MARS. September MARS_Basisvortrag_Johannes_Stand

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1 MARS Die Zukunft der Lebertherapie September 2009 MARS_Basisvortrag_Johannes_Stand

2 Leber allgemein Größtes Organ des menschlichen Körpers Gewicht: ca. 1,5kg Lage: im rechten Oberbauch Zentrum des Stoffwechsels und Entgiftung An allen lebenswichtigen Prozessen im Körper beteiligt Bis heute sind über 500 verschieden Funktionen der Leber identifiziert Hervorragende Fähigkeit, sich selbst zu regenerieren MARS_Basisvortrag_Johannes_Stand

3 Leberfunktionen Synthese Metabolismus Detoxifikation Regelung der Hämostase immunologische Funktion MARS_Basisvortrag_Johannes_Stand

4 Ursachen der Erkrankung Stoffwechsel- Erkrankungen Alkohol Akutes Leberversagen Chronisches Leberversagen Zirrhose Herz- und Gefäß- Erkrankungen Tumore Autoimmun- Erkrankungen Tropische Erkrankungen Vergiftung virale Hepatitis Genetische Erkrankungen MARS_Basisvortrag_Johannes_Stand

5 Leberversagen = endogene Intoxikation TOXINE Gehirnfunktion Nierenfunktion Knochenmarkaktivität Herz-, Kreislauffunktion Gallensäure Bilirubin Prostacycline Stickoxide Toxische Fettsäuren Thiols Indol- u. Phenol-Metaboliten Digoxin- u. Diazepam-ähnliche Substanzen... Ammonik Laktat Früherer Leberschaden Fortschreiten der Nekrose MARS_Basisvortrag_Johannes_Stand

6 Toxinelemination wasserlösliche Toxine (frei) nichtwasserlösliche Toxine (gebunden) Filtration (unselektiv) Dialyse Albumin Dialyse Plasmaaustausch (unselektiv) Ausgleich der wasserlöslichen Substanzen Ausgleich der proteingebunden Substanzen MARS Therapie MARS_Basisvortrag_Johannes_Stand

7 Therapie des Leberversagens Bisher war die Lebertransplantation die einzige therapeutische Option bei Leberversagen Begrenztes Organangebot g Wartezeit und Kosten Komplikationen Immunsuppression Notwendigkeit der LTx? MARS_Basisvortrag_Johannes_Stand

8 Anforderungen an eine Leberersatztherapie vorübergehende Leberfunktionsunterstützung, bis es zur Regeneration oder Transplantation kommt Sichere, vom Patienten gut tolerierte Therapie Effizienz und Selektivität einfache Handhabung Kosteneffizienz dafür ist es nicht notwendig, alle Funktionen der Leber zu ersetzen MARS_Basisvortrag_Johannes_Stand

9 MARS Indikationen der ICU Primäres Leberversagen Akutes Leberversagen Acute-on-Chronic Leberversagen chronische Dekompensation Leberversagen nach LTx Leberversagen nach Leber-OPs Vergiftungen Überdosierung Pilze,... Sekundäres Leberversagen Ischämische Hepatitis Leberdysfunktion in der Sepsis Leberdysfunkton nach stumpfem Bauchtrauma Hepatozelluläre Dysfunktion bis zur parenteralen Ernährung Chronisch Pruritus MARS_Basisvortrag_Johannes_Stand

10 MARS bedeutet? M = Molecular A = Adsorbents R = Recirculating S = System MARS_Basisvortrag_Johannes_Stand

11 Funktionsweise von MARS (1) Blutkreislauf Dialysatkreislauf MARS FLUX Dialysator Von der Nierenersatz- zur Leberunterstützungstherapie MARS_Basisvortrag_Johannes_Stand

12 Funktionsweise von MARS (2) Albuminkreislauf Dialysate circuit i Blut- kreislauf Dialysate Dialysat- kreislauf circuit MARS FLUX Dialysator diamars IE250 Adsorber (Anionenaustauscher) diamars AC250 Adsorber (Aktivkohle) diaflux Dialysator MARS_Basisvortrag_Johannes_Stand

13 Die MARS - Membran MARS_Basisvortrag_Johannes_Stand

14 Ablauf im MARS Flux Plasma Albumin mit Toxinen beladen Toxin 20%iges Albumin Bindungsstellen an der Membran Albumindalysat Stange J, Mitzner S. Int J Artif Organs Nov;19(11): MARS_Basisvortrag_Johannes_Stand

15 Albumin-Regeneration diamars IE250 Adsorber (Anionenaustauscher) Nach 15 Minuten Nach 1 Stunde MARS_Basisvortrag_Johannes_Stand

16 MARS hat positiven Einfluss auf: Überlebensrate / -zeit Hämodynamik Nierenfunktion Hepatische Enzephalopathie Intrakraniellen Druck Ikterus / Cholestase Leberfunktion MARS_Basisvortrag_Johannes_Stand

17 LKF-Punkte Fallbeispiel MEL 6626 Adsorptionssystem und Dialyse albumingebundener Substanzen (je Leistung zu codieren) Unabhängig von Diagnose und Alter MEL24.03 (=MEL-Gruppe) Adsorptionssystem und Dialyse albumingebundener Substanz MEL24.03 Adsorptionssystem und Dialyse albumingebundener Substanzen MEL24.03 Fallpauschale A: Kriterien: keine Leistungs- Tages- Punkte Belagsdauer komponente: komponente: je Tag: Untergrenze Mittelwert Obergrenze LKF-Punkte Leistungskomponente Belagsdauerintervall Je Dialyse vermehrt sich die Punktezahl um Punkte!!! MARS_Basisvortrag_Johannes_Stand

18 MARS Monitor 1TC Technische Einzelheiten: Benutzergesteuert über das Display Halbautomatisches Füllen Pumpenleistung ml/min Drucküberwachung Blutdetektor Integrierte Heizung MARS_Basisvortrag_Johannes_Stand

19 MARS Monitor 1TC Halterung Partikelfilter Adsorber Ausgangsdrucksensor (pout) Heizungsklappe mit Halterung für MARS FLUX Halterung für diamars IE250 Halterung der grossen Luftfalle mit Spiegelüberwachung Halterung kleine Luftfalle Adsorber Eingangsdrucksensor (pin) Blutdetektor Halterung für diamars AC250 Halterung für diaflux IE250 Adsorber Schlauchklemme Klemme venöser Blutschlauch Albuminpumpe AC250 Adsorber Schlauchklemme MARS_Basisvortrag_Johannes_Stand

20 Display MARS Monitor 1TC Taste Power Taste Alarmquittierung Anzeige Vorbereitungsmodus Taste Pumpe Anzeige pin Anzeige Pumpengeschwindigkeit Steuerungstasten Pumpengeschwindigkeit g Steuerungstasten Druckgrenzen Cursortasten Taste ENTER (Weiter) MARS_Basisvortrag_Johannes_Stand

21 3.2. MARS Behandlungsset Beschreibung 2 Dialysatoren MARS Flux diaflux 2 Adsorberkartuschen diamars IE250 diamars AC250 Schlauchset h Units 1 bis 4 Accessories mit Heizbeutel MARS_Basisvortrag_Johannes_Stand

22 MARS Behandlungssets MARS Standard Behandlungsset 1112/1 MARS mini Behandlungsset 1412/1 MARS PrisMARS -Set Set 1115/1 MARS_Basisvortrag_Johannes_Stand

23 MARS Kombinationen Standard-Set 1112/1 MARS mini-set 1412/1 mit Hilfe diverse Adapter MARS_Basisvortrag_Johannes_Stand

24 MARS Kombinationen PrisMARS Set 1115/1 Der MARS Monitor muss immer links von der PRISMA platziert werden und die Blut- und Albuminpumpe sollten in etwa die gleiche Höhe haben. MARS_Basisvortrag_Johannes_Stand

25 Befüllen der Dialysatoren Reduziertes Spülvolumen beim Spülen der Dialysatoren ( ml am Leerbeutel 1) Spüllösung Flussrate auf 180ml/min erhöht im manuellen Modus: Spülschritt mehrfach um jeweils 1 Minute verlängerbar im automatischen Modus: Spülschritt wird verlängert, wenn keine Flüssigkeit in der großen Luftfalle detektiert wird automatische Pegelsteuerung MARS_Basisvortrag_Johannes_Stand

26 Spülen Dialysatoren geringeres g Spülvolumen (ca. 800ml) Spüllösung im manuellen Modus: Spülschritt mehrfach um jeweils 1 Minute verlängerbar automatische Pegelsteuerung am Ende des Spülschritts ertönt t ein dauerhafter Signalton Vor dem Wechsel zum nächsten Spülschritt muss die Klemme zum Leerbeutel 1 geschlossen werde. Im automatischen Modus wird dies mittels Druckhaltetest geprüft MARS_Basisvortrag_Johannes_Stand

27 Spülen UNIT 4 Änderungen der Bezeichnung des Spülschrittes von Befüllen des Heizbeutels zu SPÜLEN UNIT 4 Spülschritt wird auch weiter ausgeführt, wenn der Heizbeutel nicht verwendet wird Software wurde unempfindlicher e gegenüber der Fehlermeldung pout während des Rückspülens MARS_Basisvortrag_Johannes_Stand

28 Albuminbefüllung 500ml 20%iges Humanalbumin (früher waren 600ml notwendig) Albumin Flussrate wurde auf 100ml/min erhöht am Ende der Albuminbefüllung ertönt ein dauerhafter Signalton Der Pegel in der großen Luftfalle wird 1-2cm unter die untere Messstrecke abgesenkt MARS_Basisvortrag_Johannes_Stand

29 Pegelerkennung g Pegelsteuerung g erfolgt sowohl im automatischen als auch im manuellen Modus automatisch während der Albuminbefüllung wird der Pegel ca. 1-2cm unter die untere Messstrecke abgesent, um einem zu hohen Pegel im Verlauf der Behandlung vorzubeugen während der Behandlung findet eine kontinuierliche Pegelüberwachung statt. Falls erforderlich, erscheint ein Hinweis. Im Behandlungsmodus wird ein zu hoher Pegel nicht mehr automatisch gesenkt eine automatische Anhebung des Pegels im Behandlungsmodus hängt von der Einstellung im Konfigurationsmenü ab die automatische Anhebung des Pegels erfolgt erst ca. 3 Minuten nach dem Beginn der Behandlung MARS_Basisvortrag_Johannes_Stand

30 Zirkulation minimale Zirkulationszeit beträgt nun 10 Minuten Zeitverlängerung in der Vorbereitung in 10-Minuten-Schritten Zirkulation startet immer mit einer Flussgeschwindigkeit von 100ml/min MARS_Basisvortrag_Johannes_Stand

31 Blutleckdetektor die Initialisierung des Blutleckdetektors erfolgt nun bereits in der Zirkulationsphase. Somit kann ein Blutleck gleich zu Beginn der Behandlung erkannt werden da die Initialisierung des Blutleckdetektors bereits in der Vorbereitung erfolgt, ist eine Zirkulationsphase von mindestens 10 Minuten unbedingt erforderlich Sollte die Zirkulation nicht komplett ausgeführt worden sein, erfolgt die Initialisierung des Blutleckdetektors zu Beginn der Behandlung. MARS_Basisvortrag_Johannes_Stand

32 Sonstige Modifikationen auf das automatische Ende der Behandlung bzw. Zirkulation weist das Gerät mit einem dauerhaften Signalton hin die Vorbereitungszeit lässt sich in Schritten von 10 Minuten verstellen. Einstellung im Konfigurationsmenü möglich die Behandlungszeit lässt sich in Schritten von 30 Minuten verstellen. Einstellung im Konfigurationsmenü möglich Fehlermeldungen zum Druck haben identische Angaben zu Fehlerort und Fehlerart Fehlermeldungen der Drehmagneten wurden zur besseren Fehlerdeutung überarbeitet verschiedene Fehler oder Probleme der Vorgängerversion wurden behoben MARS_Basisvortrag_Johannes_Stand

33 Zusammenfassung Verkürzung des Spülablaufs um ca. 16 Minuten durch Verminderung der Füll- und Spülmengen Albuminmenge auf 500ml reduziert durch Erhöhung der Flussraten Modifikation im Spülschritt Modus 1 optimale Unterstützung ng für die Vorbereitung in Kombination mit der AK 200 Ultra Automatischer Spülschritt für Modus 1 Displaytexte hinsichtlich Verständlichkeit überarbeitet und ergänzt Dauerhafter Signalton wenn Anwenderinteraktionen notwendig sind Automatische Pegeleinstellung in beiden Vorbereitungsarten integriert MARS_Basisvortrag_Johannes_Stand

34 2.1. MARS Geschichte 1990 Dr. Jan Stange und Dr. Steffen Mitzner entwickeln die MARS Therapie an der Universität Rostock (Deutschland) Erste klinische Anwendung der MARS Therapie Gü Gründung der TERAKLIN AG Mehr als 400 Patienten wurden behandelt Fusion mit GAMBRO Renal Products Über Patienten mit mehr als Behandlungen (darunter mehr als 50 Kinder) MARS_Basisvortrag_Johannes_Stand

35 Herzlichen Dank für die Aufmerksamkeit! MARS_Basisvortrag_Johannes_Stand

36 Lebensbedrohend Mortalität beim Leberversagen: 50 90% MARS_Basisvortrag_Johannes_Stand

37 Symptome der Erkrankung Patient klagt über Unbehagen und ist teilnahmslos, leidet an Appetitlosigkeit und Erschöpfung Gelb gefärbte Haut und Skleren (Ikterus) Ansammlung von Flüssigkeit it im Gewebe (Knöchel und Beine) Ansammlung von Flüssigkeit in der freien Bauchhöhle (Aszites) Der Patient leidet öfter an Hämatomen und blutet rascher MARS_Basisvortrag_Johannes_Stand

38 Primäres Leberversagen Lunge MARS_Basisvortrag_Johannes_Stand

39 Symptome des primären Leberversagens zunehmende Gelbsucht (Ikterus) Hepatische Enzephalopathie / Koma Hirnödem verschlechterte Hämodynamik Hepatorenales Syndrom Hepatopulmonales Syndrom Abnormalitäten im Blut (v.a. Gerinnung) schlechter Stoffwechsel Infektionen MARS_Basisvortrag_Johannes_Stand

40 Zeitverlauf der Erkrankung 100% Acute Liver Failure on berfunktio Leb Acute on Chronic Liver Failure Kritische Funktionsmaß der Leberzellen Jahre MARS_Basisvortrag_Johannes_Stand

41 Sekundäres Leberversagen Medikamente Bakterien Lunge (positive pressure ventilation) MARS_Basisvortrag_Johannes_Stand