Wie viele nosokomiale Infektionen gibt es wirklich?

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1 Wie viele nosokomiale Infektionen gibt es wirklich? Peter Walger Intensivmedizin, Infektiologie Johanniter Krankenhaus Bonn Task Force Infektiologie und Infektionsprävention Universitätsklinikum Bonn 22. Februar 2013

2 *Letalität von MRSA-BSI-Infektionen nach Metaanalyse (Cosgrove et al. Clin Infect Dis 2003; 36:53-9): 30% ** Bezug auf Geffers C. Dissertation FU Berlin 2001 Nosokomiale Infektionen in Deutschland Hochrechnung 2006 (Gastmeier P. Geffers C. DMW 2008;133:1111-5) NI pro Jahr Letalität 2,6% (attributable mortality nach NIDEP 2**) Todesfälle (NI als Ursache) Vermeidbar: Todesfälle (Gastmeier P., Brunkhorst F. et al. DMW 2010;135(3):91-3) MRSA Infektionen Datenbasis: Statist. Jahrbuch 2006, NIDEP 1 (1994), KISS (seit 1996), NIDEP 2 (2002)

3 BT-Ausschuß für Gesundheit, 116. Sitzung, , Expertenanhörung Zastrow (DGKH) zitiert Gastmeier P. et al. aus Gesundheitsberichterstattung des Bundes, Heft 8 Nosokomiale Infektionen, RKI NI in Deutschland 8% Sepsis = Fälle,40% Letalität = Tote (Bezug: SepNet) Zitiert Gastmeier P. und Geffers C. DMW 2008;133: NI 15% Pneumonie, Letalität 25% = Tote (Bezug DGP, Sachverständigenrat für die konz. Aktion im Gesundheitswesen 2000) Juditzki (DKG), zitiert Gastmeier P. und Geffers C. DMW 2008;133: NI Tote, eher weniger Beispiel ECDC: 300 Mio NI in Europa, Tote, auf Deutschland berechnet: Tote (?)

4 Wieviele nosokomiale Infektionen gibt es? Stichproben als Basis für Hochrechnungen* Erfassungszeitraum Inzidenz * USA CDC 2002 NNIS Daten USA UK UK Frankreich Public Health Report nd Report House of Commons nd Report House of Commons 2009 Circulaire DGS/VS % ,5% % % sind Unterschätzung Keine konkreten Angaben (Schätzungen) 3 6% *in % der Gesamtzahl vollstationärer Patienten pro Jahr

5 Wieviele nosokomiale Infektionen gibt es? Stichproben als Basis für Hochrechnungen* Erfassungszeitraum Inzidenz (% pro Jahr) Europa* Diverse ,1 9,3% Studien WHO* 14 Länder ,4% (median) Deutschland NIDEP ,5% (mean) Deutschland DKG 1990 (DTI Daten 1987) 6,3% Deutschland NIDEP ,9% Deutschland KISS seit NI* *aus: Gesundheitsberichterstattung des Bundes, Heft 8 Nosokomiale Infektionen, RKI 2002

6 Hochrechnungen auf der Basis publizierter NI-Raten (% pro Jahr) Bezug: Zahl der vollstationären Patienten 2011: NIDEP 1* (1994) 3,5% KH mit eigenem MiBi-Labor Labor in anderer Stadt 5,08% 2,88% DKG ,3% NIDEP 2 ( ) 6,9% *Nosokomiale Infektionen in Deutschland Erfassung und Prävention. Daschner F et al. Band 56, BMG 1995

7 Weniger Blutkulturen weniger Infektionen? Gastmeier P et al. Anaesthesist 2011;60: Intensivstationen Mediane Anzahl der BK-Paare im Jahr 2006: 60 Variationsbreite 3,2 680/1000 Patiententage Ein Anstieg der BK-Frequenz um 100 BK/1000 Patiententage führte zu einem 1,27-fachen Anstieg der Inzidenzdichte der ZVK-Sepsis (95%-Konfidenzintervall, 95%-KI 1,01 1,26).

8 Weniger Blutkulturen weniger Infektionen? Gastmeier P et al. Anaesthesist 2011;60: Sofern ein externes Benchmarking der Intensivstationen beabsichtigt ist, muss eine Adjustierung der ZVK-assoziierten Sepsisraten entsprechend der BK-Frequenz erfolgen. Eine ausreichende Blutkultivierungsfrequenz sollte sich als Qualitätsparameter in der Intensivmedizin etablieren.

9 European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS) 2010

10 Zentrale Kritikpunkte an NIDEP 1 (3,5%) Auswahl der Krankenhäuser mit geringer Rate Schwerkranker Niedrige Beatmungsrate (26,7%) Methode der Datenerhebung durch travelling surveillants Fehlende mikrobiologische Daten, Verlust von Fällen C. Ruef. Prevalence of Nosocomila infections Who Knows the true Rate? Infection 1997;25(4):203-5

11 Stellungnahme führender Krankenhaushygieniker, Mikrobiologen, Vertreter wiss. Fachgesellschaften und ärztlicher Standesorganisationen zur NIDEP 1 Studie 1996 in Hyg Med 21(6): muß aufgrund der Verwendung der Prävalenzstudie und der dargestellten Mängel in der gesamten Durchführung dieser Studie festgestellt werden, daß die erhobenen Daten für eine Aussage zur Häufigkeit des Vorkommens von Nosokomialen Infektionen in deutschen Krankenhäusern und deren Bewertung ungeeignet sind.. Vielmehr sind die Daten der NIDEP-Studie geeignet, die dringend erforderlichen Qualitätsmassnahmen im Rahmen der Krankenhaushygiene in deutschen Krankenhäusern zu gefährden

12 US-Daten 2002 Estimating Health Care-Associated Infections and Deaths in U.S. Hospitals, 2002 Klevens R.M. et al. Public Health Reports 2007;122: NI entsprechen 9,3 Infektionen pro 1000 Patiententage 4,5 Infektionen pro 100 Aufnahmen Todesfälle davon durch NI verursacht oder mit NI assoziiert

13 US-Daten 2002, Anteil einzelner NI Estimating Health Care-Associated Infections and Deaths in U.S. Hospitals, 2002 Klevens R.M. et al. Public Health Reports 2007 Infektionen gesamt USA % HWI UK* 20 D** 42 BSI ,7 LRTI post. OP ,9 Andere *UK Survey 2006, ** NIDEP

14 US-Daten 2002 zur Letalität Estimating Health Care-Associated Infections and Deaths in U.S. Hospitals, 2002 Klevens R.M. et al. Public Health Reports 2007 Infektionen gesamt % Todesfälle direkte und indirekte HWI ,3% Gesamt 5,9 % BSI ,3% Pneumonie ,4% post. OP ,8% Andere ,9%

15 Morbiditäts- und Mortalitäts-Prävalenz nosokomialer Infektionen in Deutschland nach KISS Ca NI pro Jahr nach KISS* Todesfälle: 2,6% (NIDEP 2) = bei 5,9% (nach USA-Daten) = *Grundlage sind Erfassungen von device-assoziierten Infektionen (HWI, MV, KI) und postop. WI. Sonstige Infektionen mit 13% (nach NIDEP 1) verrechnet Eher Unterschätzung, da nicht erfasst: Gastrointestinale Infektionen, Haut-Weichgewebe-Infektionen, Atemwegsinfektionen, Pneumonien bei Nicht-Beatmeten, erst poststationär auftretende postop. Infektionen, ambulante NI, Blutkultur negative Sepsis, etc. etc.

16 Attributable mortality durch Nosokomiale Pneumonien nach Daten diverser Fall-Kontrollstudien* *Tabelle aus: Gesundheitsberichterstattung des Bundes, Heft 8 Nosokomiale Infektionen, RKI 2002

17 International Study of the Prevalence and Outcomes of Infection in ICU's (EPIC II) Patienten > 18y, 1265 ICU 71% Antibiotika 3,2% 25,7% other op.-room 49% ICU-Mortalität: 11% vs. 25% Hospital-Mortalität 15% vs. 33% 51% Attributable mortality: ICU: 14% Hospital: 18% 41,8% 29,3% hospital ED/ambulance 63,5 % Lunge, 19,6% Abdomen, 15,1% Bakteriämie 14,1% Harnwege/Niere, 6,6% Haut, 4,7% Katheter-ass. 2,9% ZNS, 7,6% Sonstiges Vincent JL. et al. JAMA 2009;302(21):

18 Schätzungen: Sepsisprävalenz Deutschland, SepNet Sepsis schwere Sepsis/Schock gesamt Patienten auf deutschen ICU Mittlere Krankheitsdauer Neuerkrankungen / Jahr ,2 8,5 ~ ~ ~ Todesfälle / Jahr ~ ~ ~ Letalität ca. 25% ca. 55% ca. 40% Brunkhorst FM et al. Infection 2005;33(Suppl 1):3

19 Ursprung der Sepsis: 57% nosokomial 40% 35% 30% 35% 37% Prozent 25% 20% 15% 20% 57% 10% 5% 0% 8% k.a. ambulant nosokomial Krankenhaus nosokomial ITS Brunkhorst FM et al. Infection 2005; 33 (Suppl 1): 3

20 Sepsis-Letalität Schätzungen des SepNet Sepsis-Fälle pro Jahr Davon 57% nosokomial = Fälle Mittlere Letalität ca. 40% = nosokomiale Todesfälle pro Jahr (bei angenommener attributable mortality von 10 25%)* Fälle schwerer Sepsis Davon 57% nosokomial = Fälle Mittlere Letalität ca. 55% = nosokomiale Todesfälle pro Jahr (bei attr. mort %) *Nach KISS: 2.7 Mio Beatmungstage, VAP-Rate 8,1/1000, VAP, attr. Mort % = Tote mit Beatmungspneumonie

21 Nosokomiale Infektionen - Letalität Schätzungen nach KISS bzw. SepNet Nos. Pneumonie und BSI*: 2400 Todesfälle pro Jahr (KISS-Daten ) (Gastmeier P. et al. Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther. 2005;40(5):267-72) Alle nosokomialen Sepsisfälle: ca Todesfälle pro Jahr (SepNet Daten 2005, (Brunkhorst FM et al. Infection 2005;33(Suppl 1):3) *entsprechen ca. 30% aller NI nach US-Daten

22 Bewertung der US-Daten Aspekte der Unterschätzung oder Fehleinschätzung, unter Anderem: post-op Infektionen nach KH-Entlassung Verkürzung der Liegedauer erhöht Post-Entlassung Infektionen Auswahl der Survey-Krankenhäuser Beurteilung der attributable mortality No single source of nationally representative data on HAIs is currently available Estimating Health Care-Associated Infections and Deaths in U.S. Hospitals, 2002 Klevens R.M. et al. Public Health Reports 2007;122:160-6

23 Großbritannien (UK) Daten 42nd Report Committee of Public Accounts, HC 306, Session , National Audit Office, Health Protection Agency and London School of Hygiene and Tropical Medicine nosokomiale Infektionen pro Jahr 9% aller stationären Patienten (Second prevalence study, Emmerson et al. 1996) 6% bloodstream-i, 11% post-op. I, 23% UTI, 23% Chest-I, 10% Skin-I 50% der (6%) BSI durch Staph. aureus, davon 40% MRSA (2003)

24 UK Daten Aktualisierung 2005 Keine exakten Daten zur NI-Prävalenz MRSA-Surveillance seit 2001/ / /2004 Anstieg der SA-BSI um 5%: von auf MRSA-BSI von 7250 auf %-Prävalenz eher Unterschätzung Todesrate: 5000 pro Jahr direkt, pro Jahr wesentlich durch NI mitverursacht, Daten von 1995, eher Unterschätzung

25 UK-Daten zur NI-Prävalenz Prevalence Survey 2006, JHI 2008 NI-prevalence rate England: 8,2% Wales: 6,4% Scotland: 9,5% North-Ireland: 5,4% case fatality rate LRTI and MV: 40% GI 70% C. diff. MRSA + C. diff alone 15% of all NI HAI UTI LRTI GI SSI SSTI Other 9000 death MRSA + C. 15% BI diff rate 20% 20% 22% 14% 7% 10% 7%

26 UK Daten, Aktualisierung 2009 (House of Commons, 52nd Report of Session ) In 2007: 9000 Tote durch MRSA- oder C. diff. Infektionen Signifikante Reduktion der MRSA- und C. diff.- Infektionsraten Keine soliden Daten über die anderen (80%) Nosokomialen Infektionen Keine soliden Daten zur Gesamtzahl der NI- Todesraten

27 USA Bewertung der NI-Daten Aspekte der Unterschätzung oder Fehleinschätzung No single source of nationally representative data on HAIs is currently available * (USA 2002) *Estimating Health Care-Associated Infections and Deaths in U.S. Hospitals, 2002, Klevens R.M. et al. Public Health Reports 2007;122:160-6 UK Keine soliden Daten über > 80% der nosokomialen Infektionen, (UK 2009) Keine soliden Daten zur Gesamtzahl der NI-Todesraten House of Commons, 52nd Report of Session Deutschland Keine zuverlässigen Daten, breites Spektrum spekulativer, zum Teil widersprüchlicher Angaben, Hochrechnung der alten NIDEP 1 Daten (3,5%) oder Extrapolation deviceassoziierter Infektionen bei unzureichender mikrobiologischer BK-Diagnostik, Unkenntnis der sonstigen Infektionen

28 ..Wann wird endlich von einer fairen Presse der Öffentlichkeit vermittelt, dass die meisten Krankenhausinfektionen unvermeidbar sind?... Deutsches Ärzteblatt Jg. 109 Heft Juni 2012

29 .einige Hunderttausend Patienten erkranken pro Jahr an Krankenhausinfektionen, die Zahl der Toten pro Jahr schwankt in der Presse zwischen 5000 und die Fakten: ca. 3,5% aller deutschen Patienten bekommen auf Allgemeinstationen eine Krankenhausinfektion, auf Intensivstationen ungefähr 15%....Nur 30% aller Krankenhausinfektionen sind vermeidbar, 70% sind der Tribut an eine moderne, lebensrettende Medizin. Deutsches Ärzteblatt Jg. 109 Heft Juni 2012

30 Prävention nosokomialer Infektionen Woher kommen die 30%? Vorbildstudie zur Vermeidbarkeit nosokomialer Infektionen aus den 70iger Jahren (USA) Das SENIC-Projekt

31 SENIC Project (Study on the Efficacy on Nosocomial Infection Control) Haley et al. Am J Epidemiol 1980;111: ;121:282 Vorbildstudie zur Vermeidbarkeit nosokomialer Infektionen Vergleich 1970 mit 1975/76 (nach Einführung eines Infektionskontrollprogramm) Krankenakten KH mit infection control: NI-Reduktion um 32% KH ohne infection control: NI-Erhöhung um 18% Rate vermeidbarer nosokomialer Infektionen: 30%

32 30% Reduktion möglich? Die Reduktion der Rate nosokomialer Infektionen um bis zu einem Drittel ( 32% ) wurde nur dort erzielt, wo folgende Bedingungen erfüllt waren: Fortlaufende Surveillance der Infektionen in Kombination mit aktiven Kontroll-Massnahmen, Vorhandensein von qualifiziertem infection control - Personal und im Falle von postoperativen Wundinfektionen feedback der Infektionsraten an die Chirurgen. (M. Andrus (CDC) Surveillance Branch - Division of Healthcare Quality Promotion, 2008)

33 *Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology Neue (Historische) Perspektive Anekdotische Berichte lassen vermuten, daß sich ZVKassoziierte Infektionen (CLA-BSI) und Beatmungspneumonien (VAP) durch Bündelstrategien auf Null reduzieren lassen Der Keystone Report (Pronovost et al. NEJM Dec. 2006) demonstrierte eine phänomenale Reduktion der ZVK-BSI auf ICU s in 48 Michigan Hospitälern von (median) 2.7 auf 0/1000 ZVK-Tage (device-tage) In der Southwestern Pennsylvania Study konnte auf 66 ICUs die ZVK-BSI Rate über 4 Jahre von 4% auf 1.5% reduziert werden (Reduction in central line-associated bloodstream infections among patients in intensive care units Pennsylvania, Apr 2001 Mar 2005.MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2005;54(40): ). Die APIC* hat Zero Tolerance als Slogan einer Vision 2012 übernommen Das Zero Tolerance Ziel findet breite Zustimmung

34 Keystone Study Pronovost et al: An intervention to decrease catheter-related bloodstream infections in the ICU. N Engl J Med 355, 2006, Krankenhäuser, vorwiegend in Michigan Erfassung ZVK ass.-bsi Raten/1000 ZVK-Tage auf 108 ICUs. Intervention Implementierung Evidenz-basierter Massnahmen zur Prävention ZVK ass.-bsi Feedback der ZVK ass.-bsi Raten monatlich und quartalsweise mit dem Ziel, die Motivation der Bündel Compliance zu erhalten Ergebnisse ZVK ass. BSI Rate fiel von (Median) 2.7 auf 0 pro 1000 ZVK-Tage (mean 1,6) anhaltend ab 3 bis 18 Monate In der Multivariate Analyse Reduktion um 66% (p < 0.002) Ein Arzt und ein Pflegekraft als Team-Leader, Kenntnisse verbreiten, Telefonkonferenzen jede Woche, Schulung durch Projektleitung, zentrale Treffen zweimal im Jahr.

35 Central-Line Bundle USA 1. Händedesinfektion 2. Maximaler Barriereschutz bei der ZVK-Anlage 3. Hautdesinfektion mit Chlorhexidin 4. Auswahl der ZVK-Anlage-Stelle Vermeidung der Femoralvene 5. Tägliche Indikationsüberprüfung Prompte Entfernung unnötiger ZVK Pronovost-Studie E. Perencevich, Iowa, 51st ICAAC 2011, Chicago

36 Institute for Healthcare Improvement (IHI): 5 Million Lives Campaign A fabulous marketing campaign to enlist all hospital personnel to support infection control programs. Well supported with bundles for the major sites of infection, plans for implementation, economic analyses, and testimonial anecdotes to sell the program all the marketing capital needed. Haley 2007 Emphasizes buy-in from the top down in the organization. Appears to have had a major impact where implemented.

37 Bündel - Definition Institute for Healthcare Improvement (IHI): A small straightforward set of practices that, when performed collectively and reliable, have been proven to improve patient outcome 3 5 gut definierte, konsistente, Evidenzbasierte Präventionsmassnahmen Multidimensionale Natur der Intervention erscheint effektiver als jede Einzelmassnahme Jean-Christophe Lucet, Bichat-Claude Bernard Hospital, Paris 51st ICAAC 2011, Chicago

38 Prävention nosokomialer Infektionen durch Bündel 5 Komponenten des ZVK-Bündels erfordern > 110 Studien zum Evidenz-Beweis Bedeutung von Non-Compliance? Unterschiede der Non-Compliance bei den Einzelkomponenten? Sanktionierung der Non-Compliance? Methoden der Implementierung Schriftliche oder elektronische Checklisten? Wie erfolgt das feedback? Die Effekte der Bündel sind nicht kontrolliert untersucht E. Perencevich, Iowa, 51st ICAAC 2011, Chicago

39 Improving Patient Safety Through Infection Control: A New Healthcare Imperative DS Yokoe and D Classen Infection Control And Hospital Epidemiology 2008;29 Substantielle Lücken bei der wissenschaftlichen Begründung für viele Präventions-Empfehlungen Geringe Evidenz vieler Empfehlungen, daher unzureichende Interventionen zur Qualitätsverbesserung Häufiges Fehlen von Empfehlungen zur Messung der Interventions-Effektivität Unzureichende Ressourcen zur Umsetzung von Empfehlungen, unzureichende Kostenanalysen

40 Aktuelle Konsequenzen aus den Studiendaten zur Bündelstrategie Die Prävention von VAP und CLABSI durch eine Bündelstrategie verlangt eine permanente Wachsamkeit Monitoring zur Compliance-Kontrolle und Erhalten einer hohen Compliance-Rate sind essentiell Zusätzliche Elemente (Chlorhexidin seit Mai 2010) müssen neu bewertet werden. Orale Desinfektion, Subglottische Absaugung etc. E. Perencevich, Iowa, 51st ICAAC 2011, Chicago

41 Zero Tolerance? Perencevich, Pittet: Preventing catheter-related bloodstream infections. Thinking outside the checklist. Editorial. JAMA 2009, 301, To counteract this, since October 2008, the Centers for Medicare & Medicaid Services will no longer reimburse hospitals for expenses associated with catheterrelated bloodstream infections. Similar strategies have been proposed in some countries in Europe and elsewhere...

42 E. Perencevich, Iowa, 51st ICAAC 2011, Chicago Welche nosokomialen Infektionen können wir auf Null reduzieren? Möglicherweise ZVK-assoziierte BSI VAP auf einigen Internistischen Intensivstationen (CCU / MICU) HA MRSA-Infektionen in kleineren kommunalen Krankenhäusern HA Influenza Nur bis zu einem gewissen unveränderlichen (?) Minimum Haut/Weichgewebe-Infektionen VAP auf operativen ICUs, Trauma Units HA MRSA in Krankenhäusern der Maximalversorgung, Universitätskliniken C. difficile Colitis, VRE, RSV in Neonatalen ICU HA TB in hoch-endemischen Kommunen

43 Major Issues in Infection Control Most important scientific issues, 593 SHEA* members, 2009 SHEA, Infect Control Hosp Epidemiol. 2010;31: Multidrug-resistant gram-negative organisms 2. Antimicrobial stewartship 3. MRSA 4. Effective hand hygiene 5. Clostridium difficile Infection 6. CLABSI (Central Line ass.) 7. Surgical site Infections 8. Preventing transmission of highly contagious infections 9. Implantable device-associated infections 10. VAP 11. Catheter-associated UTI 12. VRE-Infections 13. Improving healthcare worker safety 14. Preventing noninfectious healthcare-associated medical complications Erforderliche weitere Bündel Verfügbare Bündel SHEA = Society of Healthcare Epidemiology of America