schlestbilder.de EKG beim Myokardinfarkt «alte Zacken neu betrachtet» 17.03.2017 jo@j-osterwalder.ch joseph.osterwalder@kssg.ch 1
Warum wichtig? Hochrisikobereich ACS verkannt Mortalität 25 50% [f (Alter)] 20% Kunstfehler-bezahlungen verpasster MI 17.03.2017 jo@j-osterwalder.ch 2
25 50% sind EKG-Missdeutungen Teil kein EKG 6% initial normales EKG «full-blown MI» Amal Mattu 2015 17.03.2017 jo@j-osterwalder.ch 3
Ziel Fehler beim STEMI (Über-Untertriage Katheterlabor) Subtile Infarktzeichen 17.03.2017 jo@j-osterwalder.ch 4
85-j. Frau mit allgemeiner Schwäche 17.03.2017 joseph.osterwalder@kssg.ch 5
17.03.2017 jo@j-osterwalder.ch 6
17.03.2017 jo@j-osterwalder.ch 7
STEMI Hochlateraler MI (STE 1 mm in 2 benachbarten Ableitungen Ausnahmen V 2 und V 3) Katheterlabor 17.03.2017 jo@j-osterwalder.ch 8
63-j. Mann mit retrosternalem Brennen 17.03.2017 jo@j-osterwalder.ch 9
Isolierter posteriorer Myokardinfarkt Häufigster verpasster STEMI 4 10% isoliert Fehldiagnose nur Ischämie oder NSTE-ACS Nur 30% revaskulisiert < 90 Min Meist mit inf. oder lat. MI assoziiert mod. nach Amal Mattu 2015 17.03.2017 jo@j-osterwalder.ch 10
Posteriorer STEMI = Spiegelbild zum septalen STEMI V 1 V 3 Septaler STEMI STE Invertiertes T Q < Stunden V 8 V 9 isolektrisch/std Posteriorer STEMI STD Aufrechtes T (invertiert früh) Hohe R < Stunden V 8 V 9 STE mod. nach Amal Mattu 2015 17.03.2017 jo@j-osterwalder.ch 11
EKG-Kriterien V 1 V 4 Hohe Rs Aufrechte Ts STD 0.5 mm V 8 V 9 STE 0.5 mm AHA 2012 17.03.2017 jo@j-osterwalder.ch 12
72-j. Frau mit Thoraxschmerzen und BD 125/70 17.03.2017 jo@j-osterwalder.ch 13
Befunde SB und LL STE III und avf STD (reziprok) I, avl und V 2 Inf. STEMI Wie Thoraxschmerz behandeln? 17.03.2017 jo@j-osterwalder.ch 14
Abhängig, ob zusätzlich Rechtsherzinfarkt 17.03.2017 jo@j-osterwalder.ch 15
NG (Alternative Mo) BD 80 / 140 Wie weiter? 17.03.2017 jo@j-osterwalder.ch 16
Kein kardiogener Schock Kein Vasopressor/Inotropicum (Verschlechterung) Volumen (Ausschluss Prä/ Lungen-ödem) Amal Mattu 2016 17.03.2017 jo@j-osterwalder.ch 17
Pathophysiologie Li Ventrikel CO / BD Re Ventrikel li Ventrikel füllen Amal Mattu 2016 17.03.2017 jo@j-osterwalder.ch 18
Re-herzinfarkt Preload-abhängig NG preload Verschlechterung Amal Mattu 2016 17.03.2017 jo@j-osterwalder.ch 19
Re-herzbeteiligung? Inf. STEMI V 1 isolektische ST-Strecke oder STE V 2 STD Re-herzableitungen (STE V 3 V 6 ) Amal Mattu 2016 17.03.2017 jo@j-osterwalder.ch 20
17.03.2017 jo@j-osterwalder.ch 21
Take home 1/3 inf. STEMI rechter Ventrikel Preload-sensitiv Preload-Senker Hypotension Volumen (cave Lungenödem) 17.03.2017 jo@j-osterwalder.ch 22
70-j. Mann mit Nausea, Erbrechen und etwas Dyspnoe 17.03.2017 jo@j-osterwalder.ch 23
Cai Q. Am Heart J 2013 LSB/PM und Sgarbossa-Kriterien A B A = Konkordante STE 1 mm (alle Ableitungen) B = Konkordante STD 1 mm (V 1 V 3 ) 17.03.2017 jo@j-osterwalder.ch 24
Wertigkeit im Vergleich STEMI Sgarbossa A und B 85% spezifisch 95% spezifisch (Tiefe Sensitivität) 17.03.2017 joseph.osterwalder@kssg.ch 25
Sgarbossa C (Smith) Diskordante ST-Segment-Deviation (STE oder STD)* < 0.25 *STE/S oder STD/R Smith SW. Ann Emerg Med 2012 17.03.2017 joseph.osterwalder@kssg.ch 26
Beispiel Smith SW. Ann Emerg Med 2012 17.03.2017 jo@j-osterwalder.ch 27
Cai Q. Am Heart J 2013 Take home (Smith SW) 17.03.2017 jo@j-osterwalder.ch 28
AHA STEMI-Guidelines 2013 1 mm STE in 2 benachbarten Ableitungen (Ausnahme V 2 V 3 ; 1.5 mm; < 40 Jahre 2 mm; > 40 Jahre 2.5 mm) (Messung von J-Punkt) Neuer LSB keine Indikation für Katheterlabor, jedoch LSB und Hämodynamisch instabil oder akute HI Sgarbossa A oder B Kriterien (gültig auch für Schrittmacher) O Gara PT. Circulation 2013 17.03.2017 jo@j-osterwalder.ch 29
AHA STEMI-Guidelines 2013 STD V 1 V 4 isolierter posteriorer MI STD in multiplen Ableitungen mit STE avr Hauptstamm oder RIVA-Stenose/Verschluss Hyperakute T-Wellen (selten) O Gara PT. Circulation 2013 17.03.2017 jo@j-osterwalder.ch 30
Subtile Ischämiezeichen 17.03.2017 jo@j-osterwalder.ch 31
48-j. Mann mit atypischem Brustschmerz Amal Mattu 2016 (Sean Fox) 17.03.2017 jo@j-osterwalder.ch 32
10 Minuten später Amal Mattu 2016 (Sean Fox) 17.03.2017 jo@j-osterwalder.ch 33
1 Stunde später (95%Stenose RIVA) Amal Mattu 2016 (Sean Fox) 17.03.2017 jo@j-osterwalder.ch 34
Take home Cave T-Wellen! (Begradigung) Beobachten und wiederholen 17.03.2017 35 jo@j-osterwalder.ch
58-j. Mann mit Oberbauchschmerzen Amal Mattu 2016 17.03.2017 jo@j-osterwalder.ch 36
avl negatives T MI Amal Mattu 2016 17.03.2017 jo@j-osterwalder.ch 37
Take home T neg avl drohender inf. MI (reziproke Veränderungen) Wiederholung EKG Hassen GW. Am J Emerg Med 2014 17.03.2017 jo@j-osterwalder.ch 38
60-j. Mann vor 8 h Brustschmerz beim Sport (Trop. Neg.) 17.03.2017 jo@j-osterwalder.ch 39
Wellens - Syndrom Kritische RIVA-Stenose (stabile Situation) T-Wellen-Anomalie V 2 V 3 /V 4 17.03.2017 jo@j-osterwalder.ch 40
Wellens Syndrom (1982) T-Wellen-Anomalie kritische RIVA-Stenose (im Schmerzund schmerzfreien Zustand) Type 1 Lokalisation V 2 - V 3 ± V 4 2 Typen DD benigne T-Inversion QT Interval > 425 msec, Lokalisation V 2 V 4 (benigne T-Inversion V 3 - V 5 ) Type 2 17.03.2017 41 jo@j-osterwalder.ch
Take home Beschwerdefrei, neg. Troponin cave Wellens Kein Belastungstest 75% entwickeln VWI > nächsten Tage Kardio-Konsilium (PCI) 17.03.2017 jo@j-osterwalder.ch 42
61-jährige Frau mit retrosternalem Druck und Dyspnoe, Besserung auf NTG Amal Mattu 2016 17.03.2017 43 jo@j-osterwalder.ch
EKG-Befund SR ML T V aufrecht (?), normal flach/ 1 invertiert T V 1 > T V6 (?) 17.03.2017 jo@j-osterwalder.ch 44
Katheterlabor - Wellens Amal Mattu 2015 17.03.2017 45 jo@j-osterwalder.ch
Literatur Positives T V 1 Prädiktor für bedeutsame KHK Stankovic I. Herz 2012 T V 1 > T V6 früher Indikator für Myokarderkrankung (hypertensiv oder ischämisch) Weyn A. Am J Cardiol 1962 17.03.2017 46 jo@j-osterwalder.ch
T V 1 > T V6 Zeichen KHK Spezifität 95.6 % Sensitivität 16.1 % Nalbantgil S. Ann Noninvasive Cardiol 1999 17.03.2017 47 jo@j-osterwalder.ch
Take Home Positives T V 1 möglicher Indikator für bedeutsame KHK Neues positives T V 1 > T V6 möglicher Vorläufer für weitere ischämische Veränderungen Positives T V 1 EKG-Wiederholung (Ablauf?) 17.03.2017 48 jo@j-osterwalder.ch
50-jähriger Mann mit Thoraxschmerz ohne Ausstrahlung Vitalfunktionen ob Amal Mattu 2015 (Mat Goebel) 17.03.2017 49 jo@j-osterwalder.ch
De Winter ST/T-Wellen STD 1 3 mm mit steilem Aufstieg in hohe symmetrische Ts V 1 V 6 De Winter RJ. NEJM 2008 17.03.2017 50 jo@j-osterwalder.ch
Weitere Beispiele De Winter JR. NEJM 2008 17.03.2017 51 jo@j-osterwalder.ch
Verlauf 90 Minuten später Rokos JC. Am Heart J 2010 17.03.2017 52 jo@j-osterwalder.ch
Take home Kann zu akutem Verschluss proximaler RIVA führen [Gegensatz zu Wellens-Sy (subakut/chronisch)] STEMI-Äquivalent Rokos JC. Am Heart J 2010 17.03.2017 53 jo@j-osterwalder.ch
Zusammenfassung - STEMI I und avl / III und AVF sind benachbart Isolierter posteriorer STEMI Bei LSB / PM und Sgarbossa-Kriterien für Diagnose STEMI 17.03.2017 jo@j-osterwalder.ch 54
Subtile Ischämiezeichen EKG wiederholen ST-Segment mit aufsteigender Begradigung avl-t-inversion als Vorzeichen für drohenden Infarkt (reziproke Veränderung) Wellens-Sy (kein Belastungstest) De Winter ST/T-Komplex T V 1 positiv und > T V6 17.03.2017 jo@j-osterwalder.ch 55
Dankeschön 17.03.2017 56 joseph.osterwalder@kssg.ch