Vorhofflimmern und PCI: Maßgeschneiderte antithrombotische Therapie für optimale Ergebnisse

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1 Vorhofflimmern und PCI: Maßgeschneiderte antithrombotische Therapie für optimale Ergebnisse Diese Fortbildungsmaßnahme wird von Bayer AG gefördert. 1 ページ

2 Vorhofflimmern und PCI: Maßgeschneiderte antithrombotische Therapie für optimale Ergebnisse Diese Schulung richtet sich an Kardiologen, interventionelle Kardiologen, Notfallmediziner, Neurologen und Allgemeinmediziner. Das Ziel dieser Schulung ist, einen aktuellen Überblick über die klinischen Herausforderungen bei der Behandlung von Patienten mit Vorhofflimmern, die nun eine perkutane Koronarintervention (PCI) benötigen, bezüglich der Kombination einer Therapie mit oralen Antikoagulanzien mit einer Therapie mit Thrombozytenaggregationshemmern bereitzustellen In der Schulung werden folgende Inhalte vermittelt: breitere Kenntnisse zur Verwendung von Nicht-Vitamin-K-Antagonisten-basierten oralen Antikoagulanzien bei Patienten mit Vorhofflimmern, die eine perkutane Koronarintervention (PCI) benötigen Freek W. A. Verheugt, Dr. med. Professor für Kardiologie, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam, Niederlande Offenlegung: Freek W. A. Verheugt, Dr. med., PhD, hat folgende relevanten finanziellen Beziehungen offengelegt: Hat als Berater oder Gutachter agiert für: Bayer HealthCare Pharmaceuticals; Bristol-Myers Squibb Company; Pfizer Inc Hat als Referent oder Mitglied eines Referenten-Büros agiert für: Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; Daiichi Sankyo, Inc. Hat finanzielle Mittel für klinische Forschung erhalten von: Bayer HealthCare Pharmaceuticals Dr. Verheugt beabsichtigt, den nicht-zugelassenen Gebrauch von Arzneimitteln, mechanischen Geräten, biologischen Präparaten oder Diagnosemethoden zu diskutieren, die von der FDA für den Gebrauch in den USA zugelassen sind. Dr. Verheugt beabsichtigt nicht, in der Prüfung befindliche Arzneimittel, mechanische Geräte, Biologika oder Diagnostika zu diskutieren, die von der FDA nicht zur Verwendung in den USA zugelassen sind. Diskussionsteilnehmer Roxana Mehran, Dr. med. Professorin für Medizin, Gesundheitsevidenz und -politik, Direktorin, Interventional Cardiovascular Research and Clinical Trials, Icahn School of Medicine at Mount Sinai, New York, New York, USA Offenlegung: Roxana Mehran, Dr. med., hat folgende relevanten finanziellen Beziehungen offengelegt: Hat als Berater oder Gutachter agiert für: AstraZeneca Pharmaceuticals LP; Boston Scientific; Bracco; Cardiovascular Systems, Inc.; the Medicines Company; Sanofi Hat finanzielle Mittel für klinische Forschung erhalten von: Abbott Laboratories; AstraZeneca Pharmaceuticals LP; AUM Cardiovascular; Bayer HealthCare Pharmaceuticals; Bristol-Myers Squibb Company; CSL Behring; Daiichi Sankyo, Inc.; Lilly; The Medicines Company; Novartis Pharmaceuticals Corporation; OrbusNeich; Watermark Research Partners Sonstiges: Executive Committee: Janssen Pharmaceuticals, inc.; Osprey Medical; DSMB; Watermark Research Partners Dr. Mehran beabsichtigt, den nicht-zugelassenen Gebrauch von Arzneimitteln, mechanischen Geräten, biologischen Präparaten oder Diagnosemethoden zu diskutieren, die von der FDA für den Gebrauch in den USA zugelassen sind. Dr. Mehran beabsichtigt nicht, in der Prüfung befindliche Arzneimittel, mechanische Geräte, Biologika oder Diagnostika zu diskutieren, die von der FDA nicht zur Verwendung in den USA zugelassen sind. Dan Atar, Dr. med. Professor für Kardiologie, Oslo University Hospital, Oslo, Norwegen Offenlegung: Dan Atar, Dr. med., hat folgende relevanten finanziellen Beziehungen offengelegt: Hat als Berater oder Gutachter agiert für: Bayer HealthCare Pharmaceuticals; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; Bristol-Myers Squibb Company; Merck Sharp & Dohme GmbH; Pfizer Inc Seite 2

3 Hat als Referent oder Mitglied eines Referenten-Büros agiert für: Bayer HealthCare Pharmaceuticals; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; Bristol-Myers Squibb Company; Cardiome Pharma Corp.; Merck Sharp & Dohme GmbH Hat finanzielle Mittel für klinische Forschung erhalten von: Bristol-Myers Squibb Company.; Pfizer Inc Dr. Atar beabsichtigt, den nicht-zugelassenen Gebrauch von Arzneimitteln, mechanischen Geräten, biologischen Präparaten oder Diagnosemethoden zu diskutieren, die von der FDA für den Gebrauch in den USA zugelassen sind. Dr. Atar beabsichtigt nicht, in der Prüfung befindliche Arzneimittel, mechanische Geräte, Biologika oder Diagnostika zu diskutieren, die von der FDA nicht zur Verwendung in den USA zugelassen sind. Lenkungsausschuss Keith A. A. Fox, MBChB, FRCP, FMedSci Professor für Kardiologie, University of Edinburgh, Edinburgh, Vereinigtes Königreich Offenlegung: Keith A. A. Fox, MBChB, FRCP, FMedSci, hat folgende relevanten finanziellen Beziehungen offengelegt: Hat als Berater oder Gutachter agiert für: AstraZeneca Pharmaceuticals LP; Bayer HealthCare Pharmaceuticals; Janssen Pharmaceuticals, Inc.; Lilly; Renegeron Pharmaceuticals, Inc.; sanofi-aventis Hat als Referent oder Mitglied eines Referenten-Büros agiert für: AstraZeneca Pharmaceuticals LP; Bayer HealthCare Pharmaceuticals; GlaxoSmithKline; Janssen Pharmaceuticals, Inc.; Lilly Hat finanzielle Mittel für klinische Forschung erhalten von: AstraZeneca Pharmaceuticals LP; Bayer HealthCare Pharmaceuticals; Janssen Pharmaceuticals, Inc.; Lilly; Renegeron Pharmaceuticals, Inc.; sanofi-aventis Jan Beyer-Westendorf, Dr. med. Assistenzprofessor, Universitätsklinikum Carl Gustav Carus an der Technischen Universität Dresden, Dresden, Deutschland Offenlegung: Jan Beyer-Westendorf, Dr. med., hat folgende relevanten finanziellen Beziehungen offengelegt: Hat als Berater oder Gutachter agiert für: Bayer HealthCare Pharmaceuticals; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; Daiichi Sankyo, Inc.; LEO Pharma; Pfizer Inc Hat als Referent oder Mitglied eines Referenten-Büros agiert für: Bayer HealthCare Pharmaceuticals; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; Daiichi Sankyo, Inc.; LEO Pharma; Pfizer Inc Hat finanzielle Mittel für klinische Forschung erhalten von: Bayer HealthCare Pharmaceuticals; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; Daiichi Sankyo, Inc.; Pfizer Inc Craig I. Coleman, PharmD Professor, Universität von Connecticut, Storrs, Connecticut, USA Offenlegung: Craig I. Coleman, PharmD, hat folgende relevanten finanziellen Beziehungen offengelegt: Hat als Berater oder Gutachter agiert für: Bayer HealthCare Pharmaceuticals; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; Janssen Pharmaceuticals, Inc. Hat als Referent oder Mitglied eines Referenten-Büros agiert für: Bayer HealthCare Pharmaceuticals; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; Janssen Pharmaceuticals, Inc. Hat finanzielle Mittel für klinische Forschung erhalten von: Bayer HealthCare Pharmaceuticals; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; Gilead Sciences, Inc.; Janssen Pharmaceuticals, Inc. Graeme J. Hankey, MBBS, Dr. med., FRACP, FRCP, FRCPE Winthrop Professor of Neurology, School of Medicine and Pharmacology, The University of Western Australia; Beratender Neurologe, Abteilung für Neurologie, Sir Charles Gairdner Hospital, Perth, Western Australia, Australien Offenlegung: Graeme J. Hankey, MBBS, Dr. med., FRACP, FRCP, FRCPE, hat folgende relevanten finanziellen Beziehungen offengelegt: Hat als Berater oder Gutachter agiert für: Bayer HealthCare Pharmaceuticals; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; Johnson & Johnson Pharmaceutical Research & Development, L.L.C. Hat als Referent oder Mitglied eines Referenten-Büros agiert für: Bayer HealthCare Pharmaceuticals Seite 3

4 Vorhofflimmern und PCI: Maßgeschneiderte antithrombotische Therapie für optimale Ergebnisse Gilles Montalescot, Dr. med., PhD Professor für Kardiologie, Institut de Cardiologie, Hôpital la Pitié-Salpêtrière, Paris, Frankreich Offenlegung: Gilles Montalescot, Dr. med., PhD, hat folgende relevanten finanziellen Beziehungen offengelegt: Hat als Berater oder Gutachter agiert für: Accumetrics, Inc.; AstraZeneca Pharmaceuticals LP; Bayer HealthCare Pharmaceuticals; BIOTRONIK; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; Bristol-Myers Squibb Company; Lilly; GlaxoSmithKline; Iroko Pharmaceuticals, LLC; Medtronic, Inc.; Menarini; Novartis Pharmaceuticals Corporation; Pfizer Inc; Roche; Sanofi; The Medicines Company Hat finanzielle Mittel für klinische Forschung erhalten von: Abbott Laboratories; Accumetrics, Inc.; AstraZeneca Pharmaceuticals LP; BIOTRONIK; Bristol-Myers Squibb Company; Daiichi Sankyo, Inc.; Lilly; Medtronic, Inc.; Menarini; Nanosphere, Inc.; Pfizer Inc; Roche; The Medicines Company Christian T. Ruff, Dr. med., MPH Assistenzprofessor für Medizin, TIMI Study Group, Brigham and Women s Hospital, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts, USA Offenlegung: Christian T. Ruff, Dr. med., MPH, hat folgende relevanten finanziellen Beziehungen offengelegt: Hat als Berater oder Gutachter agiert für: Bayer HealthCare Pharmaceuticals; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; Daiichi Sankyo, Inc.; Portola Pharmaceuticals, Inc. Hat finanzielle Mittel für klinische Forschung erhalten von: Daiichi Sankyo, Inc. Peter Verhamme, Dr. med., PhD Professor, University of Leuven, Leuven, Belgien Offenlegung: Peter Verhamme, Dr. med., PhD, hat folgende relevanten finanziellen Beziehungen offengelegt: Hat als Berater oder Gutachter agiert für: Bayer HealthCare Pharmaceuticals; Bristol-Myers Squibb Company; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; Daiichi Sankyo, Inc.; LEO Pharma; Pfizer Inc; Portola Pharmaceuticals; Sanofi Hat finanzielle Mittel für klinische Forschung erhalten von: Bayer HealthCare Pharmaceuticals; Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; Sanofi Herausgeber Caroline M. Padbury, BPharm Leitende wissenschaftliche Direktorin, Medscape, LLC Offenlegung: Caroline M. Padbury, BPharm, hat keine Angaben zu Interessenskonflikten vorgelegt. CME-Prüfer Amy Bernard, MS, BSN, RN-BC Leitende Planerin für Krankenpflegekräfte, Medscape, LLC Offenlegung: Amy Bernard, MS, BSN, RN-BC, hat keine Angaben zu Interessenskonflikten vorgelegt. Fachgutachter Diese Fortbildungsmaßnahme wurde von einem Fachgutachter überprüft, und der Fachgutachter hat folgende relevante finanzielle Beziehungen offengelegt: Hat als Berater oder Gutachter agiert für: Abbott Laboratories; HeartWare International, Inc; Medtronic, Inc.; Thoratec Corporation Seite 4

5 Vorhofflimmern und PCI Maßgeschneiderte antithrombotische Therapie für optimale Ergebnisse Gesprächsleiter Freek W. A. Verheugt, Dr. med. Professor für Kardiologie Onze Lieve Vrouwe Gasthuis Amsterdam, Niederlande. Vorhofflimmern und PCI: Freek W. A. Verheugt, Dr. med.: Hallo. Mein Name ist Freek Verheugt, ich bin Professor für Kardiologie am Onze Lieve Vrouwe Gasthuis (OLVG) in Amsterdam, Niederlande. Ich begrüße Sie zu diesem Programm mit dem Titel Vorhofflimmern und PCI: Maßgeschneiderte antithrombotische Therapie für optimale Ergebnisse. Seite 5

6 Vorhofflimmern und PCI: Maßgeschneiderte antithrombotische Therapie für optimale Ergebnisse Diskussionsteilnehmer Roxana Mehran, Dr. med. Professorin für Medizin, Gesundheitsevidenz und - politik Direktorin, Interventional Cardiovascular Research and Clinical Trials Icahn School of Medicine at Mount Sinai New York, New York, USA Dan Atar, Dr. med. Professor für Kardiologie Universität von Oslo Oslo, Norwegen Diskussionsteilnehmer Mit dabei heute auf der EuroPCR in Paris sind zwei renommierte internationale Kardiologen: Frau Roxana Mehran, Professorin für Medizin an der Icahn School of Medicine at Mount Sinai in New York. Ich begrüße Sie, Roxana. Dazu Herr Dan Atar, Professor für Kardiologie an der Universität von Oslo in Oslo, Norwegen. Willkommen, Dan, und ein herzliches Willkommen auch an unsere Zuschauer. Seite 6

7 Ziele der Schulung Angemessene Behandlung von Pa6enten mit Vorhofflimmern (VF), die eine PCI benö6gen, mit stabiler und instabiler koronarer Herzkrankheit Diese Fortbildungsmaßnahme beinhaltet eine Besprechung des nicht-zugelassenen Gebrauchs von ArzneimiHeln, die von der FDA für den Gebrauch in den USA zugelassen sind Ziele der Schulung In dieser Fortbildungsmaßnahme werden wir das Dilemma besprechen, wie man Patienten mit Vorhofflimmern (VF) behandeln kann, die eine perkutane Koronarintervention (PCI) benötigen. Wir werden über Probleme sprechen, mit denen sich die Ärzte bei der Behandlung von Patienten mit VF und einer koronaren Herzkrankheit auseinandersetzen müssen. Bevor wir damit beginnen, möchte ich darauf hinweisen, dass diese Fortbildungsmaßnahme eine Besprechung des nicht-zugelassenen Gebrauchs von Arzneimitteln, die von der FDA für den Gebrauch in den USA zugelassen sind, beinhaltet. Seite 7

8 Vorhofflimmern und PCI: Maßgeschneiderte antithrombotische Therapie für optimale Ergebnisse Übersicht Pa6enten mit Vorhofflimmern, die ein orales An6koagulans zur Vorbeugung vor Schlaganfällen nehmen und nun eine PCI und DAPT benö6gen Übersicht Patienten mit VF benötigen zur Verhinderung von Schlaganfällen Antikoagulanzien. Patienten, bei denen eine PCI durchgeführt wird, benötigen eine duale thrombozytenaggregationshemmende Therapie zum Schutz vor koronar-ischämischen Ereignissen. Wie managen wir Patienten mit VF, die eine PCI benötigen? Erzählen Sie mir, wie das in Europa gehandhabt wird. Dr. Dan Atar: Die europäische Perspektive ist in der aktuellen Behandlungsrichtlinie für Vorhofflimmern von 2016 dargestellt. Sie ist auch gut mit der Non-STEMI-Richtlinie der ESC von 2015 abgeglichen, sodass wir hier einen guten Einklang haben. Die USamerikanischen Richtlinien enthalten tatsächlich im Großen und Ganzen die gleichen Empfehlungen. Wie Sie gesagt haben, ist dies eine sehr prävalente Population mit den Komorbiditäten. Seite 8

9 Europäische Richtlinien: ACS Zeit ab ACS 0 1 Monat 3 Monate 6 Monate 12 Monate lebenslang Pa#ent mit VF nach einem ACS Hohes Blutungsrisiko Dreifachtherapie (IIaB) Dreifachtherapie (IIaB) Duale Therapie (IIaC) Duale Therapie (IIaC) Niedriges Blutungsrisiko OAC- Monotherapie (IB) OAC- Monotherapie (IB) Kirchhoff P, et al. Eur Heart J. 2016;37: Europäische Richtlinien [1] Wenn wir uns die Empfehlungen zur antithrombotischen Behandlung von Patienten mit Vorhofflimmern, die an einem akuten Koronarsyndrom leiden, anschauen, führen wir im Grunde eine Abstufung hauptsächlich nach dem Blutungsrisiko durch. Ist das Blutungsrisiko niedrig, wird eine Dreifachtherapie empfohlen, das heißt eine duale thrombozytenaggregationshemmende Therapie plus ein Antikoagulans für 6 Monate, gefolgt von einem Zeitraum von weiteren 6 Monaten mit einer dualen Therapie, das heißt mit einem Thrombozytenaggregationshemmer und einem Antikoagulans, gefolgt nach einem Jahr von einer Monotherapie, zum Beispiel mit einem NOAK. Im Falle der Patienten mit einem hohen Blutungsrisiko wird versucht, diese recht herausfordernde Dreifachtherapie so kurz wie möglich zu halten, d. h. maximal 4 Wochen, gefolgt von einem bis zu 12-monatigen Zeitraum mit einer dualen Therapie. Diese Situation stellt sich nun etwas anders dar, wenn wir über Patienten sprechen, die eine elektive PCI, etwa eine stabile Angina, haben, dazu aber auch Vorhofflimmern. In diesem Fall sind die Empfehlungen für eine Dreifachtherapie wirklich kurzfristig gemeint, d. h. ein Monat, gefolgt von einer dualen Therapie für einen bestimmten Zeitraum, entweder 12 Monate oder 6 Monate bei denen mit einem hohen Blutungsrisiko. Dr. Verheugt: Sie brechen die thrombozytenaggregationshemmende Therapie nach 6 Monaten ab und fahren mit Antikoagulanzien fort. Dr. Atar: Genau. Dr. Verheugt: Roxana, wie sieht die US-amerikanische Sichtweise aus? Seite 9

10 Vorhofflimmern und PCI: Maßgeschneiderte antithrombotische Therapie für optimale Ergebnisse Muster in der US-amerikanischen Praxis Für den Pa6enten mit VF, bei dem eine PCI durchgeführt wird, gibt es nicht viele Daten für die Anleitung in der Praxis Viele verschiedene Kombina6onen: welcher TAH-Wirkstoff, welches An6koagulans und für wie lange Klinische Studien konnten keine Erkenntnisse zu den Richtlinien beitragen Das Risiko zwischen Blutungs- und ischämischen Ereignissen muss bei jedem Pa6enten ausbalanciert werden Schwierige Entscheidungen Muster in der US-amerikanischen Praxis Dr. med. Roxana Mehran: Nun ja, sehr ähnlich, aber wir alle müssen uns wohl bewusst sein, dass es hierzu kaum Daten gibt. Es ist wirklich schwierig, wenn Sie an all die verschiedenen Permutationen denken, zu bestimmen, wie lange, mit welcher TAH-Therapie, mit welchem oralen Antikoagulans und neuem Antikoagulans behandelt werden sollte. Sie können Millionen Permutationen haben und wirklich nicht in der Lage sein, eine klinische Studie durchzuführen. Leider können aus diesen Studien, auch nicht aus denen, die uns bereits vorliegen, nicht viele Erkenntnisse für Empfehlungen abgeleitet werden. Die Richtlinien sind recht grob gefasst und zeigen uns nicht wirklich die Richtung auf. Unsere Aufgabe als Ärzte in den USA ist es meiner Ansicht nach, eine echte Balance zwischen den Blutungs- und den ischämischen Ereignissen herzustellen, und eine auf den Patienten zugeschnittene Entscheidung zu treffen, um bezüglich der PCI den besten Weg für den Patienten zu finden. Das ist eine schwierige Aufgabe. Dr. Verheugt: Es ist so schwierig, weil wir so wenige Daten haben. Uns liegen nur zwei randomisierte, kontrollierte Studien vor, die sich diesem Thema annehmen. Seite 10

11 WOEST Studiendesign Dreifachtherapie (Clopidogrel plus OAK plus Aspirin) Pa6enten mit einer Indika6on für ein OAK nach einer PCI mit Stentversorgung n = 573 1:1 R Kein Aspirin Duale Therapie (OAK plus Clopidogrel) Dauer der TAH- Behandlung: BMS für stabile KHK zumindest 1 Monat, bis zu 1 Jahr; ACS oder DES Clopidogrel für mindestens 1 Jahr Primärer Endpunkt: Kombina6on von schwereren oder leichteren Blutungen nach TIMI und GUSTO bis zu 30 Tage und 1 Jahr Sekundärer Endpunkt: MACE Dewilde WJ, et al. Am Heart J. 2009;158: Design der WOEST-Studie [2] Die erste ist die WOEST-Studie, die wir vor etwa 5 Jahren in Belgien und den Niederlanden durchgeführt haben. Hier haben wir die teilnehmenden Patienten randomisiert zu einer einjährigen Dreifachtherapie zugewiesen. Das ist wohl etwas veraltet, aber in jenen Jahren war dies der Behandlungsstandard bzw. eine Strategie, bei der wir Aspirin umgehend abgesetzt haben. Im Ergebnis kam es zu Blutungen. Dies war der primäre Endpunkt in dieser Studie mit 600 Patienten. Seite 11

12 Vorhofflimmern und PCI: Maßgeschneiderte antithrombotische Therapie für optimale Ergebnisse WOEST Blutungsereignisse Jede Blutung 44, Tod, Herzinfarkt, Schlaganfall, Zielgefäß-Revaskularisierung und StenHhrombose 17,6 Pa#enten, % ,4* Doppeltherapie Dreifachtherapie (n = 279) (n = 284) Pa#enten, % ,1 Doppeltherapie (n = 279) Dreifachtherapie (n = 284) WOEST [2] *P < 0,0001. Dewilde WJ, et al. Lancet. 2013;381: Wir erkannten, dass die Blutungen enorm reduziert wurden. Aspirin ist der Hauptgrund für Blutungen. Wir würden sagen, dass es das Warfarin ist. Nun ist es das Aspirin, wenn wir es außen vor lassen. Interessanterweise ähnelten sich die ischämischen Ereignisse mit und ohne Aspirin. Das war natürlich eine Studie mit einer altmodischen Antikoagulation, Warfarin, und einer sehr langen Behandlung mit einer Dreifachtherapie. Natürlich benötigten wir bessere Ansätze, und das war die von uns durchgeführte PIONEER-Studie zu Vorhofflimmern. Roxana? Dr. Mehran: Mir gefällt die WOEST-Studie. Das sage ich nicht, weil Sie heute neben mir sitzen. Auch wenn es nur eine kleine Anzahl an Patienten war, so war dies das erste Mal, bei dem man sich getraut hat, Aspirin wegzulassen. Wie Sie wissen, führe ich eine größere Studie durch, bei der ich ebenfalls versuche, Aspirin abzusetzen. Ich glaube, die Vorstellung, dass diese Patienten vielleicht nicht ohne Aspirin auskommen könnten, war ein echtes Novum. Dr. Verheugt: Ja, absolut. Dr. Mehran: Und darauf haben wir aufgebaut. Wie sehen Sie das, Dan? Dr. Atar: Ich stimme dem sehr zu. Ich meine, wir müssen uns bewusst sein, wie wenig bedeutsam die Ergebnisse der WOEST-Studie waren. Sie hat lediglich eine neue Tür aufgestoßen, aber es war natürlich auch sehr mutig, ein neues Prinzip auszuprobieren, d. h. die Absetzung von Aspirin in dieser Population. Dadurch bewegen wir uns in diesem Bereich nach vorn und können die Studien, die sich nun mit dieser neuen Strategie beschäftigen, einordnen. Seite 12

13 PIONEER AF-PCI Studiendesign Rivaroxaban 15 mg/tag plus Clopidogrel/Prasugrel/Ticagrelor Gruppe 1 Kein Aspirin PCI (mit Stentversorgung); paroxysmales, persistentes oder permanentes NVAF n = :1:1 R 72 Stunden nach Enoernung der Schleuse, INR muss 2,5 sein zum Zeitpunkt der Randomisierung Rivaroxaban; 2,5 mg zweimal täglich + DAPT Gruppe 2 Gruppe 3 Geplante DAPT-Dauer: 1, 6 oder 12 Monate VKA + DAPT INR 2,0 bis 3,0 Rivaroxaban, 15 mg/t. + niedrig dosiertes Aspirin VKA + niedrig dosiertes Aspirin Behandlungsende nach 12 Monaten Primärer Endpunkt: klinisch signifikante Blutungen (schwerere oder leichtere Blutungen nach Kriterien der TIMI-Gruppe oder Blutungsereignis, das eine ärztliche Behandlung erforderlich macht) Sekundärer Endpunkt: Zusammengesetzt aus Tod aus kardiovaskulären Gründen, MI oder Schlaganfall Gibson CM, et al. Am Heart J. 2015;169: e5. Design der PIONEER AF-PCI-Studie [3] Mehran: Bei der PIONEER-Studie sind wir tatsächlich so vorgegangen. Wir haben sie als WOEST-Arm bezeichnet, und der WOEST-Arm beinhaltete ein neues orales Antikoagulans bei einer niedrigeren als der üblichen Dosis. Das waren 15 mg Clopidogrel pro Tag. Der zweite Arm waren die Patienten, die eine Dreifachtherapie mit einem neuen oralen Antikoagulans erhielten. Das war offensichtlich eine ATLAS-Dosis, also von der vorherigen ATLAS-Studie zum akuten Koronarsyndrom, bei der 2,5 mg zweimal täglich plus Aspirin und Clopidogrel gegeben wird. Der dritte Arm war die Dreifachtherapie. Hier haben wir bei der Dreifachtherapie mit Warfarin bei einer dieser Behandlungen dem Arzt die Wahl gelassen, wie lange Clopidogrel gegeben wird. Dr. Verheugt: Das Interessante ist, dass die Hälfte der Patienten in diesen zwei Dreifachtherapiearmen dies für ein ganzes Jahr erhielten. Dr. Mehran: Für ein ganzes Jahr, 12 Monate. Ja, das ist wirklich interessant. Eine sehr interessante Studie, bei der über Patienten, fast Patienten, randomisiert wurden. Seite 13

14 Vorhofflimmern und PCI: Maßgeschneiderte antithrombotische Therapie für optimale Ergebnisse PIONEER AF-PCI Klinisch signifikante Blutungen Patienten, % HR = 0,59 (0,47; 0,76) P < 0,001 16,8 HR = 0,63 (0,50; 0,80) P < 0,001 18,0 26,7 5 0 Riva, 15 mg + SAPT n = 709 HR-Werte vs. Gruppe 3. Gibson CM, et al. N Engl J Med. 2016;375: Gruppe 1 Gruppe 2 Gruppe 3 Riva 2,5 mg zweimal täglich + DAPT, dann Riva 15 mg täglich + Aspirin, n = 709 VKA + DAPT, dann VKA + Aspirin n = 706 PIONEER AF-PCI: Klinisch signifikante Blutungen [5] Im Ergebnis war eine auf Rivaroxaban basierende Strategie mit oder ohne Aspirin, gleich ob es die ATLAS-Dosis oder die WOEST- Strategie war, mit einer signifikanten Reduktion der Blutungsereignisse assoziiert. Man musste wirklich 10 oder 11 Patienten behandeln, um ein Blutungsereignis zu verhindern. Das ist außerordentlich. Ich weiß nicht. Was halten Sie von PIONEER? Dr. Atar: Ich glaube, es ist genau so, wie Sie es sagen. Das richtet sich natürlich auf die Darstellung des Themas Sicherheit, mit dem wir alle konfrontiert sind. Die größten Kopfschmerzen bei all diesen Szenarien bereitet uns die Sicherheit. Wie Sie hervorgehoben haben, ist dies ein sehr ermutigendes Ergebnis im Hinblick auf die Blutungsreduktion. Dennoch fehlen uns belastbare Daten zu ischämischen Endpunkten, einschließlich der Schlaganfall-Endpunkte. Dr. Mehran: Das stimmt absolut. Die Studie war offensichtlich nicht dazu ausgelegt, um vorzubeugen, oder wie bei der Schlaganfall- Vorbeugung dargestellt, und es wurde eine niedrigere Dosis gegeben. Das wurde bereits diskutiert. Ich denke wir sollten darauf hinweisen, dass wir zumindest kein Anzeichen eines erhöhten Schlaganfallrisikos bei diesen 2100 Patienten erkennen können. Das ist immerhin etwas das bedeutet nicht, dass wir diese Patienten dauerhaft mit diesen Dosen behandeln würden. Es dient dazu, den Patienten mit einem neuen oralen Antikoagulans durch seine PCI zu führen. Seite 14

15 PIONEER-Teilstudie Tod oder alle Fälle von Rehospitalisierung Patienten, % HR = 0,79 (0,66; 0,94) P = 0, ,89 HR-Werte vs. Gruppe 3 31,85 HR = 0,75 (0,62; 0,90) P = 0,002 41,92 0 Gruppe 1 Gruppe 2 Gruppe 3 Riva, 15 mg Riva 2,5 mg VKA + DAPT, + SAPT zweimal täglich dann VKA n = DAPT, dann + Aspirin Riva 15 mg n = 697 täglich + Aspirin, n = 706 Gibson CM, et al. Circula<on. 2017;135: Patienten, % ,61 25,26 16,92 Blutung oder kardiovaskulär 13,35 36,44 15,48 Gruppe 1 Gruppe 2 Gruppe 3 Riva, 15 mg + SAPT n = 696 Rehospitalisierung Riva 2,5 mg zweimal täglich + DAPT, dann Riva 15 mg täglich + Aspirin, n = 706 VKA + DAPT, dann VKA + Aspirin n = 697 PIONEER AF-PCI-Teilstudie: Tod und alle Fälle von Rehospitalisierung [6] Nun haben wir einige Daten und Belege von so einer Studie. Der andere, meiner Ansicht nach sehr wichtige Endpunkt war die Reduktion der Fälle von Tod und Rehospitalisierung. Dr. Verheugt: Das war ebenfalls interessant. Dr. Mehran: Diese Rehospitalisierungen hatten ihre Ursache in Blutungs- und ischämischen Ereignissen. Diese wurden erneut außergewöhnlich reduziert, auf eine Number-needed-to-treat (Anzahl der notwendigen Behandlungen) von 12. Dr. Verheugt: Für Patienten ist das mindestens ebenso wichtig. Dr. Mehran: Für Krankenversicherungen, für Patienten, für Krankenhäuser, denn die Patienten nicht einweisen zu müssen, ist sehr wichtig. Seite 15

16 Vorhofflimmern und PCI: Maßgeschneiderte antithrombotische Therapie für optimale Ergebnisse Implikationen der WOEST-, PIONEER- Studien NOAKs sind mindestens ebenso wirksam wie Warfarin, nur sicherer Welche NOAK-Dosis soll verwendet werden? Mit oder ohne Aspirin? Sehr niedrige Dosis Rivaroxaban wie in ATLAS-2 [a] verwendet (2,5 mg zweimal täglich) wird nicht als ausreichender Schutz vor einem embolischen Schlaganfall angesehen? a. Mega JL, et al. N Engl J Med. 2012;366:9-19. Implikationen der WOEST- und PIONEER-Studien Dr. Verheugt: Wohin sollten wir uns von hier aus bewegen? Wir haben WOEST gesehen. Wir haben PIONEER gesehen. Was sollten wir tun? Lassen Sie mich zunächst die Diskussion eröffnen. Die NOAKs. Natürlich, NOAKs sind sicherer. Sie sind mindestens ebenso wirksam wie Warfarin, nur bei einer anderen Dosis. Die Dosis in der PIONEER-Studie wurde reduziert; ein bisschen reduziert, als der WOESTähnliche Ansatz ohne Aspirin hinzugefügt wurde; und dann weiter im Arm mit der Dreifachtherapie inklusive Rivaroxaban reduziert. Welche Dosen sollten wir dann unseren Zuschauern empfehlen, wenn Sie sagen, dass diese Patienten ein NOAK benötigen, weil dieses sicherer ist? Das ist klar. Sollten wir die volle Dosis eines NOAKs zusätzlich dazu geben? Sollten wir es etwas reduzieren oder sollten wir es enorm reduzieren wie bei der PIONEER-Studie? Wie sehen Sie das, Dan? Dr. Atar: Ja. Das ist ein interessanter Diskussionspunkt. Danach wird immer gefragt, die Frage wird dann an den Richtlinienausschuss weitergegeben. Was genau meinen Sie mit der Dosierung der NOAKs? In der ESC-Richtlinie von 2016 wurde festgelegt, dass die niedrigste getestete Dosis verwendet werden sollte, weil die potenziellen Schlaganfallpatienten, wie in der Einführung bereits erwähnt, auch einen vollständigen Schutz vor einem embolischen Schlaganfall benötigen. Es gibt vielleicht eine kleine Besonderheit, um mit der etwas reduzierten Dosis Rivaroxaban in diesem einen Arm, den wir in der PIONEER-Studie gesehen haben, zufrieden zu sein. Definitiv, die sehr niedrige Dosis, namentlich die ATLAS-2-Dosis, würde nicht als ausreichender Schutz vor einem embolischen Schlaganfall angesehen werden. Dr. Verheugt: Ja. Nach einem Jahr, zum Beispiel, mit dieser sehr niedrigen Dosis Rivaroxaban fortzufahren, ist meiner Ansicht nach eine Herausforderung. Ich glaube, dass das schwierig sein wird. Seite 16

17 Studien sonstiger NOAKs bei PCI RE-DUAL-PCI [a] R 550 Prüfzentren 41 Länder 650 Prüfzentren 30 Länder AUGUSTUS [b] R Alle Pa6enten erhalten einen P2Y 12 Antagonisten für bis zu 6 Monate Dabigatran, 150 mg zweimal täglich + Clopidogrel/ Ticagrelor Dabigatran, 110 mg zweimal täglich + Clopidogrel /Ticagrelor Warfarin (INR 2-3) + Clopidogrel/ Ticagrelor + Aspirin Apixaban, 5 mg zweimal täglich Placebo Aspirin Placebo Warfarin Aspirin ENTRUST-AF-PCI [c] Edoxaban, 60 mg zweimal täglich Warfarin (INR 2-3) + P2Y 12 Antagonist + P2Y 12 Antagonist + Aspirin KEIN Aspirin 170 Prüfzentren (1-12 Monate) 150 Länder R a. Cannon CP, et al. Clin Cardiol. 2016;39: ; b. ClinicalTrials.gov. NCT ; c. ClinicalTrials.gov NCT Studien zu sonstigen NOAKs bei PCI [7] Die anstehenden Studien haben jedoch überwiegend die volle Dosis eines NOAKs zusätzlich zu einer Therapie mit Thrombozytenaggregationshemmern verwendet. Ich glaube, dass das mutig ist, aber vielleicht auch wirksamer zur Vorbeugung von Schlaganfällen, es erhöht jedoch die Blutungen. Dr. Atar: Das ist wirklich interessant. Wie Sie sagen würden, besteht hier aufgrund der sehr hohen Blutungsraten ein erhöhtes Risiko. Dr. Mehran: Mit der Ausnahme, dass bei der RE-DUAL-Studie beide NOAK-Arme, der eine mit 150, kein Aspirin beinhalten. Es gibt kein Aspirin in diesen Armen, wohingegen es bei der AUGUSTUS-Studie ein zweifaktorielles Design ist. Bei der ENTRUST-Studie haben wir eine volle Dosis aber kein Aspirin für den Arm mit den neuen oralen Antikoagulanzien. Das ist interessant. Seite 17

18 Vorhofflimmern und PCI: Maßgeschneiderte antithrombotische Therapie für optimale Ergebnisse 14 Europäische Richtlinien: Elektive PCI Zeit ab der PCI VF-Pa#ent, der nach einer elek#ven PCI mit Stent ein OAK benö#gt 0 Niedriges Blutungsrisiko Dreifachtherapie (IIaB) Hohes Blutungsrisiko Dreifachtherapie (IIaB) 1 Monat 3 Monate 6 Monate 12 Monate lebenslang Duale Therapie (IIaC) Duale Therapie (IIaC) OAK- Monotherapie (IB) OAK-Monotherapie (IB) Kirchhoff P, et al. Eur Heart J. 2016;37: Aspirin? Dr. Verheugt: Ja, sehr. Die zweite Frage bezieht sich natürlich auf die Absetzung des Aspirins. Sie haben in den europäischen Richtlinien klar darauf hingewiesen, dass dies bei elektiven Patienten mehr oder weniger nur für einen Monat fortgesetzt werden soll. Die ACS-Patienten benötigen einen besseren TAH-Schutz. Dr. Atar: Das ist klar. Ich meine, dass es ausgehend von unserem Wissen über Thrombinspiegel, über die gesamte Aktivierung nach einem ACS sehr wichtig ist, einen signifikanten Blutplättchenhemmer zur Verfügung zu haben. Langfristig ist es nun sehr unklar. Ich glaube, dass die Richtlinie zur Empfehlung einer Monotherapie zu einem entfernten Zeitpunkt nach dem akuten Ereignis von einigen Kollegen in gewisser Weise kritisiert wurde. Ich kann mir einige Szenarien vorstellen, wie etwa die Fehlstellung von Stents, eine Stenose des linken Hauptkomplexes, bei denen Sie insbesondere einen Blutplättchenhemmer zur Verfügung haben möchten, sogar nach 12 Monaten. Dr. Mehran: Ich habe auch Ärzte die Besorgnis äußern hören, was passiert, wenn Aspirin abgesetzt wird, Clopidogrel gegeben wird und man einen Nonresponder hat. Was passiert dann? Nehmen wir an, Sie haben gerade 4 Stents implantiert. Das sind wichtige Probleme. Dr. Verheugt: Die Leute glauben, dass sie bei einem Antikoagulans allein keine thrombozytenaggregationshemmende Wirkung haben; wir wissen jedoch, dass beispielsweise Warfarin die Bildung von Thrombin sicherlich verhindert. Thrombin ist der stärkste, natürlich vorkommende Blutplättchenaktivator. Dr. Atar: [00:14:28] Ja. Das war in Bezug auf den Wirkmechanismus eine sehr interessante Beobachtung. Seite 18

19 Dr. Verheugt: Wir wissen es nicht, es gibt noch keine Daten dazu. Ich würde gerne auf das sofortige Absetzen von Aspirin zurückkommen. So wurde in der WOEST-Studie und in einem Arm der PIONEER-Studie verfahren. Es hat recht gut funktioniert. Ich bin gespannt, ob die neuen Studien das bestätigen, denn dann kann sofort gehandelt werden, anstatt, wie es die Richtlinien empfehlen, mindestens einen Monat Aspirin zu geben. Die Blutungen sind in den ersten Monaten am höchsten, die Stentthrombosen sind es jedoch auch. Bei diesen 2 Studien hat es recht gut funktioniert, wobei wir bei der WOEST-Studie sehr alte und bei der PIONEER-Studie sehr moderne Stents hatten. Es gibt auch einen großen Unterschied, den wir gerade erleben, oder? Dr. Atar: Dies ist eine kontinuierliche Verbesserung der Vorgehensweise. Fallstudie 68-jähriger Mann mit Hypertonie und einer Vorgeschichte von Blutungsgeschwüren NSTEMI mit einem marginalen Troponin-Ans6eg Clopidogrel, Aspirin Katheterlabor zeigte eine dreifache Gefäßerkrankung DES im proximalen LAD und in der RCA Nach 6 Wochen zeigte ein rou6nemäßiges EKG VF Keine Symptome, keine Ischämie oder Herzversagen ECHO: normale LVEF, jedoch breiter LA Aspirin, Clopidogrel und Warfarin; INR 2,0 bis 2,5 Fallstudie Dr. Verheugt: Schauen wir uns einen Fall an. Das ist immer viel praxisnäher als die Theorie und die Richtlinie. Wir haben hier einen 60-jährigen Mann mit Hypertonie und einer Vorgeschichte von Blutungen. Er hatte einen Non-STEMI mit einem marginalen Troponin- Anstieg. Er wurde mit Clopidogrel und Aspirin nach Hause geschickt, nachdem er einen medikamentenbeschichteten Stent im proximalen LAD und in der rechten Koronararterie erhalten hat. Er machte sich sehr gut. Bei den Sprechstunden in der Klinik 6 Wochen später zeigte das routinemäßige EKG Vorhofflimmern. Sollten Sie nichts unternehmen oder einige Maßnahmen ergreifen? Dieser Patient hatte keine Symptome dieses Vorhofflimmerns, keine Ischämie und kein Herzversagen. Sein Echokardiogramm zeigte eine normale linksventrikuläre Funktion; sein Non-STEMI hat also sein linkes Ventrikel nicht beschädigt, er hatte jedoch einen breiten linken Vorhof. Zusätzlich zur DAPT erhielt er Warfarin in einer schwierigen Weise, INR zwischen 2 und 2,5. Das ist zumindest das, was die alten Richtlinien sagen. Seite 19

20 Vorhofflimmern und PCI: Maßgeschneiderte antithrombotische Therapie für optimale Ergebnisse Fallstudie: Welche Behandlung? Frequenzkontrolle Elektrokardioversion Jedoch keine Symptome und breiter LA LA-Abla6on Jedoch keine Symptome und keine An6arrhythmika getestet LAA-Okklusion während Behandlung mit Warfarin und TAH-Therapie Fallstudie: Welche Behandlung? Natürlich sagte der behandelnde Arzt, was sollen wir nun bezüglich des Vorhofflimmerns tun? Nun hat er zusätzlich zu seinem Non- STEMI VF. Sollten wir eine Frequenzkontrolle durchführen oder es einfach mit einer Dreifachtherapie versuchen, oder sollten wir ihn kardiovertieren? Er hatte keine Symptome eines Vorhofflimmerns und er hatte einen breiten linken Vorhof. Wir wissen, dass bei einem breiten linken Vorhof die Wahrscheinlichkeit für ein Wiederauftreten des VF sehr hoch ist. Sollen wir eine Ablation durchführen? Gemäß den Richtlinien müssen Sie für eine Ablation zunächst einmal keine Symptome haben, und Sie müssen zuerst Antiarrhythmika versuchen. Warum nehmen wir, wie es einige Ärzte formulieren, keine LA-Okklusion vor, einen Verschluss des Vorhofohrs, denn er wird jetzt für eine längere Zeit mit einer TAH-Therapie behandelt, und dann ist er besser geschützt? Sicher sollten Sie dies unter Warfarin und einer dualen Therapie mit Thrombozytenaggregationshemmern tun. Ein Vorhofohrverschluss ist keine angenehme Aufgabe. Seite 20

21 Fallstudie: Behandlungsoptionen CHA 2 DS 2 -VASc = 3 und HAS-BLED = 3 Frequenzkontrolle wurde ausgewählt Dreifachtherapie Duale Therapie: Warfarin, Clopidogrel (WOEST) Duale Therapie: Warfarin, Aspirin Duale Therapie: NOAK, Clopidogrel (PIONEER AF-PCI) Fallstudie: Behandlungsoptionen Hier wurde die Frequenzkontrolle gewählt, der Patient hatte einen CHA 2 DS 2 -VASc von 3 und einen HAS-BLED von 3. Was sollten wir tun? Ich möchte das zur Diskussion stellen. Sollten wir eine Dreifachtherapie mit Warfarin beginnen? Sollten wir wie in der WOEST- Studie eine duale Therapie beginnen? Sollten wir eine duale Therapie ohne Clopidogrel beginnen, weil er bereits zuvor über 6 Wochen Clopidogrel erhalten hatte? Sollten wir den PIONEER-Ansatz mit einem NOAK in einer etwas niedrigeren Dosis und mit Clopidogrel wählen? Dan, wie würden Sie in diesem Fall vorgehen? Dr. Atar: Könnte ich eben eine Anmerkung zur Entscheidung des Arztes, insbesondere zur Frequenzkontrolle, machen? Ich glaube, das war sehr klug, denn wir müssen uns daran erinnern, dass bei VF alle Schritte, die eine Rhythmuskontrolle umfassen, symptomgetrieben sind. Dieser Patient hatte offenbar keine Symptome, eine EHRA Klasse I. Das bedeutet, dass die Entscheidung gegen eine Ablation und all diese unheilvollen Ereignisse richtig war. Ich würde sagen, dass Sie bei der Auswahl der weiterführenden antithrombotischen Therapie, wenn Sie die Richtlinien einhalten möchten, für einige Zeit eine Dreifachtherapie auswählen würden. Die interessante Frage ist nun: Liefert der eine PIONEER-Arm ohne Aspirin ausreichend Belege dafür, dass wir diesen Weg einschlagen und die Patienten auf diese Art der Behandlung setzen würden? Dr. Verheugt: Sie meinen zur Verhinderung einer Stentthrombose? Dr. Atar: Und eines Schlaganfalls. Dr. Verheugt: Die reduzierte Dosis in der PIONEER-Studie betrug 15 mg, und sie funktionierte sehr gut bei Patienten mit verminderter Nierenfunktion. Ich stimmen Ihnen zu. Es muss in größeren Studien bestätigt werden. Seite 21

22 Vorhofflimmern und PCI: Maßgeschneiderte antithrombotische Therapie für optimale Ergebnisse Dr. Mehran: Das ist wirklich ein guter Fall. Dabei ist wichtig, dass dieser Patient eine Mehrgefäßerkrankung hat und 2 Arterien behandelt worden sind. Die große ist die LAD. Ich möchte immer die LAD und auch die rechte Koronararterie schützen, zudem wurden medikamentenbeschichtete Stents platziert. Stents aus einfachem Metall sind hier übrigens nicht mehr üblich. Ich glaube, dass wir noch nicht einmal darüber nachdenken müssen. Wir wechseln zu einem medikamentenbeschichteten Stent. Er erhielt bereits über 6 Wochen eine duale Therapie mit Thrombozytenaggregationshemmern. Wenn Sie sich hier das Blutungs- und das ischämische Risiko oder den CHA 2 DS 2 -VASc anschauen, dann mache ich mir deshalb Sorgen. Ich glaube, er ist der perfekte Kandidat für eine auf Rivaroxaban basierende Strategie mit Clopidogrel, da er bereits über 6 Wochen eine duale Therapie mit Thrombozytenaggregationshemmern erhielt. Wir möchten ihn nicht auf Coumadin setzen, bei dem er zu uns kommen muss, damit sein INR überprüft wird. Wir wissen bereits, dass das Blutungsrisiko mit einem NOAK wahrscheinlich besser ist im Vergleich zu einer auf Coumadin basierenden Strategie. Vielleicht bin ich voreingenommen, weil ich Mitglied des Executive Committee der PIONEER-Studie war. Ich glaube, dass er ein wirklich guter Kandidat dafür wäre. Nach einer Weile könnten wir uns entscheiden, die volle Dosis zu geben, dann hätten wir es geschafft. In 6 Monaten bin ich mit seiner Behandlung mit Clopidogrel fertig. Ich kann die volle Dosis geben. Dr. Atar: Ich stimme voll und ganz zu. Dies zeigt nur, wie unser Feld sich so schnell entwickelt, während die Richtlinien diese eine Empfehlung mit zugegebenermaßen wenig Belegen aussprechen. Mit diesem einen PIONEER-Arm steht uns die Tür nun offen. Die Frage wird sein, ob es uns reicht, das Gefühl zu haben, dass es Belege gibt. Sie haben richtig gesagt, dass die PIONEER-Studie nicht dafür ausgelegt ist, die ischämischen Endpunkte zu zeigen. In dieser Phase der Entwicklung können wir meiner Ansicht nach zwischen diesen beiden Strategien eine wählen. Dr. Verheugt: Wenn Sie wirklich zeigen möchten, dass das Absetzen von Aspirin der weiteren Gabe von Aspirin nicht unterlegen ist, brauchen Sie natürlich als Herausgeber unserer PIONEER-Publikation Patienten. Seite 22

23 Studien zu sonstigen NOAKs bei PCI RE-DUAL-PCI [a] R 550 Prüfzentren 41 Länder 650 Prüfzentren 30 Länder AUGUSTUS [b] R Alle Pa6enten erhalten einen P2Y 12 Antagonist für bis zu 6 Monate Dabigatran, 150 mg zweimal täglich + Clopidogrel/ Ticagrelor Dabigatran, 110 mg zweimal täglich + Clopidogrel /Ticagrelor Warfarin (INR 2-3) + Clopidogrel/ Ticagrelor + Aspirin Apixaban, 5 mg zweimal täglich Placebo Aspirin Placebo Warfarin Aspirin Edoxaban, 60 mg zweimal täglich + P2Y 12 Antagonist KEIN Aspirin ENTRUST-AF-PCI [c] R 170 Prüfzentren 150 Länder Warfarin (INR 2-3) + P2Y 12 Antagonist + Aspirin (1-12 Monate) a. Cannon CP, et al. Clin Cardiol. 2016;39: ; b. ClinicalTrials.gov. NCT ; c. ClinicalTrials.gov NCT Studien zu sonstigen NOAKs bei PCI Dr. Mehran: Wir werden bald mehr Daten zu anderen neuartigen oralen Antikoagulanzien haben. Ich glaube, wir verstehen uns. Dr. Verheugt: Um so mehr Belege erhalten wir für die RE-DUAL-Studie, d. h. mit Dabigatran in 2 Stärken. Das ist sehr interessant, denn wir haben darüber gesprochen, ob wir die höhere Dosis Dabigatran geben sollten, um einen besseren Schutz vor Schlaganfällen zu gewährleisten. Sie könnte etwas niedriger und immer noch, zumindest in der RE-LY-Studie, nicht unterlegen sein. Das ist gut und dann haben wir AUGUSTUS und ENTRUST. AUGUSTUS mit Apixaban und ENTRUST mit Edoxaban, wo die volle Dosis eines NOAK gegeben wurde und die Strategie mit oder ohne Aspirin war. Das ist sicher sehr interessant. Seite 23

24 Vorhofflimmern und PCI: Maßgeschneiderte antithrombotische Therapie für optimale Ergebnisse Zusammenfassung Thrombose Blutungen Balance zwischen dem Risiko einer Thrombose und von Blutungen für den einzelnen Pa6enten Pa6enten müssen jedoch vor den desaströsen Komplika6onen eines Schlaganfalls und einer StenHhrombose geschützt werden Zusammenfassung Wie Sie alle gesagt haben, sollten wir natürlich das Blutungsrisiko ausbalancieren, und zuerst das thrombotische Risiko. Das ist meiner persönlichen Erfahrung nach bei einem einzelnen Patienten immer schwierig, aber wir müssen ihn wegen der desaströsen Komplikationen vor einem Schlaganfall schützen. Wir sollten ihn auch vor einer Stentthrombose schützen, was auch desaströse Komplikationen nach sich ziehen kann. Seite 24

25 Referenzen 1. Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, et al esc guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with eacts. European Heart Journal. 2016;37: Dewilde WJM, Oirbans T, Verheugt FWA, et al. Use of clopidogrel with or without aspirin in patients taking oral anticoagulant therapy and undergoing percutaneous coronary intervention: An open-label, randomised, controlled trial. The Lancet. 2013;381: Gibson CM, Mehran R, Bode C, et al. An open-label, randomized, controlled, multicenter study exploring two treatment strategies of rivaroxaban and a dose-adjusted oral vitamin k antagonist treatment strategy in subjects with atrial fibrillation who undergo percutaneous coronary intervention (pioneer af-pci). Am Heart J. 2015;169: e Mega JL, Braunwald E, Wiviott SD, et al. Rivaroxaban in patients with a recent acute coronary syndrome. N Engl J Med. 2012;366: Gibson CM, Mehran R, Bode C, et al. Prevention of bleeding in patients with atrial fibrillation undergoing pci. N Engl J Med. 2016;375: Gibson CM, Pinto DS, Chi G, et al. Recurrent hospitalization among patients with atrial fibrillation undergoing intracoronary stenting treated with 2 treatment strategies of rivaroxaban or a dose-adjusted oral vitamin k antagonist treatment strategy. Circulation. 2017;135: Cannon CP, Gropper S, Bhatt DL, et al. Design and rationale of the re dual pci trial: A prospective, randomized, phase 3b study comparing the safety and efficacy of dual antithrombotic therapy with dabigatran etexilate versus warfarin triple therapy in patients with nonvalvular atrial fibrillation who have undergone percutaneous coronary intervention with stenting. Clinical Cardiology. 2016;39: Abkürzungen ACS = akutes Koronarsyndrom BMS = Stent aus einfachem Metall (Bare Metal Stent) CHA2DS2-VASc = Herzinsuffizienz/linksventrikuläre Dysfunktion, Hypertonie, Alter 75 [verdoppelt], Diabetes, Schlaganfall [verdoppelt] vaskuläre Erkrankungen, Alter 65-74, Geschlecht [weiblich] CRNM = klinisch relevant, nicht-schwerwiegend DAPT = duale Therapie mit Thrombozytenaggregationshemmern DES = medikamentenbeschichteter Stent (Drug Eluting Stent) ECHO = Echokardiogramm EKG = Elektrokardiogramm FDA = Food and Drug Administration (USA) GUSTO = globale Anwendung von Strategien zum Öffnen verschlossener Arterien (Global Use of Strategies to Open Occluded Arteries) HAS-BLED = modifizierte Hypertonie, abnorme Nieren-/Leberfunktion, Schlaganfall, Blutungsverlauf oder -vorbelastung, labiler INR (International Normalized Ratio), Ältere, gleichzeitig Drogen/Alkohol HR = Risikoquotient INR = internationales normalisiertes Verhältnis (international normalized ratio) KHK = koronare Herzkrankheit KV = kardiovaskulär Seite 25

26 Vorhofflimmern und PCI: Maßgeschneiderte antithrombotische Therapie für optimale Ergebnisse LA = linker Vorhof LAA = linkes Herzohr LAD = Ramus interventricularis anterior LVEF = linksventrikuläre Auswurffraktion MACE = schwerwiegende unerwünschte kardiovaskuläre Ereignisse MI = Herzinfarkt NOAK = Nicht-Vitamin-K-Antagonisten-basierte orale Antikoagulanzien NSTEMI = Nicht ST-Hebungs-Myokardinfarkt NVAF = nichtvalvuläres Vorhofflimmern OAK = orales Antikoagulans PCI = perkutane Koronarintervention R = Randomisierung RCA = rechte Koronararterie Riva = Rivaroxaban SAPT = Einzeltherapie mit Thrombozytenaggregationshemmern SE = systemische Embolie TIMI = Thrombolyse bei Herzinfarkt TVR = Zielgefäß-Revaskularisierung VF = Vorhofflimmern VKA = Vitamin-K-Antagonist Haftungsausschluss Dieses Dokument ist ausschließlich zu Schulungszwecken bestimmt. Für das reine Lesen dieses Dokuments werden keine Continuing Medical Education (CME) Credits vergeben. Wenn Sie an dieser Schulung teilnehmen möchten, gehen Sie bitte zu Bei Fragen zum Inhalt dieses Schulungsangebots kontaktieren Sie bitte den Schulungsträger für diese CME-Schulung unter CME@medscape.net. Wenn Sie technische Hilfe brauchen, kontaktieren Sie CME@medscape.net Die angebotene Schulung kann nachgestellte fallbasierte Szenarien beinhalten. Die in den Szenarien beschriebenen Patienten sind erfunden und Ähnlichkeiten mit lebenden Personen sind nicht beabsichtigt und sollten nicht abgleitet werden. Die hier angebotenen Inhalte reflektieren nicht zwangsläufig die Ansichten von Medscape, LLC, oder von Unternehmen, die dieses Fortbildungsprogramm auf medscape.org fördern. Es werden womöglich therapeutische Produkte, die nicht von der USamerikanischen Arzneimittelbehörde Food and Drug Administration für den Gebrauch in Europa zugelassen sind, oder der nichtzugelassene Gebrauch von zugelassenen Produkten besprochen. Vor dem Gebrauch eines jeglichen hier diskutierten therapeutischen Produkts sollte ein Arzt konsultiert werden. Die Leser werden aufgefordert, alle Informationen und Daten vor der Behandlung von Patienten oder vor der Anwendung einer der in diesem Fortbildungsangebot beschriebenen Therapien zu überprüfen. Medscape Education 2017 Medscape, LLC Seite 26