Kompetenzfeld Koronare Herzkrankheit

Transkript

1 St. Antonius Krankenhaus & Herzzentrum Universität t KölnK Herzzentrum Universität t zu KölnK Kompetenzfeld Koronare Herzkrankheit Frank M. Baer

2 Begriffsbestimmung Angina Pectoris und Differenzialdiagnosen

3 Angina pectoris Definition vorübergehende myokardiale Ischämie ohne klinisch in Erscheinung tretende myokardiale Nekrosen. Es handelt sich vielmehr um ein klinisches Symptom als um eine definierte morphologische Läsion L Paroxysmaler Thoraxschmerz

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6 Klinische Erstmanifestation der KHK Plötzlicher Herztod 20 % Angina pectoris 60 % Myokardinfarkt 20 %

7 Angina pectoris: Lokalisation

8 Atypische Angina pectoris

9 Stabile KHK: Definition

10 CCS-Klassifikation

11 Spezifische Symptome Schmerzcharakter: Schmerzlokalisation: Unspezifische Symptome Drückend Einschnürend Brennend Krampfartig (Nicht atem- oder bewegungsabhängig) Retrosternal Ausstrahlung in die linke Thoraxseite, linke Schulter oder linken Arm Atemnot Kalter Schweiß Blässe Bewusstseinsstörungen Rhythmusstörungen Unruhe, Unwohlsein, Übelkeit Extrathorakale Schmerzlokalisation

12 Alters- und geschlechtsabhängige Wahrscheinlichkeit für r das Vorliegen einer KHK Alter Nicht kardiale Thoraxschmerzen Atypische AP Typische AP M F M F M F % 2% 34% 12% 76% 26% % 3% 51% 22% 87% 55% % 7% 65% 31% 93% 73% % 14% 72% 51% 94% 86% AHA 1999, Guidelines Stable Angina pectoris

13 Wahrscheinlichkeit für f r das Vorliegen einer stenosierenden KHK Alter Atypische Angina pectoris Typische Angina pectoris Männer ohne RF Männer mit DM Nikotin RR Frauen ohne RF Frauen mit DM Nikotin RR Männer ohne RF Männer mit DM Nikotin RR Frauen ohne RF Frauen mit DM Nikotin RR 35 8% 59% 2% 39% 30% 88% 10% 78% 45 21% 70% 5% 43% 51% 92% 20% 79% 55 45% 79% 10% 47% 80% 95% 38% 82% 65 71% 86% 20% 51% 93% 97% 56% 84%

14 Kardialer Brustschmerz KHK Tachykardien Hypertone Krise Aortenvitien Mitralklappenprolaps Kardiomyopathien Perimyokarditis

15 Nichtkardiale Brustschmerzen Pleurale/pulmonale Ursachen Lungenembolie Pleuritis Pleurodynie Pneumothorax

16 Nichtkardiale Brustschmerzen Mediastinum/Aorta Mediastinitis Tumor Aortenaneurysmen

17 Nichtkardiale Brustschmerzen Ösophaguserkrankungen Refluxkrankheit Motilitätsst tsstörungen / Achalasie Ösophagusruptur / Mallory-Weiss Weiss-Syndrom

18 Nichtkardiale Brustschmerzen Rippen / Wirbelsäule / Nerven Vertebragener Thoraxschmerz M. Bechterew Tietze Syndrom Herpes Zoster Tumor

19 Nichtkardiale Brustschmerzen Abdominalerkrankungen Pankreatitis Gallenkolik Römheld-Syndrom / Kaskadenmagen Gastritis / Reflux

20 Nichtkardiale Brustschmerzen Funktionelle Thoraxschmerzen Herzneurose / Ausschlussdiagnostik

21 Koronare Perfusion Endothelfunktionsstörung Atherosklerose und KHK

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27 Hochleistungspumpe 300 l / Stunde (Ruhe) 1500 l/ Stunde (Stress) Koronar: 15-75l/ Stunde 2600 cbm / Jahr (Ruhe) Schwimmbad 15mx100mx2m

28 Epidemiologie der Atherothrombose

29 Klinische Manifestationen der Atherosklerose Angina pectoris TIA Minor Stroke PAVK Stadium I-IV Inkompletter / kompletter Verschluß Akutes Koronarsyndrom Ischämischer Schlaganfall PAVK Amputation

30 Atherothrombose in Zahlen

31 Endothel

32 Schädigung des Endothels durch koronare RF Endotheliale- Dysfunktion Normale Endothelfunktion Risikofaktoren Hypercholesterinämie Hypertonie Nikotin Alter u. Geschlecht Diabetes mellitus Inaktivität Atherosklerose Atherothrombose Gefäßregulation Gefäßwachstum Thrombozytenaggregationshemmung Inhibition von Monozytenadhäsion Gefäßverletzung (Dissekat) Mechanische Belastung (Scherkräfte)

33 Rolle von oxidativem Stress: Angiotensin II Rauchen Hypertonie Homocystein oxldl Diabetes Bradykinin/NO - oxidativer Stress - Antioxidantien (?) Endotheliale Dysfunktion mod. nach Gibbons GH, Clin Cardiol 20 (1997)

34 Mit dem Beginn der Endothelfunktionsstörung tickt die Uhr einer akzelerierten Atherosklerose

35 Progression der Koronarsklerose Progression Kompensatorische Dilatation führt zu scheinbar normalen Lumen Normales Gefäß Minimale Fortgeschrittene Koronarsklerose Regression Schwere Nach Glagov et al. N Engl J Med. 1987;316:1371

36 Stabile Plaque

37 Instabile Plaque

38 Folgen der Atherothrombose

39 Die Ischämiekaskade

40 Diagnostik und Therapie bei Angina pectoris

41 Therapieziele und Umsetzungsstrategien Verhinderung einer Koronarsklerose Stabilisierung von Plaques Therapie des ACS Instabile Angina pectoris Nicht-Q-Zackeninfarkt Q-Zackeninfarkt Erzielen von Beschwerdefreiheit und normaler Belastbarkeit Verbesserung der Prognose Primärprävention Risikostratifizierung Sekundärprävention Atherosklerotische Veränderungen Bekannte KHK Diabetes mellitus Tertiärprävention Verhinderung von Reinfarkten

42 Nicht invasive Verfahren Individuelle Risiko- Stratifizierung

43 PROCAM-Score I Diabetiker Nein 0 Ja 6 Alter (Jahre) Assmann, Cullen, Schulte; Circulation, 105: ; 2002 Raucher Nein 0 Ja 8 Positive Familienanamnese Nein 0 Ja 4

44 Systolischer Blutdruck (mm Hg) < >=160 8 Assmann, Cullen, Schulte; Circulation, 105: ; 2002 PROCAM-Score II LDL-Cholesterin (mg/dl) < > HDL-Cholesterin (mg/dl) < >54 0 Triglyzeride (mg/dl) < >199 4

45 PROCAM Score Beobachtete Herzinfarkte (per 1000) in 10 Jahren Niedrig Mittel Hoch PROCAM-Score >61 geschätztes Herzinfarktrisiko in 10 Jahren (%) <

46 Nicht invasive Parameter Entzündungs- Mediatoren

47 Entzündungs ndungs- mediatoren in der Zirkulation bei Atherosklerose mod. nach Libby & Ridker, Circulation 100 (1999); Rader DJ, N Engl J Med 343 (2000)

48 Einfluß von Entzündungsmarkern auf die Prognose bei Gesunden: bezogen auf Plasmakonzentrationen gesunder Männer mittleren Alters Fibrinogen ICAM-1 Interleukin-6 C-reaktives Protein (CRP) CRP + Gesamtcholesterin/HDL ICAM = intrazelluläres Adhäsionsmolekül rel. Risiko für zukünftigen Herzinfarkt (höchste vs niedrigste Quartile)

49 Einfluß auf die Mortalität t bei instabiler KHK Wahrscheinlichkeit von Tod (%) C-reaktives Protein >10 mg/l (n=309) p=0.001 C-reaktives Protein 2-10 mg/l (n=294) p=0.29 C-reaktives Protein <2 mg/l (n=314) Monate 19.5% 7.5% mod. nach Lindahl et al., N Engl J Med 343 (2000)

50 CRP und Atherosklerose: Beteiligung von CRP an inflammorischen Prozessen Expression von Adhäsionsmolekülen (VCAM-1, ICAM-1, E-Selectin) Rezeptorspezifische Bindung an Monozyten und Neutrophilen (CRP-R, FcγRIIa/CD32) Chemotaktische Aktivierung und Migration von Monozyten via CRP-R Bindung von LDL/eLDL und Stimulation der Schaumzellen-Bildung Aktivierung des Komplementsystems (Bindung an C5b-9) Positive Korrelation von CRP-Plasmaspiegeln und Mortalität bei KHK mod. nach Torzewski J et al., Arterioscler Thromb Vasc Biol 20 (2000)

51 Nicht invasive Bildgebung CT, MRT

52 Kalk-Score Score-Bestimmung Achenbach S et al.,

53 T2-MR (lipidreiche Plaque) Kompetenzfeld Angina pectoris MRT und CT Darstellung lipidreicher (vulnerabler) Koronarplaques MSCT (lipidreiche Plaque, 44HU) Histologie: Extrazelluläre Lipidablagerung Fayad et al., Circulation 2002;106:2026

54 Frühstadien der Koronarsklerose: Koronarkalkdetektion mit der EBCT (Kalkscore) / Histologie (Stary I-V I V Klasssifikation)

55 Nicht invasive Funktionstests ABI, IMD, ERGO

56 Alternative nicht-invasive invasive Risikostratifizierung bei Individuen mit intermediärem rem Risiko Knöchel chel-arm-index (ABI) Zusätzliche prognostische Information zu traditionellen RF bei älteren Patienten ABI < 0.9 bei asymptomatischen Patienten = 6,3faches RR für f kardiovaskulären ren Tod Einfache Methodik, kann b. B. im Rahmen der Praxis-Risiko- Evaluation! durchgeführt hrt werden Criqui et al., NEJM 1992;326:381

57 Alternativen zur nicht-invasiven invasiven Risikostratifizierung bei Individuen mit intermediärem rem Risiko Intima-Media Media-Dicke (IMD) Zusätzliche prognostische Information zu traditionellen RF bei älteren Patienten (>50 Jahre) IMD >1mm bei asymptomatischen Patienten = 5,0faches RR für f kardiovaskuläre re Ereignisse Grundy et al., Circulation 1999;100:988 0` Leary et al NEJM 1999:14: 340

58 Risikostratifizierung Kosteneffizientes Screening PROCAM / FRAMINGHAM / ESC-Scoresystem Scoresystem Zusätzliche nicht-invasive invasive Verfahren (IMD, ABI, PP, CT: Kalk, MRT: Plaque, CRP, Fibrinogen) bei intermediärem rem Risiko Erneute Risikostratifizierung Bei 10-Jahresrisiko >5% alle 3 Jahre Bei 10-Jahresrisiko <5% alle 5 Jahre Aggressive Behandlung und Kontrolle der Risikofaktoren Bei 10-Jahresrisiko >20% (hohes Risiko / ACC / AHH / ESC) Bei intermediärem rem Risiko (5-20%) mit positivem Test

59 Effektive Therapieansätze müssen m den gesamten Koronarbaum, nicht nur angiographisch hochgradige Stenosen erfassen Risikofaktorenmanagement Thrombozytenhemmung Beta-Blocker Cholesterinsenker ACE-Hemmer Kalziumantagonisten Hormonersatztherapie Vitaminsubstitution Endothelfunktion Plaquestabilität Plaqueregression Thrombozytenfunktion Entzündungsaktivität

60 Risikofaktorenmanagement: Nikotinkonsum Bei fortgesetztem Nikotinkosum ist das Infarktrisiko mal höher h her als bei Patienten die das Rauchen aufgegeben haben!! NEJM 1990;322:213

61 Risikofaktorenmanagement: Bewegungsmangel und Übergewicht Körperliche Inaktivität t erhöht ht das KHK- Risiko um den Faktor 1.9! Bei einem BMI >25 kg / m 2 steigt das KHK-Risiko auf den 4-fachen Wert!

64 Meta-Analyse zur postinfarziellen Beta- Blockermedikation (Yusuf, JAMA 1988;260:2088) Einschluß 25 randomisierter Studien; Pat.; Ergebnisse nach 1-3 Jahren: Kardiale Letalität: t: Senkung um 22% (p<0.001) Re-Infarkth Infarkthäufigkeit: Senkung um 27% (p<0.001) Plötzlicher Herztod: Senkung um 32% (p<0.001)

66 ASCOT: Primärer rer Endpunkt: MI und kardiov. Tod 4 3 Atorvastatin 10 mg Number of events 100 Placebo Number of events % reduction 2 1 HR = 0.64 ( ) p= Years Sever PS, Dahlöf B, Poulter N, Wedel H, et al, for the ASCOT Investigators. Lancet. 2003;361:

68 Plaquedeaktivierung unter ACE-Hemmer Therapie Standardtherapie (z.b. ASS, CSE-Hemmer) ACE-Aktivität in der Plaque Standardtherapie + ACE-Hemmer Vasoprotektion ACE-Aktivität in der Plaque ACE-Aktivität in der Plaque Aktivierte Plaque Deaktivierte Plaque

69 Risikoreduktion bei Patienten mit Atherosklerose Risikoreduktion Kardiovaskulärer rer Ereignisse 87% - 122%???? ASS (Clopidogrel) 20-30% Betablocker 20-35% ACE-Hemmer 22-25% Statine 25-42%

70 Folgen der ischämischen Schädigung Kardiogener Schock Plötzliche Arrhythmien Myokardruptur Ventrikelseptumdefekt Akute Mitralinsuffizienz Linksventrikuläres Remodelling

71 Transmurale Ischämie 40 Minuten 3 Stunden Erhaltenes, ischäm. Myokard % nicht-ischämisch ischämisch nekrotisch 96 Stunden min 3 Std. 6 Std. Dauer des Koronarverschlusses Quelle: Jennings u. Reimer 1983

72 Reperfusion Kompetenzfeld so früh Angina h wie pectoris möglichm Studienpopulationen Registerpopulationen Frühe intrahospitale Sterbefälle Verkürzung rzung des therapiefreien Intervalls diale Sterbefälle außerhalb der Klinik Wong C K et al., Eur Heart J 2002

73 Risikostratifizierung

74 Hamburg Bremen Berlin Hannover Essen Köln Dresden Frankfurt Lokale Umsetzung der Leitlinien zur STEMI- Behandlung Homburg Stuttgart München

75 STEMI-Akutversorgung Kompetenzfeld Angina Köln K pectoris (KIM) _ Patient mit AP-Symptomatik Notarzt 12-Kanal EKG ST-Hebungen in mindestens 2 Extremitätenableitungen und/oder Brustwandableitungen und/oder LSB mit AP + + Notfall-Amb. EKG-Kontrolle _ Nicht- Interventionelle Klinik Interventionelles Zentrum

76 Komplikationen Rez. Ischämie Arrhythmien Pericarditis Aneurysma Akuter MI RV Infarkt Myokardruptur Herzinsuffizienz Schock Thrombus

77 Kompetenzfeld Kardiogener Angina Schock pectoris Ursachen des kardiogenen Schocks bei 1422 Patienten des Schock-Registers Hochmann et al. JACC 2000;36:

78 Kompetenzfeld Angina pectoris Kardio-Diabetes-Zentrum www. antonius-koeln.de