Handout- Begleitmaterial zum Kurs des Blockpraktikums, der Hospitationen und Seminare im Fachgebiet Allgemeinmedizin

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1 Kursbuch: Anleitungen zu häufigen Beratungsanlässen in der Allgemeinmedizin aus dem Arbeitsbereich Allgemeinmedizin der Medizinischen Fakultät der Westfälischen Wilhelms- Universität Münster Handout- Begleitmaterial zum Kurs des Blockpraktikums, der Hospitationen und Seminare im Fachgebiet Allgemeinmedizin 1

2 Handout des Arbeitsbereichs Allgemeinmedizin der Medizinischen Fakultät der Westfälischen Wilhelms- Universität Münster Liebe Leserinnen und Leser, wir haben versucht, Ihnen ein Kursskript bezüglich der häufigsten Leitsymptome in der allgemeinmedizinischen Patientenversorgung zusammenzustellen, welches sich z. T. sehr eng an den aktuellen Leitlinien und dem aktuellen Wissensstand orientiert. Diese Kurz- Anleitung ist als Einstiegshilfe zum Lernen gedacht, nicht als Ersatz für das Lernen aus Lehrbüchern und anderen Wissensquellen. Dieses Dokument erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit! Wir hoffen, dass Sie sich angespornt fühlen, auch die eine oder andere in der Literaturangabe aufgeführte Quelle als Lernhilfe zu nutzen. Zur Wahrung etwaiger Urheberrechte ist dieses Handout nur für den internen Gebrauch bestimmt. Eine Weitergabe an Dritte oder eine sonstige Veröffentlichung ist nicht gestattet. Als Allgemeinmedizinisches Nachschlagewerk empfehlen wir Ihnen die neueste Auflage aus der Schriftenreihe Allgemeinmedizin, das von H. Sandholzer unter dem Titel Allgemeinmedizin, Familienmedizin herausgegeben wird ( ). Weiterhin empfehlen wir Ihnen das Studium der DEGAM- Leitlinien, welche sie kostenfrei unter einsehen können. Zusätzlich finden Sie in diesem Handout noch beispielhafte Anleitungen bezüglich der 20 Fähig-/ Fertigkeiten, die Sie im Rahmen Ihres Allgemeinmedizin- Kurses benötigen. Diese Anleitungen sollen lediglich als Beispiele für eine mögliche Vorgehensweise dienen. Abweichungen in verschiedenen Punkten sind daher nicht ungewöhnlich, sondern zu erwarten. Inhalt: Seite: 1. Bauchschmerzen- Anleitung Beinschwellung/ Ödeme- Anleitung Durchfall- Anleitung Erbrechen- Anleitung Halsschmerzen- Anleitung Husten- Anleitung Kopfschmerzen- Anleitung Ohrenschmerzen- Anleitung Kreuzschmerzen- Anleitung Thoraxschmerzen- Anleitung Brennen beim Wasserlassen- Anleitung Checklisten Fähig-/ Fertigkeiten Abkürzungen Schlusswort Literaturauswahl

3 Bauchschmerzen- Anleitung 50% aller Erwachsenen leiden zumindest einmal in ihrem Leben unter Bauchschmerzenunabhängig von Alter und Geschlecht. Aber welches Vorgehen ist wann angezeigt? spezifische Anamnese: - Beschwerden des Patienten und Bedürfnisse, erster Eindruck, was glaubt der Patient? - Zeitliche und qualitative Charakteristik der Schmerzen (akut/ chronisch?; zunehmend, gleich bleibend, abnehmend; stechend, dumpf- drückend, wellenförmig, dauerhaft, intermittierend ) - Lokalisation des Schmerzes (auch: oberflächlich oder tiefer empfunden?) - Ausbreitung - Auslösemechanismen (Trauma, Belastung ) - Schmerzlinderung/- Zunahme bei best. Maßnahmen (Stuhlgang, Essen, körperliche Anstrengung ) - Begleitsymptome (Fieber, Schwäche, Übelkeit, Erbrechen, Stuhlunregelmäßigkeiten, Veränderung der Farbe, Miktionsbeschwerden, Gewichtsverlust- oder Zunahme, Nachtschweiß, sonstige Beschwerden oder Auffälligkeiten ) - Medizinische Vorgeschichte (ähnliche Beschwerden, Operationen, chronische Erkrankungen, Risikofaktoren für Herz- Kreislauferkrankungen ) - Familiäre Darmerkrankungen (NPL, CED, funktionelle Beschwerden) - Medikamentenanamnese und Alkoholanamnese (Aspirin, NSAR ) - Menstruations- und Kontrazeptionsfragen bei Frauen - Affekt des Patienten (leidend, verharmlosend - Bedeutung der Kontinuität einer Arzt- Patienten Langzeitbeziehung, bio- psycho- soziales Vorwissen) Körperliche Untersuchung (abhängig von der Anamnese!): - Beurteilung des Allgemeinzustands (sehr krank, somnolent, nicht beeinträchtigt- s. auch erster Eindruck) - Erhebung von Blutdruck, Puls, Temperatur - Inspektion der Augen und der Haut (Ikterus?, Effloreszenzen?) - Auskultation und Perkussion des Thorax - Auskultation und Perkussion des Abdomens (Darmgeräusche spärlich, lebhaft, aufgehoben, hochgestellt?; tympanischer, gedämpfter oder hypertympanischer Klopfschall, Schmerzen bei Perkussion?) - Abdomenpalpation- immer im nicht schmerzhaften Quadranten beginnend (Verhärtungen, Druckschmerzen, Tumore, Peritonitiszeichen, Appendizitiszeichen [McBurney, Lanz, Blumberg, Rovsing ]) - Rektale digitale Untersuchung (Blut, Sphinktertonus, Douglas, Schmerzen, occultes Blut im Stuhl?) - Untersuchung der Inguinal- und Beckenregion (Hernien, Hodentorsion, Entzündungen, Extrauteringravidität ) Akutes Abdomen/ Notfälle /AGV s: sofortige, ggf. notfallmäßige Einweisung nötig oder weitere Abklärung nötig - Rascher Beginn und Zunahme der Beschwerden, dramatischer Symptomverlauf - Deutlich reduzierter AZ, Anämie, Fieber, Somnolenz, Schock - Ileus (Schmerzen, Appetitverlust, [Kot-] Erbrechen, Übelkeit, Obstipation, aufgehobene oder verstärkte Darmgeräusche [mech. Ileus], Begleiterscheinungen, AZ- Verschlechterung ) 3

4 - Peritonitis (Reizung des Bauchfells lokal oder generalisiert [Zeichen für schwerwiegende intraabdominelle Infektion] bei verschiedenen Entzündungen, Perforationen, brettharter Bauch, Schonhaltung, AZ- Verschlechterung, Begleiterscheinungen [Fieber ] ) - Blutungen (GI- Blutungen mit starkem Hgb- Abfall; Aneurysma [gedeckt perforiert..], Traumata [Milzruptur, auch zweizeitig] ) - Tumorverdacht (B- Symptomatik, RF tastbar, häufig schmerzlose/- arme Veränderungen!) Fallstricke: - Verschleierung der Symptomatik durch Schmerzmittel (auch Eigenmedikation), ältere, indolentere Patienten, Begleiterkrankungen (Diabetes mellitus ) - Unvollständige Beschwerdeanamnese und Untersuchung (z. B. auch durch Schamgefühl der Patienten ) - Befundfehlinterpretation (Untersuchung unter erschwerten Bedingungen [Licht], Bräunung der Haut ) - Vorschnelle Diagnose Schmerzlokalisation: Rechter Oberbauch: - Leber- (Kapseldehnungsschmerz) oder Gallesystem (Gallenblase, Gallengänge), oft in den Rücken oder epigastrisch ausstrahlende Schmerzen - Speicherkrankheiten (chronischer Verlauf)? - Pankreas?, ausstrahlende Magenschmerzen?, Duodenalulkus? - Nieren? - Thorakale Erkrankungen (basale Pleuritis re., Lungenembolie, Herzinfarkt ) - Andere Schmerzursachen (muskulo- skeletal, neurogen ) - Begleiterscheinungen, Fieber, Ikterus, Koliken, anamnestische Hinweise auf andere Erkrankungen, - Akuter/ chronischer Verlauf: sofortige/ notfallmäßige Therapie/ weitere (Stufen- )Diagnostik [Labor (Diff. BB, BSG, CRP, Transaminasen, Bilirubin, Alk. Phosphatase, Lipase, Elektrolyte, Glucose, Creatinin, Ferritin, Urinstatus), Ultraschall// Endosono, CT, ERCP, MRCP]/ symptomatisches Vorgehen, abwartendes Offenlassen? Epigastrische Schmerzen: - Akut/ chronisch? - akute Pankreatitis, meist mit Ausstrahlung der Schmerzen in den Rücken (gürtelförmiger Schmerz), Übelkeit, Erbrechen, Appetitlosigkeit, anamnestisch: bek. Gallensteine?, Schmerzen re. Oberbauch?, Alkohol?, Medikamente?, Trauma?, Z. n. ERCP? - Magenerkrankungen, Sodbrennen?, Reflux?, Erbrechen (blutig?), Ulkus, Dyspepsie- Beschwerden: Risikofaktoren, welche einer weiteren Abklärung bedürfen: Alter 50+, persistierendes Erbrechen, Gewichtsverlust, Dysphagie, Anämie, Haematemesis, tastbare RF, pos. Familienanamnese bzgl. NPL, zuvor erkannte, kontrollbedürftige Pathologie, Dyspepsie- Beschwerden ohne Risikofaktoren: Therapieversuch mit antisekretorischen Medikamenten gerechtfertigt (z. B. PPI) - Darmerkrankungen (z. B. Duodenalulkus ) - Thorakale Erkrankungen (Lungenerkrankungen, Herzinfarkt, Oesophaguserkrankungen, Zwerchfellhernien ) 4

5 - Andere Schmerzursachen (muskulo- skeletal, neurogen ) - Weitere diagnostische Maßnahmen nach Befund: Labor (s.o.), Ultraschall, ggf. CT- Abdomen, ÖGD (inkl. Biopsien, H. p. Testung- mögliche Eradikationstherapie), ERCP, MRCP Unterbauchschmerzen: - Die Ursachen können im distalen Verdauungstrakt lokalisiert sein oder die Schmerzen können von oberen Abdominalabschnitten in den Unterbauch, aber auch aus der Beckenregion nach oben strahlen - Chronisch entzündliche Darmerkrankungen (M. Crohn, Colitis ulcerosa) - akute Entzündungen (Appendizitis- eher re. Unterbauch, Divertikulitis eher linker Unterbauch, Gastroenteritis) - maligne Erkrankungen (Colon- CA, Bedeutung der Prävention, Alter, Familienanamnese!, Tumore im Urogenitalsystem, ) - gynäkologische/ urologische Ursachen (Extrauteringravidität, Ovarialzyste, Hodentorsion, Epidydimitis, Blasenentzündung, Nierenerkrankungen ) - Hernien - Invagination (v. a. kleinere Kinder, Walze tastbar ) - Obstipation/ (Sub-) Ileus - Aneurysma - Durchblutungsstörungen (Mesenterialinfarkt/ -ischämie ) - Funktionelle Beschwerden (Reizdarmsyndrom, Meteorismus) - Andere Schmerzursachen (muskulo- skeletal, neurogen ) - Weitere Diagnostik: je nach Befund, Labor, Sonographie Procedere/ Therapie: Das Procedere/ die Therapie bezüglich der Bauchschmerzen richtet sich also natürlich nach der zugrunde liegenden Erkrankung oder aber nach der Verdachtsdiagnose, die nach Anwendung der o. g. Überlegungen am wahrscheinlichsten ist. Sicherlich sind die meisten Bauchschmerzen funktioneller oder benigner Natur, ohne dass eine sofortige stationäre Aufnahme eingeleitet werden muss. Die Entscheidung, eine Erkrankung hier zu subsumieren, setzt aber zwingend den Ausschluss eines AGV s voraus (Notfall= sofortige stationäre Einweisung). Daher sollte eine Einteilung zu den funktionellen Beschwerden gerade bei älteren Leuten oder bei Vorliegen anderer Risikofaktoren gut überlegt (und diagnostiziert) sein. Ist ein Notfall ausgeschlossen, muss im Einzelfall überlegt werden, welche nächsten diagnostischen Schritte zu ergreifen sind. Dabei sollte das Prinzip der Stufendiagnostik Anwendung finden. In den meisten Fällen bietet sich eine Laboruntersuchung und ggf. eine Sonographie des Abdomens im ersten Schritt an. Hinzu kommen sicherlich häufig auch noch diagnostische Schritte zum Ausschluss von Differentialdiagnosen (z. B. EKG). Sind weitere diagnostische Maßnahmen erforderlich, bedeutet dies in der Praxis häufig die Überweisung zu einem ambulanten Fachspezialisten (z. B. Gastroenterologen, Radiologen ) oder aber die Einweisung in einen stationären Bereich. Die Entscheidung, ob gewisse Dinge ambulant oder stationär abgeklärt werden sollten, obliegt jeweils der Beurteilung der Gesamtsituation im Einzelfall. Das Umfeld der Patienten (familiäre Umstände, Wohnsituation, Versorgungsmöglichkeiten ), der Wunsch des Patienten und die Verfügbarkeit ambulanter Fachspezialisten beeinflussen diese Entscheidung ebenso, wie die Schwere der Symptome und Erkrankung. Letzteres bestimmt auch die Dringlichkeit, mit der weiterführende Maßnahmen initiiert werden. Häufig ist es nötig, dass der Hausarzt persönlich in Rücksprache mit dem entsprechenden Kollegen einen unmittelbaren Termin vereinbart. 5

6 Fest steht jedenfalls, dass alle Untersuchungsergebnisse nachfolgend beim Hausarzt zusammenlaufen und, falls noch nicht geschehen, hier mit dem Patienten und ggf. dessen Angehörigen zusammen das weitere Vorgehen und die Therapie koordiniert wird und später auch die weitere Betreuung des Patienten stattfindet. Weitere Untersuchungen, die sich, je nach Befund und Beschwerden anschließen könnten, wären z. B.: CT, MRT, ERCP, MRCP, Kontrastmitteluntersuchungen (inkl. Angiographie), Proktoskopie, Endoskopien (ÖGD, Coloskopie ) mit der Möglichkeit der Probenentnahme/ - untersuchung und direkter Intervention, gynäkologische und urologische Untersuchungen, diagnostische Laparotmie und weitere Operationen. Literatur/ Quellen: 1) Robert M Penner, Sumit R Majumdar, Diagnostic approach to abdominal pain in adults, UpToDate online 17.3, September ) Walter Thimme, Georg Schultze, Hans- Peter Vogel, Anamnese und Allgemeine Krankenuntersuchung, Enke Reihe zur AOÄ, Ferdinand Enke Verlag Stuttgart, ) EBM- Guidelines, Deutscher Ärzteverlag, 4) Detmar Jobst, Facharztprüfung Allgemeinmedizin, 2. Auflage, Elsevier GmbH, Urban & Fischer Verlag, ) Hagen Sandholzer, Praxistrainer Allgemeinmedizin, Schattauer, Stuttgart- New York,

7 Beinschwellung/ Ödeme- Anleitung Das Symptom der Beinschwellung/ Ödeme kann sehr verschiedene Ursachen und damit zugrundeliegende Pathologien haben. Je unspezifischer ein Symptom ist, desto mehr Differentialdiagnosen gilt es auszuschließen. Eine gezielte Anamnese und körperliche Untersuchung ist daher zur Diagnosefindung unumgänglich. spezifische Anamnese: - Gesamtzustand - Lokalisation, einseitig/beidseitig - Beschwerdedauer und Anfang (plötzlich, langsam) - ständig vorhanden/ manchmal rückläufig - Schmerzen - Grunderkrankungen (Herzinsuff., Diabetes mellitus, CVI, Gerinnungsstrg., Nierenerkrankungen, vorausgegangener Infekt, Lebererkrankungen, Alkoholabhängigkeit ) - Medikamentenanamnese - auslösende/ hemmende Faktoren - Dynamik der Beschwerden (circardianer Rhythmus, gleichbleiben, zunehmend ) - Begleitsymptome (Fieber, Schwäche, Bewusstseinsstrg., Dyspnoe, Schmerzen, Änderungen bei Stuhlgang und Wasserlassen ) - Urlaubs- und Hobby- Anamnese - Trauma - Funktionseinschränkungen Differentialdiagnosen: - entzündliches Geschehen/ Erysipel (lokalisierte Rötung, Umfangsvermehrung, Schmerzen, Eintrittspforte, überwärmt, ggf. Schüttelfrost und Fieber, Allgemeinsymptome ) - Thrombose (lokalisierte Schwellungm Schmerzen, gespannte Haut, ggf. Verfärbung, anamnestische Hinweise ) - venöse Insuffizienz - kardiale Ödeme (Herzinsuffizienz, an schwerkraftabh. Lokalisation, meist bds., wegdrückbar, oft Dyspnoe ) - vaskuläre Ödeme (vermehrte Durchlässigkeit, Quincke- Ödem [angioneurotisches Ödem] ) - Eiweißmangelödeme- verminderter onkotischer Druck in den Gefäßen (Eiweißsynthesestörung [Leberzirrhose- auch Druckerhöhung vor der Leber!], Eiweißausscheidung [Nierenerkrankungen] führt häufig nicht zum Lungenödem, da der pulmonale onkotische Gefäßdruck ca. 18 mmhg höher liegt, als peripher, daher initial eher periphere Ödeme und Ascites) - Lymphödem (vorangegangene Entzündungen, eher hartes Ödem, LK- Vergrößerung ) - allergisches Geschehen - Schilddrüsenerkrankungen (Myxödem) - idiopathische Ödeme (prämenstruelle Ödeme) - medikamentös induzierte Ödeme (Ca- Antagonisten, ) - Trauma 7

8 Untersuchung: Art und Umfang der Untersuchung sind abhängig von der Art der Beschwerden und der Anamnese: - Inspektion - Palpation/ Funktionsprüfung der Gelenke - Sensibilitätsprüfung - Prüfung der Motorik/ Reflexe - RR-/ Pulsmessung - ggf. Thorax- und Abdomenuntersuchung (Ascites, pulmonale-/kardiale Nebengeräusche) - ggf. EKG, ggf. weiterführende kardiale Untersuchungen veranlassen (Echo ) - ggf. Temperaturmessung - Gewicht - ggf. weiterführende körperliche Untersuchung (z. B. Lymphödem- Anhalt für Tu- Erkrankung?...) - Urinuntersuchung - ggf. Laboruntersuchungen (Entzündungszeichen, SD- Werte, Eiweißelektrophorese, Leberwerte, D- Dimere ) - ggf. Über-/ Einweisung zur weiterführenden Diagnostik und Therapie (z. B. Zentralvenendruckmessung, Angiographie ) Procedere/ Therapie: Das Procedere/die Therapie richtet sich ebenfalls nach der zugrunde liegenden Erkrankung. Literatur/ Quellen: 1. AWMF- Leitlinie: Diagnostik und Therapie der Bein- und Beckenvenenthrombose und Lungenembolie, AWMF-Leitlinien-Register Nr. 065/002, 2. Walter Thimme, Georg Schultze, Hans- Peter Vogel, Anamnese und Allgemeine Krankenuntersuchung, Enke Reihe zur AOÄ, Ferdinand Enke Verlag Stuttgart, EBM- Guidelines, Deutscher Ärzteverlag, 4. Detmar Jobst, Facharztprüfung Allgemeinmedizin, 2. Auflage, Elsevier GmbH, Urban & Fischer Verlag, Gerd Herold und Mitarbeiter, Innere Medizin

9 Durchfall- Anleitung Durchfall ist ein häufiges Symptom in der allgemeinmedizinischen Praxis. Es bezieht sich auf Änderung der Stuhlfrequenz, -konsistenz und -volumen. Man unterscheidet eine akute Diarrhoe ( 14d), eine persistierende Diarrhoe (>14d) und eine chronische Diarrhoe (länger als 4 Wochen bestehend, ca. 5% der Gesamtbevölkerung in Industrieländern betroffen). Die meisten akuten Diarrhoen sind infektbedingt (meistens viral oder bakteriell), dauern maximal 48h und sind selbstlimitierend. spezifische Anamnese: - Art der Beschwerden (mild- stark); Allgemeinzustand! - Exsikkosezeichen [Hautturgor, Hypotonie]; Malnutrition; Elektrolytverschiebungen? - Dauer der Beschwerden (>48h?) - Stuhlhäufigkeit, Konsistenz (flüssig- hart; mehr als 6 Durchfälle/d?) - Inkontinenz - plötzlicher Beginn vs. langsamer Verlauf - Dynamik der Beschwerden (von Anfang an gleich -schlechter- besser) - Farbe und Geruch des Stuhls - Stuhlvolumen - Medikamentenanamnese (kurz zurückliegende Antibiose, Krankenhausaufenthalt?) - okkultes/ sichtbares Blut im Stuhl - Schleimabgang - Diätanamnese - Alkoholkonsum - Begleiterscheinungen (Fieber, Gewichtsverlust, Abgeschlagenheit ) - Schmerzen - Auftreten auch nach Nahrungskarenz und nachts (sekretorische Diarrhoe?, Malignität?) - Häufung von Infektionserkrankungen (Abwehrschwäche, HIV, ) - Comorbidität - bekannte Erkrankungen (fam. CED- Anamnese, bösartige Erkrankungen in der Eigenund Familienanamnese ) - auslösende/ hemmende Faktoren, Nahrungsanamnese (lactosehaltige Speisen, fette Speisen, glutenhaltige Speisen ) - Reiseanamnese - Umfeldanamnese (auch andere Personen in der Umgebung betroffen?) - Wohnort - Hobbys - Haustiere - mögliche Exposition zu Krankheitserregern; Dauer bis zum Auftreten von Symptomen (z. B. innerhalb 6h: Toxine, z. B. St. aureus ; 6-14h C. perfringens ; >16h: viral oder bakteriell [E.coli ]) - Schwangerschaft [bis zu 20x erhöhtes Risiko für Listeriose] - Sexualanamnese (Analverkehr [Proktitis], Promiskuitivität [HIV]?) körperliche Untersuchung: - Palpation, Perkussion und Auskultation des Abdomens (Peritonitis?, Abwehrspannung, Darmgeräusche?...) - ggf. rektal- digitale Untersuchung (Blut am untersuchenden Finger?, Sphinktertonus, Schmerzen ) 9

10 - RR und Puls - Beurteilung der SH- Durchblutung, Hautfalten, Exsikkosezeichen, Allgemeinzustand - Temperaturmessung - ggf. Gewichtsmessung (und Größe- BMI) - ggf. Stuhlexamination - je nach Anamnese und Befund Ausdehnung der körperlichen Untersuchung Indikationen für eine weiterführende Diagnostik (z. B. Stuhlkultur)/red flags: - schwere Erkrankung, ggf. mit starken Bauchschmerzen - Dauer der Erkrankung >48h - mehr als 6 flüssige Stühle in 24h - viele, kleinvolumige Stühle mit Blut- und Schleimbeimengung - blutige Stühle - wässrige Stühle mit Exsikkosezeichen - Fieber 38,5 C - Diarrhoe bei Patienten 70 Jahre oder Immungeschwächten - systemische Begleiterscheinungen mit Diarrhoe einhergehend - bekannte chronische Darmerkrankung mit neu aufgetretener/ verstärkter Diarrhoe - Arbeiter in der lebensmittelverarbeitenden Industrie - Risikogruppen für die Entwicklung opportunistischer Infektionen - Häufung von Erkrankungsfällen einer Population (verseuchtes Wasser ) erweiterte Diagnostik: - Stuhlkulturen je nach Verdachtsdiagnose (viral-, bakteriell- oder protozoen- bedingte Symptome) - Test auf okkultes Blut im Stuhl bei entsprechendem Verdacht - Test auf Leukozyten im Stuhl (sehr ungenau) - Laboruntersuchungen je nach Verdachtsdiagnose - ggf. bildgebende Verfahren - ggf. Proktoskopie - ggf. endoskopische Verfahren Differentialdiagnosen: - akute bakterielle-/ virale-/ parasitäre- Gastroenteritis - irritables Colon (idiopathisch, aber auch in bis zu 30% der Patienten nach akuten bakteriellen Darminfekten) - chronisch entzündliche Darmerkrankungen (Colitis ulcerosa, M. Crohn) - Sigmadivertikulose und Sigmadivertikulitis - funktionelle Diarrhoe - mikroskopische Colitis: lymphozytische und kollagenöse - Malabsorptionssyndrome (Lactoseintoleranz, Zöliakie, chronische Pankreatitis, bakterielle Fehlbesiedlung ) - chronisch infektiöse Diarrhoe (Shigellen, Amöben, Salmonellen, C. difficile, Yersinien, Candidosen, Würmer, andere Parasiten ) - medikamentös induzierte Diarrhoe (Laxanzien, Antibiotika, ) - Maligne Erkrankungen - Immunschwäche (Z. n. Chemotherapie, HIV ) - akute und chronische abdominelle Organerkrankungen, die mit einer Diarrhoe enhergehen können (akute Appendizitis, chronische Pankreatitis, ischämische Colitis ) - andere systemische Erkrankungen, die mit Diarrhoe einhergehen können 10

11 Procedere/ Therapie: - Wasser und Elektrolytersatz: dem Wasser muss unbedingt Salz und Zucker beigemischt werden (wichtig für den Cotransport) - symptomatische Therapie: Racecadotril (Enkephalinaseinhibitor, Reduktion der viral- /bakteriell bedingten Hypersekretion im Darm), Loperamid (nicht länger als 2d, nur bei leichter Erkrankung, Gefahr der Verschleierung von Symptomen, Begünstigung eines HUS bei EHEC- Infektionen ), Bismuth, Probiotics - empirische Antibiose nur in seltenen Einzelfällen - gezielte Antibiose bei schwierigen Verläufen nach Keimtestung - diätetische Maßnahmen (Möglichkeit der vorübergehenden Lactoseintoleranz nach Infekten ) - bei entsprechend schwerer Symptomatik- Krankenhauseinweisung Literatur/ Quellen: 1) Christine A Wanke, Approach to the adult with acute diarrhea in developed countries, UpToDate online 17.3, September ) EBM- Guidelines, Deutscher Ärzteverlag, 3) Detmar Jobst, Facharztprüfung Allgemeinmedizin, 2. Auflage, Elsevier GmbH, Urban & Fischer Verlag, ) Hagen Sandholzer, Praxistrainer Allgemeinmedizin, Schattauer, Stuttgart- New York, ) Gerd Herold und Mitarbeiter, Innere Medizin

12 Erbrechen- Anleitung Übelkeit und Erbrechen sind häufige Beratungsanlässe in der allgemeinmedizinischen Praxis. Die zugrunde liegenden Ursachen können vielfältig sein. In der Regel dauert die Übelkeit länger an, als das Erbrechen. Erbrechen kann manchmal die Übelkeit etwas abschwächen. Es sind auch Kombinationen mit anderen Symptomen häufig, wie zum Beispiel Durchfall, Fieber, Abgeschlagenheit spezifische Anamnese: - akut vs. chronisch (>1 Monat); Allgemeinzustand - Beschaffenheit des Erbrochenen (Farbe, Geruch ) - Frequenz, Dauer, Schwere der Beschwerden - auslösende/hemmende Faktoren - Begleiterscheinungen (Fieber, Abgeschlagenheit, Gewichtsverlust, Exsikkose, Hypokaliämie, Alkalose, Aspiration, Schmerzen [Schleimhautverletzungen], ) - bisherige Therapie - Bauchschmerzen, Abwehrspannung - Stuhlunregelmäßigkeiten (auch in Bezug auf Konsistenz und Farbe) - Reflux, Sodbrennen - Angina pectoris Beschwerden - Schwindel - Zeitpunkt des Erbrechens (früh morgens- ggf. Schwangerschaft?) - psychosomatische Erkrankungen (Köperschemastörung: Anorexia nervosa und Bulimie- Zahnstatus?) red Flags: - starke Beeinträchtigung des Allgemeinbefindens, starke Erkrankung - blutiger Auswurf - Miserere - Kaffeesatzerbrechen - starker Gewichtsverlust - Begleitsymptome (B- Symptomatik, schmerzloser Ikterus ) - Schmerzen mit Abwehrspannung (Peritonitis) - Angina pectoris - stark erniedrigter BMI - chronische Beschwerden/therapierefraktäre Βeschwerden Differentialdiagnosen: - akute Gastroenteritis, oft vergesellschaftet mit Diarrhoe (meistens nur 2d anhaltend) - postoperatives Erbrechen - Innenohrerkrankungen - Kinetosen - Dyspeptische Beschwerden - Ulkuskrankheiten - Intoxikationen (Drogen, Chemotherapie, verdorbene Lebensmittel ) - Magen-/ Darmparalyse - Magen-/ Darmverschluss (paralytisch, mechanisch ) - akute Organerkrankung (Cholecystitis, Pankreatitis, Steinleiden, Infarkte, Perforationen, Fisteln ) 12

13 - akute Organerkrankungen anderer Lokalisation (Herzinfarkt, Apoplex, Blutungen, starke Schmerzen, bakterielle/ virale Infekte, Sepsis, ) - Schwangerschaftserbrechen - Emesis gravidarum(beginnt meistens in den ersten 9 Wochen der Schwangerschaft)- Hyperemesis gravidarum (meist erst im 2./3. Trimenon beginnend) - Neuromuskuläre Störungen - psychosomatisch bedingtes/ provoziertes Erbrechen Untersuchung (je nach Anamnese) - Palpation, Perkussion und Auskultation des Abdomens - Blutdruck, Puls - Inspektion der Mundhöhle - Temperaturmessung - Hautturgor bestimmen (Exsikkose?) - Schleimhautdurchblutung, Blässe, Ikterus? - ggf. Examinierung von Erbrochenem und Stuhl - ggf. thorakale Untersuchung - ggf. neurologische Untersuchung - ggf. weiterführende Laboruntersuchungen je nach Beschwerden und ggf. Stuhlkultur/Kultur aus Erbrochenem - ggf. weiterführende Untersuchungen (Endoskopie, Bildgebung ) Procedere/ Therapie: Das Procedere/ die Therapie richtet sich nach der zugrunde liegenden Erkrankung. Beispiele für eine symptomatische, medikamentöse (antiemetisch/ prokinetische) Therapie: - Metoclopramid/Domperidon: Blockade von Dopaminrezeptoren, Stimulation von 5- Hydroxytryptaminrezeptoren: antiemetisch und prokinetisch wirksam, EPMS möglich - Serotonin- Antagonisten: z. B. Ondansetron, selektive 5-HT3- Serotonin- Rezeptor- Antagonisten, ausgeprägter antiemetischer Effekt, anxiolytisch, kaum sedierend, häufig eingesetzt in der Begleitbehandlung von Chemotherapien - Andere, z. B. Dimenhydrinat: H1- Antihistaminika, zentrale Dämpfung des Parasympathikus; antiemetisch und sedierend wirksam weitere Procedere-/ Therapiemöglichkeiten, je nach Grunderkrankung: - antibiotische Maßnahmen - Säurehemmende Medikamente (PPI, H2- Rezeptorantagonisten ) - stationäre Behandlung - chirurgische Maßnahmen - endoskopische Maßnahmen - elektrische Magenstimulationen Literatur: 1) George F Longstreth, Approach to the adult with nausea and vomiting, UpToDate online 17.3, September ) EBM- Guidelines, Deutscher Ärzteverlag, 3) Hagen Sandholzer, Praxistrainer Allgemeinmedizin, Schattauer, Stuttgart- New York,

14 Halsschmerzen- Anleitung Die Ursachen für Halsschmerzen sind mannigfaltig. Neben infekt- bedingten Halsschmerzen (viral-/bakteriell) können auch bestimmte systemische Erkrankungen (Kawasaki- Syndrom ), [maligne] Erkrankungen im Halsbereich (Kehlkopf, Schilddrüse ), Pilzerkrankungen (v. a. bei immungeschwächten Patienten), und Ausstrahlungen von anderen Erkrankungen zu Halsschmerzen führen. Nicht selten sind Halsschmerzen/ Schluckbeschwerden aufgrund einer Schleimhautirritation (z. B. behinderte Nasenatmung ). spezifische Anamnese: - Allgemeinzustand, schwere- leichte Erkrankung - Alter des Patienten - Lokalisation (ausstrahlend/ lokalisiert) und Schmerzqualität, Schmerzquantität, Schmerzdynamik und Dauer der Beschwerden - plötzlich einsetzend oder langsam gesteigert - Begleiterscheinungen (Fieber, Schwitzen, Abgeschlagenheit, Bauchschmerzen, Husten, ) - Schluckbeschwerden - Luftnot - Grunderkrankungen (HIV, Diabetes mellitus ) - Alkoholkonsum, Nikotinkonsum, sonstige Risikofaktoren für maligne Erkrankungen - Impfstatus (Hib ) - Kontakt zu anderen erkrankten Personen/ Umfeldanamnese - bisherige Therapie (erfolgreich, nicht erfolgreich) - Medikamenteneinnahme - Operationen, angeborene Fehlbildungen - vorausgegangene Infekte AGV s: - Stridor mit Dyspnoe und Gefahr der Ateminsuffizienz (Cave: keine diagn. Manipulationen) - Peritonsillarabszess - Mononukleose (Cave: Organkomplikationen, kein Amoxicillin) - Akutes rheumatisches Fieber - Agranulozytäre Angina - Kawasaki- Syndrom - HIV, Diphterie, Gonorrhoe - agranulozytäre Angina (selten, z. B. bei Thyreostatika) - relevante Grunderkrankungen, Immunsuppression, akute Poststreptokokkenglomerulonephritis in der Eigen- oder Familienanamnese, hohe Inzidenz an Gruppe A Streptokokkeninfekten (V. a. Scharlach) - Lemierre Syndrom (lokal in den Parapharyngealraum fortschreitende Infektion mit Thrombose der V. jugularis interna und septischen Thrombembolien) (Quelle: DEGAM Leitlinie Nr. 14: Halsschmerzen, Kurzfassung) 14

15 Differentialdiagnosen: - viral bedingte Halsschmerzen - bakteriell bedingte Halsschmerzen - allergisch/ irritativ bedingte Halsschmerzen (vermehrte Mundatmung, Schnarchen, Erbrechen, chemisch/ thermische Einflüsse ) - traumatisch/ durch FK bedingte Halsschmerzen - Fortgeleitete Schmerzen andernorts bestehender Pathologien (ausstrahlende Ohrenschmerzen ) - maligne Erkrankungen - Systemerkrankungen - Halsschmerzen im Rahmen einer akuten respiratorischen Erkrankung - Hinweise auf ARF? - Halsschmerzen aufgrund chronischer Erkrankungen, die mit Halsschmerzen einhergehen können - Pilzerkrankungen/ opportunistische Infektionen (bei konsumierender Grunderkrankung, Immunschwäche ) Untersuchung: Die Untersuchung richtet sich in Art und Umfang nach den beklagten Beschwerden, den Verdachtsdiagnosen und auch dem Alter der Patienten: - Inspektion des Rachens und der Mundhöhle - Inspektion der Haut, der Ohren, des äußeren Halses mit Palpation, LK- Status - Thoraxuntersuchung (Auskultation der Lunge ) - Vitalparameter (RR, Puls, Atemfrequenz) - Temperatur - Abdomenuntersuchung (Leberschwellung?) - ggf. Laboruntersuchungen (Serologien, Abstriche, Urinuntersuchung, (Entzündungs-) Labor, ) - bildgebende Verfahren (Sonographie, Röntgen, CT, MRT ) Eine klinische Unterscheidung zwischen einer viralen und einer bakteriellen Pharyngitis ist nicht einfach zu treffen. Es gibt bei dem V. a. das Vorliegen einer GAS- Infektion die Möglichkeit der Durchführung eines Abstriches (Kultur), wobei hier nicht sicher zwischen Träger- und Infektionsstatus unterschieden werden kann (Schnelltest: Spezifität ~95%, Sensitivität ~70-90%). Scores ermöglichen das Schätzen der Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer GAS- Pharyngitis: (Quelle: DEGAM Leitlinie Nr. 14: Halsschmerzen, Kurzfassung) 15

16 Malsaac- Score mit 6 Kriterien als Prädiktoren für eine GAS- Pharyngitis bei Patienten 3 Jahren (GAS- Prävalenz von 17%): Malsaac- Score: 6 Kriterien Punkte Fieber in der Anamnese oder Temperatur >38 C 1 Fehlen von Husten 1 schmerzhafte vordere Halslymphknoten 1 Tonsillenschwellung oder -exsudate 1 Alter < 15 Jahre 1 Alter > 45 Jahre -1 Wahrscheinlichkeit von GAS im Rachenabstrich/ Likelihood Ratio (LR) Zahl der Kriterien ~50%, LR 4,9 4-5 ~35%, LR 2,5 3 ~17%, LR 0,95 2 ~10%, LR 0,52 1 ~1%, LR 0,05 0 oder -1 (modifiziert nach DEGAM- Leitlinie Nr. 14, Halsschmerzen, Langfassung) Procedere/ Therapie: Das Procedere/ die Therapie von Halsschmerzen richtet sich nach der zugrundeliegenden Erkrankung. Bei bakteriell- bedingten Pharyngitiden muss ggf. neben allgemeinen, symptomatischen Maßnahmen entschieden werden, ob eine Antibiose erfolgen sollte oder nicht. In der Kurzfassung der DEGAM- Leitlinie Nr. 14 (Halsschmerzen) ist folgendes Schema zugrunde gelegt: (Quelle: DEGAM Leitlinie Nr. 14: Halsschmerzen, Kurzfassung; A= basiert auf randomisierten, kontrollierten Studien oder Metaanalysen) Zur Evaluierung von Halsschmerzen empfehlen wir die Anwendung der Leitlinie Nr. 14: Halsschmerzen der DEGAM in der Kurz- und Langfassung. 16

17 Literatur/ Quellen: 1) Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin: DEGAM, Leitlinie Nr. 14: Halsschmerzen Kurz- und Langfassung, omikron publishing ) Gary R Fleischer, Evaluation of sore throat in children, UpToDate online 17.3, September ) Hans- Georg Boenninghaus, Thomas Lenarz, HNO, 13. Auflage, Springer Medizin Verlag Heidelberg,

18 Husten- Anleitung Husten ist eines der häufigsten Symptome in der allgemeinmedizinischen Praxis. Die Ursachen des Hustens sind breit gefächert. Man unterscheidet den akuten Husten (< 3 Wochen andauernd, meist durch einen akuten Infekt der oberen Atemwege bedingt) vom chronischen Husten (>3 Wochen andauernd). In einigen Ländern gibt es noch eine Unterteilung in einen subakuten Husten (zwischen 3-8 Wochen dauernd, dementsprechend erst chronischer Husten nach Ablauf von 8 Wochen). spezifische Anamnese: - Art und Dauer des Hustens (bellend, attackenartig ) - Allgemeinzustand - Schmerzen - Dynamik seit Beginn der Symptome - plötzlicher oder schleichender Beginn - Auswurf (blutig, eitrig, Menge ) - Begleiterscheinungen (Fieber, Nasenatmungsbehinderung, Lymphknotenschwellungen ) - Luftnot - Ödeme - nächtliche Beschwerden - hemmende/auslösende Faktoren - bisherige Therapie, Erfolg? - vermehrtes Schwitzen - Gewichtsverlust - bekannte pulmonale Vorerkrankungen - bekannte Allergien - vorausgegangene Atemwegsinfekte - Heiserkeit - Kopfschmerzen - familiäre Erkrankungen der Lunge bekannt? - Rauchverhalten - Exposition gegenüber inhalativen Noxen, Beruf - Medikamente - veränderte Gewohnheiten/ Hobbys (neues Waschmittel, Taubenzucht/andere Haustiere?) - Reiseanamnese/Kontaktpersonen/Herkunftsland - chronische Erkrankungen? - gastroenterologische Beschwerden (Sodbrennen, Regurgitation ) AGV s: - Lungenembolie - Pneumothorax - Lüngenödem - Pneumonie - Fremdkörperaspiration - Status asthmaticus - maligne Erkrankungen - spezifische Entzündung (TBC) 18

19 körperliche Untersuchung: - Allgemeinzustand - Auskultation, Perkussion und Inspektion des Thorax (Beurteilung Herz- und Lunge, Thoraxform) - Atemfrequenz - RR und Puls - Haut/Schleimhaut (Blässe, Zyanose, Schwitzen ) - Beurteilung der Fingernägel - Atemanstrengung (Einsatz der Atemhilfmuskulatur?) - Beurteilung von Mund, Rachen, Nasenatmung, NNH - Temperaturmessung - Beurteilung der Extremitäten (Beinschwellung, Ödeme ) - weitere selektive Untersuchungen nach Beschwerden und Anamnese (ggf. Untersuchung des Abdomens ) mögliche Differentialdiagnosen: - virale Infektion der oberen Atemwege (manchmal leichtes Fieber, leichte Halsschmerzen und Husten, Schupfen zunächst klar, später auch purulent, Kopf- und Gliederschmerzen, Abgeschlagenheit) - Virusgrippe (plötzlicher Beginn mit starkem Krankheitsgefühl, hohes Fieber, Muskelschmerzen, Influenza- Serologie pos.) - bakterielle Infektionen (Bronchitis, Pneumonie ) - opportunistische Infektionen - spezifische Infektionen (TBC, Pertussis ) - Sinusitis (akut/chronisch) mit postnasalem Drip- Syndrom - Allergie, bronchiale Hyperreagibilität - Exacerbation einer bekannten chronischen Lungenerkrankung (COPD, Asthma) - chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD, Raucheranamnese?) - Asthma bronchiale - Kollagenosen/ Siderosen/ rheumatische Erkrankungen/ Granulomatosen (M. Boeck, Sarkoidose ) - Lungenembolie - Pneumothorax (Spontan, bei bek. Emphysem, traumatisch ) - traumatische Lungenverletzung/ Blutung - Lungenödem (kardial bei Herzinsuffizienz z. B. bei Myokardinfarkt, Diffusionsstörung, inhalativ toxisch/toxisch bedingtes Ödem ) - maligne Erkrankungen (Bronchialkarzinome, Metastasen, Mesotheliome, Pleurakarzinosen, paraneoplastische Syndrome, Larynxtumore ) - psychogener Husten weiterführende Diagnostik (je nach Beschwerden, Anamnese und körperlicher Untersuchung- Verdachtsdiagnose): - Spirometrie (ggf. Bronchospasmolysetest) - Labor (z. B. diff. BB, BSG, CRP, best. Serologien, Schnelltests [Influenza] ) - Sputumuntersuchung - EKG (ggf. Echo ) - Sauerstoffsättigung/ CO2- Sättigung - Rö- Thorax - weitere, bidgebende Verfahren (CT, MRT, Perfusionsszintigraphie, Angiographie, PET(-CT) ) - Allergietestung 19

20 - Bronchoskopie (ggf. Lavage, PE, und histologische Untersuchung) - transthorakale Biopsien und histologische Untersuchungen - ÖGD (z. B. bei V. a. Laryngitis gastrica ) Procedere/ Therapie (je nach Diagnose/Verdachtsdiagnose): - allgemeine Therapiemaßnahmen: Wasserdampfinhalationen, Analgetika [z. B. PCM], Antitussiva [bei nicht produktivem REHU], best. Phytopharmaka (Cineol ), ausreichende Trinkmenge, vitamin-/mineralreiche Kost, Schonung - spezielle Maßnahmen richten sich nach der zugrunde liegenden Erkrankung, werden teilweise ambulant, aber auch stationär durchgeführt: z. B. Antibiotika, Neuraminidase- Hemmer, Sympathomimetika, Steroide, Theophyllin, Antazida, chirurgische Maßnahmen, Chemotherapien, Bestrahlungen - einen sehr guten Überblick über die Diagnostik und Therapie bei dem Symptom Husten bieten die DEGAM- Leitlinien (Nr. 11: z. B. als Kurzversion akuter und chronischer Husten) Literatur/ Quellen: 1) Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin: DEGAM, Leitlinie Nr. 11: akuter und chronischer Husten- Kurz- und Langfassung, omikron publishing/degam, ) Ronald C Silvestri, Steven E Weinberger, Evaluation of subacute and chronic cough in adults, UpToDate online 17.3, September

21 Kopfschmerzen- Anleitung Häufiger Beratungsanlass in der Praxis. 90% der auftretenden Kopfschmerzen können in wenige Kategorien eingeteilt werden. Hierzu gehören unter anderem Migräne, Spannungsund Cluster- Kopfschmerzen (primäre Kopfschmerzarten). In Europa besteht eine Prävalenz für die Migräne von 12-16%(Verhältnis Männer zu Frauen: 1:3; häufigste Art: Migräne ohne Aura [80%]). Die Prävalenz für Cluster- Kopfschmerzen beträgt <1%. Der Spannungskopfschmerz hat in der Gesamtbevölkerung die höchste Prävalenz, selten stellen sich aber Patienten mit diesen Beschwerden beim Arzt vor. (Quelle: Up to Date online, Evaluation of headache in adults) spezifische Anamnese: - Schmerzlokalisation: unilateral- bilateral - Schmerzqualität und Intensität, Grad der Beeinträchtigung - Entwicklung der Schmerzsymptomatik- langsam beginnend vs. akut einsetzend, gleich bleibend oder zunehmend - Dauer der Schmerzepisoden, vorangegangene Schmerzepisoden - familiäre Disposition: bek. Migräne, Malignome, Malformationen (genetische Faktoren spielen bei Migräne und Cluster- Kopfschmerzen eine Rolle, bei Spannungskopfschmerzen eher nicht) - Alter (bei Beginn der Beschwerden) und Geschlecht - Allgemeinzustand- Bewusstsein, Fieber - Sehverschlechterung in der letzten Zeit? - Prodromi und Begleiterscheinungen (Somnolenz, Bewusstseinsverlust, Paresen ) - auslösende/hemmende Faktoren, Zusammenhang mit Alkohol oder Essen? - Ansprechen auf Therapie - Menstruationsbeschwerden, Änderung der Kontrazeption? - Häufigkeit der Beschwerden, wie viele Tage pro Monat? - Verschlimmerung durch Aktivität? - Medikamenteneinnahme? - Zusammenhang mit kürzlich zurückliegendem Trauma möglich? - Änderung der Schlafgewohnheiten, des Gewichts, der Aktivität? Diät? - Änderung der Lebensumstände/ Gewohnheiten? red flags: - plötzlicher, starker Kopfschmerzbeginn (Vernichtungskopfschmerz ) - erstmaliges Ereignis, keine anderen zugrunde liegenden Störungen - akute Verschlechterung vorbestehender Kopfschmerzen - fokale neurologische Symptome (nicht typische Aura: nicht sensorisch/visuell) - Fieber im Zusammenhang mit Kopfschmerzen, Erbrechen - Bewusstseinsstörungen - akute Kopfschmerzen bei physischer Belastung, insbesondere nach Trauma - Kopfschmerzausstrahlung in den unteren Nacken und zwischen die Schulterblätter - neu aufgetretener Kopfschmerz bei Patienten jünger als 5 Jahre und älter als 50 Jahre - neu aufgetretene Kopfschmerzen bei Patienten mit Krebs - neu aufgetretene Kopfschmerzen bei Patienten mit bekannter Borreliose - neu aufgetretene Kopfschmerzen bei HIV- Patienten - Kopfschmerzen während der Schwangerschaft und nach der Geburt - den Schlaf unterbrechende Kopfschmerzen 21

22 - Nackensteifheit (Meningismus) - Papillenödem in der Fundoskopie Differentialdiagnosen: - primäre Kopfschmerzen (Migräne, Spannungskopfschmerzen, Cluster- Kopfschmerzen) - sekundäre Kopfschmerzformen: Tumor, Blutung, Entzündungen mit Meningitis, Sinusitis, Glaukom, Hypertonus, Phäochromozytom, Liquorfistel mit konsekutiv erniedrigtem Liquor, intrakranielle Druckerhöhung, Arteriitis temporalis, arteriovenöse Malformation, Gefäßerkrankungen, muskuloskeletale Ursache für Kopfschmerzen, Medikamenteneinnahme, körperliche Untersuchung: - Messung von Blutdruck und Puls - Auskultation bzgl. Strömungsgeräuschen an Nacken, Orbita und Kopf (Gefäßmalformation?) - Kopf-/Hals-/ Schulterpalpation - Nacken und Aa. temporalis untersuchen - Untersuchung der Nacken- und Kopfmuskulatur - funktionelle neurologische Untersuchung (Aufstehen aus dem Sitzen ohne Hilfe, Laufen auf Zehenspitzen, Hackengang, Untersuchung der Hirnnerven, Fundo- und Otoskopie, Unterberger-/ Romberg- Test, Kleinhirntests [Dysdiadochokinese?], seitenvergleichende Motorik, Sensibilität, Reflexe) primäre Kopfschmerzen: Symptom Location Characteristics Patient appearance Migraine headache Unilateral in 60 to 70 percent; bifrontal or global in 30 percent Gradual in onset, crescendo pattern; pulsating; moderate or severe intensity; aggravated by routine physical activity Patient prefers to rest in a dark, quiet room Tension headache Bilateral Pressure or tightness which waxes and wanes Patient may remain active or may need to rest Cluster headache Always unilateral, usually begins around the eye or temple Pain begins quickly, reaches a crescendo within minutes; pain is deep, continuous, excruciating, and explosive in quality Patient remains active Duration 4 to 72 hours Variable 30 minutes to 3 hours Nausea, vomiting, photophobia, phonophobia; Ipsilateral lacrimation and redness of the eye; stuffy nose; Associated may have aura (usually rhinorrhea; pallor; sweating; None symptoms visual, but can involve other Horner's syndrome; focal senses or cause speech or motor deficits) neurologic symptoms rare; sensitivity to alcohol (Quelle: Up to Date online, Evaluation of headache in adults) 22

23 Bildgebung (CT/MRT): - nicht akute Kopfschmerzen und Auffälligkeiten in der neurologischen Untersuchung - ungeklärte Kopfschmerzen, die nicht einer Kopfschmerzkategorie zuzuordnen sind - Progrediente Kopfschmerzen - Kopfschmerzen bei älteren Patienten - den Schlaf durchbrechende Kopfschmerzen - akute Änderung der Kopfschmerzen (Häufigkeit, Stärke, Dauer, Begleiterscheinungen ) - fokale neurologische Zeichen - Zunahme unter körperlicher Belastung - Strömungsgeräusche Procedere/ Therapie: - bei allen sekundären Kopfschmerzerkrankungen weitere Diagnostik/ Behandlung der zugrunde liegenden Pathologie, Mitbehandlung durch Neurologie/ ggf. neurologische Einweisung (ggf. Stroke- Unit) - Migräne: Triptane, NSAR, PCM, Opioide, Cortison, Blutdruckmedikamente (Betablocker, Ca- Antagonisten, ACE- Hemmer, Thiaziddiuretika [cave: teilweise auslösend!]), Antidepressiva (Amitriptylin, Mirtazapin ), Antikonvulsiva (Gabapentin, Valproat, Topiramat ), Coenzym Q10 (Riboflavin), Ergotamin- Derivate (Antagonismus an Serotoninrezeptoren [5HT2]- nicht zusammen mit SSRI oder Triptanen!), nichtmedikamentöse Therapien (Psychotherapie, Verhaltenstherapie, Entspannungstechniken, Akupunktur, TENS, hyperbare Sauerstofftherapie, Chiropraktik, Operationen ) - Cluster- Kopfschmerzen: Sauerstoff- Gabe, Triptane, Octreotid (Somatostatin- Analogon), Ergotamin und Derivate, Verapamil, Cortison, Lithium, Topiramat, Valproat, Capsaicin, nichtmedikamentöse Therapien (Operationen, Tiefenhirnstimulation, hyperbare Sauerstofftherapie ) - Spannungskopfschmerzen: NSAR, PCM, Triptane, koffeinhaltige Medikamente, opioidhaltige Medikamentenkombinationen, Antidepressiva (Amitritylin, Citalopram, Mirtazapin, Venlafaxin), Antikonvulsiva (Gabapentin, Topiramat ), Muskelrelaxanzien (sehr fraglicher Erfolg), nichtmedikamentöse Therapien (Kälte- /Wärmeanwendungen, Massagen, Biofeedback, Verhaltenstherapie, Entspannungstechniken, Akupunktur, ) Literatur/ Quellen: 1) Zahid H Bajwa, R Joshua Wooton, Evaluation of headache in adults, UpToDate online 17.3, September ) EBM- Guidelines, Deutscher Ärzteverlag, 3) Detmar Jobst, Facharztprüfung Allgemeinmedizin, 2. Auflage, Elsevier GmbH, Urban & Fischer Verlag,

24 Ohrenschmerzen- Anleitung Ohrenschmerzen sind ein häufiges Symptom in der allgemeinmedizinischen Praxis. Die Otitis media ist ein häufiger Grund für die Verordnung von Antibiotika. Wenn auch selten, so sind aufgrund der topographischen Gegebenheiten (enge Beziehung zur Schädelgrube und intrakraniellen Blutleitern) lebensbedrohliche Komplikationen möglich. Ohrenschmerzen können vom äußeren Ohr oder dem Mittelohr herrühren, oder weitergeleitete/ ausstrahlende Schmerzen sein. spezifische Anamnese: - Allgemeinzustand, Alter des Patienten, Dauer der Beschwerden - Schmerzlokalisation, Schmerzcharakter, bisheriger Verlauf - Schmerzdynamik - bereits Medikamente eingesetzt, wenn ja- Erfolg? - Otorrhoe - auslösende/hemmende Faktoren - Fieber - respiratorische Infekte (Halsschmerzen, Sinusitis, Schnupfen, Husten ) - allergische Beschwerden - nasopharyngeale Fehlbildungen/ Erkrankungen - Auswurf - Hörminderung - Schwindel - sonstige Begleiterscheinungen - anamnestisch vorhergehende Otalgie- Episoden - bekannte Ohrpathologie (Z. n. Operationen?) - Sprachentwicklungsverzögerung? - bekannte chronische Erkrankungen (Diabetes mellitus, HIV ) - Hobbys und Aktivitäten (Flugzeug, Schwimmen, Tauchen ) Differentialdiagnosen: - akute Otitis media (bakteriell/viral) - akute Otitis externa - chronische Otitis media - chronische Otitis externa - Paukenerguss ohne akute Entzündung (Tubenventilationsstörungen bei Tumoren im Nasopharynx, bei akuten Infekten der oberen Atemwege, Adenoide, Tonsillenhyperplasie ) - Komplikationen in Form einer Mastoiditis - Pseudomastoiditis - Herpes oticus - Barotrauma, Verletzung der Ohrmuschel/ des Gehörgangs/ des Trommelfells, Fremdkörper und Manipulationen - Cholesteatom - Tumore (maligne/ nicht maligne) - Erkrankungen anderer Lokalisation mit Ausstrahlung in die Ohren (Zahn- /Kiefererkrankungen, Ohrspeicheldrüsenerkrankungen, Tonsillitis, Kiefergelenksmyarthropathie, Pharynxkarzinome ) 24

25 körperliche Untersuchung: Die körperliche Untersuchung richtet sich nach der Anamnese. Bei Säuglingen und Kleinkindern ist immer eine komplette körperliche Untersuchung indiziert, während bei älteren Kindern und Erwachsenen auch eine symptombezogene Untersuchung unter Umständen ausreichend ist. - Inspektion des Rachens und der Mundhöhle - Inspektion und Palpation des Ohres (Tragusdruckschmerz, abstehende Ohrmuschel, Rötung, Ausfluss, Bläschen ) - Otoskopie (Gehörgangsbefund, Trommelfellbefund ) - Anzeichen einer Mastoiditis (Rötung, teigige Schwellung, Klopfschmerz ) - Inspektion und Palpation der Parotisloge - N. VII- Funktionsprüfung - Weber- und Rinne scher Versuch (orientierende Stimmgabelhörprüfung mit 512 Hz Stimmgabel) - erweiterte körperliche Untersuchungen je nach Anamnese und Befund (und Alter!) AGV s: - akute Beschwerden: akute Otitis media (Komplikationen: Mastoiditis, Mastoidabszess, Meningitis, Labyrinthitis, Facialisparese, intrakranieller Abszess, Empyem, Sinusvenenthrombose), traumatische Ohrmuschel-, Gehörgangs- und Trommelfell- Verletzungen (Othämatom ), - chronische Beschwerden: chronische Otitis media, Tumore der Paukenhöhle, des Nervengewebes, Cholesteatom (mit Komplikationen), - Otitis externa: Übersehen eines malignen Befundes (PEC ), Phlegmone, Otitis externa maligna (nekrotisierende Otitis externa) - Zoster oticus (GG und Ohrmuschel, aber auch Befall des N. vestibularis und N. cochlearis möglich) - Sprachentwicklungsstörung durch länger bestehende Hypakusis - Übersehen einer anderen gefährlichen Ursache für Ohrenschmerzen (ausstrahlender Schmerz, z. B. Peritonsillarabszeß, Parotistumore, ) Procedere/ Therapie: Die Therapie der Ohrenschmerzen richtet sich nach der zugrundeliegenden Erkrankung und dem Alter des Patienten. Es existiert ein uneinheitliches Therapieregime in den unterschiedlichen Ländern. In Westeuropa werden akute Mittelohrentzündungen eher zurückhaltend antibiotisch behandelt (Ausnahme: Vorliegen komplizierender Faktoren, wie z. B. schlechter Allgemeinzustand, schwerwiegende Erkrankung, lange Dauer ohne Besserung unter Therapie ) als dies zum Beispiel in den USA der Fall ist. Natürlich werden aber in Westeuropa auch Mittelohrentzündungen bei entsprechender Klinik (komplizierenden Faktoren, s. o.) antibiotisch behandelt. Nach westeuropäischer Auffassung ist in der Regel keine antibiotische Behandlung von unkomplizierten Mittelohrentzündungen indiziert, da bis zu 80 % der Mittelohrentzündungen spontan abheilen (ohne den Einsatz von Antibiotika). Die häufigsten bakteriellen Erreger der akuten Otitis media sind Streptococcus pneumoniae und Haemophilus influenzae. Eine virale Infektion der oberen Atemwege wird als prädisponierend für die Entwicklung einer akuten Otitis media angesehen. Allgemeine Maßnahmen sollten aus einer ausreichenden Analgesie (mit z. B. Ibuprofen oder Paracetamol), Nasentropfen, ausreichender Flüssigkeitszufuhr, körperlicher Schonung und 25

26 Beobachtung des Verlaufes bestehen (inkl. Hörprüfung bei Hörminderung nach 3 Monaten zur Kontrolle). Bei Ausbleiben einer Besserung, Verschlechterung der Beschwerden oder sonstigen Komplikationen ist eine antibiotische Therapie oder ggf. eine stationäre Behandlung notwendig. Säuglinge bis zu 6 Monaten sollten beim Vorliegen einer akuten Otitis media direkt zur Pädiatrie überwiesen werden. Kranke Kinder mit anhaltendem Erbrechen und Fieber, eingeschränktem Allgemeinzustand oder bei anamnestischen Komplikationen bei vorausgegangener OM oder Grunderkrankungen/ Immunsuppression sollten stationär (HNO- /pädiatrisch) eingewiesen werden. Die häufigsten Ursachen für Ohrenschmerzen in Abhängigkeit des Alters und das diagnostische und therapeutische Vorgehen sind in der Leitlinien- Kurzversion der DEGAM (Nr. 7) für Ohrenschmerzen prägnant zusammengefasst. Literatur/ Quellen: 1) Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin: DEGAM, Leitlinie Nr. 7 Kurzfassung, omikron publishing/degam, 2005, 2) Hans- Georg Boenninghaus, Thomas Lenarz, HNO, 13. Auflage, Springer Medizin Verlag Heidelberg, ) Charles J Limb, Lawrence R Lustig, Jerome O Klein, Acute otitis media in adults, UpToDate online 17.3, September ) Hagen Sandholzer, Praxistrainer Allgemeinmedizin, Schattauer, Stuttgart- New York,

27 Kreuzschmerzen- Anleitung Häufiger Beratungsanlass in der Praxis. Ca. 84% aller Erwachsenen haben irgendwann einmal Kreuzschmerzen, die meisten Rückenschmerzen sind jedoch selbst- limitierend. Bei weniger als 5% der Patienten mit Kreuzschmerzen wird eine somatisch fassbare Pathologie gefunden! Doch wie identifiziert man ernste Erkrankungen, die mit dem Symptom Rückenschmerzen einhergehen? spezifische Anamnese: - Beschwerden des Patienten und Bedürfnisse, erster Eindruck, was glaubt der Patient? - Zeitliche und qualitative Charakteristik der Schmerzen (akut [<12 Wochen Dauer]/ rezidivierend [nach symptomfreien Intervall von 6 Monaten erneut auftretend] oder chronisch [seit 12 Wochen und länger bestehend]?; zunehmend, gleich bleibend, abnehmend; stechend, dumpf- drückend, wellenförmig, dauerhaft, intermittierend ) - Assoziierte Beschwerden? Beeinträchtigung des Alltags? - Wasserlassen und Stuhlgang? - Lokalisation des Schmerzes (auch: oberflächlich oder tiefer empfunden?) - Ausbreitung - Auslösemechanismen (Trauma, Belastung ) - Schmerzlinderung/- Zunahme bei best. Maßnahmen (Sitzen, Hinlegen, Ruhe, Laufen ) - Bisherige (eigene) Therapie? - Steroideinnahme? - Fieber? - Bestehen Anzeichen für eine systemische Erkrankung? ( Risikofaktoren: Krebsvorgeschichte, Alter >50 Jahre, Gewichtsverlust, Schmerzen länger als 1 Monat bestehend, nächtliche Schmerzen, Therapieresistenz) - Gibt es Anhaltspunkte für eine neurologische Beeinträchtigung? (Störungen der Blasen und Mastdarm- Funktion [immer V. a. Cauda- Equina- Syndrom- meistens durch Tumor oder massiven, medialen BSV verursacht, oft einhergehend mit Reithosenanästhesie], Lähmungserscheinungen in den Beinen ) - Leidet der Patient unter sozialem oder psychosozialem Druck, der eine Chronifizierung der Beschwerden unterhalten könnte (yellow flag)? Klassifikation der Kreuzschmerzen (Quelle: DEGAM Leitlinie Nr. 3: Kreuzschmerzen): 27