Moderne endoluminale Palliation bei gastrointestinalen Karzinomen Interdisziplinäre Viszeralchirurgische Fortbildung Luzern, 9.2.05 Prof. Adrian Schmassmann, Departement Medizin, KSSW
Oesophagus Gallenwege Duodenum/ Magenausgang Obstruktion Kolon/Rektum
Oesophagus Pankreas Magen Kolon
Lebensqualität Obstruktionsbedingte Symptome (Dysphagie, Erbrechen, Ikterus, Ileus) haben den grössten Einfluss auf die Ueberlebensqualität Ueberlebenszeit Tumorstadium (TNM-Stadium) Therapie-assoziierte Mortalität Therapieaktivität nach Diagnosestellung Wird häufig überschätzt
Epidemiologische Daten: Schweiz N Alter Sex (F:M, %) Karnofsky Score BMI Stenoselänge (cm) Stenoseort (prox. vs. Distal, %) 82 79 (39-92) 33:67 53 19 5.4 21:79 Oeophaguskarzinom Verschlussikterus 165 73 (34-97) 48:52 67 26 3.1 27:73 Schmassmann A et al., Am J Gastroenterol 1996, 91: 654-9 Schmassmann A et al., Am J Gastroenterol 1997, 92: 373-6
Ösophaguskarzinom Ueberlebenszeit Maligner Verschlussikterus Ueberlebenszeit 100 80 60 40 20 Wallstent Nitinol stent 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 Plastic stent Wallstent 0 0 100 200 300 400 500 Time Median: 3 Monate Nach 1 Jahr: < 5% 0 0 4 8 12 16 20 24 Time (months) Median: 8 Monate Nach 1 Jahr: 18% Schmassmann A et al., Am J Gastroenterol 1996, 91: 654-9 Schmassmann A et al., Am J Gastroenterol 1997, 92: 373-6
Endoluminale Palliation Stents Self-expandable Metallstents (SEMS) Non-expanding Plastikstents Self-expandable Plastikstents Ablative Methoden Brachytherapie Laser Argon Plasma Koagulation Photodynamische Therapie Alkohol Injektion Topische Chemotherapie
SEMS vs. ablative Therapie Pro SEMS: Rasch, effektiv, kosteneffizient Contra SEMS: Komplikationen?, Ueberleben? Pro ablativ: Sicher, prox. Oesophaguskarzinom Contra : Mehrere Sitzungen, Zentrumsfunktion (kontraindiziert bei Fistel, extramuraler Kompr.) SEMS: Ablativ: Plastik, Metall (covered?) Laser, APK, Brachytherapie Oesophagus: There is no clear winner! Gallenwege, Magen, Darm: SEMS > ablative Th.
Nd-YAG-Laser Therapie Vor Therapie Nach Therapie
Nd:YAG-Laser beim Oesophaguskarzinom Mortalität 2% Schluckfähigkeit - Gut 67-93% - Mittel 7-13% - Minimal 0-20% Re-Obstruktion - ohne wiederholte Therapie 50-60% - mit monatlicher Therapie 11%
Adenokarzinom gastroösophageal Studienresultate: Flamingo-Wallstent = Ultraflex-Stent 72-jähriger Patient, Metastasen, Dysphagie. Polypoider, stenosierender Tumor gastroösophageal
64-jährige Patientin. Oesophaguskarzinom. Metastasen. Dysphagie. Hochgradig stenosierender Tumor im mittleren Drittel. Vorschlag: SEM-Stenteinlage
68-jähriger Patient mit Aspirationspneumonie und Dysphagie: SEM-Stent (covered)
SEMS (selbstexpandierende Metallstents) Vorteile: Nachteile: Rasch wirksam 1 (max. 2) Endoskopiesitzungen Günstiges Kosten-Nutzen Verhältnis Stentobstruktion Ueberleben? (neue Stents?) Komplikationen? (neue Stents?) Indikation > 85% der inoperablen Oesophaguskarzinome Oesophago-bronchiale Fistel Kompressionsstenose bei mediast. LK-Metastasen Kontraindikation: Hoch-proximale Karzinome
Häufige Probleme nach SEMS-Einlage Thoraxschmerzen nach Stenteinlage Aspirationspneumonie (verstärkt bei Opiaten) Restenosierung mit progredienter Dysphagie - Tumoringrowth/-overgrowth - Gewebehyperplasie - Nahrungsbolusobstruktion Progrediente Unterernährung Komplikationen nach SEMS-Einlage Perforation (Mediastinitis) GI-Blutung (z. B. oesophago-aortale Fistel) Oesophago-respiratorische Fistel Atemwegsobstruktion Stentmigration
Argonplasmakoagulation Z. B. bei Tumoringrowth in den Stent
Maligne Dysphagie: Empfehlung Oesophaguskarzinom, kurative Intention - Bougierung, Jejunalsonde Mediastinale LK-Metastasen Oesophago-respiratorische Fistel - SEM-Stent Oesophaguskarzinom palliativ - Mitte/Distal: SEM-Stent - Proximal: Ablative Therapie
Ikterus Lebermetastasen Pankreas CA: 66% Hiläre LK-Meta: 13% Cholangio-CA: 13% Gallenblasen CA: 8% Schmassmann A et al., Am J Gastroenterol 1996, 91: 654-9
55-jährige Patientin: Ikterus Inoperables neuroendokrines Karzinom
Stentpatency Schmassmann A et al., Am J Gastroenterol 1996, 91: 654-9 Isayama H et al. Gut 2004; 53: 729-734
Gallen- blasen- Karzinom
Stentdysfunktion: Plastikstent in Wallstent
Lebensqualität nach biliärer Stent-Einlage Ikterus Pruritus Anorexie Diarrhö Emotionelles Befinden Kognitive Leistung Gesundheitsgefühl 100 max. Beschwerden 0 min. Beschwerden Vor 85 52 44 32 24 22 63 Nach 10 14 25 7 15 13 39
Maligne antro-pylorische Obstruktion Rand. Studie (18 Pat.) Eingriffszeit (min) Komplikation Nahrungsaufnahme (d) Hosp. Zeit (d) Gute Magenentleerung 8 Tage 15+90 Tage SEMS 40 1 (minor) 2.1 3.1 89% 100% OP 93 1 (major) 6.3 10 67% 89% SEMS-Gruppe zeigte kurze Interventionszeiten, rasche Nahrungsaufnahme und kurze Hospitalisationszeiten. Ueberlebenszeit ist in beiden Gruppen vergleichbar. Fiori E, et al. Anticancer Res 2004; 24: 269-71.
Kolo-rektale Therapie mit SEMS Studien 54 Patienten, Palliation 791 Patienten, vor OP 407 Erfolg (technisch/klinisch) 94/91% Perforation 3.8% Stentmigration 11.8% Mortalität (stentbedingt) 0.58% Re-Obstruktion 7.3% SEMS sind effektiv und sicher Präop. SEMS vereinfachen eine single-stage OP Sebastian S, et al. Am J Gastroenterol 2004; 99: 2051-7
Kolo-rektale Therapie mit SEMS
PEG, Magensonde, Jejunalsonde Entlastung der Obstruktion Flüssigkeitstherapie, Ernährung Medikation
Zusammenfassung Die Lebensqualität wird durch die erfolgreiche endoluminale Therapie der Obstruktion bestimmt. SEMS wirken rasch, effizient und sind gut verfügbar. Ablative Verfahren (Brachytherapie, Argonbeamer, Laser sind vor allem beim proximalen Oesophaguskarzinom und bei Stentobstruktionen sinnvoll. Probleme/Komplikationen und Limitationen der endoluminalen Therapie sind zu beachten.
Verhelfen sie ihrem Patienten zu einem comeback und geben sie ihm die Möglichkeit in Würde von uns zu gehen