Der chronische Schmerzpatient als Notfall Akutschmerztherapie bei opioidgewöhnten

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1 112 Der chronische chmerzpatient als Notfall Akutschmerztherapie bei opioidgewöhnten Patienten Heike Rittner Alexander Brack Patienten, die eine Dauertherapie mit Opioiden erhalten oder Opioide konsumieren, sind eine besondere Herausforderung für alle beteiligten Disziplinen im perioperativen Bereich. Denn neben der chwierigkeit, opioidgewöhnten Patienten eine suffiziente Analgesie zu gewährleisten, treten im Alltag oft vielfältige Unsicherheiten und Probleme durch begleitende psychische Auffälligkeiten der Patienten auf. Diese Probleme lassen sich durch ein interdisziplinäres Vorgehen und eine besondere Planung der Analgesie deutlich reduzieren. Dazu fehlen jedoch kontrollierte tudien, sodass das Vorgehen meist auf Empfehlungen und Übersichten beruht [14]. Physische und psychische Abhängigkeit Opioidgewöhnte Patienten haben einen anderen Bedarf an chmerzmedikamenten als opioidnaive Patienten. Opioidgebrauch führt in jeden Fall zu einer physischen Abhängigkeit. Das bedeutet, das abrupte Absetzen führt zu Entzugsymptomen mit tress und nach Aktivierung des sympathischen Nervensystems zu vegetativen ymptomen wie Tachykardie, chwitzen, Hypertonie, chweißneigung etc. Oberstes Ziel neben der suffizienten chmerztherapie ist es, einen Entzug und den damit verbundenen tress sowie die vegetativen Begleitsymptome zu vermeiden. Von der physischen Abhängigkeit abzugrenzen ist die psychische Abhängigkeit. Diese geht einher mit einem zwanghaften Verhalten und einem Kontrollverlust über die Einnahme (Drogenhunger craving ). Toleranzentwicklung Der chronische Opioidgebrauch führt sowohl bei chronischen chmerzpatienten als auch bei ubstanzabhängigen zu einer Toleranzentwicklung durch Downregulation von Opioidrezeptoren und Veränderungen in der ignalübertragung der Neuronen. Dadurch kommt es zu einem Gewöhnungseffekt, beispielsweise an die zentralnervösen Nebenwirkungen wie edierung und Übelkeit. Gleichzeitig werden so aber auch erhöhte Dosierungen über den Basisbedarf hinaus zur chmerzlinderung benötigt. Physische Abhängigkeit und Toleranzentwicklung findet bei allen opioidgewöhnte Patienten statt; psychische Abhängigkeit betrifft im Wesentlichen Patienten, die Opioide missbräuchlich konsumieren. Perioperativ sollte kein Entzug des Patienten versucht Perioperative Phase Patienten unter Opioidtherapie leiden perioperativ unter mehr chmerzen und haben einen erhöhten Analgetikabedarf [5, 6]. Es gibt keine evidenzbasierten Richtlinien für den Umgang mit opioidgewöhnten Patienten zum chmerzmanagement der perioperativen Phase. Daher kommen Empfehlungen überwiegend aus Übersichtsartikeln und Erfahrungsmitteilungen [3]. Prämedikation pezielle Patientengruppen unter Opioiddauertherapie bzw. -konsum Entzugserscheinungen vermeiden Opioide werden sowohl in der Tumorschmerztherapie als auch zunehmend in der Therapie des Nichttumorschmerzes ein gesetzt. Bei beiden Gruppen besteht das wesentliche Therapieprinzip darin, Entzugserscheinungen und den damit verbundenen tress zu vermeiden. Orale Opioidmedikation Eine ausführliche Anamnese erlaubt es, den perioperativen Basisbedarf abzuschätzen und diese Therapie dann fortzusetzen. Bei Eingriffen mit normalen Nüchternheitsregeln und ohne postoperative Nahrungskarenz sollte die Opioidmedikation wie üblich weitergeführt Bei Patienten, die präoperativ auf eine parenterale Gabe umgestellt werden sollen, müssen die oralen Äquivalente umgerechnet werden (q Tab. 1). Wenn keine Kontraindikationen bestehen, bietet sich hier die Gabe von Morphin an. Rittner H, Brack A. Der chronische chmerzpatient als Notfall Akutschmerztherapie bei opioidgewöhnten Patienten. Anästhesiol Intensivmed Notfallmed chmerzther 2011; 46:

2 113 Opioidäquipotenz-Dosierung* Morphin Hydro - morphon Fentanyl Piritramid Oxycodon Buprenorphin Levomethadon Tilidin Tramadol oral parenteral ,3 0,3 5 Beispiel (q Tab. 1): Patient mit einem Ileus und einer oraler Tagesdosis von 20 mg Hydromorphon sollte auf eine intravenöse Gabe umgestellt 20 mg Hydromorphon entspricht 140 mg Morphin oral oder ca. 46 mg Morphin/24 h i. v. (= ca. 2 mg/h). Diese könnten über eine Dauerinfusion infundiert oder als Basalrate einer patientenkontrollierten intravenösen Analgesie (PCIA) eingestellt Transdermale Opioide Transdermale Opioide werden von den Patienten häufig nicht als Morphinabkömmlinge und potente chmerzmittel wahrgenommen. Die dezidierte Frage bzw. die ggf. körperliche Untersuchung diesbezüglich bewahrt vor unerwünschten Wechselwirkungen. Die Latenz der ysteme erschwert ihre perioperative teuerbarkeit. Pflaster benötigen in der Regel 1224 h, bis der Wirkspiegel erreicht ist. Ebenso lang dauert es nach Entfernen des Pflasters, bis die Konzentration im Blut abgefallen ist. Patienten mit transdermalen ystemen von Fentanyl oder Buprenorphin können bei kleinen oder mittleren Operationen ihr Pflaster behalten. o kann eine Basistherapie erzielt werden, um dem Entzug vorzubeugen. Wichtig ist, dies auch entsprechend zu dokumentieren. Bei größeren Operationen mit unklarer Resorption durch die Haut sollte das Pflaster durch eine parenterale Gabe ersetzt werden, beispielsweise bei Hypothermie, bei verminderter peripherer Durchblutung bei größeren Volumenumsätzen oder bei vermehrtem chwitzen. icherer ist daher die zusätzliche Verordnung einer Bedarfsmedikation. Beispiel (q Tab. 1): Fentanylpflaster 25 μg/h (= 0,6 mg/24 h i. v.) entspricht 20 mg Morphin/24 h i. v. (= 0,8 mg/h) oder 60 mg Morphin oral. Buprenorphinpflaster 35 μg/h (= 0,84 mg/24 h i. v.) entspricht 20 mg Morphin/24 h i. v. (= 0,8 mg/h) oder 60 mg Morphin oral. Diese könnten über eine Dauerinfusion infundiert werden oder als Basalrate einer PCIA eingestellt Opioidmedikation kombiniert mit Opioidantagonisten Derzeit sind 2 Präparate mit einer Kombination eines Opioids mit Opioidantagonisten auf dem deutschen Markt. Der Opioidantagonist Naloxon wird oral wenig resorbiert bzw. in der Leber über den First-Pass-Effekt schnell abgebaut. In der Kombination mit Tilidin wird so die Dosissteigerung über 600 mg Tilidin/48 mg Naloxon vermieden. Tilidin/Naloxon ist damit nicht betäubungsmittelpflichtig. Die Kombination von Oxycodon mit Naloxon soll die Obstipation verringern, die durch Opioidrezeptoren im Darm entsteht. Auch hier gibt es Höchstmengen von 80 mg Oxycodon/40 mg Naloxon, über die hinaus eine teigerung nicht sinnvoll ist. Perioperativ kann auf die Kombination von Opioidrezeptoragonist und -antagonist verzichtet Bei diesen Patienten empfiehlt sich daher die Umstellung auf einen reinen μ-opioidrezeptoragonisten, da die orale Gabe des Rezeptorantagonisten keine systemische Wirkung besitzt. Beispiel (q Tab. 1): 40 mg Oxycodon / 20 mg Naloxon entspricht 80 mg Morphin oral oder 27 mg Morphin/24 h i. v. (= ca. 1,1 mg/h über Dauerinfusion oder als Basalrate einer PCIA). Opioidmedikation kombiniert mit peripher selektivem Opioidantagonisten Patienten im palliativmedizinischen Bereich, die bei Opioiddauerbehandlung unter einer therapieresistenten Obstipation leiden, können neuerdings mit einem peripher selektiven Opioidantagonisten behandelt Methylnaltrexon kann wegen seiner Ladung nicht über die Bluthirnschranke ins zentrale Nervensystem gelangen. Es wird subkutan verabreicht und führt innerhalb von wenigen tunden zur Defäkation. In Deutschland ist es nur im palliativmedizinischen Bereich zugelassen. In der perioperativen Phase erhalten Patienten dieses Medikament nur sehr selten. Da Opioidrezeptoren allerdings nicht nur im zentralen Nervensystem exprimiert werden, sondern auch auf peripheren schmerzleitenden Nervenfasern, den Nozizeptoren, könnte bei diesen Patienten zumindest theoretisch die Opioidwirkung abgeschwächt sein. In den bisher durchgeführten tudien konnte allerdings noch keine Reduktion der Opioid analgesie nachgewiesen Tab. 1 *Näherungswerte: individuell anpassen und ggf. niedriger ansetzen mit ausreichender Bedarfsmedikation. Rittner H, Brack A. Der chronische chmerzpatient als Notfall Akutschmerztherapie bei opioidgewöhnten Patienten. Anästhesiol Intensivmed Notfallmed chmerzther 2011; 46:

3 114 Patienten mit ubstanzmissbrauch von Opioiden orgfältige Anamnese Auch bei diesen Patienten ist eine sorgfältige Anamnese im Vorfeld besonders wichtig vor allem hinsichtlich der Einnahme von anderen psychotropen ubstanzen inklusive Alkohol. Allerdings ist es häufig schwierig, die Menge der illegal konsumierten Opioide einzuschätzen. Perioperativ ist eine ubstitution mit L-Methadon sinnvoll. Zusätzlich können Entzugserscheinungen durch Clonidin (0,52 μg/kg KG/h) nach Wirkung behandelt Begleitend zur ubstitution als Entzugsprophylaxe müssen chmerzen perioperativ wie folgend skizziert behandelt werden (q Tab. 2). Bei opioidgewöhnten Patienten muss die genaue Anamnese den bisherigen Verbrauch klären. Um Entzugssymptome zu vermeiden, kann dann ggf. auf eine intravenöse Basistherapie umgestellt Vorsicht bei Naltrexon Um die psychotrope Wirkung zu vermindern, werden Opiatabhängige teilweise mit dem Opioidantagonisten Naltrexon behandelt. Dieses Medikament hat eine lange Wirkdauer von bis zu 72 h, sodass es rechtzeitig abgesetzt werden muss. Naltrexon kann eine Herunterregulation der Opioidrezeptoren und damit eine erhöhte Empfindlichkeit auf Opioide bewirken. Daher sollte sehr vorsichtig titriert werden [3]. Tab. 2 Beispiel (q Tab. 1): 1020 mg Levomethadon oral (= 4080 Tropfen; entspricht 510 mg Levomethadon parenteral) über 45 Gaben. Patienten unter Methadonsubstitution Gewohnte Dosis beibehalten Patienten, die Methadon als Langzeitsubstitution erhalten, sollten dieses perioperativ weiter oral in gewohnter Dosis bekommen. Wenn notwendig kann Levomethadon auch parenteral verabreicht Bei größeren Operationen kann eine Umstellung auf einen anderen, besser steuerbaren μ-opioidagonisten sinnvoll sein (z. B. Morphin). Vorgehen bei opioidgewöhnten Patienten Phase präoperativ Vorgehen Beispiel (q Tab. 1): 10 mg Levomethadon oral (= 40 Tropfen) entspricht 5 mg Levomethadon parenteral, 30 mg Morphin oral oder 10 mg Morphin/24 h i. v. (= ca. 0,4 mg/h über eine Dauerinfusion oder als Basalrate einer PCIA). Ehemalige Drogenabhängige Besonders sensibel Ehemalige Drogenabhängige sind besonders sensibel für die Applikation von Opioiden. Bis auf die nicht notwendige Entzugsprophylaxe unterscheidet sich das intra- und postoperative Prozedere nicht wesentlich von ausführliche Exploration bezüglich des Opioidgebrauchs sowie körperlicher und psychischer Komorbidität frühzeitige, interdisziplinäre Kooperation Weiterführung der normalen Opioidmedikation oder ggf. Umstellung nach Opioidäquipotenzdosen (q Tab. 1) als Basalinfusion Narkoseführung postoperative Analgesie Regionalanästhesie wann immer möglich Allgemeinanästhesie: höhere Dosierungen von Opioiden ggf. notwendig (außer ehemalige Drogenabhängige) Koanalgetika (Antikonvulsiva, Ketamin) und Nichtopioidanalgetika (q Tab. 3) ausnutzen ggf. Clonidin bei ympathikusstimulation (q Tab. 3) Vorsicht bei ultrakurzwirksamen Opioiden und Antagonisten zusätzlich Wundinfiltration oder Instillation von Lokalanästhetika Weiterführung der Regionalanalgesie mit Katheterverfahren systemische Analgesie: Ausnutzung der Koanalgetika und Nichtopioide inklusive Ketamin und Clonidin (q Tab. 3) PCIA mit Basalinfusion des präoperativen Basisbedarfs Einsatz von Retardpräparaten interdisziplinäres Vorgehen und ggf. psychologische oder psychiatrische Mitbetreuung der Patienten Rittner H, Brack A. Der chronische chmerzpatient als Notfall Akutschmerztherapie bei opioidgewöhnten Patienten. Anästhesiol Intensivmed Notfallmed chmerzther 2011; 46:

4 Alternative medikamentöse Therapie Medikament Dosis parenteral Dosis oral Nichtopioidanalgetika [8] Metamizol Paracetamol Parecoxib Celecoxib Eterocoxib 0,51 g, max. 46 g/tag 0,51 g, max. 46 g/tag bis zu 80 mg/tag 0,51 g, max. 46 g/tag 0,51 g, max. 46 g/tag mg/tag mg/tag Tab. 3 Daten aus [79]. NMDA = N-Methyl-D-Aspartat. 115 Antikonvulsiva [9] Gabapentin Pregabalin mg/tag mg/tag Antidepressiva Amitriptylin mg retard oral NMDA-Antagonisten Ketamin opioidgewöhnten Patienten. Auch hier ist eine insuffiziente chmerzbehandlung aus orge vor dem Rückfall nicht sinnvoll. Narkose Vorgehensweisen Zur Durchführung der Narkose bei diesen Patientengruppen empfehlen sich die im Folgenden beschriebenen Vorgehensweisen (q Tab. 2). Einschränkend muss dazu angemerkt werden, dass es keine kontrollierten tudien gibt, die darauf hinweisen, dass das eine Anästhesieverfahren dem anderen überlegen ist. Regionalanästhesie Regionalverfahren sind grundsätzlich zu bevorzugen. Limitierend können hier Infektionen der Drogenabhängigen sowie psychische Komorbidität mit Angstsymptomen sein. Allgemeinanästhesie owohl balancierte als auch total intravenöse Anästhesie sind möglich. Für Opioide kann der Bedarf % über dem Normalbedarf liegen, im Einzelfall nach Titration auch darüber. Remifentanil bietet sich wegen der sehr kurzen Halbwertszeit und der abrupt nachlassenden anal getischen Wirkung weniger an. Unterstützend kann auch Ketamin verabreicht werden (q Tab. 3). Bei intraoperativer ympatikusstimulation kann die Gabe von Clonidin erwogen In der anschließenden Aufwachphase sollte frühzeitig eine Basisanalgesie mit nicht steroidalen Antiphlogistika etabliert werden, um tress zu vermeiden. 12 μg/kg KG/min (+)-Ketamin, intraoperativ bis zu 10 μg/kg KG/ min[10] α-2-agonisten Clonidin 0,10,2 μg/kg KG/h Antidote wie Naloxon, Flumazenil und Prostigmin sollten nur in Ausnahmesituationen eingesetzt Ehemalige Drogenabhängige sollten nicht aus Angst vor dem Rückfall eine insuffiziente chmerzbehandlung bekommen. Nach der Gabe eines Hypnotikums und und während der Allgemeinanästhesie können sie problemlos Opioide erhalten. Postoperative Phase Keine nachgewiesenen Favoriten Es gibt keine ausreichenden tudien dazu, dass eine bestimmte Technik zur postoperativen Analgesie besser ist (Regionalanästhesie, PCIA, konventionelle chmerztherapie). Die präoperativ begonnene ubstitution bzw. Basisanalgesie muss weiter fortgeführt Zusätzlich werden z. T. deutlich erhöhte Dosen von Analgetika, insbesondere von Opioiden, benötigt. Wichtig ist hier nach bzw. unter Ausschöpfung alternativer Analgetika (Regionalanalgesie, Nichtsteroideale, Ketamin; q Tab. 3) die sorgfältige Titration von Opioiden. Erhöhter Analgetikabedarf Die Kombination von verschiedenen stark wirksamen Opioiden ist nicht sinnvoll. Ebenso wenig ist die zusätzliche Gabe von schwachen Opioiden wie Tilidin oder Tramadol in Tropfenform zweckmäßig. owohl uchtkranke als auch chronische chmerzpatienten haben postoperativ eine eher erniedrigte chmerzschwelle mit verminderter chmerztoleranz und einem erhöhten Analgetikabedarf über einen längeren Zeitraum. Rittner H, Brack A. Der chronische chmerzpatient als Notfall Akutschmerztherapie bei opioidgewöhnten Patienten. Anästhesiol Intensivmed Notfallmed chmerzther 2011; 46:

5 116 Eine gute Alternative ist hier eine PCIA mit einer Hintergrundinfusion (im Gegensatz zu opioidnaiven Patienten), die mindestens dem präoperativen Bedarf entspricht. Die Bolusdosis bei der PCIA entspricht 50 % der tundendosis. Kernaussagen Bei opioidgewöhnten Patienten müssen präoperativ in einer genaue Anamnese der bisherige Opioidgebrauch sowie die körperliche und psychische Komorbidität geklärt PD Dr. med. Heike Rittner, DEAA ist Oberärztin und leitet die chmerzambulanz an der Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie, Universitätsklinikum Würzburg. Ihr Forschungsschwerpunkt ist die molekulare chmerzforschung. rittner_h@ klinik.uni-wuerzburg.de PD Dr. med. Alexander Brack, DEAA ist Oberarzt an der Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie, Universitätsklinikum Würzburg. brack_a@ klinik.uni-wuerzburg.de Interessenkonflikt Die Autoren erklären, dass keine Interessenkonflikte vorliegen. Eine engmaschige Überwachung hinsichtlich der chmerzscores und der Nebenwirkungen der Analgesie ist unerlässlich. Vormals opioidabhängige Patienten Bei vormals opioidabhängigen Patienten gelten ähnliche Vorgehensweisen. Kleinere bis mittlere Operationen erfordern postoperativ häufig nur Nichtopioide oder schwache Opioide. Die kontinuierliche Gabe bzw. der Einsatz von Retardpräparaten sind besser geeignet als die Bolusapplikation bzw. die Tropfenform. Nach größeren Operationen sollten primär die Regionalanalgesieverfahren ausgeschöpft Opioide sind ausgesprochen vorsichtig zu dosieren, weil diese Patienten ggf. eine besondere ensibilität gegenüber diesen Medikamenten aufweisen. Auch hier kann die Therapie durch eine zusätzliche Gabe von Koanalgetika wie Antidepressiva, Antikonvulsiva (z. B. Gabapentin) oder niedrig dosiertem Ketamin ergänzt Fazit Opioidgewöhnte Patienten haben perioperativ häufig mehr chmerzen und benötigen mehr Analgetika über einen längeren Zeitraum als Patienten ohne Gewöhnung. Zusätzlich kommen physische und psychische Begleiterscheinungen dazu, die es nicht einfach machen, chmerz, Entzug und psychische Faktoren auseinanderzuhalten. Mangelnde Kenntnisse und unzureichende Zusammenarbeit aller Beteiligten können dann eine deutliche Unterversorgung der Patienten zur Folge haben. Psychische Begleiterscheinungen und ungewohnt hohe Analgetikadosen führen zur unzureichenden chmerztherapie mit postoperativem tress und dessen organischen und psychischen Folgen. Die Angst vor einer Verstärkung der ucht durch hohe anal getische Dosierungen seitens der pflegerischen und ärztlichen Behandler ist in der Regel sachlich nicht begründet. Daher sollten in einem Team neben Anästhesisten, Chirurgen, chmerztherapeuten und Pflegenden auch psychologisch/psychiatrische Partner mit eingebunden werden, um die bestmögliche Kommunikation und Versorgung der Patienten zu erreichen. Beitrag online zu finden unter org/ /s VNR Um eine Unterversorgung der Patienten zu vermeiden, sollte frühzeitig interdisziplinär zusammengearbeitet Die normale Opioidmedikation muss als Basalinfusion fortgeführt oder ggf. nach Opioidäquipotenzdosen umgestellt Bei der Narkoseführung sind Regionalanästhesien zu bevorzugen. Bei Allgemeinanästhesien sollte Folgendes beachtet werden: Ggf. sind höhere Opioid-Dosierungen nötig. Koanalgetika und Nichtopioidanalgetika sollten ausgenutzt Bei ympathikusstimulation kann ggf. Clonidin verabreicht Vorsicht bei ultrakurzwirksamen Opioiden und Antagonisten Postoperativ muss die Basisanalgesie fortgeführt Zusätzlich werden z. T. deutlich erhöhte Dosen von Analgetika, insbesondere von Opioiden, benötigt. chmerzscorses und Nebenwirkungen der Analgesie müssen engmaschig überwacht Ggf. sollten psychologische oder psychiatrische Partner ins Team mit eingebunden Literaturverzeichnis 1 Jage J, Heid F. Anesthesia and analgesia in addicts: basis for establishing a standard operating procedure. Anaesthesist 2006; 55: Lerchl-Wanie G, Angster R. Perioperative analgesia for opioid tolerant patients. Anaesthesist 2010; 59: 65770; quiz Rundshagen I. Drug addiction and anaesthesia: most popular recreational drugs in Germany and anaesthesiological management of drug addicts. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed chmerzther 2010; 45: Kopf A, Banzhaf A, tein C. Perioperative management of the chronic pain patient. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2005; 19: Roullet et al. Preoperative opioid consumption increases morphine requirement after leg amputation. Can J Anaesth 2009; 56: Chapman CR et al. Postoperative pain patterns in chronic pain patients: a pilot study. Pain Med 2009; 10: Brack A et al. chmerztherapie. 2. Aufl. tuttgart: Thieme; Brack A, Rittner HL, chafer M. Non-opioid analgesics for perioperative pain therapy. Risks and rational basis for use. Anaesthesist 2004; 53: Gilron I. Gabapentin and pregabalin for chronic neuropathic and early postsurgical pain: current evidence and future directions. Curr Opin Anaesthesiol 2007; 20: Loftus RW et al. Intraoperative ketamine reduces perioperative opiate consumption in opiate-dependent patients with chronic back pain undergoing back surgery. Anesthesiology 2010; 113: Rittner H, Brack A. Der chronische chmerzpatient als Notfall Akutschmerztherapie bei opioidgewöhnten Patienten. Anästhesiol Intensivmed Notfallmed chmerzther 2011; 46: