mh, Okt-11, 1 Dr.med. Markus Hofer Klinik für Pneumologie

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1 mh, Okt-11, 1 Dr.med. Markus Hofer Klinik für Pneumologie

2 mh, Okt-11, 2 Ein 45 jähriger Patient kommt in Ihre Praxis Er berichtet über eine zunehmende Anstrengungsdyspnoe und Husten Er macht einen fitten Eindruck Was müssen Sie wissen?

3 mh, Okt-11, 3 Hustenart meist unproduktiv (im Gegensatz zur COPD) Zeitverlauf akut versus langsam Alter/ Geschlecht Nikotin Arbeitsanamnese/ Umgebungsanamnese Medikamente Familienanamnese Zusatzsymptome Fieber Gewichtsverlust rheumatologische Beschwerden

4 mh, Okt-11, 4 Auskultation Sklerophonie oder «Velcro RG s» meist basal Clubbing: Uhrglasnägel/ Trommelschlegel finger Röntgenbild Interstitielle Transparenzveränderungen im Röntgenbild diffus oder lokalisiert Lungenfunktion i.r. restriktiv i.r. keine Obstruktion (auch bei Nikotin) Tiefe Vitalkapazität

5 mh, Okt-11, 5 Anamnese Raucher Keine Hinweise für Asthma Kardiologische Abklärung: Normalbefund im Echo Untersuchung Basale Sklerophonie Spirometrie «Restriktion»

6 mh, Okt-11, 6 Obstruktive Lungenkrankheiten COPD Asthma Bronchiektasen/ CF Restriktive Lungenkrankheiten Interstitielle Lungenkrankheiten Neuro Muskuläre Lungenkrankheiten

7 mh, Okt-11, 7 Und jetzt?

8 mh, Okt-11, 8 DPLD Hereditäre DPLD Hermansky Pudlak Syndrom, Tuberöse Sklerose, Speicherkrankheiten DPLD i.r. Umweltfaktoren Asbestose, Silikose, Pneumokoniosen Idiopathische DPLD (ILD) Andere LAM, Histiozytosis X, PAP, Amyloidose Eosinophile Pneumonien DPLD i.r. von Medikamenten Rheumatologischen Krankheiten Idiopathische Lungenfibrose (IPF) Andere IIP Desquamative IP (DIP) Akute IP (AIP) Nonspecific interstitial pneumonia (NSIP) Respiratorische Bronchiolitis (R BILD) Cryptogen organisierende Pneumonie (COP) Granulomatöse DPLD Sarkoidose Exogen Allergische Alveolitis Lymphozyäre IP(LIP)

9 mh, Okt-11, 9 Kryptogen organisierende Pneumonie (COP) Exogen Allergische Alveolitis (EAA/HP) Sarkoidose Idiopathische Lungenfibrose (IPF) ILD (NSIP) i.r. von Rheumatologischen oder anderen Autoimmunerkrankungen (z.b. IBD s) Medikamentöse ILD

11 mh, Okt-11, 11 Ursache unklar Überstimulation des Immunsystems auf ein exogenes Agens Geschlechtsunabhängig Altersjahr Rauchen ist kein Risikofaktor Relativ kurze Anamnese mit relativ rascher Progredienz Subfebrile Temperaturen Müdigkeit/ Abgeschlagenheit Unproduktiver Husten Anstrengungsdyspnoe Gewichtsabnahme

12 mh, Okt-11, 12 Auskultation RG s können vorhanden sein, häufig aber auch normale Lungenauskultation Labor BSR, Leukozyten und CRP erhöht LuFu Eher restriktive Ventilationsstörung mit vor allem verminderter CO Diff.

13 mh, Okt-11, 13 Periphere, multilokuläre Infiltrate Wechselnde Infiltrate Selten Pleuraerguss, Pleuraverdickungen

14 mh, Okt-11, 14 Relativ typische Klinik (häufig zuerst als «normale» Pneumonie interpretiert mit dann wechselnden Infiltraten trotz Antibiotikatherapie Bronchoalveoläre Lavage mit sog. «Foamy Makrophagen» gemischtzellige Alveolitis mit Neutrophilen, Lymphozyten und etwas Eosinophilen und Basophilen Tiefer CD4/8 Quotient TBB meist nicht diagnostisch, jedoch nützlich zum Ausschluss von anderen DD s Goldstandart: videothorakoskopische Lungenbiopsie

15 mh, Okt-11, 15 Häufig im Zusammenhang mit Medikamenten Status nach Bestrahlung (vor allem Mamma CA) Rheumatologischen Krankheiten Intestinal Bowel Disease (IBD s)

16 mh, Okt-11, 16 Chronisch bakterielle Pneumonie (Nokardien, Aktinomyces) Lymphom Sarkoidose Broncho Alveoläres CA Chronisch Eosinophile Pneumonie Exogen Allergische Alveolitis ARDS

17 mh, Okt-11, 17 Bei relativ klassischer Klinik mit Anamnese über 2 3 Monate Trockener Husten, Gewichtsverlust, Müdigkeit/Abgeschlagenheit, subfebrile Temperaturen Typischer BAL Befund und keine anderen Pathologie in der TBB Ev. Zusatzdiagnose einer RA, IBD, St.n. Radiotherapie VATS nicht zwingend erforderlich

18 mh, Okt-11, 18 Prednison 1( 1.5) mg/kg Idealgewicht für 4 6 Wochen mit dann langsamer Reduktion über 6 12 Monate Eigene Erfahrung: 50mg i.r. genügend mit dann Reduktion über 4 6 Wochen ( mg) Alternativ: Cyclophosphamid in schweren Fällen Makrolide (Clarithromycin oder Azithromycin über Wochen, v.a. bei milden Fällen oder Relaps) Rezidive/ Relaps häufig: bei tieferer Prednision Dosierung oder bis ½Jahr nach Prednision Stopp PC/PJ Prophylaxe mit Baktrim bis Prednision <20mg

19 mh, Okt-11, 19 Relativ kurze Anamnese über Wochen Relativ typische Anamnese mit Fieber, Dyspnoe, AZ Verschlechterung, Gewichtsabnahme Relativ typische Radiologie mit wechselnden Infiltraten Diagnose kann in der Regel mit Anamnese/ Klinik und BAL (TBB zum Ausschluss einer anderen Pathologie) gestellt werden Gutes Ansprechen auf Steroide Selten chronische Verläufe

21 mh, Okt-11, 21 Immunologische Reaktion auf inhaliertes Agens (meist organischer Ursprung) Keine «klassische» Präsentation Epidemiologie unklar (häufig auch als «viraler Infekt» missinterpretiert) Rauchen scheint vor EAA/HP zu schützen

22 mh, Okt-11, 22 Berufe: Farmer (Aspergillen, theromphile Aktinomyceten) Tabakplantage (Aspergillen) Pilzzüchter (Pilzsporen) «Potatoriddler» (Aspergillen, theromphile Aktinomyceten) «Paprikaslicer» (Mucor) Winzer (Botrytis cincrea) Käser (Penicillium casei) Kaffee und Tee Hersteller Vogelzüchter (Federn, Serumproteine) Fischer/Meerfrüchte (Proteine) Labortiere (Ratten, Rennmäuse) Mehlhersteller (Getreidestaub) Textilhersteller (Pilze, Sprays) Bademeister (aerosolisierte Endotoxine)

23 mh, Okt-11, 23 Umgebung: Luftbefeuchter/Zierbrunnen (Thermoactinomyceten, Klebsiella oxytoca, Acantamoeben) Duschen (Epicoccum nigrum, Aspergillen) Hot Tub (Cladosporium, MAC) Sauna (Aureobasidium sp)

24 mh, Okt-11, 24 Akut Subakut Chronisch

25 mh, Okt-11, 25 Anamnese/ Klinik 4 6 Stunden nach Exposition (meist bekannt) Fieber, Malaise, Nausea, Husten, Thoraxdruck, Dyspnoe Tachypnoe, feine RG s Labor Unspezifisch, CRP, LDH, Lc zytose LuFu i.r. Restriktiv, kann aber auch obstruktiv sein, CO Diff tief Radiologie Kann normal sein (!), meist basalbetonte diffuse interstitielle Transparenzveränderungen CT: Alveolitis

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27 mh, Okt-11, 27 Anamnese/Klinik Schleichender Verlauf mit eher produktiven Husten, Dyspnoe, Müdigkeit, Gewichtsverlust Häufig feine RG s Hypoxämie LuFu Restriktion (und Obstruktion) und verminderte CO Diff Radiologie Meist MF/OF betont Retikulo Noduläre Veränderungen

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29 mh, Okt-11, 29 Anamnese/Klinik Meist kein eigentliches «Startdatum» bekannt Symptome schleichend, ähnlich wie akut/subakut Clubbing kann vorhanden sein Ausgeprägte Hypoxämie Lufu Restriktion und verminderte CO Diff Radiologie Fibrotische Veränderungen

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31 mh, Okt-11, 31 Anamnese! Bronchoskopie mit BAL Lyphozytäre Alveolitis (>20%, i.r >50%), cave kann in der Initialphase auch neutrophil sein Tiefe CD4/8 Quotient (<1, Norm 2.3), bei Medikamenten kann er auch hoch sein Mastzellen (akut Phase) Eosinophilie erst in der chronischen Phase

32 mh, Okt-11, 32 TBB oder VATS (v.a. bei unklarer Radiologie und Klinik

33 mh, Okt-11, Bekanntes Antigen Anamnese, Umgebungsanalyse, Präzipitine 2. Anamnese/ Klinik/ Radiologie, welche mit EAA/HP vereinbar sind 3. Lymphozytäre Alveolitis in der BAL 4. Re Expositionstest 5. Histologie mit granulomatöser Reaktion oder Lymphozytären Infiltraten 1+2+3, Bewiesene EAA/HP

34 mh, Okt-11, 34 Keine sauber Umgebungsanamnese EAA/HP gibt es auch bei: Normaler Radiologie Negativen Präzipitine «nur» obstruktive Ventilationsstörung Unauffälligen transbronchialen Biopsien (Sampling error) Pathologische «Missdiagnosen» Der Schlüssel ist eine korrekte Umgebungsanamnese (Hausbesuche!)

35 mh, Okt-11, 35 Expositionsprophylaxe Steroide 0.5 1mg/kg KG über 4 6 Wochen mit langsamer Reduktion V.a. subakute und chronische EAA/HP Keinen Einfluss auf den Langzeitverlauf Prognose bei Expositionsprophylaxe gute, bei pers. Exposition, v.a. bei chronischer EAA/HP schlecht (Entwicklung einer eigentlichen Lungenfibrose)

37 mh, Okt-11, 37 Granulomatöse Multiorganerkrankung Nicht verkäsende Granulome, v.a. in der Lunge Ca / Geographische Unterschiede (unabhängig von Ethnie) Ethnische Unterschiede, v.a. bezüglich Verlauf (Afro Amerikaner schwererer Verlauf, bestimmte Formen wie Lupus pernio) Familiäre Häufung (Chromosom 6, MHC, HLA DR 11,12,14,15,17, z.b. Löfgren Syndrom) 70 90% der Fälle zwischen Altersjahr

38 mh, Okt-11, 38 Unklar Verschiedene Mikroorganismen wie atypische Mykobakterien, Propionebacterium acne Umgebungsfaktoren wie z.b. Beryllium gehäuft z.b. nach 9/11 in der Umgebung des WTC Genetik: MHC HLA DR (z.b. Löfgrensyndrom) Immunologische CD4 Überreaktion auf ein unbekanntes Agens

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40 mh, Okt-11, 40 50% radiologische Zufallsbefunde mit Bihilärer Lymphadenopathie +/ nodulären, Oberlappenbetonten Transparenzminderungen Ca. 5% Löfgrensyndrom (akute Form) mit Arthralgien, Erytema Nodosum (+/ Iridozyklitis)

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42 mh, Okt-11, 42 Stadium 1: Bihiläre Lymphadenopathie Stadium 2: Bihiläre Lymphadenopathie und retikulo noduläre Veränderungen, meist Oberlappen betont

43 mh, Okt-11, 43 Stadium 3: Noduläre Veränderungen und schrumpfenden Hili Stadium 4: Fibrose

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45 mh, Okt-11, 45 25% Hautveränderung

46 mh, Okt-11, 46 >80% Einschränkung in der Lebensqualität mit häufig Fatigue Augenbefall: Ca. 5% Uveitis, Retinavaskultis, Keratokonjuktivits (Uveitis, Parotitis, Fieber=Heerdfordt s Syndrom) SUARS Befall des oberen Respirationstraktes Gastrointestinaltrakt 20% Hepatomegalie 75% Granulome in der Leber ohne Hepatomegalie 25% Hyperspenismus Magen Muskulskeletal Akute und chronische Arthritis Myositis (sehr selten)

47 mh, Okt-11, 47 Niere PTH unabhängige Calcitriol Produktion, resp. PTH related protein (PTHrP) abhängig 50% Hypercalcurie (ohne Hypercalcämie) 10 20% Hypercalcämie Nephrocalcinose Granulomatöse interstitielle Nephritis Kardialer Befall v.a. Septum Herzinsuffinzienz Rhythmusstörungen schlechter Prognose Pulmonal Arterielle Hypertonie (Granulome in den Pulmonalarterien)

48 mh, Okt-11, 48 Neurologisch (Basale) Meninigits Zentrale Diabetes Insipidus Small Fiber Neuropathie (whs. relativ häufig) Endometrium Praktisch jedes Organ kann befallen sein

49 mh, Okt-11, 49 Radiologie (Labor) Lymphopenie, Hypercalcämie/Urie, Hypergammaglobulinämie, ACE (???) LuFu Restriktion eingeschränkte CO Diffussion (bei Parenchymbefall) gelegentlich Entwicklung einer Obstruktion i.s. Asthma Bronchoskopie mit BAL/Lymphknotenpunktion und TBB Lymphzytäre Alveolitis mit CD4/8 sehr hoch (>7 pathognomonisch) Ultraschallgesteuerte LKN Punktion (EBUS), hoher diagnostischer Yeald TBB (wenn kein EBUS vorhanden) VATS selten notwendig

50 mh, Okt-11, 50 Sonderfall: Löfgrensyndrom mit typischer Präsentation asymptomatische Bihiläre Lymphadenopathie (ohne Nekrose in de Lymphknoten) Bronchoskopie nicht zwingend erforderlich Vor Therapie (Steroide) Bronchoskopie sinnvoll!

51 mh, Okt-11, 51 Radiologie CT Thorax (HR CT): Parenchymbefall? Lufu Plethysmographie und Spirometrie inkl. CO Diff Bestimmung Labor BB, Krea, Calcium, Leberwerte, Vitamin D 24 Stunden Urin (bei einfacher Bihilärer Lymphadeno pathie?) EKG 24 Stunden EKG nur bei pathologischen EKG oder kardialer Anamnese Ophthalmologie zwar nur 5% Augenbefall, aber Diagnose Therapierelevant

52 mh, Okt-11, 52 Das Röntgenbild entscheidet nicht über die Therapieindikation Asymptomatische Lymphadenopathie Keine Therapie notwendig Löfgrensyndrom NSAID s, ev. kurzfristig Steroide Eingeschränkte Lungenfunktion Therapieversuch Symptomatische Sarkoidose (Fatigue, usw) Therapieversuch Hypercalcurie Umstritten/Unklar Hypercalcämie Therapie Neuro Sarkoidose Therapie Kardiale Sarkoidose Therapie Ophthalmologischer Befall Therapie

53 mh, Okt-11, 53 Unkomplizierte Sarkoidose: Rx Tx halbjährlich über 2 3 Jahre Lungenfunktion inkl. CO Diff (?) Labor (v.a. Calcium) Komplizierte, therapiebedürftige Sarkoidose Pneumologische Nachkontrolle mit je nach Organbefall Zusatzkontrollen Bei Steroidtherapie: PC/PJ Prophylaxe, Vitamin D, DEXA, EKG, usw.

54 mh, Okt-11, 54 Steroide: mg/kg KG über 4 6 Wochen mit dann langsamen Ausschleichen über ein Jahr (je nach Symptomen und klinischem Ansprechen) Therapiealternativen (bei nicht Ansprechen): Metothrexat Azathioprim Leflunomide Mycophenolatmofetilsäure (MMF) TNF Alpha Blocker Bosentan (PAH)

55 mh, Okt-11, 55 Gut mit Restitution (ca. 50%) Oligosymptomatische Bihiläre Lymphadenopathie Löfgrensyndrom Risikofaktoren für chronisch progredienten Verlauf Neuro Sarkoidose Kardiale Sarkoidose Afro Amerikaner Krankheitsbeginn >40 jährig Lupus Pernio Hypercalcämie/ Nephrocalcinose Sekundärkompliationen Aspergillose, andere Infekte (Immunsuppression) Allerdings «nur» 5% Mortalität

57 mh, Okt-11, 57 2 Entitäten mit ähnlicher klinischer Präsentation Ähnliche Lungenfunktion Unterscheidung im CT z.t. schwierig Unterschiedlicher Verlauf Letztlich histologische Diagnose UIP Pattern NSIP Pattern Allerdings histologische Unterscheidung nicht immer so einfach

58 mh, Okt-11, 58 Prävalenz 14 43/ Inzidenz 7 16/ Alter i.r. >50 jährig Männer häufiger als Frauen Exraucher

59 mh, Okt-11, 59 Unklar Früher Autoimmunerkrankung, deshalb initial Therapie mit Immunsuppressiva Heute

60 mh, Okt-11, 60 Anamnese/ Klinik Meist schleichende Dyspnoe und unproduktiver Husten über mehr als 3 Monate (Missinterpretation i.r. Nikotinabusus) Sklerophonie/ Velcro RG s Clubbing LUFU Restriktion (meist ohne Obstruktion) mit eingeschränkter CO Diffussion Radiologie Basal betonte fibrotische Veränderungen mit «verstrichenem» Zwerchfell

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62 mh, Okt-11, 62 Basalbetont Peripher «Honeycombing» Lymphadenopathie möglich Ground glass Veränderungen atypisch

63 mh, Okt-11, 63 Ausschluss einer anderen Ätiologie Berufskrankheit (Asbetosis, Hartmetalllunge) Medikamente Kollagenosen Chronische EAA/HP Sarkoidose Familiäre IPF Hermansky Pudlak Syndrom

64 mh, Okt-11, 64 Goldstandart: Videothorakoskopische Lungenbiopsie (3 Lokalisationen inkl. «gesunde Lunge») Ohne VATS keine andere Ursache Typische Lungenfunktion (Restriktion und CO Diff Einschränkung) Typische CT Befund (wenig Ground glass) BAL/TBB ohne anderen Befund (für IPF nicht spezifisch) Über 50 jährig Auskultationsbefund mit Sklerophonie Symptome länger als 3 Monate

65 mh, Okt-11, 65 Bis jetzt keine wirkliche Therapie IPHIGENIA Trial: Imurek, Prednison, N Acetylcystein (hochdosiert) Mässiger Effekt, v.a. auf CO Diff Pirfenidone (Anti Fibrotische Wirkung über Hemmung der TGFβ mediierte Kollagensynthese und Fibroblasten Proliferation Mässiger Effekt, v.a. auf Vitalkapazität und Exacerbation Sauerstoff bei Hypoxämie Pulmonale Rehabiliation Sekundärpathologie Gastrooesophagealer Reflux gehäuft Konservative Massnahmen und PPI (PPI verhindern nicht den Reflux!) Pulmonale Hypertonie: Antikoagulation (ev. LMW besser als Marcumar) Vitamin D Mangel Osteoporose Malnutrition

66 mh, Okt-11, 66 Rasch progrediente Dyspnoe über Tage mit Grippe ähnlichen Symptomen CT Tx neu Ground glass Veränderungen Ausschluss einer bakteriellen Exacerbation (ev. BAL, aber CAVE, kann auch Exacerbation verschlimmern) Ausschluss von Lungenembolien, Herzinsuffizienz Therapie Hochdosiert Steroide ev. Azathioprin Breitspektrum Antibiotikum ev. Antivirale Therapie

67 mh, Okt-11, 67 Bis jetzt einzige kausale Therapie Frühzeitig daran denken Jeder Patient mit einer UIP unter 70 jährig sollte bei einem spezialisierten IPF Zentrum vorgestellt werden

68 mh, Okt-11, 68 Ohne Lungentransplantation in der Regel Infaust über Monate bis Jahre Z.T relativ lange, konstante Verläufe mit nur leichter Zunahme der Restriktion mit dann akuter Verschlechterung

69 mh, Okt-11, 69 Typische Präsentation: Männer über 50 jährig Ex Raucher langsam schleichen Dyspnoe mit trockenem Husten basal betonte insterstietielle Transparenzänderungen (Verstrichene Zwerchfelle) Sklerophonie Clubbing Bis heute unheilbar Früh Zuweisung an spezialisiertes Zentrum, auch zur Evaluation einer Lungentransplantation

70 mh, Okt-11, 70 Häufig in Kombination mit einer Systemkrankheit Kollagenosen HIV Intestinal Bowel Disease (IBD) Medikamente Exogen Allergische Alveolitis Letzlich unklar, ob die idiopathische NSIP ein eigenes Krankheitsbild oder zur UIP gehört

71 mh, Okt-11, 71 Ähnlich wie IPF/UIP Häufig aber kürzere Klinik als UIP Häufig zusätzlich Grippe ähnliche Symtome (Im Gegensatz zur UIP) Sklerophonie häufig Clubbing selten

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73 mh, Okt-11, 73 Restriktion und eingeschränkte CO Diff Videothorakoskopische Lungenbiopsie (v.a. wenn keine Grunderkrankung vorhanden)

74 mh, Okt-11, 74 Ausschluss einer Systemkrankheit Systemische Steroide Azathioprime (Steroidsparend) Cyclophosphamid

76 mh, Okt-11, 76 Praktisch jedes Medikament kann eine Lungentoxizität hervorrufen Häufigste Medikamente Amiodaron Zytostatika Methotrexat Monoklonale Antikörper

77 mh, Okt-11, 77 Praktisch jede ILD ist im Zusammenhang mit Medikamenten beschrieben Medikamente, welche i.r. vom Grundkrankheiten, welche ebenfalls eines ILD auslösen können, können ebenfalls eine ILD hervorrufen (z.b. Rheumatoide Arthritis welche mit einem Monoklonalen AK behandelt wird)

78 mh, Okt-11, 78 Ein 45 jähriger Patient kommt in Ihre Praxis Er berichtet über eine zunehmende Anstrengungsdyspnoe und Husten Er macht einen fitten Eindruck Anamnese Raucher Keine Hinweise für Asthma Kardiologische Abklärung: Normalbefund im Echo Untersuchung Basale Sklerophonie Lungenfunktion Keine Restriktion, aber mittelschwer eingeschränkte CO Diff.

79 mh, Okt-11, 79

80 mh, Okt-11, 80 Combine pulmonary fibrosis with emphysema (CPFE) Häufig in Kombination mit PAH Deutlich schlechtere Prognose als IPF