Krankenhausstrukturgesetz: Ökonomische Anforderungen an eine gelungene Reform

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1 Prof. Dr. Volker Ulrich Lehrstuhl Volkswirtschaftslehre III (Finanzwissenschaft) Universität Bayreuth Krankenhausstrukturgesetz: Ökonomische Anforderungen an eine gelungene Reform 18. Speyerer Gesundheitstage Patient Krankenhaus, Auf dem Weg zur Genesung Donnerstag, 14./15. April 2016 Speyer

2 Ökonomische Anforderungen an eine gelungene Reform 1. Einleitung 2. Kompass für eine leistungsstarkekrankenhauslandschaft 3. Reformmaßnahmen 4. Ausblick 2

3 1. Einleitung Eckdaten im internationalen Kontext OECD (2013) DEU mit Spitzenplatz: 8,3 Krankenhausbetten pro 1000 Einw. Schweiz 5,0, USA 3,1, Schweden 2,7 Vorhaltung innerhalb DEUs schwankt Thüringen und Sachsen-Anhalt 30% über Baden-Württemberg Zahl der Behandlungen pro 1000 Einwohner 50% über dem OECD-Durchschnitt nur noch in Österreich höher Einiges spricht dafür, dass die hohen deutschen Leistungsmengen primär wirtschaftliche Gründe haben 3

4 Aktuelle Lage deutscher Kliniken OECD 2013 Stärke der stationären Versorgung in DEU: relativ leichter Zugang für Patienten Problem: hohen Fallzahlen und große Schwankungen innerhalb DEU DKG 2013 Jede zweite Klinik (51%) schreibt 2013 rote Zahlen Deutliche Verschlechterung im Vergleich zum Vorjahr, als 31% der mehr als 2000 Krankenhäuser ein Defizit auswiesen Für fast 60% der KH ist das Geschäftsergebnis rückläufig wirtschaftliche Lage schätzten nur noch 13% der Kliniken als gut ein Erwartungen für 2014 fallen pessimistisch aus. nur 22% rechnen mit einer Verbesserung, 39% mit einer weiteren Verschlechterung ihrer wirtschaftlichen Situation Forderung nach verbesserten Rahmenbedingungen für die Kliniken. 4

5 Eckdaten deutscher Krankenhäuser Quelle: DKG

6 Vergütungskomponenten des G-DRG-Systems Begleitende Maßnahmen erforderlich: o DRG-Systeme können rund 50% der Kosten im Krankenhaus erklären o Mit Korrekturen (Zusatzentgelte, Ausreißer) bis zu 80%. Quelle: InEK und IGES

7 G-DRG-Hauptabteilung G-DRG-Zusatzentgelte Quelle: Engelke

8 2. Kompass für eine leistungsstarke Krankenhauslandschaft Ordnungsökonomischer Rahmen für Krankenhäuser Ziel: Effizienz und Effektivität im Krankenhaus o Effizienz häufig untersucht o Effektivität Messprobleme Qualitätsmessung (IQTiG) (Wettbewerbliche) Rahmenbedingungen für Krankenhäuser o selektivvertragliche Möglichkeiten, Sicherstellungsauftrag an Krankenkassen o Trägervielfalt o flächendeckende Krankenhausversorgung Erreichbarkeit (ländlicher Raum) / Abbau Überkapazitäten o Mehr Preis- und Leistungstransparenz für die Patienten schaffen! o Statt starrer amtlicher Gebührenordnungen oder gar eines einheitlichen Bundesbasisfallwertes differenzierte Preise stärken. 8

9 Ist die Mengenentwicklung eher ein Preisproblem der Krankenhäuser? 9

10 3. Reformmaßnahmen Facelift DRGs: Problem der Hochkostenfälle 2015 Facelift DRG- System Quelle: Bundeszentrale für politische Bildung

11 1 Differenzierung des Schweregrads (Hochkostenfälle) Gesetzliche Grundlage in 17 b Abs. 10 KHG Selbstverwaltung beauftragt InEK mit jährlicher Veröffentlichung eines Extremkostenberichts (erstmals zum ) der Festlegung von Kriterien zur Ermittlung von Kostenausreißern der systematischen Prüfung, in welchem Ausmaß KH mit Kostenausreißern belastet sind Patientenbezogener Gesamtschweregrad: Modifikation der PCCL- Formel Stärkere Differenzierung von Fällen mit äußerst schweren CC möglich (4, 5 und 6 statt 4). Intersektorale Fallpauschalen für den Übergang von der stationären in die ambulante Versorgung. Quelle: Heimig

12 2 Versorgungsqualität verbessern, mehr Transparenz schaffen! Güte eines Gesundheitssystems bemisst sich insbesondere nach der Qualität der medizinischen Versorgung. hierfür ist ein hohes Maß an Transparenz über Strukturen, Prozesse und Behandlungsergebnisse erforderlich dabei sollte einheitlich festgelegt werden, an welchen Qualitätsvorgaben sich die Leistungserbringer unabhängig vom jeweiligen Patienten und seinem Kostenträger zu messen haben. Künftig sollten alle Kliniken aussagekräftig, verständlich, transparent und präzise über die von ihnen erreichte Qualität berichten. Ein besonderer Fokus der Versorgungsqualität muss auf der Patientensicherheit liegen. So bilden die Furcht vor ärztlichen Fehlern und vor gefährlichen Keimen die Hauptsorgen bei einem Krankenhausaufenthalt. verbessertes Berichtswesen in Form einer klinischen Leistungsdokumentation, sachgerechte Patientenaufklärung und regelmäßige Sicherheitsaudits, stärkeres klinisches Risikomanagement. 12

13 3 Bedarfsorientierte Versorgung sicherstellen, Vergütung differenzieren! Durch regional unterschiedliche Fallwerte können medizinische Kapazitäten gezielt in unterversorgte Gebiete gelenkt werden. Entscheidendes Kriterium des Versorgungsniveaus sollte dabei die Erreichbarkeit medizinischer Einrichtungen werden. Wenn regional differenzierte Fallwerte an die Stelle der jetzigen einheitlichen Landesbasisfallwerte treten, werden auch die hochkomplexen, überaus aufwendig und bürokratisch zu begründenden Sicherstellungs- und Qualitätszuschläge überflüssig. Kliniken in ländlichen Gebieten könnten durch eine solche Regionalisierung der Vergütung auch mit geringen Fallzahlen auskömmlich wirtschaften und ohne eine medizinisch zweifelhafte Mengenausweitung ihre Fixkosten abdecken. Bundeseinheitlicher Basisfallwert geht eher in die falsche Richtung. 13

14 4 Strukturwandel der Krankenhauslandschaft fördern! Der Strukturwandel der Krankenhauslandschaft sollte nicht nur durch Preisdifferenzierung und Transparenz über unterschiedliche Qualitäten, sondern auch durch eine gezielte, zeitlich begrenzte Förderung beschleunigt werden. Diese Mittel könnten nachhaltige Veränderungen wie Umwidmungen, Fusionen oder Schließungen von Krankenhäusern finanziell attraktiver machen und dadurch anstoßen (Strukturfonds). Keinesfalls dürften solche Gelder jedoch missbraucht werden, um ineffiziente Strukturen zu erhalten. Stattdessen sind Marktaustritte und - eintritte unverzichtbare Elemente einer funktionierenden Wettbewerbsordnung. 14

15 5 Innovative, sektorübergreifende Versorgung voranbringen! Auflösung der starren Sektorengrenzen verbessert den Kenntnisstand aller Akteure zum Wohle der Patienten und reduziert überflüssige, teure Mehrfachuntersuchungen und -behandlungen. Umso wichtiger ist es, die sektorübergreifende und integrative Versorgung zu fördern. Damit dies evidenzbasiert geschehen kann, ist es notwendig, mehr Steuermittel für Forschung und sektorübergreifende Modellvorhaben zur Verfügung zu stellen und den medizinischen Nutzen von Innovationen vor ihrer breiten Einführung unter kontrollierten Bedingungen in einzelnen Behandlungszentren zu bewerten. Erforderlich ist eine sektorübergreifende Versorgungsplanung. Diese sollte die ambulanten und stationären Bedarfe, die regionalen und strukturellen Gegebenheiten sowie die entsprechende Entwicklung der Leistungserbringer berücksichtigen. Zudem sollten wichtige Trends wie die Individualisierung (z.b. in der Tumortherapie oder der genombasierten Diagnostik), die Molekularisierung (z.b. Nanotechnik und regenerative Medizin), die Miniaturisierung (z.b. Mikrosysteme und In-vitro-Diagnostik) sowie die Computerisierung (insbesondere mit E-Health- Anwendungen wie der Telemedizin) beachtet werden. 15

16 6 Systempartner für Krankenhäuser! Systempartner für Krankenhäuser: Dies gilt beispielsweise für die Übernahme von Rettungsstellen und Notdiensten in einzelnen Fachbereichen oder die Teilauslagerung von Krankenhaustätigkeiten wie Operationen in ambulante Strukturen oder Tages- und Nachtklinik-Konzepte. 16

17 7 Ärztliche Weiterbildung ausfinanzieren, Delegation ärztlicher Aufgaben ermöglichen! Um den Mangel an ärztlichen Kapazitäten zu lindern, sollten diese einerseits weniger stark durch delegierbare Aufgaben in Anspruch genommen werden, andererseits durch eine verbesserte Ausbildung ausgeweitet werden. Weiterbildung zum Facharzt findet überwiegend in Krankenhäusern statt, die das gesamte Gesundheitssystem mit den dringend benötigten ärztlichen Spezialisten versorgen. Gleichzeitig stellen die Umfragewerte deutscher Ärztekammern der ärztlichen Weiterbildung jedoch ein schlechtes Zeugnis aus. Umso wichtiger sind hier Professionalisierung, Standardisierung und Qualitätssicherung wie in anderen Berufen auch sowie eine angemessene finanzielle Unterlegung. Zudem muss Deutschland bei den Möglichkeiten zur Delegation ärztlicher Tätigkeiten Anschluss an internationale Standards finden: Es gilt, Mediziner von Aufgaben zu entlasten und so dem zunehmenden Ärztemangel wie der Versorgungsverwaisung in der Fläche entgegenzuwirken. 17

18 8 Krankenhausinvestitionen auf solides finanzielles Fundament stellen! Der dramatische Investitionsstau in Deutschlands Krankenhäusern wird inzwischen auf rund 50 Milliarden Euro geschätzt. Jahr für Jahr wird der Nachholbedarf größer: Die allein für den Erhalt der Kliniken erforderlichen Investitionen von 5,5 Milliarden Euro jährlich werden angesichts einer staatlichen Investitionsförderquote in den Krankenhäusern von nur noch 4,4 Prozent drastisch verfehlt. Offensichtlich funktioniert die duale Krankenhausfinanzierung mit Zuständigkeit der Bundesländer für die Investitionen nur unzureichend. Gegenwärtige Ausweichreaktion der Krankenhäuser, Investitionen über Umwege zu finanzieren und/oder mit einem geringeren Kapitalstock zu arbeiten, sind weder effizient noch effektiv im Sinne einer qualitativ hochwertigen medizinischen Versorgung. Angesichts der wenig wahrscheinlichen Entscheidung für eine monistische Krankenhausfinanzierung muss auf andere Weise eine ausreichende Krankenhausfinanzierung sichergestellt werden. An einer Aufstockung der Investitionsmittel in den Länderhaushalten führt kein Weg vorbei: Mit einer verbindlichen Krankenhaus-Investitionsquote von zehn Prozent oder mehr sollte zumindest wieder das Niveau von Anfang der 90er Jahre erreicht werden. 18

19 4. Ausblick Deutschland: Verbissenes Tauziehen um DRG- Weiterentwicklung Restrukturierungsprozesse in der Spitallandschaft sind vom Bundesgesetzgeber gewollt und mancherorts wohl auch notwendig Transparenz über stationäres Leistungsgeschehen erhöht. Vorhaben ist nicht einfach: es geht um viel Geld für Krankenkassen, Kliniken, Bund und Länder und Kommunen. Kritik der Krankenkassen am Status quo: zu viele Operationen, zu kurze Heilungszeiten, Qualitätsprobleme und anderes. DKG sieht Probleme woanders: KH seit längerem massiv unterfinanziert: Personalkostenlücke, Investitionskostenlücke. Vordem Hintergrund des demografischen Wandels und des medizinischtechnischen Fortschritts ist ein Umbau der bundesweiten Klinikstruktur erforderlich. DRG-basierte Systeme sollten an unterschiedliche Gegebenheiten angepasst werden und keinem keinem vorgegebenen Entwicklungspfad folgen. 19

20 4. Ausblick Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Volker Ulrich 20