Indikation zur operativen Therapie des Ileus Ernst Klar Hauptvorlesung Chirurgie 3.11.2016
Über einem (Dünndarm-) Ileus darf die Sonne weder auf- noch untergehen! 2
Dünndarm (70-80% der Ileuserkrankungen) Ätiologie des Ileus Dickdarm (20-30% der Ileuserkrankungen) 3 Andere 9% Andere 10% Neoplasie 10% Divertikel 10% Hernie 25% Kompl.Obstruktion Strangulation Adhäsion 56% Deutschland 2004, Quelle RKI Volvulus 20% Falk et al., Acta Oncol, 2006 60% Neoplasie aus: Turnage und Bergen, W.B.Saunders 1998, S.1800
Ileus V.a. akute vaskuläre Genese 4 Peritonitis Keine Peritonitis V.a. arterielle Genese V.a. venöse Genese Spiral-CT oder Angiographie Spiral-CT Arterielle Genese Venöse Genese OP OP Katheterlyse OP Katheterlyse
Adhäsionsileus OP-Inzidenz 5 OP-Rate Overall- Rate Biondo et al, Br J Surg 2003 13 / 90 14% Choi et al, Ann Surg, 2002 25 / 139 18% Cox et al, Aust N Z Surg, 1993 38 / 123 31% Sosa et al, Am Surg, 1993 33 / 95 35% 39% Fevang, Eur J Surg, 2002 73 / 166 44% Williams, Dis Colon Rectum 2005 187 / 329 57%
Risikofaktoren für Versagen der konservativen Therapie (48h) 6 Erfolg Geschlecht Alter Symptomdauer vor Aufnahme Anzahl der Voroperationen Anzahl bisheriger Ileusepisoden Dünndarmdurchmesser bei Aufnahme Versagen (46 Patienten) (184 Patienten) Fördervolumen der Magensonde 19 ml/h 33 ml/h p=0.003 nicht signifikant Choi et al, World J Gastroenterol, 2005
Dünndarmileus dringliche OP-Indikation 7 Komplette Obstruktion Strangulation
Adhäsionsileus Maximale Verzögerung chirurgischer Therapie 8 24 Stunden Jenseits: - Steigerung der Komplikationen - Verlängerung des Krankenhausaufenthaltes Fevang et al., Ann Surg 2000
V.a. Strangulation in Studien 9 Dauerschmerz mit peritonitischer Reizung Fieber Leukozytose Tachykardie Metabolische Azidose nicht geeignet! Biondo et al., Br J Surg 2003 Sarr et al, Am J Surgery, 1983
Strangulation: Unschärfe der Diagnose 10 Experience Clinical Judgement in Small Bowel Obstruction (Preoperative Diagnosis of Strangulation) Komplett! Sensitity 10 / 21 48% Specificity 25 / 30 83% Predictive Value Strangulated assessment Assessment of no strangulation 10 / 15 25 / 36 67% 69% Efficiency 35 / 51 70% Sarr et al., Am J Surgery 1983
Diagnostikum: Gastrografin-Breischluck 11 Differenzierung von partieller und kompletter Obstruktion Gastrografingabe nach stat. Aufnahme Prädiktive Wertigkeit hinsichtlich konservativer Therapie und Operation 100% Biondo et al., Br J Surg 2003
Therapeutische Wirkung von Gastrografin 12 1900 mosm/l (= 6 x Extrazelluläre Flüssigkeit) Positive Effekte: Förderung der intraluminalen Flüssigkeitsverschiebung Erhöhung des Druckgradienten über die Obstruktion Verdünnung des Darminhaltes zur besseren Passage Verringerung des Darmwandödems Steigerung der Darmwandmotilität Chen et al, Br J Surg, 1998 Assalia et al, Surgery, 1994 Stordahl et al, Acta Radiol, 1988
Gastrografin verkürzt die Liegezeit prospektiv randomisiert 13 Biondo et al., Br J Surg 2003
Dünndarmobstruktion Therapiezeitpunkt determiniert Komplikationen und Tod 14 retrospektiv, Pat. n=166 Relatives Risiko Komplikationen Tod Therapie 0-24h 1 1 Therapie >24h 2,4 3,5 Fevang et al., Ann Surg 2000
Dünndarmobstruktion: Risikofaktor Alter Ohne Komorbidität 15 Risiko der Strangulation Fevang et al., Ann Surg 2000
Ileus bei disseminiertem TU OP-Planung durch CT 16 Weiblich, 74 Jahre, Bekannte Peritonealcarcinose bei Ovarial-CA Sigmastenose Therapie: Adhäsiolyse und Anlage eines doppelläufigen Transversostoma
Stenosierendes kolorektales Karzinom Stentdekompression verzögerte OP 17 Primäre OP OP n. Dekompression Postoperative Wundinfektionen 14% 2%* Anastomoseninsuffizienzrate 11% 3%* Hohe technische Erfolgsrate 93% Hohe klinische Erfolgsrate 88% weiblich, 70 J. stenosierendes Sigmakarzinom primäre OP: Subtotale Kolektomie * signifikant Saida et al, Dis Colon Rectum, 2003 Mucci-Hennekine et al, Surg Endosc, 2007
Ileus Peritonitis 18 ja nein Komplette Obstruktion Strangulation ja nein Gastrografin 24 h im Colon nein ja OP OP OP konservativ
Zusammenfassung 19 Gastrografin induziert keine Komplikationen Applikation sofort Forciert die Indikationsstellung zur OP (innerhalb 24h!) reduziert nicht die Notwendigkeit zur chirurgischen Therapie verbessert das Management des Dünndarmileus durch: - Detektion kompletter Verschluss OP - Frühere Oralisierung als bei alleiniger konservativer Therapie Verkürzt die Liegezeit bei konservativer Therapie
Zusammenfassung Strangulation 20 Risiko der Strangulation korreliert mit dem Alter (einziger Risikofaktor!) Zuwarten bei kompletter Obstruktion Kalkuliertes Risiko Strangulation zu übersehen: 31% Therapieverzögerung > 24h korreliert mit Komplikationen und Tod
Zusammenfassung 21 Disseminierte TU-Erkrankung: - nicht primär aussichtslos - CT zur OP-Planung Dickdarmileus: - überbrückende Dekompression - aufgeschobene OP Darmerhalt
22 CAVE!
23 Pat.W.H., 89 J. - Subileus, Megakolon
24 Pat.W.H., 89 J. - Subileus, Megakolon
25 Patient W. H. 89 J. männlich Subileus
26 Patient W. H. 89 J. männlich Subileus
27 Patient W. H. 89 J. männlich Subileus
28 Patient W. H. 89 J. männlich Subileus
Patientin A.W., 42 Jahre 29 stationäre Aufnahme über Notaufnahme mit erstmaligen kolikartigen Beschwerden im gesamten Abdomen, Erbrechen, Stuhlgang wohl gestern noch normal PMH: - gyn. Total-OP 2004 - Spätabszess 2010 nach gyn. Total-OP mit Penetration des Dünndarms Peritonitis Anlage Ileostoma Rückverlagerung 2011 in domo
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