Herz- Kreislauf- Kur / Rehabilitation Arten und Besonderheiten

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1 Herz- Kreislauf- Kur / Rehabilitation Arten und Besonderheiten Dr. Hartwig Bailer MBA Sozialversicherungsanstalt der Bauern Facharzt für Innere Medizin (Kardiologie, Nuklearmedizin)

2 Ziele der Rehabilitation Verbesserung der Lebensqualität Verbesserung der körperlichen Funktion und Leistungsfähigkeit Stabilisierung des psychischen Befindens (Krankheitsbewältigung) soziale und berufliche (Re-)Integration Verbesserung der Prognose Verbesserung der Compliance Reduktion vermeidbarer Krankenhausaufenthalte

3 Arten der kardialen Rehabilitation stationäre Rehabilitation ambulante Rehabilitation Tele- Rehabilitation

4 Reha-Formen - Unterschiede Reha- Formen stationär Vorteile ständige ärztliche/pflegerische Betreuung Kontinuität der Behandlung optimal für Schwerkranke / Behinderte Nachteile teure Hotelkomponente hohe Personalkosten Logistik ambulant Tele zeitliche Flexibilität persönliche Unabhängigkeit optimierter Personaleinsatz individuelle Therapiegestaltung vertraute Umgebung optimale Koordination mit Beruf/ Freizeit niedrige Kosten bedingt für Schwerkranke / Behinderte Grundvoraussetzung: hohe Motivation, Mitarbeit, Compliance

5 Phasen der kardiologischen Rehabilitation (WHO) Phase I: Frühmobilisation im Krankenhaus Phase II: stationäre / ambulante Rehabilitation 4 6 Wochen nach Akutereignis Phase III: ambulante Rehabilitation 6 12 Monate danach Phase IV: Sekundärprävention lebenslang!

6 stationäre Rehabilitation (Sozialversicherung) Anschlussheilverfahren (AHV) nach akuter Herzerkrankung nach Herz-OP (ACBP, Klappe, Schrittmacher) Heilverfahren (HV) - chronische (stabile) Herzerkrankung - Hypertonie - Risikopatienten (z.b. Diabetes mell., metabolisches Syndrom) - Gefäßerkrankungen (z.b. pavk)

7 Aufgabenbereiche der Rehabilitation Diagnostik Behandlungen - medikamentös - Bewegung / physikalisch - Ernährung psychologisch sozialer Bereich Schulungen Primär- und Sekundärprävention

8 Kontraindikationen für Rehabilitation jegliche vordringlich behandlungswürdige Erkrankung (z.b. Herzinsuffizienz, Arrhythmien, akute koronare, entzündliche Herzerkrankung) Mangel an Willen, Einsicht und Fähigkeit des Patienten

9 Ablauf der stationären Rehabilitation Patientenaufnahme Basisuntersuchungen Zusatzuntersuchungen Therapieplanung und durchführung Schulungen Zwischenuntersuchungen Risikostratifizierung und Präventionsplan Enduntersuchung

10 Basisuntersuchungen (I) detaillierte Anamnese: - Familienanamnese (besonders KHK, sudden death) - frühere Erkrankungen, Operationen - kardiale Anamnese: seit wann, Krankheitsverlauf - kardiale Symptomatik: Angina pectoris (CCS), Herzinsuffizienz (NYHA), Arrhythmien - Risikoprofil (Ernährungszustand, RR, Lipide, Diabetes, Nikotin, Lifestyle) - Zusatzerkrankungen (z.b. Muskeln,Skelett) - vegetative Anamnese - psychische Situation und Belastungen - berufliche und soziale Situation

11 Basisuntersuchungen (II) klinischer (internistischer) Status RR- (Selbst-) Messungen EKG Langzeit-EKG Langzeit-RR (ambulantes Blutdruckmonitoring) Echokardiografie diagnostische Fahrradergometrie Labor (Blutbild, Gerinnung, Leber, Niere, Elektrolyte, Lipide, Harnsäure, Blutzucker, Harn, fakultativ Schilddrüse, BNP, CRP, OGTT, Blutgase, Blutzucker- Tagesprofil) Thorax- Röntgen (obligat nach Herz OP)

12 Zusatzuntersuchungen Tendenz: Auslagerung, Verzicht, Aussterben lassen??? Herzkatheter (CA mit PTCA)? Stressechokardiografie (Ischämie, Vitalität des Myokards, Hämodynamik bei Vitien)? TEE (ASD, PFO, Vorhofthrombus, Klappenprothese)? Tilt-Table-Test? ABI (Knöchel-Arm-Index) Sonographie: Abdomen, Thorax, Schilddrüse, Carotis, periphere Arterien und Venen Nuklearmedizin? Spirometrie / (Bodyplethysmographie?) Spiroergometrie (Sportmedizin, Begutachtung, Herzinsuffizienz, pulmonale Komorbidität)? Schlaflabor (Schlafapnoe-Screening)

13 Fahrradergometrie Evaluierung der körperlichen Belastbarkeit limitiert durch Herz-Kreislauf-Erkrankungen pulmonale Funktionsstörung metabolische Funktionsstörung Muskel- und Gelenksfunktionsstörung Motivation andere Erkrankungen (z. B. Anämie) Diagnose Belastungskoronarinsuffizienz Vordiagnose einer KHK Koronare Leistungsbreite bei bekannter KHK Blutdruck- und Herzfrequenzverhalten

14 Frequenzverhalten max. Herzfrequenz: 220 minus Patientenalter (Jahre) Herzfrequenzreserve: Differenz max. Herzfrequenz Soll-Wert zu tatsächlichem Wert wenn 0 => Pat. von kardialer Seite ausbelastet Trainingsherzfrequenz (Karvonen-Formel): HF Ruhe + (HF max. HF Ruhe) * 0,6 (0,7 / 0,8) ± 5 Die Wattzahl bei der Trainingsherzfrequenz entspricht dem Limit einer Dauerbelastung Frequenzmaximum nicht erreicht Pat. kardial nicht ausbelastet/abbruch aus anderen Gründen Beta-Blocker-Therapie überschießendes Frequenzverhalten Pat. untrainiert Vorhofflimmern Erkrankungen mit erhöhtem Sympathikotonus Hyperthyreose, Anämie, metabolische Azidose

15 Blutdruckverhalten adäquat: Abbruchwert (RR 250/120) wird erst nach 100 % des Leistungssolls erreicht Richtwerte bei 100 Watt: < 200/100 mmhg (bis 50. Lj.) < 210/110 mmhg (ab 50. Lj.) überschießend (mit vorzeitigem Ergometrieabbruch) Belastungshypertonie fehlender RR-Anstieg: Beta-Blocker (bei funktionell gesundem Herz!) Spitzensportler Herzinsuffizienz Zunahme der RR-Amplitude Aorteninsuffizienz

16 körperliche Belastung u. Ergometrie körperliche Belastung sehr schwer schwer mittelschwer leicht Maximalleistung (Ergometrie) > 2 W/kg KG 1,5 2 W/kg KG 1 1,5 W/kg KG bis 1 W/kg KG Dauerbelastung bei 60 ± 10 % der Maximalleistung.

17 alltagsbezogene Wattleistung 25 W langsames Spazierengehen in der Ebene 50 W Gehen 4 km/h, Rad fahren in der Ebene 75 W 2 Stockwerke aufwärts, Sauna 100 W 3 Stockwerke aufwärts flott 125 W schnelles Tanzen W Geländelauf, Berg gehen W Rad fahren 20 km/h, Schiwandern 200 W Kraulschwimmen 50 m/min 250 W Bergbauarbeit

18 vergleichende Äquivalenzbereiche kard. Belastung NYHA Wattstufe %Leistungssoll MET LVEF schwer 0 > 175 > 95 % > 7 > 55 % gelegentlich schwer I % 6 7 mittelschwer II % 4 5 leicht III < 60 % 2 3 nicht belastbar III-IV < < 20 % 1 MET (Metabolic Equivalent) = 3,5 ml O2/kg/min, entspricht dem Grundumsatz

19 Fallbeispiel I : 74 jähriger Patient am MKE wegen M.Barlow mit schwerer MR, chronisches Vorhofflimmern am Entlassung aus dem Krankenhaus stationärer Reha-Termin am Am in der Ordination: seit gestern Schwellung und Rötung des rechten Sprunggelenks und Vorfuß, starke Schmerzen, kann kaum auftreten, leichtes Unwohlsein. klinisch: Pat. in leicht reduziertem AZ, RR 115/70 mm Hg, Puls um 100/min, arrhythmisch, HT leise, Systolikum Spitze und Erb, Pulmo links basal 3 QF Dämpfung, rechte Knöchelregion gerötet, erhitzt, druckschmerzhaft, Ödem über Fußrücken bis zu den Zehen. EKG: tachykardes AF, um 115/min, vz. VES, T-Neg. V2-V6 mit prätermin. neg. T-Welle Labor: Hk 34%, Leuko 6.400, CRP 2,4, Kreat. 1,6, K 3,46 Hsr 6,8 TT 19 % Medikamente: Marcoumar, Nomexor 5 mg tgl, Ramipril-HCT 5 / 25 mg 1x tgl., Lasix 40 mg tgl, Selbstmedikation mit 25 gtt Tramal war frustran.

20 Fallbeispiel II : 52 jähriger Patient : ACS mit STEMI Hinterwand. Akut-CA: 80% RCA mit Sofort-DES, 70% 1.diagonaler Ast konservativ. Entlassung am stationärer Reha-Termin am am 6.5. Ordination Internist: seit 3-4 Tagen Müdigkeit, leichter retrosternaler Druck (in Ruhe), Husten, Schwächegefühl, am 4.5. abends Schüttelfrost, 37,6 C, Besserung nach 1 Tabl. Aspirin klinisch: AZ gut, RR 145/ 85 mm Hg, Puls 68/min rhythmisch, Herztöne sehr leise, rein, Pulmo: VA, keine RG s, sonst unauffällig EKG: SR, 72/min, LT, Q und T neg. in II,III,aVF, T neg V5-V6 Labor: Troponin neg., Leuko 5.600, CRP 1,4, Kreat. 0,8, K 4,2 Echo: LVEF 60%, Hypokinesie inf. und posterolat., MR I, PE 4 mm posterola teral, bds. Winkelergüsse max. 2cm Lunge basal. Medikamente: TASS 1x1, Brilique 2x1, Bisoprolol 5 mg, Lisinopril 10mg, Atorvastatin 10 mg.

21 postoperative Komplikationen Postthorakotomiesyndrom: bei 10 40% aller Patienten 2 8 Wochen post OP Fieber, Thoraxschmerzen, Tachycardie, Pleuritis, Perikarditis, Arthralgien Pleuraerguss (ca % aller Pat.) Pericarderguss (ca. 20% aller Pat.) instabiles Sternum Sternuminfektionen Rippenfrakturen Beine: - tiefe Beinvenenthrombose - Infektion Wunde Venenentnahmestelle - Serom, Lymphfistel, Hämatom

22 Plättchen & Gerinnung Substanz Indikationen Besonderheiten ASS Dauer bei KHK, AVK, BMS, DES, Bio-KE / TAVI ohne RF Komb+ Clo/OAK/DOAC/Tica/Prasu Clopidogrel (Plavix ) Dauer bei KHK+AVK, DES (1 a), BMS (1 m) Komb+OAK möglich TAVI ASS +75 mg Clo (6 m) Ticagrelor (Brilique ) Prasugrel (Efient ) ACS (!), DES (1 a), BMS (1 m) KI: ICH, Komb+OAK KI (Tica): COPD, <60 kg OAK Marcoumar, Sintrom AF, VTE, ATE, KV, mechan.ke (AKE INR 2,5-3,5 MKE INR 3-4) Bio-KE + RF (INR 2-3) MK-Rekon 3 m OAK oder ASS, dann ASS Heparin, NMH wie OAK welche Kombinationen? DOAC Dabigatran (Pradaxa ) Rivaroxaban (Xarelto ) Apixaban (Eliquis ) AF, VTE, H-K-TEP, KV (nicht Api) KI: mechan.ke, valv. AF, Kreat.Cl.<30 ml, Alter > 80 a Tripel (ASS+Clo+OAK) Stent+ mechan.ke/af/vte/ventr.thrombus streng zeitlich begrenzen! (meist nur 1 m)

23 3 Säulen der Behandlung in der kardialen Rehabilitation Bewegung mit einschlägigen Therapieanwendungen Ausdauer- und Krafttraining Ernährung Medizin medikamentöse Therapie Schulungen und Prävention

24 Trainingstherapie Herzgruppen (je nach Leistung, Mobilität, Alter) Herz-OP-Gruppen (Atemschulung, Thoraxstabilität, Schmerzvermeidung) Gehen / Walken (25 50 Watt) Fahrradergometrietraining (lt. Trainingsherzfrequenz) Radfahren (> 75 Watt) Joggen (> 75 Watt) Schwimmen (> 75 Watt, nicht nach Herz-OP) Kraft- und Muskelaufbautraining Entspannungstraining (Jakobson)

25 Trainingsdosierung kontinuierliches Training: - gesteuert durch Herzfrequenz: Mindestdauer 10 min Tage / Woche: min / Tag - Trainingszustand nur mit Training bis maximal 15 Stunden pro Woche steigerungsfähig! Intervalltraining: - z.b. Gymnastik, Zirkeltraining, Laufen, Schwimmen - mindestens 20 Wiederholungen einer Trainingssequenz - Dauer einer einzelnen Sequenz 20 s 5 min - dazwischen Rastpausen < 1 min

26 Krafttraining Voraussetzungen: > 1,4 W/kg KG Belastbarkeit (mittelschwere Belastung) ohne Ischämiezeichen, EF>30%, Ruhe-RR < 160/100 mm Hg Ziel: Kräftigung der Muskulatur, Aufbau von Muskelmasse, Koordinationsverbesserung Kardiale Parameter: RR und Frequenz bleiben gleich Anwendungen: Kraftübungen, Theraband, Hantel, Gewichte, Krafttrainingsgeräte

27 Evidenz der kardiologischen Rehabilitation nicht messbar: Erholungs-, Wohlfühlwert, Leidensdruck, Schmerzreduktion Ergebnisqualität messbar: - Blutdruck-, Herzfrequenzeinstellung - Optimierung der medikamentösen Therapie - Labor (z.b. Lipide, Blutzucker) - Gewichtänderung - Wundheilung - Hämodynamik - Trainingszuwachs - Raucherentwöhnung

28 Management, Controlling & Benchmarking der kardialen Rehabilitation: Balanced Scorecard (BSC) BSC = betriebliches Managementinstrument der strategischen Führung und operativen Strategieumsetzung anhand von Kennzahlen Kennzahlenbestimmung (Beispiele): Patientenzufriedenheit Heilung von postoperativen Komplikationen Zuwachs der Herz-Kreislauf-Leistung Patientenmanagement (Aufnahme Entlassung) Beherrschung von Risikofaktoren (Besserung: Blutdruckeinstellung Körpergewicht Serumlipide Raucherentwöhnung) Zielwerte-Definition Maßnahmenkatalog (Zukunft Sekundärprävention)

29 Kureignung für kardiologische Patienten keine Kurempfehlung für - AHV-Patienten (ACS, OP, PCI, Endokarditis) - Herzinsuffizienz NYHA III IV - KHK CCS III IV - schlecht eingestellte Hypertonie - schweres Cor pulmonale NYHA III IV - klinisch symptomatische Arrhythmien internistisch-kardiologischer Befund (nicht älter als 2 3 Monate) - Diagnosen - Schweregrad der Erkrankung - Echokardiografiebefund - Fahrradergometrie

30 Kur: Therapieanwendungen bei Herzpatienten Behandlung Hallenbad, Thermalbad, Wannenbad Einschränkungen (1) Nicht nach Herz-OP, ACS, CCS III IV, NYHA III IV, < 75 Watt, Arrhythmien Terraingruppe, Nordic Walking (1) Elektrotherapie, 4-Zellenbäder Lymphdrainage Sauna Fango Massagen, Hauff sche Armbäder PM, ICD, CRT Beinvenenthrombose, Wunde (1), schwere Hypertonie, Orthostaseneigung Ausgeprägte Varizen, Wunden, Störungen der Temperaturempfindung keine

31 Literatur zur Herz-Kreislauf-Rehabilitation Rauch B.,Middecke M. (Hrsg): Kardiologische Rehabilitation. Thieme, Stuttgart,2007. Pokan R.,Benzer W. (Hrsg): Kompendium der kardiologischen Prävention und Rehabilitation. Springer, Wien-New York,2009. Wonisch M.,Berent R. et al.: Praxisleitlinien Ergometrie. J.Kardiol. 2008; 15(Suppl A): Wonisch M.,Hofmann P. et al.: Krafttraining bei Patienten mit kardiologischen Erkrankungen. J.Kardiol. 2009; 16:

32 Vielen Dank für die Aufmerksamkeit