephritis Vaskulitis Einteilung nach 5 Kriterien 1. Pathogenese 1. Immunkomplexe (Poststrept.GN;SLE) 2. AK gegen renale AG (anti GBM) 3. T Zell Defekt (MCGN; FSGN) 2. Ätiologie 1. idiopathisch 2. bekanntes Antigen 3. Histologie 1. Licht 2. Immunfluoreszenz 3. Elektronenmikroskopie 4. Klinische Manifestation 5. Klinischer Verlauf 1. akut 2. chronisch 1. rapid 2. perakut 3

4 Glomerulonephritis Lichtmikroskopie Schlingenkonvolut Kapsel Glomerulus nekrotisierend ohne Kapselbeteiligung Diffus exsudativ mit Kapselbeteiligung fokal proliferativ sklerosierend membranös mesangial minimal Intrakapillär Poststreptokokken extrakapillär (Halbmonde) klinisch RPGN global segmental Nephrologischer Notfall Glomerulonephritis Immunfluoreszenz positiv negativ linear granulär Goodpasture anti GBM Membranös = subepithelial Membranoproliferative GN Typ I = subendothelial Typ II = intramembranös Typ III = beides Mesangioproliferative GN (IgA) Kryoglobulinämische Vaskulitis SchönleinHenochNephritis Mb.Wegener m PAN c ANCA p ANCA 4

5 Serologische Marker > 70%; 3070%; %; (+) <10% WG MPA CSS GP SLE CV IgA/SHP PR3 ANCA (+) + (+) MPO ANCA (+) + AntiGBM ANAantiDNS + Kryoglobuline (+) C 3 /C 4 Normal Normal Normal Normal Niedrig Niedrig/ Normal Normal Immunhistologie negativ negativ negativ Lineare IgGDepots Granuläre IgGDepots Granuläre IgGDepots Granuläre IgADepots Glomerulonephritis Vaskulitis Einteilung nach 5 Kriterien 1. Pathogenese 1. Immunkomplexe (Poststrept.GN;SLE) 2. AK gegen renale AG (anti GBM) 3. T Zell Defekt (MCGN; FSGN) 2. Ätiologie 1. idiopathisch 2. bekanntes Antigen 3. Histologie 4. Klinische Manifestation 1. Licht 2. Immunfluoreszenz 3. Elektronenmikroskopie 1. nephritisch 2. nephrotisch 3. hypertensiv 5. Klinischer Verlauf 1. akut 2. chronisch 1. rapid 2. perakut 5

6 Glomerulonephritis nephritisches nephrotisches Sediment nephritisch nephrotisch Proteinurie unselektiv <3,5g/d unselektiv >3,5g/d Erythrozyturie viele Erythrozyten wenige Erythrozyten Akanthozyten! Hypertonie fast immer nicht immer NaAusscheidung Na + im Harn hoch Na + im Harn niedrig Lidödeme Anasarka Glomerulonephritis Vaskulitis Klinische Symptome Klinik + Sediment nephritisch nephrotisch hypertensiv Minimal change GN Fokal segm.gn Rapid progress.gn Membranöse GN + Membranoprol.GN Mesangioprol.GN + Amyloidose + Diab.Nephropathie /+ 6

7 Therapeutische Optionen Bei der Niere hört der Spaß auf Therapie Symptomatische Therapie Immunsuppressive Therapie 7

8 GFR [ml/min/a] mittlerer BP [mmhg] unbehandelt 130/85 140/90 AT 1 RB Amlodipin Diabetes Typ II (IDNT) Lewis et.al. NEJM 345(2001),

9 Weiche + harte Endpunkte DHP versus ACEH AASKStudie JAMA 285(2001), Therapie Symptomatische Therapie Immunsuppressive Therapie 9

10 Mögliche Therapieoptionen Kortikosteroide Cyclophosphamid Azathioprin Mycophenolsäure Plasmapherese Therapie initial Wenn möglich immer mit Nierenbiopsie, weniger wegen der Diagnose, sondern wegen der Prognose 1 Bolus 0,251g für 3d Steroide (Prednisolon) 2 Cyclophosphamid FAUCI oral täglich 2(5)mg/kg 1mg/kg Reduktion nach 34 Wochen ausschleichen über 68 Monate + AUSTIN 1520mg/kg 0,5 1g/m 2 KOF i.v. Bolusgabe alle 4 Wochen Fauci AS Ann Intern Med 1983 Guillevin Arthritis Rheum 1997 Haubitz Arthritis Rheum 1998 ~ 36 Monate Remission (8590%) partieller oder kompletter Rückgang aller entzündlichen Manifestationen (inaktives Sediment, nicht Crea!!) 10

11 Erhaltungstherapie Azathioprin nach stabiler Remission 2 mg/kg 1218 Monate CYCAZAREMStudie Jayne et al. NEJM 2003 Rezidivrate ~18% nach 18 Monaten Induktionstherapien (MEPEX) Plasmaseparation vs Prednisolon PE.9.8 GC Renal recovery.6.4 P<0,001 GC Group Patient survival p>0,05 PE Group IVMep.3 IV MeP.2 renal recovery P Ex.2 patient survival.1 Pl Ex Months from entry Months from entry Jayne DRW et al. (EUVAS) in press (2007) 11

12 IFT: lineare IgGAblagerungen IFT: pauciimmun IFT: granuläre Ablagerungen AntiGBMAK+ p oder canca + ANA+ Serumkreatinin < 500 µmol/l > 500 µmol/l < 90% Halbmonde unabhängig von Lungenmanifestation > 90% Halbmonde und Lungenmanifestation? Weitere Diagnostik AntiDNS; Kryoglobuline; RF; Komplement etc. MPPulse und Cyclophosphamid Plasmapherese MPPulse und Cyclophosphamid Plasmapherese Spezifische Behandlung der Grundkrankheit Outcome Halbmonde und AASV Daten aus MEPEXStudie der EUVAS Gruppe % fibrosierte Halbmonde: guter Indikator für renales Outcome De Lind van Wijngarden et al., JASN 17: ,

13 Renales Outcome und AASV Zentrum Fälle n=672 Primäre Dialysepflicht n (%) Anzahl im Verlauf dialysefrei n (%) Terminale NI (% aller Fälle) Author 8 KH Norwegen London, UK Groningen, NL Lister Hospital, UK Erlangen, D Wilhelminen Spital Wien, A 108 (WG) (PR3) (20 %) 77 (33 %) 25 (29 %) 47 (55 %) 22 (36 %) 24 (36 %) 12 (55 %) 31 (55 %) 11 (44 %) 21 (45 %) 14 (64 %) 10 (42 %) 23 % 28 % 31 % 43 % 23 % 31 % Aasarød, 2000 Booth, 2003 Aber eine eingeschränkte Nierenfunktion bleibt meist Slot, 2003 Little, 2004 Weidner, 2004 Neumann, /3 bei Erstdiagnose dialysepflichtig, aber 1/3 der initial dialysierten Patienten bleibt dialysepflichtig, leider! 2/3 der initial dialysierten Patienten werden wieder dialysefrei Also es lohnt sich! EUVAS Krankheitsaktivität und Firstline Therapie Limited Early, generalized SCr < 120 µmol/l SCr < 120µmol/l Steroids or MTX (NORAM) or AZA (MMF?) Cyc + Steroids or MTX (NORAM) + Steroids Active, generalized SCr < 500 µmol/l Cyc + Steroids + PS??? Severe SCr > 500 µmol/l Cyc + Steroids + PS Refractory Any Alles erlaubt? 13

14 Danke für Ihre Geduld Tel.: Fax.: