Frakturfixation für die Wirbelsäule. USS-Fraktursystem. Operationstechnik

Transkript

1 Frakturfixation für die Wirbelsäule USS-Fraktursystem Operationstechnik

2 Bildverstärkerkontrolle Diese Beschreibung allein reicht zur sofortigen Anwendung der Produkte von DePuy Synthes nicht aus. Eine Einweisung in die Handhabung dieser Produkte durch einen darin erfahrenen Chirurgen wird dringend empfohlen. Aufbereitung, klinische Aufbereitung, Wartung und Pflege Allgemeine Richtlinien und Informationen zur Funktionskontrolle und Demontage mehrteiliger Instrumente sowie Richtlinien zur Aufbereitung von Implantaten erhalten Sie bei Ihrer lokalen Vertriebsvertretung oder unter: Allgemeine Informationen zur klinischen Aufbereitung, Wartung und Pflege wiederverwendbarer Medizinprodukte, Instrumentensiebe und Cases von Synthes sowie zur Aufbereitung unsteriler Synthes Implantate entnehmen Sie bitte der Synthes Broschüre Wichtige Informationen (SE_023827), als Download erhältlich unter:

3 Inhaltsverzeichnis Implantate 2 Prinzip Frakturbacken 3 Indikationen/Kontraindikationen 4 Operationstechnik 5 Frakturen bei intakter posteriorer Wand 7 Frakturen bei zerstörter posteriorer Wand 9 Montage des Querverbinders 14 Techniken abhängig vom Frakturtyp 18 Reposition einer Spondylolisthesis 19 Hinweise für den Operateur 21 Instrumente 22 Bibliographie 25 USS-Fraktursystem Operationstechnik DePuy Synthes 1

4 Implantate Transpedikuläre Schanz-Schraube mit dualem Kern Länge 180/35 mm B 5.0 mm ( )* B 6.2 mm ( )* B 7.0 mm ( )* Frakturbacke für Stäbe B 6.0 mm, niedriges Profil ( )* Frakturbacke für Stäbe B 6.0 mm, für kraniales Ende ( )* Stab B 6.0 mm, hart Länge 50, 75 und 100 mm ( )* Länge 125 und 150 mm ( )* Querverbindungsbacke für Stäbe B 6.0 mm, vormontiert ( )* Querverbindungsstab B 3.5 mm Länge 40 mm ( )* Länge 50 mm ( )* Länge 60 mm ( )* Länge 70 mm ( )* Länge 80 mm ( )* Fixationsring für Stäbe B 6.0 mm ( )* Transpedikuläre Schanz-Schraube mit dualem Kern und Doppelgewinde Gewindelänge mm B 6.2 mm ( )* B 7.0 mm ( )* * Alle Implantate sind auch steril verpackt erhältlich. Artikelnummer um S ergänzen. 2 DePuy Synthes USS-Fraktursystem Operationstechnik

5 Prinzip Frakturbacken Kontrollierte Reposition dank Winkelfreiheit von ±15 (Frakturbacke für kraniales Ende: +9 / 15 ) 15º 9º 15º 15º USS-Fraktursystem Operationstechnik DePuy Synthes 3

6 Indikationen/Kontraindikationen Verwendungszweck Das USS-Fraktursystem ist ein posteriores Pedikelschrauben-Fixationssystem zur genauen, segmentalen Stabilisation der thorakolumbalen Wirbelsäule bei Patienten mit ausgewachsenem Skelett. Der Anwendungsbereich bei Patienten mit Traumata oder Tumorerkrankungen liegt normalerweise am thorakolumbalen Übergang (T12/L1), kann aber von T6 bis zum Sacrum (S1) erweitert werden. Indikationen Frakturen: instabile Frakturen der thorakalen, lumbalen und lumbosakralen Wirbelsäule und Frakturen mit einhergehenden inakzeptablen Deformitäten. (Diskoligamentäre Verletzungen oder eine Laminektomie in der Vorgeschichte konstituieren keine Kontraindikationen.) Tumoren/Infektionen Posttraumatische Deformitäten Spondylolisthesis Präoperatives CT-Bild 19-jähriger Mann Instabile Berstungsfraktur L1 Kontraindikationen Das USS-Fraktursystem sollte nicht über der T6-Ebene der Wirbelsäule angewendet werden, da die Pedikel hier zu schmal sind und daher kein ausreichender Schraubenhalt sichergestellt werden kann. Bei Frakturen und Tumoren mit schwerer anteriorer Wirbelkörperzerreißung ist eine zusätzliche anteriore Abstützung oder die Rekonstruktion der anterioren Säule erforderlich Osteoporose Präoperative Röntgenaufnahme Postoperative Röntgenaufnahme Fusion von T12/L2 Transpedikuläre Defektauffüllung von L1 4 DePuy Synthes USS-Fraktursystem Operationstechnik

7 Operationstechnik 1. Lokalisieren und Eröffnen der Pedikel Lokalisieren der Pedikel. 1 Eröffnen der Pedikel mittels der Eröffnungsahle B 4.0 mm ( ) bis auf eine Eindringtiefe von 10 mm und dann fortsetzen mit der Pedikelvertiefungsahle B 3.8 mm ( ). Zur Kontrolle der Eindringtiefe in den Pedikel/Wirbelkörper ist die Pedikelvertiefungsahle bei 30, 40 und 50 mm mit Markierungen versehen. Darauf achten, dass die anteriore Wirbelkörperwand nicht durchbrochen wird. Mit dem Haken eines Tiefenmessgeräts den vorbereiteten Bohrkanal sondieren, um sicherzustellen, dass dieser intakt ist und der Spinalkanal nicht eröffnet wurde Einbringen der Kirschnerdrähte Einbringen von 2-mm-Kirschnerdrähten und Kontrolle ihrer optimalen Lage unter dem Bildverstärker (A/P, lateral und orthograd). 3. Ersetzen der Kirschnerdrähte durch Schanz-Schrauben Das Eindrehen der Schanz-Schrauben erfolgt mittels T-Griff ( ) oder Universalbohrfutter ( ). Es wird empfohlen, die Schanz-Schrauben unter lateraler Bildverstärkerkontrolle einzubringen. Die Spitzen der Schanz-Schrauben dürfen die anteriore Kortikalis nicht durchbrechen. 1 Aebi et al. (1998), 102sq. USS-Fraktursystem Operationstechnik DePuy Synthes 5

8 Operationstechnik 4. Montage von USS-Frakturbacken und Stab Die geeignete Stablänge wählen. Beim Festlegen der Länge des Stabes ist die eventuell notwendige Distraktion einzuberechnen. Die Backen werden nunmehr auf die Schanz-Schrauben aufgesetzt, der Stab durch beide Backen hindurchgeschoben und die gesamte Konstruktion zur Wirbelsäule hinabgeschoben. Durch eine geringe Resektion des Processus spinosus liegt die Konstruktion in der Nähe der Lamina auf. Hinweis: Der Stab liegt schließlich in der Mitte. 4a. Montage mit USS-Frakturbacke für kraniales Ende (optional) Für das kraniale Ende kann auch die Frakturbacke für Stäbe eingesetzt werden. Da diese Backe fest am Stab montiert wird, darf pro Seite nur eine montiert werden. Mit dieser Backe entsteht kranial kein Überstand des Stabs, angrenzende Bewegungssegmente werden daher geschont. Die kraniale Frakturbacke wird mit dem 6.0 mm Steckschlüssel ( ) am Längsstab fixiert DePuy Synthes USS-Fraktursystem Operationstechnik

9 Frakturen bei intakter posteriorer Wand Prinzip der Kyphosekorrektur bei intakter posteriorer Wand Durch dorsales Zusammendrücken der Schanz-Schrauben werden die Nachbarwirbel um den Drehpunkt (roter Kreis) ihrer einander zugekehrten Hinterkanten lordosiert. Dabei bewegen sich die Backen auf dem Stab der Mitte zu. Die Frakturbacken müssen auf dem Stab frei gleiten können, da andernfalls keine Kyphosekorrektur erzielt werden kann. 5 mm = 10 Prinzip der Kyphosekorrektur mit kranialer Backe bei intakter posteriorer Wand (optional) Bei Verwendung der kranialen Frakturbacke ergibt sich eine Korrektur von je 10 durch das Verschieben der kaudalen Frakturbacke um 10 mm (Richtwert). 10 mm = 10 USS-Fraktursystem Operationstechnik DePuy Synthes 7

10 Frakturen bei intakter posteriorer Wand 5a. Steckschlüssel auf beide kaudalen Schanz-Schrauben aufsetzen und Wirbelsäule lordosieren Dazu die posterior austretenden kaudalen Schrauben nach kranial schwenken. Die Backen/Schanz-Schrauben werden mit dem B 11 mm Steckschlüssel ( ) in der gewünschten Position fixiert. Hinweis: Bei den Niederprofil-Frakturbacken unbedingt den blau markierten B 11 mm Steckschlüssel ( ) verwenden. 6a. Steckschlüssel auf beide kranialen Schanz-Schrauben aufsetzen und Wirbelsäle lordosieren Das obige Verfahren für die kranialen Schanz-Schrauben wiederholen: Kippen in kaudaler Richtung zur Vervollständigung der Lordosierung und Fixierung in der gewünschten Position. 8 DePuy Synthes USS-Fraktursystem Operationstechnik

11 Frakturen bei zerstörter posteriorer Wand Prinzip der Kyphosekorrektur bei zerstörter posteriorer Wand Da bei der Reposition durch das Zusammendrücken der Schanz-Schraubenenden eine unerwünschte Kompression auf die zerstörte Wirbelkörperhinterwand erfolgen kann und sich dadurch Fragmente in den Spinalkanal verlagern können, muss jede Backe auf dem Stab durch einen Fixationsring für Stäbe, B 6.0 mm (X98.911) gesichert werden. Das Rotationszentrum (roter Kreis) wird somit auf die Ebene des Stabes verlagert. 5 mm = 10 5-mm-Abstände zwischen den Fixationsringen und den Backen erlauben eine Kyphosekorrektur um jeweils 10 Grad (Richtwert!). Prinzip der Kyphosekorrektur mit kranialer Backe bei zerstörter posteriorer Wand (optional) Bei Verwendung der kranialen Frakturbacke ergibt sich eine Korrektur von je 10 durch das Verschieben der kaudalen Frakturbacke um 10 mm (Richtwert). Ein Fixationsring muss als Anschlag verwendet werden. 10 mm = 10 USS-Fraktursystem Operationstechnik DePuy Synthes 9

12 Frakturen bei zerstörter posteriorer Wand 5b. Montage der Fixationsringe entsprechend dem Grad der Lordosierung Fixationsringe mittels Sechskantschraubenzieher ( ) und Haltehülse mit Nocken ( ) aufnehmen, wobei die Haltehülse auf den Kopf der Fixierschraube gesteckt wird. Anschließend werden die Fixationsringe zwischen den Frakturbacken entsprechend dem gewünschten Grad der Lordosierung fixiert. 6b. Aufsetzen des Steckschlüssels und Lordosieren der Wirbelsäle Aufsetzen des Steckschlüssels mit B 11 mm und entsprechende Lordosierung durch Kippen der Schanz-Schrauben wie unter 5a und 6a beschrieben wird. 11 DePuy Synthes USS-Fraktursystem Operationstechnik

13 7. Fixieren der Backen auf den Stäben Durch Anziehen der Fixierschrauben mit dem 6.0 mm Steckschlüssel ( ) werden die Frakturbacken auf den Längsstäben fixiert. Hinweis: Bei Verwendung der kranialen Backe werden die kaudalen Frakturbacken durch Anziehen der Fixierschrauben mit dem 6.0 mm Steckschlüssel auf den Längsstäben fixiert. USS-Fraktursystem Operationstechnik DePuy Synthes 11

14 Frakturen bei zerstörter posteriorer Wand 8. Wenn erforderlich: Distraktion mit Spreizzange unter Bildverstärkerkontrolle Öffnen der Fixierschrauben der Frakturbacken des betreffenden Wirbels mit dem 6.0 mm Steckschlüssel und vorsichtige Distraktion, falls dies zur Vervollständigung der anatomischen Reposition und Wiederherstellung der ursprünglichen Höhe des frakturierten Wirbelkörpers erforderlich ist. Hinweis: Bei Verwendung der kranialen Backe kann nur mit der kaudalen Backe distrahiert werden! 9. Entfernen der Fixationsringe Nach der Reposition und dem Festziehen der Fixierschrauben die Fixationsringe entfernen. 11 DePuy Synthes USS-Fraktursystem Operationstechnik

15 10. Kürzen der Schanz-Schrauben mit dem Bolzenschneider Nach der Reposition und dem Fixieren der Montage die Schanz-Schrauben mit dem Bolzenschneider (Handgriff für Bolzen-Schneidekopf /790 und Bolzen-Schneidekopf B 5.0 mm ) auf die erforderliche Länge kürzen. Anwendung des Bolzenschneiders Den Bolzenschneider zusammensetzen und in die Nullposition bringen (man sieht durch das 5-mm-Loch). Die Handgriffe am Schneidekopf so anbringen, dass sie wie die Zeiger einer Uhr übereinander liegen. Den Schneidekopf auf die Schanz-Schraube schieben. Die Griffe bis auf etwa 45 auseinanderziehen, bis die Schanz-Schraube deutlich hörbar bricht. Die Griffe in die Ausgangsposition zurückbringen und den Schneidekopf auf die nächste Schanz-Schraube schieben. Der zuvor abgetrennte Schraubenschaft fällt dabei aus dem Schneidekopf heraus. Hinweis: Falls der abgeschnittene Schraubenschaft nicht von selbst aus dem Schneidekopf fällt, kann er mit dem geraden Spongiosastößel ( ) oder mit dem Schaft einer anderen Schanz-Schraube herausgedrückt werden. Falls dies nicht möglich ist, muss der Schneidekopf zerlegt und der Schraubenschaft aus dem inneren Bolzen gedrückt werden USS-Fraktursystem Operationstechnik DePuy Synthes 11

16 Montage des Querverbinders Querverbinder sind horizontale Stabilisatoren, die die beiden Längsstäbe miteinander verbinden, was die Steifigkeit der Konstruktion wesentlich erhöht. Sie werden bei instabilen Frakturen und multisegmentalen Konstruktionen empfohlen. 1. Aufnehmen der ersten Querverbindungsbacke Den kleinen Sechskantschraubenzieher ( ) und die Haltehülse mit Nocken ( ) zusammensetzen. Zum Aufnehmen der vormontierten Querverbindungsbacke für Stäbe mit B 6.0 mm ( ), den Sechskantschraubenzieher in die Fixierschraube der Backe einsetzen, die Haltehülse nach unten drücken und die Nocken über die Hülse der vormontierten Querverbindungsbacke schieben. 2. Montage der ersten Querverbindungsbacke Haltehülse leicht zurückschieben, die Backe auf den Stab setzen und die Haltehülse lösen. 11 DePuy Synthes USS-Fraktursystem Operationstechnik

17 3. Einsetzen des Querverbindungsstabs 2 Durch die Konstruktion der Querverbindungshülse mit den zwei Vertiefungen auf der oberen Seite kann der Querverbindungsstab je nach anatomischer Situation bis ±20 abgewinkelt werden. Die Länge des B 3.5 mm Querverbindungsstabs bestimmen. Wenn nötig, den Stab mit dem USS-Stabschneideund Biegeinstrument ( ) zuschneiden. Die Backe mit dem kleinen Sechskantschraubenzieher halten und den Verbindungsstab B 3.5 mm durch das Loch in der Querverbindungsbacke führen (1). Wenn nötig, die Haltezange für USS-Stäbe B 3.5/4.5 mm ( ) zum Einführen des Querverbindungsstabs benutzen. Die Fixierschraube der Querverbindungsbacke mit dem kleinen Sechskantschraubenzieher festziehen (2). 1 USS-Fraktursystem Operationstechnik DePuy Synthes 11

18 Montage des Querverbinders 4. Montage der zweiten Querverbindungsbacke Das Vorgehen von Schritt 1 (Seite 14) für die zweite Backe auf dem gegenüberliegenden Stab wiederholen. Den B 3.5 mm Querverbindungsstab durch die zweite Backe einbringen, sodass er um 5 mm über die Backe hinausragt. Die Fixierschraube mit dem kleinen Sechskantschraubenzieher festziehen. S05a 5. Distraktion der Querverbindungskonstruktion (optional) Eine der Fixierschrauben lösen. Die Haltezange für USS- Stäbe B 3.5/4.5 mm ( ) neben die Backe setzen und mit der Spreizzange für Pedikelschrauben ( ) die Distraktion durchführen. Die Fixierschraube mit dem kleinen Sechskantschraubenzieher wieder festziehen. 11 DePuy Synthes USS-Fraktursystem Operationstechnik

19 6. Kontrolle aller Fixierschrauben des Systems Nach Beendigung der Montage des Systems kontrollieren, ob alle Schrauben fest angezogen sind. USS-Fraktursystem Operationstechnik DePuy Synthes 11

20 Techniken abhängig vom Frakturtyp Fraktur der posterioren Elemente der Wirbelsäule oder Zerreißung mit Distraktion Das USS-Fraktursystem findet bei diesen Indikationen seine Anwendung als Zuggurtungssystem. Reposition wie unter 5a/6a beschrieben durchführen. Anschließend mittels der Fixationsringe und der Kompressionszange ( ) eine entsprechende Kompression durchführen. Komplette Zerreißung der anterioren und posterioren Elemente der Wirbelsäule mit Rotation Das USS-Fraktursystem findet hier seine Anwendung als Neutralisationssystem. Falls erforderlich, mittels der Fixationsringe und der Kompressionszange ( ) eine Kompression durchführen. Zur Erhöhung der Stabilität wird zusätzlich der Einsatz von einem oder zwei Querstabilisatoren in Form einer Rahmenkonstruktion empfohlen. Fortbestehender Keilwirbel nach der Reposition Wenn nach der Reposition ein Frakturwirbel in seiner Keilform bleibt, weil die Bandscheibe zerrissen ist und die Lordosierung der Nachbarwirbel den Bandscheibenraum zum Klaffen gebracht, nicht aber den Wirbelkörper aufgerichtet hat, ist eine spätere Nachkyphosierung zu erwarten. Die Bandscheibe wird innerhalb einiger Jahre zusammensintern und die Korrektur verlorengehen. Um dies zu verhindern, wird eine ventrale interkorporelle Knochentransplantat-Spondylodese in zweiter Sitzung empfohlen. 11 DePuy Synthes USS-Fraktursystem Operationstechnik

21 Reposition von Spondylolisthesis 1. Einbringen transpedikulärer Schanz-Schrauben Die transpedikulären Schanz-Schrauben mit dualem Kern und Doppelgewinde ( oder ) wie in den Schritten 1 3 auf Seite 5 beschrieben in den Gleitwirbel (kranial) einbringen. In den kaudalen Wirbel werden normale Schanz-Schrauben eingesetzt. USS-Frakturbacken und Stäbe wie in Schritt 4 (Seite 6) beschrieben montieren. Kaudale Frakturbacken am Stab fixieren. 2. Reposition durchführen Die USS-Repositionshülsen ( ) und -Rändelräder ( ) über die Schanz-Schrauben mit Doppelgewinde schieben. Beidseitig die Rändelräder so lange drehen, bis die gewünschte Reposition erreicht ist. USS-Fraktursystem Operationstechnik DePuy Synthes 11

22 Reposition von Spondylolisthesis 3. Festziehen der Frakturbacken Die USS-Rändelräder entfernen und die Frakturbacken mit dem B 11 mm Steckschlüssel ( ) festziehen. 4. Fixieren der Backen auf den Stäben und Kürzen der Schanz-Schrauben Die USS-Repositionshülsen entfernen. Die USS-Frakturbacken wie in Schritt 7 (Seite 11) beschrieben mit dem 6.0 mm Steckschlüssel festziehen. Die Schanz-Schrauben wie in Schritt 10 (Seite 13) beschrieben mit dem Bolzenschneider kürzen. 22 DePuy Synthes USS-Fraktursystem Operationstechnik

23 Hinweise für den Operateur Präoperative Planung Zur Beurteilung der Pathologie der Wirbelsäule ist eine Beurteilung durch bildgebende Verfahren unerlässlich. Bildverstärkerkontrolle Diese ist während der Operation unerlässlich, um Läsionen des Spinalkanals, Nervenwurzelschädigungen und Gefäßverletzungen zu vermeiden. Auffüllung defekter Wirbelkörper Ein eventueller Knochendefekt im Wirbelkörper ist mit autologem Knochenmaterial oder bei signifikanten Defekten mit mechanischem Einfluss einem Knochentransplantat aufzufüllen. Dadurch kann sowohl ein entsprechender Korrekturverlust verhindert als auch das Risiko von Implantatbrüchen reduziert werden. Montage über mehrere Segmente Bei Frakturen sind die Schanz-Schrauben in die angrenzenden kranialen und kaudalen Wirbelkörper zu implantieren. Normalerweise genügt diese Stabilisierung über zwei Bewegungssegmente. Bei nichttraumatischen Indikationen oder etagenförmigen Frakturen ist unter Umständen ein Überbrücken zusätzlicher Wirbel erforderlich. In solchen Fällen ist die Bildung einer Rahmenkonstruktion mit Querverbindern empfehlenswert. Nachbehandlung Eine frühzeitige Mobilisation ist zulässig, wobei postoperativ ein Dreipunktekorsett getragen werden sollte, um Flexion und Extension zu verhindern. Implantatentfernung Nach der Konsolidierung der Fraktur (nach 9 12 Monaten) wird die Entfernung des Implantats empfohlen, um die paravertebrale Muskulatur möglichst nicht zu beeinträchtigen. Bei Tumoren sollte das Implantat nicht entfernt werden. Das Lösen der Backen erfolgt mit dem B 11 mm Steckschlüssel ( ) und das Öffnen der Fixierschrauben mit dem 6.0 mm Steckschlüssel ( ). Danach können Stab und Backen von den Schanz-Schrauben entfernt werden. Nunmehr die Enden der Schanz-Schrauben mit der Schraubenfasszange oder dem T-Griff fassen und die Schrauben herausdrehen. USS-Fraktursystem Operationstechnik DePuy Synthes 22

24 Instrumente Sechskantschraubenzieher, klein, 2.5 mm, mit Nut Steckschlüssel 6.0 mm, mit geradem Griff Haltehülse mit Nocken, zu Nr Spreizzange für Pedikelschrauben, Länge 330 mm Kompressionszange, Länge 335 mm, für Pedikelschrauben Haltezange für USS-Stäbe B 3.5/4.5 mm, Länge 295 mm 22 DePuy Synthes USS-Fraktursystem Operationstechnik

25 Pedikelsonde B 3.8 mm mit Canevasitgriff, Länge 230 mm, für Pedikelschrauben B 5.0 bis 7.0 mm Pedikeleröffnungsahle B 4.0 mm mit Canevasitgriff, Länge 230 mm, für Pedikelschrauben B 5.0 bis 7.0 mm USS-Stabschneide- und Biegeinstrument USS-Repositionshülse, zu Nrn und USS-Rändelrad, zu Nr Bolzen-Schneidekopf B 5.0 mm, lang, Schnitthöhe 2 mm, zu Nrn und USS-Fraktursystem Operationstechnik DePuy Synthes 22

26 Instrumente Handgriff B 13.0 mm für Bolzen-Schneidekopf, Länge 455 mm Handgriff B 24.0 mm für Bolzen- Schneidekopf, Länge 455 mm Universalbohrfutter mit T-Griff Spongiosastößel, gerade Steckschlüssel B 11.0 mm, durchbohrt, Länge 300 mm, für USS-Frakturbacken T-Griff für Steinmann-Nägel und Schanz-Schrauben 22 DePuy Synthes USS-Fraktursystem Operationstechnik

27 Bibliographie Aebi M, Thalgott JS, WebB JK (1998) AO ASIF Principles in Spine Surgery. Springer, Berlin Heidelberg New York, USS-Fraktursystem Operationstechnik DePuy Synthes 22

28 Synthes GmbH Eimattstrasse Oberdorf Switzerland Tel: Fax: Derzeit sind nicht alle Produkte auf allen Märkten erhältlich. Dieses Dokument ist nicht zur Verteilung in den USA bestimmt. Alle Operationstechniken sind als PDF-Dateien abrufbar unter DePuy Synthes Spine, ein Geschäftsbereich der Synthes GmbH Alle Rechte vorbehalten DSEM/SPN/0714/0150(2)a 12/17